Pneumónia u dospelých

Pneumónia je akútny zápal pľúc spôsobený infekciou. Počiatočná diagnóza sa zvyčajne stanoví na základe röntgenu hrudníka.

Príčiny, príznaky, liečba, prevencia a prognóza závisia od toho, či je infekcia bakteriálna, vírusová, plesňová alebo parazitárna; získaná v komunite, získaná v nemocnici alebo sa vyskytuje v domove dôchodcov; vyvíja sa u imunokompetentného pacienta alebo na pozadí oslabeného imunitného systému.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiológia

Pneumónia je jednou z najčastejších infekčných chorôb. V Európe je počet pacientov s touto diagnózou 2 až 15 na 1 000 obyvateľov ročne. V Rusku dosahuje výskyt komunitnej pneumónie 10 – 15 na 1 000 obyvateľov a vo starších vekových skupinách (nad 60 rokov) – 25 – 44 prípadov na 1 000 ľudí ročne. V Spojených štátoch trpí pneumóniou ročne približne 2 – 3 milióny ľudí, z ktorých približne 45 000 zomrie. Je to najčastejšia nozokomiálna infekcia s fatálnym koncom a najčastejšia príčina úmrtí v rozvojových krajinách.

Napriek výraznému pokroku v diagnostike a liečbe úmrtnosť na toto ochorenie rastie. Komunitná pneumónia je najčastejšou príčinou úmrtí spomedzi všetkých infekčných chorôb. V celkovej štruktúre príčin úmrtí sa toto ochorenie radí na piate miesto po kardiovaskulárnych, onkologických, cerebrovaskulárnych ochoreniach a CHOCHP, pričom úmrtnosť dosahuje 10 – 33 % v staršej vekovej skupine a 25 % u detí do 5 rokov. Ešte vyššia úmrtnosť (až 50 %) je typická pre tzv. nozokomiálne (nemocničné alebo nozokomiálne) a niektoré „atypické“ a aspiračné pneumónie, čo sa vysvetľuje vysoko virulentnou flórou, ktorá spôsobuje uvedené formy ochorenia, ako aj rýchlo sa rozvíjajúcou rezistenciou na tradičné antibakteriálne lieky.

Prítomnosť závažných sprievodných ochorení a určitých rizikových faktorov vrátane primárnej a sekundárnej imunodeficiencie u významnej časti pacientov má významný vplyv na priebeh a prognózu pneumónie.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Príčiny pneumónie

U dospelých nad 30 rokov sú najčastejšími patogénmi spôsobujúcimi zápal pľúc baktérie, pričom Streptococcus pneumoniae dominuje vo všetkých vekových skupinách, socioekonomických podmienkach a geografických oblastiach. Zápal pľúc však môže byť spôsobený akýmkoľvek patogénom, od vírusov až po parazity.

Dýchacie cesty a pľúca sú neustále vystavené patogénom z vonkajšieho prostredia; horné dýchacie cesty a orofarynx sú kolonizované najmä tzv. normálnou flórou, ktorá je vďaka imunitnej obrane tela bezpečná. Ak patogény prekonajú početné ochranné bariéry, vyvinie sa infekcia.

