Čo je erythema annulare?

Patologické sčervenanie kože na obmedzenom mieste dermatológovia nazývajú erytém (z gréckeho erythros – červený) a prstencový erytém alebo anulárny (z latinského annulus – kruh) nie je ochorenie, ale typ kožnej vyrážky s výraznou fokálnou hyperémiou v tvare kruhu. [ 1 ]

Epidemiológia

Štatistiky o výskyte príznakov sa spravidla nevedú, takže nie je známe, ako často sa objavuje prstencový erytém.

Je však známe, že pri lymskej borelióze (po uhryznutí kliešťom) sa tento typ erytému vyskytuje u 70 – 80 % pacientov.

A takmer v 70 % prípadov je prstencový erytém príznakom kožných ochorení, najmä plesňových.

Približne u 10 – 20 % detí s akútnou reumatickou horúčkou sa vyvinie erythema marginatum annulare.[ 2 ]

Príčiny Čo je erythema annulare?

Rovnako ako iné typy červených škvŕn na koži tela, aj červené škvrny v tvare prstenca sú príznakmi viacerých ochorení. Preto termín syndróm prstencového erytému kombinuje morfologické varianty tohto typu vyrážky aj sprievodné prejavy vrátane svrbenia, olupovania, hyperkeratózy atď.

Často nie je možné určiť konkrétne príčiny erythema annulare (alebo konkrétny spúšťač), ale to neznamená, že neexistujú. Takéto kožné prejavy sú často spôsobené infekciami.

Ak sa prstencový erytém po uštipnutí komárom, ako aj niektoré iné druhy hmyzu, môže objaviť iba so zvýšenou citlivosťou u ľudí, potom je prstencový erytém po uštipnutí kliešťom z čeľade ixodid, ktorý prenáša spirochétu Borrelia burgdorferi, patognomonickým kožným príznakom lymskej boreliózy (Lymská borelióza).

Migračný prstencový erytém pri borelióze sa objavuje niekoľko dní po uhryznutí, má zaoblený tvar a rýchlo sa rozširuje; stred hyperemickej škvrny sa postupne stáva svetlejším a v mieste uhryznutia sa môže objaviť bodka alebo papula. V skorom štádiu sú príznakmi boreliózy horúčka, celková slabosť, bolesť svalov a kĺbov. Zaznamenáva sa aj prstencový erytém a lymfadenopatia - zväčšenie regionálnych lymfatických uzlín.

Krúžkový erytém sa objavuje na tvári, tele, nohách a rukách - vo forme hladkých alebo šupinatých plakov so svetlou škvrnou uprostred - s lupus vulgaris, teda kožnou tuberkulózou spôsobenou Mycobacterium tuberculosis.

Pri sekundárnom syfilise (spôsobenom spirochétou Treponema pallidum) sa u niektorých pacientov na trupe, chodidlách a dlaniach pozoruje výskyt Biettovej anulárnej centrifugálnej erytémy s hyperkeratózou pozdĺž okrajov okrúhlych škvŕn.

Medzi vírusovými infekciami, ako príčinné faktory vzniku červených prstencových vyrážok, odborníci zdôrazňujú herpes vírus typu III (vírus Varicella zoster), ktorý vedie k rozvoju herpes zoster, ktorý sa nazýva pásový opar.

Infekčná mononukleóza spojená s herpesvírusom typu IV (vírus Epstein-Barrovej) sa prejavuje príznakmi, ako je opuch krčných lymfatických uzlín, silná hyperémia hltana, tonzilitída a prstencový erytém na koži hornej časti tela atď.

Kožné reakcie sú bežné aj pri parazitárnych ochoreniach. V dôsledku infekcie bičíkatými parazitmi – trypanozómami (Trypanosoma cruzi), ktoré prenášajú triatómové chrobáky uhryznuté u ľudí – sa pri Chagasovej chorobe – americkej trypanozómii, vyskytuje prstencový erytém.

