Novorodenecká septikémia

Sepsa u novorodencov je generalizovaná forma hnisavej zápalovej infekcie spôsobenej oportúnnou bakteriálnou mikroflórou, ktorej patogenéza je spojená s dysfunkciou imunitného systému (najmä fagocytového) s rozvojom nedostatočnej systémovej zápalovej odpovede (SZO) v reakcii na primárne septické ložisko.

Systémová zápalová reakcia je všeobecná biologická nešpecifická imunocytologická reakcia tela v reakcii na pôsobenie škodlivého endogénneho alebo exogénneho faktora. V prípade infekcie sa SIR vyskytuje ako reakcia na primárne hnisavú zápalovú léziu. SIR sa vyznačuje rýchlym zvýšením produkcie prozápalových (vo väčšej miere) a protizápalových (v menšej miere) cytokínov, neadekvátnych pôsobeniu škodlivého faktora, čo indukuje apoptózu a nekrózu, čo spôsobuje škodlivý účinok SIR na organizmus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiológia novorodeneckej sepsy

V domácej literatúre neexistujú spoľahlivé údaje o frekvencii infekcie u novorodencov, čo je do značnej miery spôsobené nedostatkom všeobecne akceptovaných diagnostických kritérií pre diagnózu. Podľa zahraničných údajov je frekvencia septických stavov u novorodencov 0,1 – 0,8 %. Zvláštnym kontingentom pacientov sú deti na jednotkách intenzívnej starostlivosti (JIS), ako aj predčasne narodení novorodenci, u ktorých je frekvencia vzniku tohto ochorenia v priemere 14 %.

V štruktúre novorodeneckej úmrtnosti tvoria septické stavy v priemere 4 – 5 na 1 000 živonarodených detí. Úmrtnosť na infekcie krvi je tiež pomerne stabilná a dosahuje 30 – 40 %.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Čo spôsobuje neonatálnu sepsu?

Septický stav je spôsobený výlučne oportunistickou mikroflórou. V niektorých prípadoch, napríklad pri imunodeficiencii novorodenca, môže byť infekcia krvi súčasťou generalizovanej zmiešanej infekcie - vírusovo-bakteriálnej, bakteriálno-hubovej atď.

Príčinou tohto ochorenia u detí môže byť viac ako 40 oportúnnych mikroorganizmov, ale najčastejšie je infekcia krvi spôsobená streptokokmi, stafylokokmi, E. coli, Klebsiellou a inými gramnegatívnymi baktériami a anaeróbmi.

Etiologická štruktúra novorodeneckej sepsy závisí od času infekcie plodu a novorodenca.

Včasný (vrodený) neonatálny septický stav je najčastejšie spôsobený grampozitívnymi kokmi S. agalacticae patriacimi do streptokokov skupiny B. Tento patogén môže byť príčinou prenatálnej a intranazálnej infekcie plodu;

Najpravdepodobnejšia etiológia včasnej neonatálnej sepsy v závislosti od času infekcie plodu a novorodenca

Čas infekcie	Pravdepodobný pôvodca
Prenatálne obdobie	S. agalacticae E. coli (zriedkavé)
Intranatálne obdobie	S. agalacticae E. coli S. aureus
Popôrodné obdobie	S. aureus a epidermidis, E. coli, Klebsiella spp., S. pyogenes

E. coli a ďalší členovia čeľade črevných gramnegatívnych bacilov spôsobujú infekciu plodu oveľa menej často.

Neskorá neonatálna sepsa novorodenca sa zvyčajne vyskytuje v dôsledku postnatálnej infekcie. Hlavnými patogénmi sú E. coli, S. aureus a Klebsiella pneumoniae; streptokoky skupiny B sú zriedkavé. Význam streptokokov skupiny A, pseudomonas a enterokokov rastie.

Štruktúra gramnegatívnych patogénov tohto ochorenia, ktoré tvoria približne 40 %, prešla za posledných 10 rokov určitými zmenami. Zvýšila sa úloha Pseudomonas spp., Klebsiella spp. a Enterobacter spp. Tieto patogény spravidla spôsobujú infekcie krvi u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti na umelej pľúcnej ventilácii a parenterálnej výžive a u chirurgických pacientov.

Etiologická štruktúra popôrodnej morbidity je významne ovplyvnená lokalizáciou primárneho septického ložiska. Napríklad v etiológii umbilikálneho typu infekcie zohrávajú vedúcu úlohu stafylokoky a E. coli a v etiológii kožných a rinokonjunktiválnych septických stavov - stafylokoky a ß-hemolytické streptokoky skupiny A. Spektrum patogénov nozokomiálnej infekcie tiež závisí od vstupnej brány infekcie. Napríklad pri katetrizačnom septickom stave zohrávajú dominantnú úlohu stafylokoky alebo zmiešaná generalizovaná infekcia spôsobená asociáciou stafylokokov s hubami rodu Candida. Pri abdominálnej nozokomiálnej infekcii sa často izolujú enterobaktérie a anaeróby.

Najpravdepodobnejšie patogény neonatálnej sepsy v závislosti od miesta primárneho zdroja infekcie

Lokalizácia primárnej lézie	Najpravdepodobnejšie patogény
Pupočná rana	S. aureus et epidermidis E. coli
Pľúca	K. pneumoniae S. aureus et epidermidis Ps. aeruginosa (s mechanickou ventiláciou) Acinetobacter spp. (s mechanickou ventiláciou)
Črevá	Enterobacteriaceae spp. Enterobacter spp.
Brušná dutina (po chirurgických zákrokoch)	Enterobacteriaceae spp. Enterococcus spp. Ps. aeruginosa Anaeróby
Koža, oblasť nosospojiviek	S. epidermidis a aureus, S. pyogenes a viridans
Orofarynx a nosohltan, stredné ucho	S. epidermidis a aureus, S. pyogenes a viridans, E. coli
Močové cesty	E. coli a iné druhy z čeľade enterobaktérií Enterococcus spp.
Žilové lôžko (po použití intravenózneho katétra)	S. aureus a epidermidis

Etiológia generalizovaných infekcií u imunokompromitovaných pacientov (vrátane hlboko nezrelých novorodencov) má tiež množstvo charakteristík a závisí od povahy imunosupresie (získané dysfunkcie imunitného systému, sekundárna imunodeficiencia, imunosupresia vyvolaná liekmi, vrodená, dedičná alebo získaná neutropénia, primárne imunodeficiencie a HIV infekcia). Nie vždy je infekcia vyvíjajúca sa na takomto pozadí neonatálna sepsa.

Patogenéza novorodeneckej sepsy

Spúšťacím momentom ochorenia je prítomnosť primárneho hnisavého ložiska na pozadí počiatočného zlyhania antiinfekčnej ochrany. V tejto situácii masívne mikrobiálne očkovanie, presahujúce možnosti antimikrobiálnej ochrany, vedie k prenikaniu infekčného agensu do systémového krvného obehu pacienta (bakterémia).