Prečítajte si tiež: Zápal pľúc

Medzi obranyschopnosť horných dýchacích ciest patrí slinný IgA, proteolytické enzýmy a lyzozým, ako aj inhibítory rastu produkované normálnou flórou a fibronektín, ktorý pokrýva sliznicu a inhibuje adhéziu. Medzi nešpecifické obranyschopnosť dolných dýchacích ciest patrí kašeľ, uvoľnenie riasinkového epitelu a angulácia dýchacích ciest, ktoré zabraňujú infekcii dýchacích ciest. Špecifické obranyschopnosť dolných dýchacích ciest je sprostredkovaná patogénne špecifickými imunitnými mechanizmami vrátane opsonizácie IgA a IgG, protizápalových účinkov povrchovo aktívnych látok, fagocytózy alveolárnymi makrofágmi a imunitných odpovedí T-buniek. Tieto mechanizmy chránia väčšinu jedincov pred infekciou. Avšak v mnohých podmienkach (napr. systémové ochorenia, podvýživa, hospitalizácia alebo pobyt v opatrovateľskom dome, antibiotická liečba) sa normálna flóra mení, jej virulencia sa zvyšuje (napr. pri vystavení antibiotikám) alebo sú obranné mechanizmy narušené (napr. pri fajčení cigariet, nazogastrickej alebo endotracheálnej intubácii). Patogénne organizmy, ktoré sa v týchto prípadoch dostanú do alveolárnych priestorov inhaláciou, kontaktom alebo hematogénnym šírením, alebo aspiráciou, sa môžu množiť a spôsobiť zápal pľúcneho tkaniva.

Špecifické patogény spôsobujúce zápal pľúcneho tkaniva nie sú izolované u viac ako polovice pacientov, a to ani pri komplexnom diagnostickom vyšetrení. Keďže sa však za podobných podmienok a rizikových faktorov zisťujú určité trendy v povahe patogénu a výsledku ochorenia, pneumónie sa klasifikujú ako komunitné (získané mimo zdravotníckeho zariadenia), nozokomiálne (vrátane pooperačných a spojených s umelou pľúcnou ventiláciou), získané v domovoch dôchodcov a u osôb s oslabenou imunitou; to umožňuje predpísať empirickú liečbu.

Termín „intersticiálna pneumónia“ označuje rôzne stavy neznámej etiológie charakterizované zápalom a fibrózou pľúcneho intersticiálneho tkaniva.

Komunitná pneumónia sa vyskytuje u ľudí s obmedzeným alebo žiadnym kontaktom so zdravotníckymi zariadeniami. Bežne sa identifikujú Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae a atypické organizmy (napr. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp.). Medzi príznaky patrí horúčka, kašeľ, dýchavičnosť, tachypnoe a tachykardia. Diagnóza je založená na klinickom obraze a RTG hrudníka. Liečba sa vykonáva empiricky vybranými antibiotikami. Prognóza je dobrá u relatívne mladých a/alebo zdravých pacientov, ale mnohé pneumónie, najmä tie, ktoré sú spôsobené S. pneumoniae a vírusom chrípky, sú u starších a oslabených ľudí smrteľné.

Komunitnú pneumóniu spôsobuje mnoho mikroorganizmov vrátane baktérií, vírusov a húb. V etiologickom vzorci prevládajú rôzne patogény v závislosti od veku pacienta a ďalších faktorov, ale relatívny význam každého z nich ako príčiny komunitnej pneumónie je otázny, pretože väčšina pacientov nepodstúpi úplné vyšetrenie a aj pri vyšetrení sa špecifické agensy zistia v menej ako 50 % prípadov.

S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae a M. pneumoniae sú najčastejšími bakteriálnymi patogénmi. Chlamýdie a mykoplazmy sú klinicky nerozoznateľné od iných príčin. Medzi bežné vírusové patogény patrí respiračný syncyciálny vírus (RSV), adenovírus, vírus chrípky, metapneumovírus a vírus parainfluenzy u detí a chrípka u starších ľudí. Bakteriálna superinfekcia môže komplikovať diferenciáciu vírusových a bakteriálnych infekcií.

C. pneumoniae predstavuje 5 – 10 % komunitne získaných pneumónií a je druhou najčastejšou príčinou pľúcnych infekcií u zdravých jedincov vo veku 5 – 35 rokov. C. pneumoniae je bežne zodpovedná za prepuknutie infekcií dýchacích ciest v rodinách, vzdelávacích inštitúciách a vojenských výcvikových táboroch. Spôsobuje relatívne benígnu formu, ktorá zriedkavo vyžaduje hospitalizáciu. Pneumónia (ornitóza) spôsobená Chlamydia psittaci sa vyskytuje u pacientov, ktorí vlastnia vtáky.

