Osobitosti gynekologického vyšetrenia detí a dospievajúcich

Vyšetrenie dievčat s rôznymi gynekologickými ochoreniami sa delí na všeobecné a špeciálne.

Pri vykonávaní všeobecného vyšetrenia je potrebné vziať do úvahy, že množstvo somatických ochorení môže byť priamou príčinou poškodenia reprodukčného systému. Odporúča sa vykonať ho podľa metodiky prijatej pediatrami a zahŕňať nasledujúce.

1. Anamnéza:
   • rodina: vek a povolanie rodičov v čase narodenia dieťaťa, choroby, ktorými trpeli, prítomnosť zlých návykov a pracovných rizík v čase narodenia dievčaťa, menštruačná funkcia matky, charakteristika priebehu tehotenstva a pôrodu;
   • osobné: výška a telesná hmotnosť pri narodení, celkový stav, životné podmienky v detstve a puberte, anamnéza akútnych infekčných ochorení, chronické extragenitálne ochorenia, chirurgické zákroky, kontakt s pacientmi s tuberkulózou, dedičné choroby;
   • špeciálna gynekologická anamnéza: vek objavenia sa sekundárnych pohlavných znakov, vek nástupu menarché, charakteristika menštruačného cyklu, príčiny a charakteristika porúch menštruačného cyklu, liečebné metódy a ich následky.
2. Sťažnosti pacienta: nástup ochorenia, postupnosť symptómov, povaha a lokalizácia bolesti, prítomnosť výtoku z genitálneho traktu a jeho povaha.

V závislosti od povahy ochorenia sa schéma zberu anamnézy môže líšiť.

3. Pri všeobecnom vyšetrení sa pozornosť venuje celkovému vzhľadu, telesnej hmotnosti, výške, charakteru kože a stupňu ochlpenia, vývoju podkožného tuku a mliečnych žliaz a stupňu pohlavného vývoja.

Stupeň sexuálneho vývoja sa vyjadruje vzorcom

Ma * P * Ax * Me, kde Ma sú mliečne žľazy; Ax sú axilárne ochlpenia; P sú ochlpenia v ohanbí; Me je vek prvej menstruácie.

Na hodnotenie sa používa štvorbodový systém:

• Ма0Р0Ах0 - do 10 rokov;
• Ma1P1Ax1 - 10-12 rokov - mliečna žľaza je reprezentovaná „hrudným bodom“, jednotlivými rovnými chĺpkami v podpazuší a na pubise, opuch dvorca, ktorý má kužeľovitý tvar s bradavkou;
• Ma2P2Ax2Mv2 - 12-13 rokov - mierne ochlpenie v podpazuší a na ohanbí, kužeľovité mliečne žľazy s plochou bradavkou;
• Ma3P3Ax3Me3 - výrazné axilárne a pubické ochlpenie (kučeravé vlasy), zaoblené mliečne žľazy, pigmentovaná dvorca, bradavka stúpa nad kruh bradavky (14 rokov a viac).

Morfogram pomáha posúdiť sexuálny vývoj dievčaťa, ktorý sa kreslí podľa ukazovateľov výšky, obvodu hrudníka, súčtu vonkajších rozmerov panvy a veku. Údaje získané počas merania sa aplikujú na mriežku morfogramu. U zdravých dievčat je morfogram znázornený priamkou.

4. Všeobecné vyšetrenie systémov sa končí palpáciou brucha.

Účelom špeciálneho gynekologického vyšetrenia dievčat je určiť fyziologický aj patologický stav pohlavných orgánov v rôznych vekových obdobiach pomocou špeciálnych techník a metód.

1. Vyšetrenie vonkajších genitálií: posudzuje sa povaha rastu ochlpenia (mužský alebo ženský typ), štruktúra vonkajších genitálií a panenská blana.

Hyperestrogénia sa vyznačuje „šťavnatou“ panenskou blanou, „opuchom“ vulvy, malých pyskov ohanbia a ich ružovou farbou.