Najpravdepodobnejší pôvodcovia generalizovaných infekcií pri imunodeficienciách u dojčiat

Povaha imunodeficiencie	Najpravdepodobnejšie patogény
Sekundárne imunitné dysfunkcie vrátane dysfunkcií spojených s gestačnou nezrelosťou	Enterobacteriaceae spp. Staphylococcus spp. S. pyogenes Huby rodu Candida
Imunosupresia vyvolaná liekmi	Cytomegalovírus, Enterobacteriaceae spp., S. Aureus, Huby rodu Aspergillus a Candida.
Neutropénia	S. aureus E. coli huby Candida
AIDS	Oportúnna mikroflóra (huby, mykobaktérie, cytomegalovírus atď.)
Primárne imunodeficiencie	Enterobacterioceae spp. S. aureus et epidermidis Hemolytické streptokoky skupiny A

Bakterémia, antigenémia a toxémia spúšťajú kaskádu obranných systémov tela - SVR, ktorá zahŕňa imunitný systém a mediátory, proteíny akútnej fázy, koagulačný a antikoagulačný systém krvi, kinín-kalekriínový systém, systém komplementu atď. Neutrofilné granulocyty hrajú dôležitú úlohu v systémovej odpovedi dieťaťa na infekciu prenikajúcu do krvného obehu, čím určujú primeranosť fungovania iných buniek a systémov tela. Neutrofilné granulocyty majú vysoký efektorový potenciál a reagujú takmer okamžite na zmeny v tkanivách a bunkách tela, sú schopné rýchlo zmeniť metabolizmus v reakcii na akýkoľvek stimulačný účinok, až po rozvoj "respiračného vzplanutia" a sekrečnú degranuláciu s uvoľňovaním baktericídnych enzýmov, ktoré generujú toxické kyslíkové radikály. Tieto bunky syntetizujú nielen zápalové mediátory, zložky koagulačného a fibrinolytického systému, ale aj biologicky aktívne látky, ktoré stimulujú rast buniek. Neutrofilné granulocyty sú schopné interagovať s kaskádou zápalových humorálnych systémov tela. Stupeň baktericídnej aktivity a cytotoxicity tiež do značnej miery závisí od aktivity neutrofilných granulocytov. Katiónové peptidy týchto buniek („peptidové antibiotiká“, defenzíny) majú baktericídnu, fungicídnu a antivírusovú aktivitu.

Okrem vyššie uvedeného, neutrofily pôsobia ako fagocyty. Význam fagocytózy vykonávanej neutrofilmi a makrofágmi sa výrazne líši - skutočnú fagocytózu vykonávajú makrofágy. Neutrofilná fagocytóza, hoci je intenzívnejšia ako u mononukleárnych buniek, je spôsobená inými biochemickými procesmi, pretože ich úloha je odlišná. Hlavnou funkciou neutrofilov je iniciovať zápalovú reakciu. Biologicky aktívne látky vylučované neutrofilnými granulocytmi majú prozápalové zameranie; medzi nimi sú cytokíny, ktoré pôsobia v ložiskách akútneho zápalu (IL-8, IL-1, faktor nekrózy nádorov, faktor stimulujúci kolónie granulocytov a makrofágov a faktor stimulujúci kolónie granulocytov) a tie, ktoré sa podieľajú na regulácii chronického zápalu (IL-6, γ-interferón, transformujúci rastový faktor). Neutrofily syntetizujú širokú škálu povrchových adhezívnych molekúl, pomocou ktorých interagujú s bunkami cievneho endotelu, imunitného systému, tkanív a orgánov. V dôsledku adhézie sa mení citlivosť samotných neutrofilov na cytokíny a iné mediátory, čo im umožňuje adekvátne reagovať na zmeny v tkanivách a orgánoch. Cytotoxicita neutrofilov je výrazne vyššia ako u zabíjačských lymfoidných buniek (T-lymfocytov) a prirodzených zabíjačov (NK-buniek). Faktory cytotoxicity neutrofilov sú zamerané na jadrové štruktúry cieľových buniek, štrukturálne prvky genetického aparátu absorbovaného objektu a deštrukciu genómu pomocou faktorov indukujúcich apoptózu (AIF). Bunky podstupujúce apoptózu sa stávajú objektmi fagocytózy a sú rýchlo zničené.

Neutrofily aktívne fagocytujú mikroorganizmy, pričom sa nestarajú o ich skutočné trávenie, uvoľňujú významné množstvo FIA do medzibunkového priestoru, aby čo najrýchlejšie poškodili genetický aparát patogénnych mikroorganizmov. Vplyv uvoľnenia obsahu neutrofilných granúl na zápalové procesy je obrovský. Obsah neutrofilných granúl indukuje agregáciu krvných doštičiek, uvoľňovanie histamínu, serotonínu, proteáz, derivátov kyseliny arachidónovej, aktivátorov zrážanlivosti krvi, komplementového systému, kinín-kalekreínového systému atď. FIA neutrofilov je deštruktívna pre všetky bunky, pretože spôsobuje deštrukciu nukleoproteínových komplexov genómu.

V podmienkach infekčného procesu teda neutrofily iniciujú SVR, podieľajú sa na prezentácii antigénu patogénu, aby aktivovali špecifickú imunitnú odpoveď tela. Pri nadmernej aktivácii neutrofilov sa ich cytotoxický účinok neobmedzuje len na cudzie bunky, ale realizuje sa vo vzťahu k vlastným bunkám a tkanivám tela.

Nadmerná SVR je základom hyperaktivácie hypotalamo-hypofyzárno-nadobličkového systému, ktorý normálne zabezpečuje adekvátnu reakciu tela na stres. Aktivácia tohto systému vedie k uvoľňovaniu ACTH a zvýšeniu obsahu kortizolu v krvi. Nadmerná aktivácia hypotalamo-hypofyzárno-nadobličkového systému pri septickom šoku, fulminantnom priebehu tohto ochorenia, vedie k nedostatočnej reakcii na uvoľňovanie ACTH. Spolu s tým je výrazne znížená funkčná aktivita štítnej žľazy, čo je spojené so spomalením oxidačného metabolizmu, čím sa obmedzujú adaptačné schopnosti tela novorodenca. Pri závažných septických stavoch (fulminantný priebeh, septický šok) sa u niektorých pacientov znižuje obsah somatotropného hormónu (STH). Nízky obsah STH v podmienkach bazálnej hyperkortizolémie prispieva k rýchlemu rozvoju nekrotických procesov (STH inhibuje zápalový proces).

Ďalším prejavom nedostatočnej SVR je nekontrolovaná aktivácia systému zrážania krvi, ktorá za podmienok narastajúceho útlmu fibrinolýzy nevyhnutne vedie k trombocytopatii a konzumnej koagulopatii.

SVR, vyvolaná nadmernou aktiváciou neutrofilov periférnej krvi, aktiváciou hypotalamo-hypofyzárno-nadobličkového systému a hemostázového systému, je teda základom vzniku viacorgánového zlyhania, čo vedie k hlbokým poruchám homeostázy, niekedy nezlučiteľným so životom.

Pre mononukleárne bunky sú neutrofily pomocnými bunkami. Hlavnou úlohou monocytov a makrofágov je skutočná fagocytóza s následným dôkladným strávením častíc cieľových buniek, samotných neutrofilov a dendritu zápalových buniek, čiastočne zničeného neutrofilmi. Fagocytóza vykonávaná makrofágmi pomáha upokojiť zápalové procesy a hojiť poškodené tkanivá.

Tvorba mediátorovej odpovede na bakteriálnu infekciu, ktorá je základom syndrómu SVR, je geneticky kontrolovaný proces zahŕňajúci bunkové receptory, ktoré rozpoznávajú rôzne štruktúry mikrobiálneho pôvodu a indukujú expresiu nešpecifických faktorov rezistencie.

