Pankreatitída

Pankreatitída je zápal pankreasu. Existujú dve hlavné formy - akútna a chronická pankreatitída.

[ 1 ], [ 2 ]

Akútna pankreatitída

Existujú 4 formy: edematózna pankreatitída, tuková pankreatická nekróza, hemoragická pankreatická nekróza, hnisavá pankreatitída. Počas pankreatickej nekrózy existujú 3 fázy ochorenia: enzymatická toxémia, dočasná remisia, sekvestrácia a hnisavé komplikácie. Prevalencia procesu môže byť obmedzená, subtotálna a totálna. Pri tukovej pankreatickej nekróze môžu byť ložiská nekrózy fokálne a konfluentné.

Pankreatitída má hlavný príznak - silnú bolesť v hornej časti brucha opadavého charakteru s ožiarením do dolnej časti chrbta, ľavej ruky, lopatky, krku vľavo. Intenzita bolesti je spojená s podráždením receptorov, zvýšeným tlakom v spoločnom žlčovode a pankreatických vývodoch, chemickým pôsobením trypsínu. Preto závažnosť bolesti nie je ukazovateľom závažnosti procesu. Najsilnejšia bolesť sa pozoruje pri edematóznej pankreatitíde a hemoragickej pankreatickej nekróze, keď nie je narušená inervácia.

Naopak, pri poškodení nervových zakončení bolesť klesá, ale intoxikácia a dehydratácia sa zvyšujú. Ak sa nevyvinie peritoneálny syndróm, bolesť sa nezvyšuje pri kašli, namáhaní, hlbokom dýchaní. Zvyčajne sa vyskytuje nevoľnosť a vracanie, vracanie je niekedy nekontrolovateľné, oslabujúce, ale na rozdiel od črevnej obštrukcie prináša aspoň dočasnú úľavu. Môže sa vyskytnúť plynatosť, črevná paréza, ktoré sa s rozvojom deštrukcie v žľaze stupňujú, niekedy si to vyžaduje diferenciálnu diagnostiku s črevnou obštrukciou.

Koža je zvyčajne bledá, so sivastým alebo kyanotickým odtieňom a polovica pacientov má mechanickú žltačku. Pri pankreatickej nekróze sa objavujú charakteristické príznaky: cyanóza kože brucha a periférnych oblastí tela (Halstedov príznak), ťažká cyanóza pupka a kože okolo neho (Grunwaldov príznak) alebo žltnutie a bledosť kože okolo pupka (Cullenov príznak), cyanóza fatálnych plôch brucha (Gray-Turnerov príznak), výskyt fialovomramorovaných škvŕn na tele. Teplota kože stúpa a jej zvýšenie je charakteristické pre deštruktívne formy pankreatitídy.

Akútna pankreatitída v počiatočných štádiách sa vyznačuje nadúvaním brucha, je mäkká, prudko bolestivá pri palpácii v epigastriu (pri vysunutí pankreasu do správnej polohy je zväčšená, má cestovitú konzistenciu, je bolestivá). Pri deštrukcii sa bolesť pri palpácii brucha zvyšuje, objavuje sa stuhnutosť svalov v epigastriu (Kerteho príznak), pulzácia aorty mizne (Voskresenského príznak), pupok je prudko bolestivý pri palpácii (Dumbadzeho príznak), bolesť pri palpácii v ľavom rebrovom uhle (Mayo-Robsonov príznak).

Odhaľujú sa charakteristické bolestivé body - pri stlačení v oblasti predno-vnútorného povrchu dolnej tretiny ľavej nohy sa bolesť v epigastriu prudko zvyšuje (Onyskinov príznak alebo Mayo-Robsonov bod).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ako rozpoznať akútnu pankreatitídu?

V diagnostike je dôležité nielen stanoviť diagnózu pankreatitídy, čo vo väčšine prípadov nie je ťažké, ale aj sledovať dynamiku procesu, najmä neprehliadnuť prechod k deštrukcii. Okrem posúdenia celkového stavu, lokálnych prejavov, prejavov intoxikácie a dehydratačného syndrómu má veľký význam dynamika aktivity amylázy v krvi a diastázy v moči, ktoré nielen potvrdzujú prítomnosť pankreatitídy (hoci môžu byť zvýšené aj pri iných patologických stavoch), ale odrážajú aj dynamiku procesu.

Z inštrumentálnych vyšetrovacích metód sa uprednostňuje ultrazvuk, obyčajná rádiografia brušných orgánov a laparoskopia. Pri hypovolémii je EKG povinné na vylúčenie infarktu myokardu.

Chronická pankreatitída

Chronická pankreatitída sa klasifikuje ako zápalovo-degeneratívny proces. Klinicky sa prejavuje ako jedna zo zložiek cholecysto-pankreato-duodenálneho syndrómu. Rozlišujú sa: recidivujúca (štádiá exacerbácie a remisie), bolestivá, kalkulózna, induratívna (pseudotumorózna), latentná chronická pankreatitída.