Pri hypoestrogénii sa pozoruje nedostatočný vývoj vonkajších genitálií a tenká, bledá a suchá sliznica vulvy.

2. Bakterioskopické a bakteriologické vyšetrenie: materiál sa odoberá všeobecne akceptovanými metódami z predsiene vagíny, močovej trubice, parauretrálnych kanálikov, vylučovacích kanálikov Bartholinových žliaz, konečníka pomocou detských katétrov, drážkovaných sond, Volkmannových lyžičiek a špeciálnych tyčiniek.
3. Rektoabdominálne vyšetrenie, ktoré u dievčat nahrádza vaginoabdominálne vyšetrenie, je doplnené vyšetrením vagíny a vaginálnej časti krčka maternice pomocou špeciálnych detských zrkadiel.

Pri rektálnom vyšetrení sa pozornosť venuje umiestneniu maternice, jej veľkosti, pohyblivosti, konzistencii a prítomnosti uhla medzi telom a krčkom maternice. Pri sexuálnom infantilizme nie je uhol medzi telom a krčkom maternice výrazný, maternica je umiestnená vysoko, pomer krčka maternice k telu je 1:1. Pri palpácii príveskov sa pozornosť venuje veľkosti a tvaru vaječníkov, ich konzistencii, prítomnosti zrastov a nádorovitých útvarov zápalového pôvodu.

Aby sa predišlo diagnostickým chybám, rektálne vyšetrenie sa vykonáva po očistnom klystíre v prítomnosti matky alebo zdravotnej sestry. U detí mladších ako 4 roky je lepšie ho vykonať v inhalačnej anestézii v polohe koleno-lakť a u starších detí - na gynekologickom kresle.

Medzi ďalšie metódy vyšetrenia patria:

Endoskopické metódy:

1. vaginoskopia - vyšetrenie vagíny a krčka maternice pomocou osvetľovacích systémov. Na tento účel sa používa vaginoskop, pozorovací uretroskop typu „Valentina“ a detské zrkadlá s osvetlením;
2. hysteroskopia - vyšetrenie dutiny maternice a krčka maternice (cervikoskopia) pomocou optických prístrojov (hysteroskopov). Umožňuje identifikovať patológiu endometria, malformácie, zhubné nádory a sledovať účinnosť liečby;
3. laparoskopia - vyšetrenie panvových orgánov a brušnej dutiny optickým zariadením zavedeným do brušnej dutiny cez otvor v prednej brušnej stene. Metóda pomáha objasniť lokalizáciu nádoru, povahu zápalového procesu a počiatočné formy endometriózy.

Inštrumentálne metódy:

1. sondáž - vaginálna sondáž sa u detí často používa na detekciu a odstránenie cudzích teliesok z vagíny;
2. punkčný test - vykonáva sa u dievčat v oblasti gynatrézie, ak existuje podozrenie na hematokolpos;
3. Diagnostická kyretáž sliznice dutiny maternice sa u dievčat vykonáva podľa prísnych indikácií ( juvenilné krvácanie ohrozujúce život, podozrenie na zhubný nádor).
4. odber aspirátu - kvôli ľahkej priechodnosti krčka maternice u dievčat sa odber aspirátu z dutiny maternice na cytologické vyšetrenie vykonáva Braunovou striekačkou bez jej dilatácie;
5. biopsia - vykonáva sa pri podozrení na zhubné nádory vagíny a krčka maternice pomocou konchotómu.

Funkčné diagnostické metódy sa v detskej gynekológii široko používajú na posúdenie povahy menštruačného cyklu.

1. Bazálna teplota - jej meranie sa vykonáva u dievčat v pubertálnom veku, aby sa zistila prítomnosť alebo neprítomnosť ovulácie.
2. Kolpocytologické vyšetrenie sa používa na získanie predstavy o hormonálnej funkcii vaječníkov. Ster sa odoberá z horno-laterálnej vaginálnej klenby pomocou špachtle, vatového tampónu, detskej sondy, pipety atď.