Syndróm SVR je základom progresívnej orgánovej dysfunkcie, v niektorých prípadoch dosahujúcej úroveň orgánového zlyhania. Patogenéza septického stavu sa vyznačuje rýchlym rozvojom multiorgánového zlyhania a hlbokými poruchami homeostázy. Jedným zo znakov poruchy homeostázy pri infekcii krvi je výrazná proliferácia oportunistickej mikroflóry, ktorá vytvára predpoklady pre vznik nových infekčných ložísk a dodatočnú translokáciu infekčného agensu do systémového krvného obehu. V súčasnosti je populárnou koncepciou, že poruchy homeostázy sú spojené so vstupom endotoxínu alebo lipopolysacharidového komplexu endotoxínu gramnegatívnych baktérií do krvi, ktoré intenzívne kolonizujú horné časti tenkého čreva v podmienkach tkanivovej hypoxie. Endotoxín významne zvyšuje SVR, vyvoláva poruchy homeostázy a hypotenziu refraktérnu na liečbu. Vstup antigénov do krvného obehu vedie k dezorganizácii SVR - mediátorovému chaosu. Antigénne preťaženie je príčinou výraznej imunosupresie v podmienkach bakterémie a porúch mikrocirkulácie, čo prispieva k tvorbe metastatických hnisavých ložísk, ktoré podporujú SVR, toxinémiu a antigenémiu. Dezorganizácia SVR je základom pre rozvoj septického šoku.

Príznaky neonatálnej sepsy

Príznaky novorodeneckej sepsy, bez ohľadu na formu (septikémia alebo septikopyémia), sú charakterizované závažnosťou celkového stavu novorodenca. Vyjadrujú sa poruchy termoregulácie (u donosených morfofunkčne zrelých novorodencov - horúčka, u predčasne narodených detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou, na pozadí zhoršeného premorbidného ochorenia - progresívna hypotermia), je narušený funkčný stav centrálneho nervového systému (progresívna depresia). Charakteristický je špinavo-bledý alebo sivastý odtieň kože so žltačkou a krvácaním, oblasti sklerózy. Vyjadruje sa mramorovanie kože, možná je akrocyanóza. Žltačka sa objavuje skoro a rýchlo sa zhoršuje. Často sa vyvíja syndróm celkového edému. Charakteristický je sklon k spontánnemu krvácaniu. Črty tváre sú často zvýraznené.

Respiračné zlyhanie sa vyvíja bez zápalových zmien na röntgenovom snímku, často dochádza k poškodeniu srdca typom toxickej kardiopatie, sprevádzanému rozvojom akútneho srdcového zlyhania. Charakteristické je zväčšenie sleziny a pečene, nadúvanie, výrazná žilová sieť na prednej brušnej stene, regurgitácia, vracanie a anorexia, často sa pozoruje dysfunkcia gastrointestinálneho traktu až po črevnú parézu. Typicky nedochádza k priberaniu na váhe, dochádza k tvorbe hypotrofie.

Predčasne narodené deti majú typicky subakútny priebeh tohto ochorenia vo forme syndrómu respiračnej tiesne (dýchavičnosť s obdobiami bradypnoe alebo apnoe), bradykardie, zhoršeného sacieho reflexu a sklonu k hypotermii. Uvedené príznaky novorodeneckej sepsy odrážajú rôzne stupne vývoja zlyhania viacerých orgánov. Najtypickejšie syndrómy zlyhania viacerých orgánov pri infekciách krvi, ako aj zmeny, ktoré sú pre ne charakteristické, zistené laboratórnymi a inštrumentálnymi vyšetrovacími metódami, sú uvedené v tabuľke.

Primárne septické ložisko

Ako je uvedené vyššie, pri štúdiu klinického obrazu ochorenia pri neskorej neonatálnej sepse je vo väčšine prípadov možné zistiť primárne septické zameranie.

Po zavedení primárnej chirurgickej liečby pupočnej šnúry sa výskyt omfalitídy znížil; v súčasnosti sa tieto ochorenia vyskytujú maximálne v tretine prípadov. Na tomto pozadí sa výrazne zvýšil výskyt pľúcnych (až 20 – 25 %) a črevných septických stavov (najmenej 20 %). Iné lokalizácie primárneho ložiska sú oveľa menej časté a nepresahujú 2 – 6 %. V niektorých prípadoch nie je možné určiť vstupný bod infekcie. Toto je charakteristické najmä pre deti s nízkym gestačným vekom, u ktorých sú alteračné procesy slabo vyjadrené.

Klinické a laboratórne kritériá zlyhania orgánov pri septických podmienkach (Balk R. a kol., 2001, v znení zmien)

Lokalizácia lézie	Klinické kritériá	Laboratórne ukazovatele
Dýchací systém	Tachypnoe, ortopnoe, cyanóza, mechanická ventilácia s pozitívnym koncovým exspiračným tlakom (PEEP) alebo bez neho	PaO2 <70 mmHg SaO2 <90 %. Zmeny acidobázickej rovnováhy
Obličky	Oligúria, anúria, edémový syndróm	Zvýšené hladiny kreatinínu a močoviny
Pečeň	Zväčšená pečeň, žltačka	Hyperbilirubinémia (u novorodencov v dôsledku zvýšenia nepriamej frakcie). Zvýšené AST, ALT, LDH. Hypoproteinémia
Kardiovaskulárny systém	Tachykardia, hypotenzia, zväčšenie srdcových okrajov, sklon k bradykardii, potreba hemodynamickej podpory	Zmena centrálneho venózneho tlaku, tlak v zaklinení pľúcnej artérie. Znížená ejekčná frakcia. Znížený srdcový výdaj.
Systém hemostázy	Krvácanie, nekróza	Trombocytopénia. Predĺženie protrombínového času alebo APTT. Príznaky DIC syndrómu
Gastrointestinálny trakt	Črevná paréza, vracanie, regurgitácia, abnormálna stolica, neschopnosť prijímať enterálnu výživu	Dysbióza
Endokrinný systém	Nadobličková insuficiencia, hypotyreóza	Znížené hladiny kortizolu. Znížené hladiny trijódtyronínu a tyroxínu pri normálnych hladinách hormónu stimulujúceho štítnu žľazu.
Imunitný systém	Splenomegália, náhodná involúcia týmusu, nozokomiálna infekcia	Leukocytóza, leukopénia, lymfopénia. Index neutrofilov (NI) > 0,3. Zvýšený C-reaktívny proteín. Zhoršený pomer subpopulácií lymfocytov. Zhoršená tráviaca funkcia fagocytov. Dysimunoglobulinémia.
Nervový systém	Útlm alebo excitácia funkcií CNS, kŕče	Zvýšené hladiny bielkovín v mozgovomiechovom moku s normálnou cytózou. Zvýšený tlak mozgovomiechového moku.

Septikémia

Septikémia je klinicky charakterizovaná rozvojom toxikózy a zlyhania viacerých orgánov na pozadí primárneho hnisavého zápalového ložiska. Vrodená skorá septikémia je charakterizovaná prítomnosťou izolovaných príznakov infekčnej toxikózy a zlyhania orgánov v neprítomnosti primárneho hnisavého ložiska.

Septikopémiou

Septikopémiu charakterizuje vývoj jedného alebo viacerých ložísk, ktoré určujú charakteristiky klinického obrazu a priebehu ochorenia. Medzi metastatickými ložiskami novorodeneckej sepsy je na prvom mieste meningitída (viac ako polovica prípadov), na druhom a treťom mieste osteomyelitída a abscesujúca pneumónia. Iné lokalizácie pyemických ložísk (abscesy pečene a obličiek, septická artritída, mediastinitída, panoftalmitída, flegmóna žalúdočnej steny, čriev atď.) sú oveľa menej časté a spolu predstavujú nie viac ako 10 % všetkých prípadov novorodeneckej sepsy.

Septický šok

Septický šok sa podľa rôznych autorov pozoruje u 10 – 15 % novorodeneckých seps, s rovnakou frekvenciou pri septikémii a septikopyémii. V 80 – 85 % prípadov sa septický šok vyvíja pri septickom stave spôsobenom gramnegatívnymi bacilom. Koková etiológia ochorenia menej často vedie k rozvoju šoku. Výnimkou sú streptokoky skupiny B a enterokoky (70 – 80 %). Úmrtnosť pri rozvoji septického šoku je viac ako 40 %.