Palpačné vyšetrenie pankreasu by sa malo vykonávať v Grottových pozíciách, aby sa odstránil z hypochondria:

1. ľah na chrbát s päsťami položenými pod spodnou časťou chrbta;
2. státie s telom nakloneným dopredu a doľava;
3. na pravej strane s pokrčenými kolenami. V tomto prípade, ak pacient nie je obézny, sa určí hustota žľazy, jej veľkosť, zóny maximálnej bolesti pri palpácii (hlava, telo, chvost žľazy).

Klinicky je chronická pankreatitída sprevádzaná charakteristickým syndrómom bolesti: opadavou bolesťou s úplným poškodením žľazy alebo bolesťou v epigastriu, ľavom alebo pravom hypochondriu s lokálnymi formami; môže sa vyžarovať bolesť do chrbta na úrovni X-XII hrudných stavcov, pupka, ľavého ramena a pod lopatku, niekedy do oblasti srdca, zvyčajne sa bolesť zintenzívňuje v polohe na chrbte a znižuje sa v polohe na bruchu a na všetkých štyroch. Dyspeptické poruchy sprevádzajúce pankreatitídu sú rôzne a rôznej závažnosti: grganie, nevoľnosť, strata chuti do jedla, averzia k mastným jedlám, niekedy vracanie, nestabilná stolica - zápchu s nadúvaním nahrádza hnačka, pacienti často schudnú, stávajú sa podráždenými a ich schopnosť pracovať sa znižuje. Záchvaty bolesti sa často vyvíjajú po chybách v diéte (konzumácia mastných a korenených jedál, alkohol), fyzickej aktivite, iba pri bolestivej forme je bolesť konštantná,

Počas záchvatov bolesti je brucho mierne nafúknuté a bolestivé pri povrchovej palpácii, zisťuje sa priečna rigidita svalov v hornej časti brucha. Môže byť prítomný pozitívny Voskresenského príznak (absencia pulzácie aorty v epigastriu) alebo Baileyho príznak (zvýšená pulzácia aorty, častejšie pri induratívnej pankreatitíde). Môže sa zistiť Mayo-Robsonov príznak. Ak je proces lokalizovaný v hlave, možno zistiť Desjardinov bod bolesti - približne 5-7 cm od pupka pozdĺž čiary spájajúcej pupok s pravou axilárnou jamkou (zodpovedá projekcii distálneho vývodu na brušnú stenu) alebo bolesť v cholecystopankreatickej zóne Chauffarda (5-7 cm nad pupkom vpravo a vľavo od stredovej čiary). V niektorých prípadoch sa odhalí Kara príznak - hyperestézia pozdĺž inervácie VIII-X hrudného segmentu vľavo, Shelagurov príznak - určitá atrofia podkožného tkaniva v oblasti projekcie pankreasu na prednú brušnú stenu. Kamene v kanálikoch môžu spôsobiť rozvoj mechanickej žltačky.

[ 9 ], [ 10 ]

Ako rozpoznať chronickú pankreatitídu?

Vyšetrenie by sa malo začať dvoma najinformatívnejšími metódami - ultrazvukom brucha a FGDS. Všeobecné klinické laboratórne testy odhaľujú príznaky zápalu iba počas exacerbácií. Zvýšená diastáza moču, aj počas exacerbácií, je nevýznamná alebo sa vôbec nevyskytuje, ale typické je zvýšenie aktivity trypsínu v krvi, prudký pokles alfa-amylázy a lipázy v dvanástnikovom obsahu. Pankreatitída sa vyznačuje znížením endokrinnej funkcie, so zjavnou sklerózou sa pozoruje rozvoj typického diabetu mellitus, v počiatočných štádiách sa pozoruje zníženie glukózovej tolerancie (test hladiny glukózy v krvi nalačno a po cukrovej záťaži). Vyšetrenie stolice počas exacerbácií môže odhaliť prítomnosť nestrávených svalových vlákien (kreatorea) a neutrálnych tukov (steatorea).

Röntgenové metódy vyšetrenia pankreasu sa v poslednej dobe používajú zriedkavo. Na plošnej röntgenovej snímke možno na pozadí rozšíreného čreva zistiť reťazec kameňov v pankreatickom vývode, zníženú pohyblivosť ľavej kupoly bránice a rozmazané kontúry ľavého bedrového svalu (Gobierov príznak). Kontrastné vyšetrenie žalúdka a dvanástnika môže odhaliť nepriame znaky: posunutie žalúdka smerom nahor a dopredu, rozvinutie podkovy dvanástnika, prítomnosť defektu výplne pozdĺž mediálneho obrysu, deformáciu čreva v oblasti Vaterovej papily (Flostbergov príznak). V pochybných prípadoch a pre diferenciálnu diagnostiku s nádormi pankreasu, ktorých klinický obraz sa málo líši od chronickej pankreatitídy, je indikovaná magnetická rezonancia.