Karcinomatóza je komplikácia primárnej rakoviny

Ak sa počas metastázovania primárneho nádoru rakovinové bunky presunú do tkanív iných orgánov a hrozia ich poškodením, potom karcinomatóza znamená vývoj zhubných nádorov – metastatických karcinómov alebo adenokarcinómov – po rozšírení z primárneho ložiska. Onkológovia tento termín vo všeobecnosti používajú pre akýkoľvek typ sekundárnych rakovinových nádorov na akomkoľvek mieste.

V ICD-10 je tento patologický stav definovaný ako diseminovaný malígny nádor (nešpecifikovaný) s kódom C80.0.

Epidemiológia

Podľa niektorých odhadov sa peritoneálna karcinomatóza zistí u 5 – 8 % pacientov s rakovinou hrubého čreva a konečníka – adenokarcinómom konečníka, ktorý je jedným z najčastejších onkologických ochorení na svete (ročne sa diagnostikuje u 1,4 milióna ľudí). V čase diagnózy sa peritoneálna karcinomatóza pozoruje u takmer 10 % pacientov s kolorektálnym karcinómom a u približne 70 % pacientov s karcinómom vaječníkov.

Podľa štatistík predstavuje pľúcna lymfogénna karcinomatóza 6 – 8 % prípadov sekundárneho (metastatického) karcinómu pľúc. [ 1 ]

Leptomeningeálna karcinomatóza predstavuje 1 – 5 % solídnych nádorov, 5 – 15 % hematologických malignít a 1 – 2 % primárnych nádorov mozgu.

Príčiny karcinomatóza

Vývoj karcinomatózy nemá inú príčinu ako prítomnosť primárneho malígneho nádoru a jeho metastáz. To znamená, že takýto stav je možný iba u pacientov s rakovinou a predstavuje šírenie rakoviny a jej progresiu. [ 2 ]

Pri rozlišovaní typov karcinomatózy podľa spôsobu šírenia nádorových buniek špecialisti zaznamenávajú lymfogénnu karcinomatózu (cez lymfatické cievy a lymfatický drenážny systém), ktorá sa vyvíja s metastázami v lymfatických uzlinách, non-Hodgkinov lymfóm, rakovinu vaječníkov alebo neuroendokrinné nádory.

U pacientov s leukémiou, ako aj so zhubnými nádormi mliečnej žľazy a pľúc, môže dôjsť k hematogénnemu šíreniu metastáz s poškodením mozgu, respektíve brušných orgánov.

A pri implantačnom šírení – priamom invázii rakovinových buniek z nádorov čreva, žalúdka, pankreasu, maternice alebo vaječníkov – sa môže v pľúcach, pobrušnici a pečeni vyvinúť karcinomatóza.

Sekundárne malígne nádory sa tiež delia podľa lokalizácie. Karcinomóza pľúc sa vyskytuje pri metastázach nádorov mliečnej žľazy, maternice alebo vaječníkov; rakovina obličiek, rakovina pankreasu alebo štítnej žľazy, rakovina prostaty.

Pri malígnych nádoroch pľúc, mliečnych žliaz, žalúdka, ako aj pri akomkoľvek nádore schopnom metastázovať do pľúc a mediastinálnej oblasti sa môže vyvinúť karcinomatóza pleury a pleurálnej dutiny. [ 3 ]

Karcinomatóza brušnej dutiny (cavum peritonei) je výsledkom metastáz do brušnej dutiny. A šírenie rakoviny gastrointestinálneho traktu alebo ženského reprodukčného systému spôsobuje karcinomatózu pobrušnice (peritoneum). Ako odborníci poznamenávajú, peritoneálna karcinomatóza je najčastejšie spôsobená metastázami zhubných nádorov žalúdka, pankreasu, vaječníkov a kolorektálneho karcinómu, ako aj primárnych extraabdominálnych nádorov - mliečnych žliaz, pľúc, malígneho melanómu kože, vysoko malígnych lymfómov.

V prípade onkologického ochorenia akéhokoľvek orgánu brušnej a brušnej dutiny možno zistiť karcinomatózu omenta, ktorej vývoj prebieha lymfogénnou cestou - cez lymfatický systém väčšieho omenta - a vedie k infiltrácii mäkkých tkanív do tuku.

Primárny karcinóm žalúdka sa diagnostikuje veľmi často, ale karcinomatóza žalúdka – s metastázami do tohto orgánu zo skvamocelulárneho karcinómu pažeráka, karcinómu obličiek, lobulárneho karcinómu prsníka alebo rakoviny vaječníkov – je zriedkavým stavom.