Klinický obraz septického šoku u novorodencov sa vyznačuje rýchlym, niekedy katastrofickým, zhoršovaním stavu, progresívnou hypotermiou, bledou pokožkou, potlačením nepodmienených reflexov, tachykardiou a bradykardiou, narastajúcou dýchavičnosťou pri absencii infiltratívnych zmien na röntgenových snímkach hrudníka, krvácaním z miest vpichu, petechiálnou vyrážkou alebo krvácaním zo slizníc, pastózou alebo edémom tkanív. Exikóza je možná na pozadí edému tkanív a orgánov, najmä parenchymatóznych.

Najcharakteristickejším znakom je narastajúca arteriálna hypotenzia, refraktérna na podávanie adrenomimetík. Šok je tiež charakterizovaný rozvojom syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC) s trombocytopéniou a konzumnou koagulopatiou a depresiou fibrinolýzy. Spolu s krvácaním sa rýchlo tvoria viacnásobné nekrózy vrátane stien tenkého čreva, kortikálnych častí obličiek, myokardu, mozgu a ďalších orgánov, čo určuje závažnosť stavu pacienta.

Šok je sprevádzaný závažnou hormonálnou dysfunkciou vo forme hyperkortizolémie, poklesu koncentrácie hormónov štítnej žľazy, tyreostimulačných a somatotropných hormónov hypofýzy a hyperinzulinizmu. Šok spôsobuje výrazné poruchy takmer vo všetkých kaskádových mechanizmoch regulácie homeostázy vrátane systémovej mediátorovej odpovede tela, ktorá nadobúda charakter „mediátorového chaosu“.

Priebeh a výsledky novorodeneckej sepsy

Neonatálna sepsa je klasifikovaná ako acyklické infekčné ochorenie; bez liečby alebo s nedostatočnou terapiou tento stav takmer vždy vedie k smrti.

Vývoj septického šoku na začiatku ochorenia môže viesť k bleskovo rýchlemu priebehu septického stavu s katastrofickým zhoršením stavu, zlyhaním viacerých orgánov a príznakmi DIC syndrómu. K úmrtiu dochádza do 3-5 dní od ochorenia. Sepsa u novorodencov sa vyskytuje bleskovo približne v 15 % prípadov, medzi chirurgickými pacientmi a s infekciou krvi v nemocnici dosahuje výskyt tejto formy 20-25 %.

V krvnom vzorci sa pri fulminantnom priebehu tohto ochorenia prejavuje tendencia k leukopénii, posun leukocytového vzorca doľava, zvýšenie indexu neutrofilov (NI), absolútna lymfopénia, trombocytopénia, aneozinofília, monocytóza. Uvedené zmeny sú typické pre ťažkú SVR.

Ak na začiatku ochorenia nie je septický šok alebo bol zastavený, ide o akútny priebeh ochorenia, ktorého trvanie je až 8 týždňov. Tento variant priebehu tohto ochorenia sa pozoruje v 80 % prípadov. Fatálny výsledok môže nastať v 3. až 4. týždni ochorenia v dôsledku závažného zlyhania viacerých orgánov nezlučiteľného so životom.

Obdobie akútnych prejavov infekčného procesu trvá až 14 dní, potom nasleduje reparačné obdobie, ktoré sa vyznačuje ústupom príznakov toxikózy, postupným obnovením funkčnej aktivity jednotlivých orgánov a systémov a sanáciou metastatických ložísk. Pretrváva splenomegália, bledá koža, labilita funkcií centrálneho a autonómneho nervového systému, dysbakterióza kože a slizníc a deficit telesnej hmotnosti až do hypotrofie I.-III. stupňa.

Počas tohto obdobia, charakterizovaného znížením odolnosti tela, existuje vysoké riziko superinfekcie bakteriálnej, plesňovej alebo vírusovej etiológie. Zdrojom superinfekcie je často rýchle premnoženie črevnej mikroflóry dieťaťa; možná je aj nozokomiálna infekcia.

Hematologický obraz v akútnom období septického stavu: výrazná leukocytóza (menej často - normálne hodnoty alebo leukopénia), posun leukocytového vzorca doľava, zvýšenie NI. Možná trombocytopénia, eozinopénia, lymfopénia, sklon k monocytóze.

Počas reparačného obdobia sa vyvíja redistribučná anémia a mierna monocytóza. Neutrofiliu v tretine prípadov nahrádza neutropénia. Charakteristický je sklon k eozinofílii. V periférnej krvi sa nachádzajú bazofily a plazmatické bunky.

Klasifikácia novorodeneckej sepsy

V súčasnosti neexistuje všeobecne akceptovaná klinická klasifikácia novorodeneckej sepsy. Posledná klinická klasifikácia tohto ochorenia prijatá v Rusku bola publikovaná pred viac ako 15 rokmi a nespĺňa moderné požiadavky. Medzinárodná klasifikácia chorôb, 10. revízia (MKCH-10), ktorá určuje diagnostický kód pre štatistiku, identifikuje „bakteriálnu sepsu novorodencov“, kód P36.

Na rozdiel od kódovacej klasifikácie je pri zostavovaní klinickej klasifikácie ochorenia potrebné zohľadniť čas a podmienky výskytu infekcie krvi - rozvinutej pred narodením dieťaťa, po narodení; lokalizáciu vstupnej brány a/alebo primárneho septického ložiska, klinické znaky ochorenia. Tieto parametre charakterizujú etiologické spektrum ochorenia, objem a povahu terapeutických, preventívnych a protiepidemických opatrení. Práve tieto parametre je vhodné použiť pri klasifikácii novorodeneckej sepsy.

Podľa doby vývoja:

• skorý novorodenecký stav;
• neskorý novorodenec.

Lokalizáciou vstupnej brány (primárne septické ložisko):

• pupočná;
• pľúcne;
• kožné;
• nosohltanu;
• rinokonjunktiválny;
• otogénny;
• urogénny;
• brušná;
• katetrizácia;
• iný.

Podľa klinickej formy:

• sepsa; septikopémiu.

Prítomnosťou príznakov viacorgánového zlyhania:

• septický šok;
• akútne pľúcne zlyhanie;
• akútne srdcové zlyhanie;
• akútne zlyhanie obličiek;
• akútna črevná obštrukcia;
• akútna adrenálna insuficiencia;
• mozgový edém;
• sekundárna imunitná dysfunkcia;

DIC syndróm.

V prípade prenatálnej alebo intranatálnej infekcie plodu s klinickým prejavom ochorenia v prvých 6 dňoch života dieťaťa sa zvyčajne hovorí o včasnej sepse novorodencov. Jej znakmi sú: intrauterinná infekcia, absencia primárneho infekčného ložiska a prevaha klinickej formy bez metastatických pyemických ložísk (septikémia).

Keď sa neonatálna sepsa klinicky prejaví v 6. – 7. deň života a neskôr, zvykom je hovoriť o neskorom neonatálnom septickom stave. Jeho zvláštnosťou je postnatálna infekcia. V tomto prípade je zvyčajne prítomný primárny zdroj infekcie a ochorenie v 2/3 prípadov prebieha ako septikopémia.

Vyššie uvedená klinická klasifikácia septických stavov u novorodencov úzko súvisí so spektrom najpravdepodobnejších patogénov, ktorých znalosť je mimoriadne dôležitá pre racionálnu voľbu primárnej antibakteriálnej terapie. Spektrum možných patogénov sa líši v závislosti od lokalizácie vstupnej brány infekcie, v súvislosti s čím je vhodné tento parameter uviesť v klinickej diagnóze infekcie krvi. Lokalizácia vstupnej brány má určitý epidemiologický význam a je dôležitá pre vývoj protiepidemických a preventívnych opatrení. Rozlišujú sa umbilikálne, kožné, otogénne, nazofaryngeálne, urogenitálne, katétrové, pľúcne, abdominálne a iné, menej časté typy infekcií.