Premnoženie iných organizmov spôsobuje infekciu v pľúcach imunokompetentných pacientov, hoci termín komunitná pneumónia sa zvyčajne používa pre bežnejšie bakteriálne a vírusové etiológie.

Q horúčka, tularémia, antrax a mor sú zriedkavé bakteriálne infekcie, ktoré môžu spôsobiť ťažký zápal pľúc; posledné tri infekčné choroby by mali vzbudiť podozrenie z bioterorizmu.

Adenovírus, vírus Epstein-Barrovej a vírus Coxsackie sú bežné vírusy, ktoré zriedkavo spôsobujú zápal pľúc. Vírus varicella-zoster a gantavírus spôsobujú infekciu pľúc u dospelých s ovčími kiahňami a pľúcny syndróm spôsobený gantavírusom; nový koronavírus spôsobuje závažný akútny respiračný syndróm.

Najčastejšími hubovými patogénmi sú Histoplasma (histoplazmóza) a Coccidioides immitis (kokcidioidomykóza). Menej časté sú Blastomyces dermatitidis (blastomykóza) a Paracoccidioides braziliensis (parakokcidioidomykóza).

Medzi parazity spôsobujúce ochorenia pľúc u pacientov v rozvinutých krajinách patria Plasmodium sp. (malária), Toxocara canis alebo catis (migrácia lariev do vnútorných orgánov), Dirofilaria immitis (dirofilarióza) a Paragonimus westermani (paragonimóza).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Príznaky pneumónie

Medzi príznaky zápalu pľúc patrí nevoľnosť, kašeľ, dýchavičnosť a bolesť na hrudníku.

Kašeľ je zvyčajne produktívny u starších detí a dospelých a suchý u dojčiat, malých detí a starších ľudí. Dýchavičnosť je zvyčajne mierna a vyskytuje sa pri námahe, zriedkavo sa vyskytuje v pokoji. Bolesť na hrudníku je pleurálna a lokalizovaná v blízkosti postihnutej oblasti. Zápal pľúcneho tkaniva sa môže prejaviť ako bolesť v hornej časti brucha, keď infekcia dolného laloku dráždi bránicu. Príznaky sa líšia v závislosti od veku; infekcia u dojčiat sa môže prejaviť ako neurčitá podráždenosť a nepokoj; u starších ľudí ako dezorientácia a zmätenosť.

Medzi prejavy patrí horúčka, tachypnoe, tachykardia, praskanie, bronchiálne dychové zvuky, egofónia a tuposť pri perkusii. Môžu byť prítomné aj príznaky pleurálneho výpotku. U dojčiat je bežné rozšírenie nosovej sliznice, používanie pomocných svalov a cyanóza.

Predtým sa predpokladalo, že príznaky pneumónie sa líšia v závislosti od typu patogénu, existuje však mnoho spoločných prejavov. Okrem toho žiadny príznak alebo znak nie je dostatočne citlivý alebo špecifický na určenie etiológie. Príznaky sa môžu dokonca podobať neinfekčným ochoreniam pľúc, ako je pľúcna embólia, neoplazmy a iné zápalové procesy v pľúcach.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika pneumónie

Diagnóza sa predpokladá na základe symptómov a potvrdzuje sa röntgenom hrudníka. Najzávažnejším stavom chybne diagnostikovaným ako pneumónia je pľúcna embólia, ktorá je pravdepodobnejšia u pacientov s minimálnou tvorbou spúta, bez súbežnej akútnej respiračnej vírusovej infekcie alebo systémových príznakov a bez rizikových faktorov tromboembólie.

Röntgen hrudníka takmer vždy ukazuje určitý stupeň infiltrátu; zriedkavo sa počas prvých 24 až 48 hodín ochorenia žiadny infiltrát nevyskytuje. Vo všeobecnosti neexistujú žiadne špecifické nálezy, ktoré by odlišovali jeden typ infekcie od druhého, hoci multilobárne infiltráty naznačujú infekciu S. pneumoniae alebo Legionella pneumophila a intersticiálna pneumónia naznačuje vírusovú alebo mykoplazmatickú etiológiu.