V prípade metastáz v čreve, ktoré sa môžu šíriť z väčšiny nádorov brušných orgánov, sa pozoruje intestinálna karcinomatóza a v prípade rakoviny hrubého čreva alebo konečníka sa pozoruje karcinomatóza hrubého čreva (časť hrubého čreva).

Karcinomóza pečene je etiologicky spojená s melanómom, nádormi pľúc, vaječníkov, žalúdka a čriev, pankreasu a prostaty.

Vo väčšine prípadov je karcinomatóza vaječníkov dôsledkom metastáz nádorov maternice, mliečnej žľazy, gastrointestinálneho traktu a močového mechúra.

Neskorou a zriedkavou komplikáciou zhubných nádorov prsníka, pľúc a melanómu, ktoré metastázujú do mozgu krvou alebo mozgovomiechovým mokom, je karcinomatóza mozgových blán alebo leptomeningeálna karcinomatóza (leptomeningy sú pavúčia a pia mater mozgu).

Rizikové faktory

Nespornými rizikovými faktormi pre rozvoj karcinomatózy sú: prítomnosť primárneho nádoru s vysokým stupňom malignity, neskoré štádiá primárneho nádoru (T3 a T4), metastázy do lymfatických uzlín a viscerálne metastázy.

Riziko vzniku diseminovaných malígnych novotvarov v brušnej dutine alebo brušnej stene pri rakovine hrubého čreva v štádiu T3 teda nepresahuje 10 % a v štádiu T4 je to 50 %.

Zvýšené riziko karcinomatózy existuje aj v prípadoch neradikálnej resekcie primárneho nádoru a leptomeningeálnej karcinomatózy v prípadoch chirurgického odstránenia nádoru bez rádioterapie celého mozgu.

Patogenézy

Patologicky zmenené nádorové bunky sa vyznačujú narušením vnútornej štruktúry a metabolických procesov (s prevahou anabolizmu), ako aj potlačením bunkovej imunity s transformáciou T-lymfocytov, ktoré začínajú pôsobiť ako toxíny v tkanivách obklopujúcich rakovinové bunky. Okrem toho sa pod vplyvom rakovinových buniek aktivuje rast fibroblastov, adipocytov, endotelových, mezoteliálnych a kmeňových buniek - so stratou ich normálnych vlastností a funkcií. [ 4 ]

Obzvlášť dôležité v mechanizme onkologického procesu je narušenie fyziologického bunkového cyklu v nádorovom tkanive, čo vedie k nekontrolovanej proliferácii mutantných buniek v primárnom ohnisku aj pri ich šírení mimo neho.

Patogenéza sekundárnych malígnych nádorov rôznych lokalizácií pri karcinomatóze je spôsobená deskvamáciou - schopnosťou primárnych nádorových buniek exfoliovať, ich šírením lymfatickými cievami, krvou, peritoneálnou a mozgovomiechovou tekutinou a priamou inváziou, ako aj adhéziou (intermolekulárnym spojením) zdravých buniek s rakovinovými bunkami, ktoré sa rýchlo množia, čo vedie k nodulárnym léziám povrchových tkanív orgánov.

Príznaky karcinomatóza

Hlavné príznaky závisia od toho, kde sa karcinomatóza vyvíja a aké rozsiahle je poškodenie orgánov.

Prvé príznaky pľúcnej karcinomatózy sa teda môžu prejaviť ako dýchavičnosť a hemoptýza; peritoneálna karcinomatóza - jej abnormálne zväčšenie a opuch hornej časti brucha; diseminovaný malígny nádor žalúdka sa často prejavuje ako periodická bolesť brucha a pečene - žltačka.

Najčastejšími príznakmi peritoneálnej karcinomatózy sú ascites (ktorý sa vyvíja v dôsledku zablokovania lymfatického odtoku malígnym nádorom alebo uvoľňovania tekutiny do brušnej dutiny), nevoľnosť, kachexia (celková vyčerpanosť s výraznou stratou hmotnosti) a črevná obštrukcia (v dôsledku zhutnenia črevnej steny a kompresie konečníka). Pri uzlových útvaroch na črevných stenách (niekedy až do veľkosti niekoľkých centimetrov) je možná akútna alebo nudná bolesť. [ 5 ]

Karcinomatóza, ktorá postihuje vaječníky, môže u pacientov spôsobiť nepohodlie, bolesť, dýchavičnosť, nadúvanie a anorexiu.

Pri meningeálnej karcinomatóze sú príznaky spôsobené poškodením nervov prechádzajúcich subarachnoidálnym priestorom, priamou inváziou nádoru do mozgu alebo miechy, poruchami mozgového obehu a obštrukciou odtoku mozgovomiechového moku. Klinický obraz je dosť variabilný a môže zahŕňať bolesti hlavy, vracanie, ťažkosti s prehĺtaním, zmätenosť a progresívnu neurologickú dysfunkciu.