Septikémia je klinická forma tohto ochorenia, charakterizovaná prítomnosťou mikróbov a/alebo ich toxínov v krvnom obehu na pozadí výrazných príznakov infekčnej toxikózy, ale bez tvorby pyemických ložísk. Morfologicky a histologicky možno zistiť príznaky mikrobiálneho poškodenia a myelózy parenchymatóznych orgánov.

Septikopyémia je klinická forma infekcie krvi charakterizovaná prítomnosťou jedného alebo viacerých pyemických, metastatických, hnisavo-zápalových ložísk. Kritériom pre septikopyémiu je uniformita patogénu izolovaného z ložísk zápalu a krvi pacienta.

Syndrómy zlyhania orgánov určujú závažnosť a výsledok ochorenia a vyžadujú si špecifickú liečbu, a preto je vhodné ich zdôrazniť aj v klinickej diagnóze. Spomedzi nich si vzhľadom na závažnosť prognózy zaslúži osobitnú pozornosť symptomatický komplex septického (infekčno-toxického) šoku.

Septický šok je vývoj progresívnej arteriálnej hypotenzie, ktorá nie je spojená s hypovolémiou v kontexte infekčného ochorenia. Napriek svojmu názvu sa septický šok nepovažuje za prediktor infekcie krvi – tento stav sa môže vyskytnúť aj pri iných závažných infekčných ochoreniach (peritonitída, meningitída, pneumónia, enterokolitída).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnóza neonatálnej sepsy

Diagnóza novorodeneckej sepsy pozostáva z niekoľkých fáz. V prvom rade je potrebné stanoviť alebo predpokladať diagnózu septického stavu. Druhou fázou je etiologická diagnóza ochorenia. Treťou fázou je posúdenie dysfunkcií orgánov a systémov, posunov v homeostáze.

Prvá úroveň diagnostiky je najťažšia - napriek dlhoročnému štúdiu krvných infekcií v pediatrickej praxi stále neexistujú všeobecne akceptované klinické a laboratórne diagnostické kritériá, ktoré by spĺňali požiadavky medicíny založenej na dôkazoch. Jedným z dôvodov je absencia primárneho infekčného ložiska u pacienta; je lokalizované v tele matky alebo v placente. Okrem toho sa výrazné príznaky SVR u detí vyskytujú pri mnohých závažných ochoreniach neinfekčnej (syndróm respiračnej tiesne, dedičná aminoacidúria atď.) a infekčnej (nekrotická enterokolitída novorodencov, flegmón, meningitída atď.) povahy.

Na základe moderných konceptov diagnostiky tohto ochorenia by sa malo ochorenie predpokladať u novorodenca v prvých 6 dňoch života, ak má závažnú infekčnú toxikózu a príznaky SVR:

• dlhotrvajúca (viac ako 3 dni) horúčka (> 37,5 °C) alebo progresívna hypotermia (< 36,2 °C);
• hyperleukocytóza v prvých 1-2 dňoch života > ^30x109, v 3.-6. deň života - >20x109 ^, u detí starších ako 7 dní života - >15x109 ^/ l ALEBO leukopénia < ^4x109 /l, NI >0,2-0,3, trombocytopénia <100x109 ^/ l;
• zvýšenie obsahu C-reaktívneho proteínu v krvnom sére o viac ako 6 mg/l;
• zvýšenie obsahu prokalcitonínu v krvnom sére o viac ako 2 ng/ml;
• zvýšenie obsahu IL-8 v krvnom sére o viac ako 100 pg/ml.

Prítomnosť aspoň troch z vyššie uvedených príznakov je silným dôvodom na predpoklad diagnózy infekcie krvi a okamžité predpísanie empirickej antibakteriálnej liečby a vykonanie potrebných liečebných opatrení.

U novorodencov starších ako 6 dní by sa mala diagnóza septického stavu predpokladať v prítomnosti primárneho infekčného a zápalového ložiska (spojeného s prostredím) a najmenej troch z uvedených príznakov SVR. Vzhľadom na to, že diagnóza infekcie krvi má stále klinický status, je vhodné ju retrospektívne potvrdiť alebo vyvrátiť do 5 až 7 dní. Absencia súvislosti medzi klinickými príznakmi SVR a infekciou hovorí proti diagnóze „sepsa novorodencov“ a vyžaduje si ďalšie diagnostické hľadanie.

Diagnóza septického stavu sa s istotou stanoví v prítomnosti primárneho infekčného a zápalového ložiska alebo metastatických hnisavých ložísk s patogénom izolovaným aj z krvi, za predpokladu, že sú prítomné aspoň tri príznaky SVR.

Bakterémia sa nepovažuje za diagnostický znak tohto ochorenia; tento stav možno pozorovať pri akomkoľvek infekčnom ochorení bakteriálneho pôvodu. Stanovenie bakterémie je dôležité pre určenie etiológie a zdôvodnenie racionálnej antibakteriálnej liečby (druhá fáza diagnostiky). Spolu so štúdiom hemokultúry zahŕňa etiologická diagnostika neonatálnej sepsy aj mikrobiologické vyšetrenie výtoku z primárnych a metastatických ložísk.

Mikrobiologické vyšetrenie ložísk, ktoré sú v kontakte s prostredím (spojivka, sliznica nosovej a ústnej dutiny, koža, moč, stolica) a nie sú zapojené do primárneho hnisavého zápalového ložiska, nemožno použiť na stanovenie etiologickej diagnózy septického stavu. Zároveň je mikrobiologické vyšetrenie týchto prostredí indikované na posúdenie stupňa a povahy dysbakteriózy - jedného zo stálych spoločníkov infekcie krvi v dôsledku zníženia imunologickej reaktivity tela pacienta (tretia fáza diagnózy). Vyššie sú uvedené hlavné klinické, laboratórne a inštrumentálne charakteristiky zlyhania viacerých orgánov sprevádzajúceho neonatálnu sepsu a určujúceho jej výsledok. Monitorovanie týchto ukazovateľov je nevyhnutné na organizáciu adekvátnej liečby pacientov.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diferenciálna diagnostika novorodeneckej sepsy

Diferenciálna diagnostika novorodeneckej sepsy by sa mala vykonávať so závažnými hnisavými zápalovými lokalizovanými ochoreniami (hnisavá peritonitída, hnisavá mediastinitída, hnisavo-deštruktívna pneumónia, hnisavá meningitída, hnisavá hematogénna osteomyelitída, nekrotická enterokolitída novorodencov), ktoré sa tiež vyskytujú so známkami SVR. Na rozdiel od tohto ochorenia sa tieto ochorenia vyznačujú úzkym vzťahom medzi prítomnosťou hnisavého ložiska a výraznými príznakmi SVR, ako aj úľavou od týchto príznakov krátko po sanitácii ložiska. Napriek tomu sú hlavné smery liečby a princípy antibakteriálnej terapie pri infekciách krvi a závažných hnisavo-zápalových ochoreniach bakteriálneho pôvodu rovnaké.

Sepsu u novorodencov je potrebné odlišovať od generalizovaných (septických) foriem bakteriálnych infekcií spôsobených patogénnymi agensmi (salmonelová septikémia a septikopyémia, diseminovaná tuberkulóza atď.). Správna diagnóza týchto ochorení určuje povahu a rozsah protiepidemických opatrení, vymenovanie špecifickej antibakteriálnej terapie. Základom diferenciálnej diagnostiky je epidemiologická anamnéza a údaje z bakteriologických a sérologických štúdií materiálov odobratých od pacienta.

Pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky tohto ochorenia a vrodených generalizovaných foriem vírusových infekcií (cytomegalovírus, herpes, enterovírus atď.) potvrdenie týchto infekcií odôvodňuje špecifickú antivírusovú a imunokorekčnú liečbu, čím sa obmedzuje používanie antibiotík. Na tento účel sa vykonáva imunocytologický výskum pomocou metódy polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) krvi, mozgovomiechového moku a moču, sérologických testov.

Sepsa u novorodencov by sa mala odlišovať od generalizovaných mykóz, predovšetkým kandidózy, oveľa menej často od aspergilózy, aby sa odôvodnilo predpísanie antimykotík, obmedzenie alebo zrušenie antibiotík a aby sa objasnila taktika imunokorekčnej liečby. Diferenciálna diagnostika je založená na výsledkoch mikroskopického a mykologického (siatie na Sabouraudovom médiu) vyšetrenia krvi, mozgovomiechového moku a výtoku z pyemických ložísk.

U novorodencov by sa mala sepsa odlišovať od dedičnej patológie metabolizmu aminokyselín, sprevádzanej všetkými príznakmi SVR, ale nevyžadujúcej antibakteriálnu liečbu. V prípade dedičných porúch metabolizmu aminokyselín sa stav novorodenca rýchlo zhoršuje krátko po narodení, dochádza k dýchavičnosti, pľúcno-srdcovej insuficiencii, útlmu centrálneho nervového systému, hypotermii, leukopénii, trombocytopénii, progreduje anémia. Charakteristickým znakom poruchy metabolizmu aminokyselín je pretrvávajúca intenzívna metabolická acidóza, možný je výskyt výrazného zápachu od pacienta. Nemožno vylúčiť bakteriémiu, ktorá svedčí o ťažkej dysbakterióze a zníženej odolnosti organizmu. Hlavnou metódou diferenciálnej diagnostiky je biochemický krvný test (detekcia patologickej acidémie) v kombinácii s neliečiteľnou metabolickou acidózou.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Liečba neonatálnej sepsy

Liečba neonatálnej sepsy by mala zahŕňať nasledujúce súčasné opatrenia:

1. etiologická terapia - vplyv na pôvodcu ochorenia vrátane lokálnej liečby zameranej na sanáciu primárnych a metastatických ložísk, systémovej antibakteriálnej liečby a korekcie porúch biocenózy kože a slizníc;
2. patogenetická terapia - účinok na telo pacienta vrátane liečby zameranej na korekciu porúch homeostázy vrátane imunitných reakcií.

Etiologická liečba neonatálnej sepsy

Antibakteriálna liečba je kardinálnou metódou etiologickej liečby septického stavu. Pri podozrení na neonatálnu sepsu sa vo veľkej väčšine prípadov antibiotiká predpisujú empiricky, na základe predpokladu najpravdepodobnejšieho spektra možných infekčných agensov u daného pacienta.

Všeobecné ustanovenia pre výber antibakteriálnej liečby:

1. Výber liekov na začiatku liečby (pred objasnením etiológie ochorenia) sa vykonáva v závislosti od času výskytu (vrodený, postnatálny), podmienok výskytu (ambulantné, nemocničné - na terapeutickom alebo chirurgickom oddelení, jednotke intenzívnej starostlivosti), lokalizácie primárneho septického zamerania.
2. Antibiotiká vo forme kombinácie antibakteriálnych liekov s baktericídnym typom účinku, účinných proti potenciálnym patogénom tohto ochorenia (princíp deeskalacie), sa považujú za lieky voľby v empirickej terapii. Po objasnení povahy mikroflóry a jej citlivosti sa antibakteriálna liečba upraví zmenou lieku, prechodom na monoterapiu alebo úzkospektrálne lieky.
3. Pri výbere antibiotík by sa mala uprednostňovať systémová liečba, ktorá preniká cez biologické bariéry tela a vytvára dostatočnú terapeutickú koncentráciu v mozgovomiechovom moku, mozgovej hmote a iných tkanivách (kosti, pľúca atď.).
4. Vo všetkých prípadoch je vhodné predpísať najmenej toxické antibiotiká, berúc do úvahy povahu porúch orgánov, pričom sa zabráni prudkému zvýšeniu koncentrácie endotoxínu v krvi, čo znižuje riziko šoku.
5. Uprednostňujú sa lieky, ktoré sa dajú podávať intravenózne.

Empirický antibakteriálny liečebný program pre neonatálnu sepsu

Charakteristiky septického stavu	Lieky voľby	Alternatívne lieky
Skoro	Ampicilín + aminoglykozidy	Cefalosporíny tretej generácie + aminoglykozidy
Pupočníkový	Aminopenicilíny alebo oxacilín + aminoglykozidy. Cefalosporíny III. generácie (ceftriaxón, cefotaxím) + aminoglykozidy	Karbapenémy. Glykopeptidy. Linezolid
Kožné, nosohltanové	Aminopenicilíny + aminoglykozidy. Cefalosporíny II. generácie + aminoglykozidy	Glykopeptidy. Linezolid
Rinofaryngeálny, otogénny	Cefalosporíny III. generácie (ceftriaxón, cefotaxím) + aminoglykozidy	Glykopeptidy. Linezolid
Črevné	Cefalosporíny III. a IV. generácie + aminoglykozidy. Aminopenicilíny chránené inhibítormi + aminoglykozidy	Karbapenémy. Aminoglykozidy
Urogenický	Cefalosporíny III. a IV. generácie. Aminoglykozidy	Karbapenémy
Iatrogénne brušné	Cefalosporíny tretej generácie (ceftazidím, cefoperazón/sulbaktám) + aminoglykozidy. Karboxycíny chránené inhibítormi + aminoglykozidy	Karbapenémy. Metronidazol
Na pozadí neutropénie	Cefalosporíny tretej generácie + aminoglykozidy. Glykopeptidy	Karbapenémy. Glykopeptidy
Na pozadí imunosupresie vyvolanej liekmi	Cefalosporíny III. alebo IV. generácie + aminoglykozidy. Glykopeptidy	Karbapenémy. Linezolid. Karboxapenicilíny chránené inhibítormi
Iatrogénna katetrizácia pľúc (spojená s umelou ventiláciou)	Cefalosporíny tretej generácie s antipseudomonálnym účinkom + aminoglykozidy. Karboxocilíny chránené inhibítormi + aminoglykozidy. Glykopeptidy + aminoglykozamidy. Cefalosporíny tretej generácie (ceftazidím, cefoperazón/sulbaktám) + aminoglykozidy. Karboxocilíny chránené inhibítormi + aminoglykozidy	Karbapenémy. Linezolid. Glykopeptidy. Metronidazol. Linkosamidy

Doteraz neexistuje univerzálny antimikrobiálny liek, kombinácia liekov ani liečebný režim, ktorý by vyliečil akéhokoľvek novorodenca s rovnakou účinnosťou. Existujú iba odporúčané schémy pre výber antibakteriálnych liekov. Racionálny výber liekov v každom konkrétnom prípade závisí od individuálnych charakteristík pacienta, regionálnych údajov o najpravdepodobnejších patogénoch a ich citlivosti na antibiotiká.

Pozorovanie chorého dieťaťa počas antibakteriálnej liečby zahŕňa nasledujúce parametre:

• posúdenie celkovej účinnosti antibakteriálnej liečby;
• posúdenie účinnosti liečby primárnych a metastatických ložísk, vyhľadávanie novovznikajúcich hnisavých ložísk;
• monitorovanie vplyvu antibiotickej terapie na biocenózu najdôležitejších lokusov tela a jej korekcia;
• kontrola možných toxických a nežiaducich účinkov, ich prevencia a liečba.