A samozrejme, chronický prstencový erytém môže byť spojený s plesňovými ochoreniami - dermatofytózou alebo dermatomykózou (napríklad, keď je postihnutý hubou Trichophyton concentricum, Tinea pedis, Malassezia furfur). Mimochodom, u dospelých je to najčastejšia príčina prstencových kožných lézií.

Etiológia však nemusí súvisieť s infekciou. Napríklad prstencový erytém pri SLE (systémovom lupus erythematosus) sa najčastejšie vyskytuje v prípadoch subakútnej kožnej formy tohto autoimunitného ochorenia - s hlavnou lokalizáciou na trupe, v oblasti stehien a zadku. Podrobnosti v publikácii - Kožné zmeny pri lupus erythematosus.

Nie každý má prstencový erytém pri reumatoidnej artritíde, autoimunitnom ochorení spojivového tkaniva zápalovej povahy. Postihnuté oblasti zahŕňajú kožu trupu a končatín (zvnútra), nie je žiadne svrbenie.

Okrem toho môže byť erythema anulare iatrogénny, vyvolaný určitými liekmi a vakcínami.[ 3 ]

Rizikové faktory

Okrem vyššie uvedených ochorení patria medzi rizikové faktory vzniku prstencového erytému:

• sarkoidóza;
• hepatitída C, patológie pečene s cholestázou, biliárna cirhóza;
• difúzna toxická struma vedúca k hypertyreóze;
• Sjögrenov syndróm;
• endokrinné patológie (predovšetkým diabetes mellitus);
• onkologické ochorenia (najčastejšie – lymfómy, leukémia, myelóm, nádory mliečnej žľazy, prostaty alebo týmusu);
• zvýšená citlivosť tela a/alebo sklon k alergickým reakciám;
• genetická predispozícia;
• tehotenstvo.

Patogenézy

Výskumníci považujú patogenézu tejto formy erytému za vývoj hypersenzitívnej reakcie – kožno-vaskulárnej (so zvýšeným prietokom krvi v povrchových kapilárach kože), spojenej s imunitnou odpoveďou na antigén: pri plesňových a parazitárnych ochoreniach, mikrobiálnych a vírusových infekciách. [ 4 ]

Dôležitú úlohu v mechanizme vývoja prstencového erytému zohráva zvýšenie hladiny eozinofilov v krvi - eozinofília.

Niekedy je prstencový erytém súčasťou paraneoplastického syndrómu v onkológii a hlavnou verziou jeho patogenézy je účinok cytokínov, makrofágov asociovaných s nádorom a proangiogénnych faktorov (najmä vaskulárneho endotelového rastového faktora VEGF-A).

U pacientov s diabetes mellitus sa jednoduchý prstencový erytém s najväčšou pravdepodobnosťou vyskytuje v dôsledku akumulácie koncových produktov pokročilej glykácie bielkovín v tkanivách, ktoré aktivujú zápalové reakcie.

Idiopatický familiárny erythema annulare u dojčiat sa prenáša génmi - autozomálne dominantným typom dedičnosti.

U tehotných žien sa prstencový erytém vysvetľuje rovnakými hormonálnymi zmenami: zvýšením hladiny estrogénu a progesterónu v krvi.

Z histologického hľadiska sa pri anulárnom erytéme pozorujú určité zmeny v rôznych vrstvách kože: fokálny exsudatívny zápal a atrofia epidermálnych buniek (s narušením procesu keratinizácie), proliferácia Langerhansových buniek tŕňovej vrstvy, degenerácia buniek bazálnej vrstvy, edém papilárnej vrstvy. A v tkanivách obklopujúcich kožné kapiláry - difúzne infiltráty T-lymfocytov a eozinofilov. [ 5 ]

Formuláre

Existuje niekoľko typov anulárneho erytému.

• Reumatoidný erytém prstencovitý

Rozlišuje sa samostatne podľa etiologického princípu.