Komplikácie a následky

Kľúčovými dôsledkami karcinomatózy akejkoľvek lokalizácie sú znížené prežívanie pacientov. U viac ako polovice pacientov s rakovinou žalúdka teda progresia ochorenia vedie k peritoneálnej karcinomatóze, ktorej priemerné prežitie pri absencii liečby nepresahuje tri mesiace a po chemoterapii desať mesiacov.

Bez vhodnej liečby vedie leptomeningeálna karcinomatóza k smrti v priebehu jedného až jedného a pol mesiaca, ale chemoterapia môže predĺžiť život na tri až šesť mesiacov.

Najčastejšie komplikácie peritoneálnej karcinomatózy sú: porucha motility gastrointestinálneho traktu, portálna hypertenzia, obštrukcia tenkého čreva, splenomegália, hepatálna encefalopatia, črevná obštrukcia, tvorba črevnej fistuly, peritonitída. [ 6 ]

Všetci pacienti s rakovinou majú niekoľkonásobne zvýšené riziko tromboembólie pri karcinomatóze, pretože tvorba krvných zrazenín v žilách pri rakovine je spôsobená vplyvom nádorov na systém homeostázy a zrážania krvi.

Diagnostika karcinomatóza

V prípade karcinomatózy je diagnostika určená na overenie povahy ochorenia a posúdenie jeho závažnosti.

Vyžadujú sa krvné testy na stanovenie nádorových markerov a hladiny kreatinínu v sére; analýza vnútrobrušnej tekutiny (v prípade ascitu) – na stanovenie počtu neutrofilov; analýza mozgovomiechového moku – na prítomnosť malígnych buniek a hladinu bielkovín a glukózy; všeobecná analýza moču. Na výber liečebnej metódy je potrebná biopsia a histologická analýza vzorky tkaniva.

Vizualizácia patologického stavu postihnutých orgánov je zabezpečená inštrumentálnou diagnostikou: rádiografiou, ultrazvukom, CT, MRI (pri podozrení na poškodenie mozgových blán - MRI s kontrastným zvýraznením). [ 7 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s primárnymi mnohopočetnými malígnymi novotvarmi; peritoneálna karcinomatóza - s tuberkulózou, ktorá ju napodobňuje, ako aj s lymfomatózou, pseudomyxómom a primárnym mezoteliómom peritonea. Pľúcna karcinomatóza by sa mala odlišovať od vírusovej a lymfocytovej intersticiálnej pneumónie, radiačnej pneumonitídy a pľúcnej sarkoidózy.

Viac si prečítajte v publikáciách:

• Diagnostika rakoviny
• Skríning rakoviny

Liečba karcinomatóza

Liečba diseminovaných malígnych novotvarov sa vykonáva rovnakými metódami ako liečba primárnych malígnych nádorov, ale v mnohých prípadoch je v podstate paliatívna.

Chirurgická liečba spočíva v čo najúplnejšom odstránení rakovinového nádoru – kompletnej cytoreduktívnej operácii. [ 8 ]

Potom sa predpíše rádioterapia (ak je prítomný významný objem nádorového tkaniva) a priebeh chemoterapie: buď intravenózna chemoterapia, alebo intratekálna (s podávaním liekov do mozgovomiechového moku epidurálnymi injekciami). A pacienti s peritoneálnou karcinomatózou môžu podstúpiť hypertermickú intraoperačnú peritoneálnu (intraperitoneálnu) chemoterapiu (HIPEC). Aké lieky sa v tomto prípade môžu použiť, si podrobne prečítajte v materiáloch:

• Protirakovinové lieky
• Lieky na chemoterapiu

Je tiež možné predpísať lieky zo skupiny antimetabolitov, napríklad metotrexát, ktorý potláča proliferáciu rakovinových buniek. A v cielenej liekovej terapii sa používajú také protinádorové lieky zo skupiny monoklonálnych protilátok, ako sú ipilimumab, pembrolizumab, bevacizumab (Avastin), trastuzumab (Herticad), rituximab (Rituxan) atď.

Prevencia

Onkológovia sa domnievajú, že hlavnou prevenciou sekundárnych rakovinových nádorov je včasná detekcia primárnych malígnych nádorov a ich okamžitá liečba. Ako príklad uvádzajú situáciu s diagnózou jedného z najsmrteľnejších typov onkológie u žien - rakoviny vaječníkov, ktorá sa vo viac ako 70 % prípadov zistí iba v štádiu III-IV.

Predpoveď

Pri analýze miery prežitia pacientov s karcinomatózou odborníci tvrdia: prognóza je zlá. [ 9 ] Pretože v mnohých prípadoch neexistuje žiadna skutočná nádej na vyliečenie.