Vekovo podmienená kolpocytológia: v prvom týždni života tvoria povrchové bunky 10 %, prevládajú intermediárne bunky, od 7. dňa života do 7 – 8 rokov – bazálne a parabazálne bunky, čo naznačuje nízku proliferačnú aktivitu vaginálneho epitelu v dôsledku nízkej saturácie estrogénmi. Od 8 – 9 rokov sa objavujú intermediárne a povrchové bunky. Počas puberty sa zvyšuje podiel vysoko diferencovaných povrchových buniek, čo odráža zmenu fáz menštruačného cyklu.

Na zistenie hormonálneho stavu dievčaťa sa zisťuje aj hladina hormónov v krvi a moči.

Röntgenové vyšetrenia sa používajú na identifikáciu alebo vylúčenie množstva patologických stavov v reprodukčnom systéme.

1. Pneumopelviografia (röntgenová pelviografia, pneumogynekografia) - za podmienok pneumoperitonea sú jasne viditeľné kontúry vnútorných genitálií: veľkosť a tvar maternice, vaječníkov, prítomnosť nádorov, ich lokalizácia.
2. Hysterografia je röntgenové vyšetrenie maternice a vajcovodov so zavedením vo vode rozpustnej kontrastnej látky do dutiny maternice.
3. Cervikografia je röntgenové vyšetrenie krčka maternice so zavedením kontrastnej látky do krčkového kanála.
4. Hysterografia (metrosalpingografia) a cervikografia poskytujú jasný obraz vnútorných kontúr genitálií.
5. Vaginografia - vykonáva sa, ak existuje podozrenie na vaginálne malformácie.
6. Röntgen lebky a tureckého sedla nám umožňuje posúdiť štruktúru kostí lebečnej klenby, tvar a veľkosť tureckého sedla, teda nepriamo veľkosť hypofýzy. Veľkosť tureckého sedla sa porovnáva s veľkosťou lebky.

Pri endokrinných ochoreniach centrálneho pôvodu, často sprevádzaných menštruačnou dysfunkciou, sa pozorujú zmeny v kostiach lebky ( osteopréza alebo zhrubnutie, depresie atď.).

Pri vrodenej menejcennosti tureckého sedla je zmenšená. Pri nádoroch hypofýzy je zväčšená alebo je rozšírený jej vstup. Odtlačky prstov z lebečnej klenby naznačujú hydrocefalus alebo predchádzajúcu neuroinfekciu.

Použitie röntgenových vyšetrovacích metód u dievčat, napriek ich dostatočnému informačnému obsahu, musí byť prísne odôvodnené.

Ultrazvukové vyšetrenie je jednou z najmodernejších a najrozšírenejších metód neinvazívnej diagnostiky. Je bezpečné, bezbolestné, umožňuje dynamické pozorovanie a diagnostikuje malformácie, nádory a určuje veľkosť maternice a vaječníkov. Metóda nemá žiadne kontraindikácie.

Genetické metódy nadobúdajú čoraz väčší význam pri vyšetrovaní dievčat. Rôzne formy gonádovej dysgenézy sú založené na štrukturálnych numerických abnormalitách v systéme pohlavných chromozómov. Každá forma dysgenézy sa vyznačuje špecifickou zmenou karyotypu, napríklad pri Šeresevského-Turnerovom syndróme je karyotyp pacientok 45X0 alebo 46XX/45X0; pri eratovanej forme gonádovej dysgenézy sa pozorujú chromozómové abnormality vo forme mozaiky - 46XX/45X0 alebo štrukturálne abnormality jedného chromozómu X atď.

Počas genetického vyšetrenia sa používajú klinicko-cytogenetické ( stanovenie pohlavného chromatínu, karyotypu ), genealogické a biochemické výskumné metódy.

Pri vyšetrení dievčat sa odporúča vyšetriť hemostaziogramy, vykonať tuberkulínové testy a konzultovať s príslušnými špecialistami (ORL lekár, oftalmológ, neurológ, psychiater atď.).