Antibakteriálna liečba sa považuje za účinnú, ak do 48 hodín dosiahne stabilizáciu alebo zlepšenie stavu pacienta.

Liečba sa považuje za neúčinnú, ak do 48 hodín vedie k zhoršeniu stavu a zlyhaniu orgánov; neúčinnosť terapie je základom pre prechod na alternatívny liečebný režim.

Pri neonatálnej sepse spôsobenej gramnegatívnou mikroflórou môže účinná antibiotická liečba spôsobiť zhoršenie stavu pacienta v dôsledku uvoľňovania endotoxínu z umierajúcich baktérií. V tomto ohľade by sa pri výbere antibiotík mala uprednostniť liečba, ktorá nespôsobuje významné uvoľňovanie endotoxínu do krvného obehu. Antibakteriálna liečba sa vykonáva na pozadí adekvátnej detoxikácie vrátane infúznej terapie a intravenózneho podávania imunoglobulínov obohatených (pentaglobín).

Trvanie úspešnej antibakteriálnej liečby je najmenej 3-4 týždne, s výnimkou aminoglykozidov, ktorých trvanie liečby by nemalo presiahnuť 10 dní. Priebeh liečby rovnakým liekom, ak je dostatočne účinný, môže dosiahnuť 3 týždne.

Základom pre vysadenie antibakteriálnych liekov by mala byť sanitácia primárnych a pyemických ložísk, absencia nových metastatických ložísk, zmiernenie príznakov akútnej SVR, pretrvávajúci prírastok hmotnosti, normalizácia leukocytového zloženia periférnej krvi a počtu krvných doštičiek.

Úplné obnovenie funkcií orgánov a systémov, vymiznutie bledosti, splenomegálie a anémie nastáva oveľa neskôr (najskôr 4-6 týždňov od začiatku liečby). Tieto klinické príznaky samy o sebe nevyžadujú predpisovanie antibakteriálnych liekov, potrebná je iba regeneračná liečba.

Vzhľadom na potrebu dlhodobej intenzívnej antibakteriálnej liečby a významnú úlohu dysbakteriózy v patogenéze novorodeneckej sepsy je vhodné kombinovať antibakteriálnu liečbu s „sprievodnou terapiou“. Zahŕňa to súčasné podávanie probiotík (bifidumbakterín, laktobakterín, linex) a antimykotika flukonazolu (diflucan, forcan) v dávke 5 – 7 mg/(kg x deň) v 1 dávke. Nízka terapeutická a profylaktická účinnosť nystatínu a jeho extrémne nízka biologická dostupnosť neumožňujú jeho odporúčanie na prevenciu kandidózy u novorodencov. Ketokonazol (nizoral) sa neodporúča deťom mladším ako 7 rokov.

Spolu s probiotikami a antimykotickými látkami je dôležité organizovať hygienické opatrenia (hygienická úprava pokožky a viditeľných slizníc, kúpanie) a správne kŕmenie, aby sa zabránilo dysbakterióze. Kŕmenie materským mliekom je absolútne indikované (dojčenie, materské mlieko z fľaše alebo podávanie mlieka cez sondu, v závislosti od stavu dieťaťa). Pri absencii materského mlieka sa používajú upravené mliečne zmesi na kŕmenie dieťaťa, obohatené o bifidobaktérie (kyslá mliečna zmes „Agusha“, „kyslá mliečna zmes NAN“, acidofilná zmes „Malutka“). Treba mať na pamäti, že u detí s ťažkou acidózou kyslé mliečne zmesi často vyvolávajú regurgitáciu. V tomto prípade sa odporúča používať čerstvé upravené zmesi obohatené o prebiotiká, s nízkym obsahom laktózy, pripravené na srvátke (Nutrilon Comfort, Nutrilon Low-Lactose, AL-110 atď.). U predčasne narodených detí s agalakciou u matky sa používajú špeciálne upravené zmesi pre predčasne narodené deti (Alprem, Nenatal, Fresopre atď.).

Sanácia primárnych septických a pyemických ložísk, a to aj chirurgickým zákrokom, je povinnou súčasťou etiotropnej liečby neonatálnej sepsy.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Patogenetická liečba neonatálnej sepsy

Patogenetická terapia neonatálnej sepsy zahŕňa nasledujúce hlavné oblasti:

• imunokorekcia;
• detoxikácia;
• obnovenie rovnováhy vody a elektrolytov, acidobázická rovnováha;
• protišoková terapia;
• obnovenie funkcií hlavných orgánov a systémov tela.

Imunokorekčná terapia

Arzenál metód a prostriedkov imunokorekcie, ktoré sa v súčasnosti používajú na liečbu novorodeneckej sepsy, je pomerne rozsiahly. Medzi „agresívne“ metódy patrí čiastočná výmenná transfúzia, hemosorpcia a plazmaferéza. Používajú sa iba v extrémne závažných prípadoch fulminantnej novorodeneckej sepsy s plnohodnotným klinickým obrazom septického šoku a bezprostrednou hrozbou smrti. Uvedené metódy umožňujú znížiť stupeň endotoxinémie, znížiť antigénovú záťaž imunokompetentných a fagocytujúcich krviniek a doplniť obsah opsonínov a imunoglobulínov v krvi.

Pri novorodeneckej sepse sprevádzanej absolútnou neutropéniou, ako aj pri zvýšení indexu neutrofilov nad 0,5 sa na účely imunokorekcie používa transfúzia suspenzie leukocytov alebo koncentrátu leukocytov v množstve 20 ml/kg telesnej hmotnosti dieťaťa každých 12 hodín, kým koncentrácia leukocytov v periférnej krvi nedosiahne 4-5x10 ⁹ /l. Táto liečebná metóda je odôvodnená kľúčovým významom neutrofilov v patogenéze SVR pri novorodeneckej sepse.

V súčasnosti sa namiesto transfúzií suspenzie leukocytov čoraz častejšie predpisujú rekombinantné faktory stimulujúce kolónie granulocytov alebo granulocytov a makrofágov. Lieky sa predpisujú v dávke 5 μg/kg telesnej hmotnosti pacienta počas 5-7 dní. Treba mať na pamäti, že terapeutický účinok spôsobený zvýšením počtu leukocytov v periférnej krvi sa prejaví do 3. až 4. dňa liečby, a preto je pri fulminantnom priebehu tohto ochorenia vhodnejšia transfúzia suspenzie leukocytov. Kombinované použitie týchto metód je možné. Použitie rekombinantného faktora stimulujúceho kolónie granulocytov významne zvyšuje mieru prežitia pacientov.

Veľké nádeje sa vkladajú do použitia polyklonálnych protilátkových prípravkov. V tejto oblasti zaujímajú imunoglobulíny na intravenózne podanie popredné postavenie. Použitie imunoglobulínov u detí je patogeneticky opodstatnené. Koncentrácia IgM a IgA v novorodeneckom období je nízka a zvyšuje sa až po 3 týždňoch života. Tento stav sa nazýva fyziologická hypogamaglobulinémia novorodencov; u predčasne narodených detí je hypogamaglobulinémia ešte výraznejšia.

V podmienkach závažného infekčného procesu bakteriálnej etiológie sa fyziologická hypogamaglobulinémia u dojčaťa prudko zhoršuje, čo môže viesť k rozvoju závažného generalizovaného infekčného procesu. Súčasný účinok bakteriálnej antigenémie a toxémie zhoršuje intoxikáciu a vedie k narušeniu normálnych medzibunkových interakcií v imunitnej odpovedi, čo je zhoršené zlyhaním viacerých orgánov.