• Erythema annulare migrans

Považuje sa za chronický, porovnáva sa s prejavmi dermatologických ochorení rôzneho pôvodu a v mnohých prípadoch je spojený s infekciami a onkológiou. Takýto erytém sa vyskytuje najmä pri lymskej borelióze.

• centrifugálny erytém

Synonymá: prstencový erytém Darier, prstencový marginálny erytém. Prvé príznaky sa prejavujú ako malá ružová papula, ktorá sa postupne zväčšuje na hyperemickú škvrnu (alebo tenký plak) okrúhleho alebo oválneho tvaru. Zväčšovanie prebieha odstredivo - od stredu k okrajom, ktoré môžu byť zvnútra pokryté šupinami odlupujúcej sa kože. Zároveň sa začervenanie v strede postupne znižuje a mizne.

• multiformný erytém prstencovitý

Ide o nesvrbiace, ostro ohraničené hyperemické škvrny, ktoré sa postupne zväčšujú a tvoria plaky. Centrálna časť erytému sa vyčistí alebo zmení štruktúru a farbu.

Okrem toho niektorí odborníci rozlišujú: nekrolytický migračný erytém annulare (s tvorbou pľuzgierov, ktoré sú po ich vymiznutí pokryté chrastou) a pretrvávajúci paraneoplastický - pri onkologických ochoreniach.

Anulárny erytém u detí

V detstve je prstencový erytém zriedkavý a ako ukazuje prax, najčastejším v tomto veku je idiopatický prstencový erytém. [ 6 ]

Parvovírus B19 (čeľaď Parvoviridae, rod Erythroparvovirus), ktorý postihuje deti, spôsobuje nielen bežný erytém na lícach; v priebehu jedného až dvoch týždňov sa na trupe a končatinách môže objaviť tzv. Chamerov erythema annulare, pri ktorom centrálna časť vyrážkových prvkov postupne začína blednúť. Po niekoľkých týždňoch spontánne zmizne, ale počas prvého roka života dieťaťa sa môže znovu objaviť – bez akýchkoľvek následkov. [ 7 ]

Ako komplikácia po streptokokovej tonzilitíde alebo zápale hltana u detí a dospievajúcich sa pri reumatickej horúčke môže objaviť prstencový erytém - jeden z jej hlavných príznakov spojených s aktiváciou zápalu kĺbov alebo srdcového svalu. Viac informácií nájdete v časti - Reumatická horúčka.

V tomto prípade sa prstencovité erytematózne plaky s jasným stredom, ktoré nespôsobujú žiadne pocity, rýchlo zväčšujú a rýchlo miznú, ale sú možné opakované ohniská.

Je tiež dôležité mať na pamäti rovnako závažné diagnostické možnosti, ako je novorodenecký lupus erythematosus, herpes zoster u detí a juvenilná reumatoidná artritída. [ 8 ]

Komplikácie a následky

V niektorých prípadoch prstencový erytém spontánne vymizne (niekedy s periodickými relapsmi), v iných, ak je infekcia závažná alebo ochorenie má systémový priebeh, vznikajú následky a/alebo komplikácie.

V neskorom štádiu lymskej boreliózy teda erytém vedie k chronickej atrofickej akrodermatitíde, ktorá postihuje vonkajšie povrchy horných a dolných končatín.

Ak erytém spôsobuje silné svrbenie, poškriabaná pokožka sa môže sekundárne infikovať, čo vedie k zápalu. [ 9 ]

Diagnostika Čo je erythema annulare?

Hoci sa najmenej polovica prípadov červených, prstencovitých kožných vyrážok stále považuje za idiopatické, diagnóza začína vizuálnym vyšetrením, prehľadom anamnézy pacienta (vrátane všetkých liekov a nedávnych očkovaní) a vyšetrením kože.