Rozsah vyšetrenia by mal byť určený povahou ochorenia dievčaťa:

1. Zápalové ochorenia: podrobný záznam anamnézy, najmä infekčných, extragenitálnych ochorení; objasnenie životných podmienok, chorôb rodičov, hygienických zručností, nutričných podmienok, alergickej anamnézy, metabolických porúch, helmintických invázií; bakteriologické a bakterioskopické vyšetrenie výtoku z vagíny, močovej rúry, konečníka; identifikácia patogénu a stanovenie jeho citlivosti na antibiotiká; vaginoskopia.
2. Juvenilné krvácanie: komplexné vyšetrenie s účasťou pediatra, hematológa, endokrinológa, otorinolaryngológa a neurológa. Pri interpretácii anamnestických údajov by sa mala venovať pozornosť prenatálnemu obdobiu vývoja, charakteristikám priebehu pôrodu, vývoju dievčaťa vo všetkých obdobiach života, prekonaným ochoreniam, charakteru menštruačnej funkcie a možným nežiaducim účinkom počas tohto obdobia. Okrem všeobecného a špeciálneho gynekologického vyšetrenia by pacientky s juvenilným krvácaním mali študovať parametre systému zrážania krvi; skúmať zloženie vaginálnych sterov. Podľa indikácií sa zaznamenáva röntgen hrudníka, röntgen lebky, EEG, EKG, určuje sa funkčný stav pečene, obličiek a žliaz s vnútornou sekréciou.

Na určenie charakteru menštruačných cyklov sa používajú konvenčné metódy funkčnej diagnostiky, stanovuje sa hladina hormónov v krvi a moči. Množstvo vylučovaných hormónov závisí od trvania menštruačnej funkcie a v menšej miere od veku dievčaťa. Pomer hlavných estrogénových frakcií je taký, že viac ako 50 % tvorí estriol; v 1. fáze menštruačného cyklu je pomer estrón/estradiol 3,5, v 2. fáze 2,8. Hladina pregnandiolu v moči je vo väčšine prípadov nízka (do 1 mg v dennom moči), čo naznačuje anovulačné cykly. Ich frekvencia u dievčat vo veku 12 – 14 rokov je 60 %, 15 rokov – 47 %, 16 – 17 rokov – 43 %. V dôsledku toho ide o fyziologický jav počas puberty. V prípade porúch menštruačného cyklu a podozrenia na anatomické zmeny vo vaječníkoch sa odporúča ultrazvukové vyšetrenie.

3. Vývojové anomálie. Pri zbere anamnézy je potrebné venovať pozornosť možnému vplyvu nepriaznivých faktorov v prenatálnom období (gynatrézia), predchádzajúcim infekčným ochoreniam, ktoré môžu spôsobiť vznik získanej gynatrézie. Na objasnenie diagnózy možno použiť vyšetrenie detským zrkadlom, vyšetrenie vagíny a maternice, ultrazvuk, rádiografiu panvových orgánov, pyelografiu, hysterografiu, počítačovú tomografiu.
4. Nádory. V prípade nádorov vagíny a krčka maternice má veľký diagnostický význam vaginoskopia, cytologické vyšetrenie vaginálneho obsahu a biopsia pomocou konchotómu.

Ak existuje podozrenie na nádor maternice, použije sa sondáž, niekedy hysterografia a diagnostická kyretáž sliznice dutiny maternice.

U pacientok s podozrením na nádory vaječníkov sa používa ultrazvukové vyšetrenie, fluoroskopia brušných orgánov a röntgen žalúdka a čriev.

5. Traumy genitálií. Okrem všeobecne akceptovaných vyšetrovacích metód sa v prípade potreby vykonáva vaginoskopia, cystoskopia, uretroskopia, digitálne rektálne vyšetrenie alebo rektoskopia. V prípade potreby sa vykonáva röntgen panvových kostí.

Preto je potrebné v každom konkrétnom prípade zvoliť individuálny súbor výskumných metód, pričom je potrebné vychádzať z hlavnej veci - získania maxima informácií pomocou najjednoduchších a najšetrnejších metód vyšetrovania.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]