Hospitalizovaní pacienti by mali mať kompletný krvný obraz a elektrolyty, močovinový dusík v krvi a kreatinín, aby sa určil stav hydratácie a riziko. Na zistenie pneumokokovej bakterémie a sepsy sa vykonávajú dve hemokultúry, pretože približne 12 % všetkých pacientov hospitalizovaných s pneumóniou má bakterémiu; S. pneumoniae predstavuje dve tretiny týchto prípadov.

Prebieha výskum, ktorý má určiť, či sú výsledky hemokultúry dostatočne dôležité na to, aby usmerňovali liečbu a odôvodňovali náklady na testovanie. Mala by sa vykonať aj pulzná oxymetria alebo testovanie arteriálnych krvných plynov.

Zvyčajne nie je potrebné vykonať testovanie na identifikáciu patogénu vrátane vyšetrenia spúta; výnimky môžu existovať u kriticky chorých pacientov s podozrením na organizmus rezistentný na lieky alebo nezvyčajný organizmus (napr. tuberkulózu) a u pacientov, ktorých stav sa zhoršuje alebo ktorí nereagujú na liečbu do 72 hodín. Užitočnosť Gramovho farbenia a kultivácie spúta zostáva otázna, pretože vzorky sú často kontaminované a ich celkový diagnostický výťažok je nízky. U pacientov, ktorí neprodukujú spúta, je možné vzorky získať neinvazívne jednoduchým vykašliavaním alebo po inhalácii hypertonického roztoku chloridu sodného, alebo sa pacient môže podrobiť bronchoskopii alebo endotracheálnemu odsávaniu, čo sa dá ľahko vykonať pomocou endotracheálnej trubice u mechanicky ventilovaných pacientov. U pacientov so zhoršujúcim sa stavom, ktorí nereagujú na širokospektrálnu antibiotickú liečbu, by vyšetrenie malo zahŕňať farbenie a kultiváciu mykobakteriálnych a plesňových infekcií.

Za určitých okolností je indikované dodatočné testovanie. Ľudia s rizikom vzniku legionelovej pneumónie (napr. pacienti, ktorí fajčia, majú chronické ochorenie pľúc, majú viac ako 40 rokov, dostávajú chemoterapiu alebo užívajú imunosupresíva pri transplantácii orgánov) by mali mať močový test na antigény Legionella, ktorý zostáva pozitívny dlho po začatí liečby, ale detekuje iba séroskupinu 1 L. pneumophila (70 % prípadov).

Štvornásobný nárast titrov protilátok na > 1:128 (alebo v jednom rekonvalescenčnom sére > 1:256) sa tiež považuje za diagnostický. Tieto testy sú špecifické (95 – 100 %), ale nie veľmi citlivé (40 – 60 %); pozitívny test teda naznačuje infekciu, ale negatívny test ju nevylučuje.

Dojčatá a malé deti s možnou infekciou RSV by mali podstúpiť rýchly antigénový test z nosových alebo hrdlových výterov. Neexistujú žiadne iné testy na vírusové pneumónie; vírusová kultúra a sérologické testovanie sú v ambulancii zriedkavo dostupné.

PCR test (na mykoplazmu a chlamýdie) ešte nie je široko dostupný, ale má dobré vyhliadky vďaka svojej vysokej citlivosti a špecifickosti, ako aj rýchlosti vykonania.