Pri laboratórnych testoch sa vykonávajú krvné testy: všeobecné klinické a podrobné, na reumatoidný faktor, ELISA na protilátky (proti vírusom, mykobaktériám tuberkulózy, streptokokom), na C3 zložku komplementu v krvi, na eozinofily, na hormóny stimulujúce štítnu žľazu. Vykonávajú sa aj všeobecné testy moču a stolice. Môžu byť potrebné aj testy na alergiu.

Na vylúčenie plesňovej infekcie sa vykoná škrabanie kože a na potvrdenie diagnózy môže byť potrebná biopsia kože a histologické vyšetrenie.

Inštrumentálna diagnostika sa môže obmedziť na dermatoskopiu.

Odlišná diagnóza

Anulárny erytém je nešpecifický príznak, preto úlohy, ktoré musí diferenciálna diagnostika riešiť, sú overenie kauzálnych faktorov a rozlíšenie iných morfologických typov vyrážok, napríklad pri granulomatóznej a atopickej dermatitíde a dermatomykóze, vulgárnej (plakovej) psoriáze, mastocytóze, erysipele atď. [ 10 ]

Liečba Čo je erythema annulare?

Po identifikácii ochorenia, ktoré spôsobilo výskyt prstencového erytému, je hlavná liečba zameraná naň.

Ak je tento príznak spojený s tretím typom herpesvírusu, je potrebná liečba pásového oparu.

Pri ťažkej reumatoidnej artritíde u pacientov starších ako 18 rokov sa môže použiť Etanercept (Enbrel), ktorý sa podáva subkutánne. Tento liek sa predpisuje s opatrnosťou a iba pri absencii akútnych a chronických infekcií. Zoznam jeho vedľajších účinkov zahŕňa: rozvoj infekčných zápalov rôznych lokalizácií a kožných prejavov; negatívne účinky na nervový, kardiovaskulárny a močový systém a gastrointestinálny trakt.

Prečítajte si tiež – Liečba reumatoidnej artritídy

Dermatomykózu možno liečiť lokálnymi prostriedkami - účinnými antimykotickými masťami.

Existujú aj lieky na zmiernenie svrbenia: antihistaminiká užívané perorálne alebo lokálne masti proti svrbeniu.

Lokálna terapia tradične používa masti rôzneho zloženia na kožné vyrážky a v mnohých prípadoch ide o masti a krémy s kortikosteroidmi. Odporúčajú sa však aj nehormonálne látky: masť Protopic (s takrolimom) alebo krém Elidel (s pimekrolimom).

Pri absencii plesňových ochorení možno predpísať systémové kortikosteroidy: metylprednizolón, Betaspan (betametazón, diprospan) atď., ktorých vhodnosť a režim užívania s presným dávkovaním určuje výlučne ošetrujúci lekár.

Môžu sa antibiotiká použiť na erythema annulare? Liečba antibakteriálnymi liekmi proti streptokokovej infekcii sa vykonáva pri reumatickej horúčke, podrobnejšie informácie nájdete v časti - Liečba streptokokovej infekcie.

Antibiotiká sa používajú aj po uhryznutí kliešťom. A v prípadoch anulárneho erytému pri americkej trypanosomiáze sa samotné ochorenie lieči antimikrobiálnymi látkami na báze derivátov nitrofuránu, medzi ktoré patrí Nifurtimox. Liek je kontraindikovaný v prípade problémov s obličkami a pečeňou a medzi vedľajšie účinky, ktoré spôsobuje, môže patriť nevoľnosť a vracanie, závraty a bolesť hlavy. [ 11 ]

Prevencia

Neexistujú žiadne opatrenia na zabránenie vzniku tohto príznaku.

Predpoveď

Aj keď príčina erythema anulare nie je určená, môže spontánne vymiznúť.

V iných prípadoch je tento príznak prítomný pomerne dlho - od troch mesiacov do roka alebo viac, ale sám o sebe neovplyvňuje prognózu výsledku ochorenia. Možné relapsy kožných prejavov chronických ochorení však negatívne ovplyvňujú celkovú pohodu a znižujú kvalitu života.