Portálna hypertenzia - liečba

Liečba portálnej hypertenzie zahŕňa identifikáciu a odstránenie príčiny ochorenia. Môže byť závažnejšia ako portálna hypertenzia. Napríklad hepatocelulárny karcinóm, ktorý postihuje portálnu žilu, je kontraindikáciou aktívnej liečby krvácajúcich pažerákových varixov. Ak je krvácanie z varixov spôsobené trombózou portálnej žily pri erytrémii, pred akoukoľvek chirurgickou liečbou sa počet krvných doštičiek zníži púšťaním žily alebo podávaním cytostatík; môžu byť potrebné antikoagulanciá.

Preventívna liečba kŕčových žíl nie je indikovaná. K ruptúre týchto žíl nemusí dôjsť, pretože sa časom vyvíjajú kolaterály.

Pri akútnej trombóze portálnej žily má trombus zvyčajne čas na zorganizovanie sa do začiatku liečby, takže antikoagulačná liečba nie je vhodná. Pri včasnej diagnóze môže predpísanie antikoagulancií zabrániť pokračovaniu trombózy.

Pri adekvátnej liečbe vrátane transfúzií krvi deti zvyčajne prežijú krvácanie. Treba dbať na to, aby bola transfúzovaná krv kompatibilná a ak je to možné, mali by sa zachovať periférne žily. Treba sa vyhnúť podávaniu aspirínu. Infekciu horných dýchacích ciest treba dôsledne liečiť, pretože prispieva ku krvácaniu.

Môže byť potrebné podanie somatostatínu a niekedy aj použitie Sengstaken-Blakemoreovho katétra.

Endoskopická skleroterapia je hlavnou metódou urgentnej terapie.

V prípade významného alebo opakujúceho sa krvácania možno ako oneskorené opatrenie použiť skleroterapiu. Bohužiaľ, nie je použiteľná pri veľkých kŕčových žilách fundusu žalúdka, takže u takýchto pacientov pretrváva kongestívna gastropatia.

Operácia na zníženie tlaku v portálnej žile zvyčajne nie je možná, pretože neexistujú žiadne žily vhodné na bypass. Dokonca aj žily, ktoré sa na venogramoch javia normálne, nie sú vhodné, najmä kvôli trombóze. U detí sú žily veľmi malé a ťažko sa anastomujú. Operáciu komplikuje aj prítomnosť mnohých malých kolaterál.

Výsledky všetkých typov chirurgických zákrokov sú mimoriadne neuspokojivé. Najmenej úspešná je splenektómia, po ktorej sa pozoruje najvyššie percento komplikácií. Najpriaznivejšie výsledky sa dosahujú shuntovaním (portokaválne, mezenterikokaválne, splenorenálne), ale zvyčajne ho nie je možné vykonať.

Ak napriek masívnym transfúziám krvi strata krvi progreduje, môže byť potrebné prerezať pažerák a potom ho obnoviť pomocou staplera. Táto metóda nezastaví krvácanie zo žalúdočných varixov. Okrem toho je výskyt pooperačných komplikácií významný. TIPS zvyčajne nie je možný.

Krvácanie z pažerákových varixov

Predpovedanie medzery

Do 2 rokov po zistení cirhózy pečene sa krvácanie z kŕčových žíl pažeráka vyskytuje u 35 % pacientov; 50 % pacientov zomrie počas prvej epizódy krvácania.

Existuje jasná korelácia medzi veľkosťou kŕčových žíl viditeľných počas endoskopie a pravdepodobnosťou krvácania. Tlak vo vnútri kŕčových žíl nie je až taký dôležitý, hoci je známe, že na vznik kŕčových žíl a krvácanie musí byť tlak v portálnej žile vyšší ako 12 mm Hg.

Dôležitým faktorom naznačujúcim vysokú pravdepodobnosť krvácania sú červené škvrny, ktoré možno pozorovať počas endoskopie.

Na posúdenie funkcie hepatocytov pri cirhóze sa používa systém Childových kritérií, ktorý zahŕňa 3 skupiny - A, B, C. V závislosti od stupňa dysfunkcie hepatocytov sú pacienti zaradení do jednej zo skupín. Childova skupina je najdôležitejším ukazovateľom na posúdenie pravdepodobnosti krvácania. Okrem toho táto skupina koreluje s veľkosťou kŕčových žíl, prítomnosťou červených škvŕn počas endoskopie a účinnosťou liečby.

Tri parametre – veľkosť kŕčových žíl, prítomnosť červených škvŕn a funkcia pečeňových buniek – umožňujú najspoľahlivejšiu predpoveď krvácania.

Pri alkoholickej cirhóze je riziko krvácania najvyššie.

Pravdepodobnosť krvácania možno predpovedať pomocou Dopplerovho ultrazvuku. V tomto prípade sa hodnotí rýchlosť prietoku krvi v portálnej žile, jej priemer, veľkosť sleziny a prítomnosť kolaterál. Pri vysokých hodnotách indexu preťaženia (pomer plochy portálnej žily k množstvu prietoku krvi v nej) je pravdepodobnosť skorého krvácania vysoká.

Prevencia krvácania

Je potrebné pokúsiť sa zlepšiť funkciu pečene, napríklad abstinenciou od alkoholu. Treba sa vyhnúť aspirínu a NSAID. Diétne obmedzenia, ako je vylúčenie korenín, ako aj užívanie dlhodobo pôsobiacich H2 blokátorov, nezabránia vzniku kómy.