Test na koronavírus spojený so SARS existuje, ale jeho úloha v klinickej praxi nie je známa a jeho použitie je obmedzené mimo známych ohnísk. V zriedkavých situáciách by sa mal zvážiť antrax.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Liečba pneumónie

Posúdenie rizika sa vykonáva s cieľom identifikovať pacientov, ktorých možno bezpečne liečiť ambulantne, a pacientov, ktorí vyžadujú hospitalizáciu kvôli vysokému riziku komplikácií. Posúdenie rizika by malo podporovať, nie nahrádzať klinické údaje, pretože výber miesta liečby ovplyvňuje mnoho nemerateľných faktorov vrátane dodržiavania liečby, schopnosti samoobsluhy a túžby vyhnúť sa hospitalizácii. Prijatie na JIS je potrebné u pacientov, ktorí vyžadujú umelú ventiláciu, a u pacientov s hypotenziou (systolický TK < 90 mmHg). Medzi ďalšie kritériá pre prijatie na JIS patrí frekvencia dýchania vyššia ako 30/min, PaO2/vdychovaný O2 (PO2) menej ako 250, multilobárna pneumónia, diastolický TK menej ako 60 mmHg, zmätenosť a hladina močoviny v krvi vyššia ako 19,6 mg/dl. Vhodná liečba zahŕňa čo najskoršie začatie antibiotickej liečby, najlepšie do 8 hodín od nástupu ochorenia. Podporná starostlivosť pri pneumónii zahŕňa tekutiny, antipyretiká, analgetiká a O2 u pacientov s hypoxémiou.

Keďže mikroorganizmy je ťažké identifikovať, antibiotiká sa vyberajú na základe pravdepodobných patogénov a závažnosti ochorenia. Mnohé profesijné organizácie vypracovali konsenzuálne usmernenia. Usmernenia by mali byť prispôsobené lokálnym vzorcom citlivosti patogénov, dostupným liekom a individuálnym charakteristikám pacienta. Dôležité je, že žiadne z usmernení neodporúča liečbu vírusovej pneumónie.

Ribavirín a špecifický imunoglobulín sa používajú samostatne alebo v kombinácii na liečbu bronchiolitídy spojenej s RSV u detí, ale údaje o účinnosti sú protichodné. Ribavirín sa nepoužíva u dospelých s infekciou RSV. Amantadín alebo rimantadín 200 mg perorálne jedenkrát denne, podávaný do 48 hodín od nástupu ochorenia, skracuje trvanie a závažnosť príznakov u pacientov s predpokladanou chrípkou počas epidémie, ale účinnosť v prevencii nežiaducich následkov chrípkovej pneumónie nie je známa. Zanamivir (10 mg inhalačne dvakrát denne) a oseltamivir (75 mg perorálne dvakrát denne alebo 150 mg dvakrát denne v závažných prípadoch) sú rovnako účinné pri skracovaní trvania príznakov spôsobených chrípkou A alebo B, ak sa začnú podávať do 48 hodín od nástupu príznakov, hoci zanamivir môže byť kontraindikovaný u pacientov s astmou. Acyklovir 5 – 10 mg/kg intravenózne každých 8 hodín u dospelých alebo 250 – 500 mg/m2 telesného povrchu intravenózne každých 8 hodín u detí chráni pred infekciou pľúc vírusom varicella zoster. Ak sa antivírusová liečba nezačne do 48 hodín od nástupu ochorenia, pacientom s chrípkou by sa mali antivírusové lieky podať po 48 hodinách. U niektorých pacientov s vírusovou pneumóniou, najmä s chrípkou, sa vyvinú ďalšie bakteriálne infekcie a vyžadujú si antibiotiká proti S. pneumoniae, H. influenzae a Staphylococcus aureus. Pri empirickej liečbe sa stav 90 % pacientov s bakteriálnou pneumóniou zlepší, pričom sa zlepší kašeľ a dýchavičnosť, horúčka, bolesť na hrudníku a počet bielych krviniek. Ak sa stav nezlepší, malo by to viesť k podozreniu na atypický organizmus, rezistenciu na nevhodne širokospektrálne antibiotikum, koinfekciu alebo superinfekciu s druhým patogénom, obštrukčnú endobronchiálnu chorobu, imunosupresiu, vzdialené ložiská infekcie s reinfekciou (v prípade pneumokokovej infekcie) alebo zlú adherenciu k liečbe (v prípade ambulantných pacientov). Ak sa žiadna z týchto príčin nepotvrdí, zlyhanie liečby je pravdepodobne spôsobené nedostatočnou imunitnou obranou.