Pre maximálnu účinnosť antiinfekčnej liečby pri septických stavoch je najvhodnejšie kombinovať antibakteriálnu liečbu s intravenóznym imunoglobulínom. U dojčiat, najmä predčasne narodených detí, sa odporúča podávať liek, kým hladina v krvi nedosiahne aspoň 500 – 800 mg %. Odporúčaná denná dávka je 500 – 800 mg/kg telesnej hmotnosti a trvanie podávania je 3 – 6 dní. Imunoglobulín sa má podať čo najskôr, ihneď po stanovení infekčnej diagnózy, v dostatočnom objeme. Predpisovanie intravenózneho imunoglobulínu v 3. – 5. týždni ochorenia je neúčinné.

Na intravenózne podanie sa používajú štandardné imunoglobulíny (prípravky normálneho darcovského Ig): sandoglobín, alfaglobín, endobulín C/D4, intraglobín, oktagam, domáci imunoglobulín na intravenózne podanie atď. Ich mechanizmus účinku a klinický účinok sú približne rovnaké.

Imunoglobulínové prípravky obohatené o IgM sú obzvlášť účinné. V Rusku sú zastúpené jedným prípravkom - pentaglobínom (Biotest Pharma, Nemecko). Obsahuje 12 % IgM (6 mg). Prítomnosť IgM v pentaglobíne (prvý imunoglobulín vytvorený v reakcii na antigénnu stimuláciu a nesúci protilátky proti endotoxínu a kapsulárnym antigénom gramnegatívnych baktérií) robí prípravok mimoriadne účinným. Okrem toho IgM viaže komplement lepšie ako iné triedy Ig, zlepšuje opsonizáciu (príprava baktérií na fagocytózu). Intravenózne podanie pentaglobínu je sprevádzané spoľahlivým zvýšením obsahu IgM na 3. až 5. deň po podaní.

Detoxikačná terapia, korekcia porúch elektrolytov a acidobázickej rovnováhy

Detoxikácia je povinnou súčasťou patogenetickej liečby akútneho obdobia novorodeneckej sepsy. Najčastejšie sa vykonáva intravenózna kvapková infúzia čerstvo zmrazenej plazmy a roztokov glukózy a soli. Čerstvo zmrazená plazma zásobuje telo dieťaťa antitrombínom III, ktorého koncentrácia pri novorodeneckej sepse výrazne klesá, čo je základom depresie fibrinolýzy a rozvoja DIC syndrómu. Pri výpočte objemu infúzia sa používajú štandardné odporúčania, ktoré zohľadňujú gestačnú zrelosť dieťaťa, jeho vek, telesnú hmotnosť, prítomnosť dehydratačného alebo edémového syndrómu, horúčku, vracanie, hnačku a objem enterálnej výživy.

Iné metódy detoxikácie (hemosorpcia, čiastočná výmenná transfúzia, plazmaferéza) sa používajú prísne podľa špeciálnych indikácií (bleskový tok) s príslušnou technickou podporou.

Infúzna terapia umožňuje doplniť objem cirkulujúcej krvi, upraviť elektrolytové poruchy a zlepšiť hemoreologické vlastnosti krvi. Na tento účel sa používajú roztoky reopolyglucínu, dopamínu, komplamínu, draslíka, vápnika a horčíka.

Na úpravu acidobázickej rovnováhy je indikovaná adekvátna kyslíková terapia, ktorej intenzita a spôsob závisí od stavu pacienta (od prívodu zvlhčeného a ohriateho kyslíka cez masku alebo nosové katétre až po mechanickú ventiláciu).

V niektorých prípadoch (neschopnosť kŕmiť sa) sa infúzna terapia kombinuje s parenterálnou výživou dojčaťa vrátane roztokov aminokyselín v infúzii.

Pre maximálnu úsporu energie počas akútneho obdobia klinických prejavov toxikózy pri septickom stave, septickom šoku, je vhodné udržiavať dieťa v inkubátore pri teplote najmenej 30 °C a vlhkosti najmenej 60 %.

Korekcia životne dôležitých funkcií sa vykonáva pod monitorovacou kontrolou a zahŕňa:

• hodnotenie parametrov acidobázickej rovnováhy, pO2;
• stanovenie koncentrácie hemoglobínu, hematokritu;
• stanovenie obsahu glukózy, kreatinínu (močoviny), draslíka, sodíka, vápnika, horčíka a ak je to indikované, bilirubínu, aktivity transamináz a ďalších ukazovateľov;
• meranie krvného tlaku, elektrokardiogram.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Protišoková terapia

Septický šok je najzávažnejším príznakom novorodeneckej sepsy s úmrtnosťou presahujúcou 50 %. Hlavnými patogenetickými zložkami šoku sú intenzívna prozápalová SVR, ktorá sa v neskorej fáze šoku mení do štádia „mediátorového chaosu“; extrémne napätie adaptačnej reakcie hypotalamo-hypofyzárno-nadobličkového systému s následným zlyhaním adaptačných mechanizmov, príznaky latentnej alebo zjavnej adrenálnej insuficiencie, hypofunkcia štítnej žľazy, dysregulácia hypofýzy a rozvoj DIC syndrómu až po zrážanlivosť krvi v dôsledku trombocytopatie a konzumnej koagulopatie. Septický šok vždy sprevádza závažné multiorgánové zlyhanie. Liečba šoku zahŕňa tri hlavné oblasti:

• intravenózne podávanie imunoglobulínov (najlepšie imunoglobulínov obohatených o IgM), ktoré znižuje koncentráciu v krvi a syntézu prozápalových cytokínov bunkami;
• zavedenie nízkych dávok glukokortikoidov, ktoré umožňuje zmierniť latentnú adrenálnu insuficienciu a aktivovať rezervnú kapacitu hypotalamo-hypofyzárno-nadobličkového systému;
• korekcia hemostázy vrátane denných transfúzií čerstvej zmrazenej plazmy, podávanie heparínu sodného v dávke 50 – 100 mg/kg telesnej hmotnosti.

Okrem vyššie uvedených oblastí zahŕňa liečebný režim septického šoku aj podporu funkcií životne dôležitých orgánov a systémov.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Rekonvalescenčná liečba neonatálnej sepsy

Rekonvalescenčná terapia začína po vymiznutí príznakov infekčnej toxikózy. Počas tohto obdobia sú deti mimoriadne náchylné na superinfekciu, existuje vysoké riziko aktivácie črevnej mikroflóry a vzniku intenzívnej dysbakteriózy. V tejto súvislosti sa veľká pozornosť venuje správnosti hygienického režimu a racionalite kŕmenia dieťaťa.

Počas obdobia rekonvalescencie je vhodné zorganizovať spoločný pobyt dieťaťa s matkou, izolovať ho od ostatných pacientov oddelenia, zabezpečiť prísne dodržiavanie hygienického režimu, korekciu črevnej biocenózy, predpísať antimykotiká (ak je to potrebné) a umožniť dojčenie. Odporúča sa vykonávať metabolickú terapiu zameranú na obnovenie oxidačných intracelulárnych procesov a udržanie anabolickej orientácie metabolizmu. Na tento účel sa používajú vitamínové komplexy, esenciálne aminokyseliny a enzýmy.

Ak je neonatálna sepsa sprevádzaná závažnými poruchami imunity potvrdenými laboratórnymi testami, je indikovaná imunoterapia. Počas obdobia rekonvalescencie sa v závislosti od povahy porúch imunity môže predpísať likopid, azoximer a interferóny. Osobitná pozornosť sa venuje obnoveniu funkčnej aktivity jednotlivých orgánov a systémov.