Liečba vírusovej pneumónie sa nevykonáva, pretože väčšina vírusových pneumónií sa vylieči bez nej.

Pacienti starší ako 35 rokov by mali podstúpiť opakované röntgenové vyšetrenie 6 týždňov po liečbe; pretrvávanie infiltrátu vyvoláva podozrenie na možný malígny endobronchiálny útvar alebo tuberkulózu.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Prevencia

Niektorým formám komunitnej pneumónie možno predchádzať pneumokokovou konjugovanou vakcínou (pre pacientov mladších ako 2 roky), vakcínou proti H. influenzae B (HIB) (pre pacientov mladších ako 2 roky) a vakcínou proti chrípke (pre pacientov starších ako 65 rokov). U vysokorizikových pacientov sa odporúčajú aj vakcíny proti pneumokokom, HIB a chrípke. Vysokorizikoví pacienti, ktorí neboli očkovaní proti chrípke, môžu počas chrípkových epidémií dostať amantadín, rimantadín alebo oseltamivir.

[ 28 ], [ 29 ]

Predpoveď

Ambulantní kandidáti sa zvyčajne zlepšia do 24 až 72 hodín. Stav hospitalizovaných pacientov sa môže zlepšiť alebo zhoršiť v závislosti od ich základných zdravotných problémov. Aspirácia je hlavným rizikovým faktorom úmrtia, rovnako ako vyšší vek, počet a povaha základných zdravotných problémov a určité patogény. Smrť môže byť spôsobená samotnou pneumóniou, progresiou do septického syndrómu, ktorý poškodzuje iné orgány, alebo zhoršením základných zdravotných problémov.

Pneumokoková infekcia stále predstavuje približne 66 % všetkých smrteľných prípadov komunitnej pneumónie so známym patogénom. Celková úmrtnosť hospitalizovaných pacientov je približne 12 %. Medzi nepriaznivé prognostické faktory patrí vek < 1 rok alebo > 60 rokov; postihnutie viac ako jedného laloku; počet bielych krviniek v periférnej krvi < 5 000/μl; komorbidita (srdcové zlyhanie, chronický alkoholizmus, zlyhanie pečene a obličiek), imunosupresia (agamaglobulinémia, anatomický alebo funkčný asplenizmus), infekcia sérotypmi 3 a 8 a hematogénna diseminácia s pozitívnymi hemokultúrami alebo s extrapulmonálnymi komplikáciami (artritída, meningitída alebo endokarditída). Dojčatá a deti sú obzvlášť ohrozené pneumokokovým zápalom stredného ucha, bakterémiou a meningitídou.

Úmrtnosť na infekciu Legionella je 10 – 20 % u pacientov s komunitnou pneumóniou a je vyššia u imunosuprimovaných alebo hospitalizovaných pacientov. Pacienti, ktorí reagujú na liečbu, sa zotavujú veľmi pomaly a zmeny na rádiografii zvyčajne pretrvávajú dlhšie ako 1 mesiac. Väčšina pacientov vyžaduje hospitalizáciu, mnohí potrebujú respiračnú podporu a 10 – 20 % z nich zomiera napriek adekvátnej antibiotickej liečbe.

Mykoplazmová pneumónia má priaznivú prognózu; takmer všetci pacienti sa zotavia. Chlamydia pneumoniae reaguje na liečbu pomalšie ako mykoplazma a po predčasnom ukončení liečby má tendenciu k relapsu. Mladí ľudia sa zvyčajne zotavujú, ale úmrtnosť u starších ľudí dosahuje 5 – 10 %.

[ 30 ], [ 31 ]