Propranolol je neselektívny betablokátor, ktorý znižuje portálny tlak zúžením ciev vnútorných orgánov a v menšej miere znížením srdcového výdaja. Znižuje tiež prietok krvi v pečeňovej artérii. Liek sa predpisuje v dávke, ktorá znižuje pokojovú pulzovú frekvenciu o 25 % 12 hodín po podaní. Stupeň zníženia portálneho tlaku sa u jednotlivých pacientov líši. Ani vysoké dávky neprinášajú očakávaný účinok v 20 – 50 % prípadov, najmä pri pokročilej cirhóze. Portálny tlak sa má udržiavať na úrovni nie vyššej ako 12 mm Hg. Žiaduce je monitorovať tlak v zaklinení pečeňových žíl a portálny tlak stanovený endoskopicky.

Childova klasifikácia funkcie pečeňových buniek pri cirhóze

Indikátor	Podskupina
	A	VNÚTRI	S
Hladina bilirubínu v sére, µmol/l	Pod 34,2	34,2 – 51,3	Nad 51,3
Hladina sérového albumínu, g%	Nad 3,5	3,0 – 3,5	Pod 3,0
Ascites	Nie	Ľahko liečiteľné	Ťažko liečiteľné
Neurologické poruchy	Nie	Minimálne	Prekóma, kóma
Výživa	Dobré	Znížené	Vyčerpanie
Úmrtnosť v nemocniciach, %	5	18 rokov	68
Jednoročná miera prežitia, %	70	70	30

Propranolol sa nemá predpisovať pri obštrukčných ochoreniach pľúc. V prípade krvácania môže skomplikovať resuscitačné opatrenia. Okrem toho prispieva k rozvoju encefalopatie. Propranolol má významný účinok prvého prechodu pečeňou, takže pri pokročilej cirhóze, pri ktorej je eliminácia lieku pečeňou pomalá, sú možné nepredvídateľné reakcie.

Najmä propranolol do istej miery potláča duševnú aktivitu.

Metaanalýza 6 štúdií naznačuje významné zníženie krvácania, ale nie úmrtnosti. Následná metaanalýza 9 randomizovaných štúdií zistila významné zníženie krvácania pri liečbe propranololom. Výber pacientov, u ktorých je táto liečba indikovaná, je náročný, pretože 70 % pacientov s pažerákovými varixmi nekrváca. Propranolol sa odporúča pri veľkých varixoch a pri červených škvrnách pozorovaných pri endoskopii. Ak je gradient venózneho tlaku väčší ako 12 mmHg, pacienti by mali byť liečení bez ohľadu na stupeň rozšírenia žíl. Podobné výsledky sa dosiahli s nadololom. Podobné miery prežitia a prevencia prvej epizódy krvácania sa dosiahli s izosorbid-5-mononitrátom. Tento liek môže zhoršiť funkciu pečene a nemal by sa používať pri pokročilej cirhóze s ascitom.

Metaanalýza štúdií profylaktickej skleroterapie zistila vo všeobecnosti neuspokojivé výsledky. Neexistujú žiadne dôkazy o tom, že by skleroterapia bola účinná v prevencii prvej epizódy krvácania alebo v zlepšení prežitia. Profylaktická skleroterapia sa neodporúča.

Diagnóza krvácania

V klinickom obraze krvácania z kŕčových žíl pažeráka sa okrem symptómov pozorovaných pri iných zdrojoch gastrointestinálneho krvácania zaznamenávajú aj príznaky portálnej hypertenzie.

Krvácanie môže byť mierne a môže sa prejaviť skôr ako meléna než hemateméza. Črevá sa môžu naplniť krvou skôr, ako sa krvácanie rozpozná, a to aj po niekoľkých dňoch.

Krvácanie z kŕčových žíl pri cirhóze nepriaznivo ovplyvňuje hepatocyty. Môže to byť spôsobené zníženým prísunom kyslíka v dôsledku anémie alebo zvýšenými metabolickými potrebami v dôsledku rozpadu bielkovín po krvácaní. Pokles krvného tlaku znižuje prietok krvi v pečeňovej artérii, ktorá zásobuje krvou regeneračné uzliny, čo môže viesť k ich nekróze. Zvýšená absorpcia dusíka z čreva často vedie k rozvoju pečeňovej kómy. Zhoršenie funkcie hepatocytov môže vyvolať žltačku alebo ascites.

Často sa pozoruje aj krvácanie, ktoré nie je spojené s kŕčovými žilami: z dvanástnikového vredu, erózií žalúdka alebo pri Mallory-Weissovom syndróme.

Vo všetkých prípadoch by sa malo vykonať endoskopické vyšetrenie na identifikáciu zdroja krvácania. Na určenie lúmenu portálnej a pečeňovej žily a na vylúčenie objemovej formácie, ako je hepatocelulárny karcinóm, je tiež potrebné ultrazvukové vyšetrenie.

Na základe biochemického krvného testu nie je možné rozlíšiť krvácanie z kŕčových žíl od ulcerózneho krvácania.

Predpoveď

Pri cirhóze je úmrtnosť na krvácanie z varixov približne 40 % pre každú epizódu. U 60 % pacientov sa krvácanie opakuje pred prepustením z nemocnice; úmrtnosť do 2 rokov je 60 %.

Prognóza je určená závažnosťou hepatocelulárnej insuficiencie. Triáda nepriaznivých znakov - žltačka, ascites a encefalopatia - je sprevádzaná 80 % úmrtnosťou. Jednoročná miera prežitia u pacientov s nízkym rizikom (skupiny A a B podľa Childa) je približne 70 % a u pacientov s vysokým rizikom (skupina C podľa Childa) - približne 30 %. Stanovenie prežitia je založené na prítomnosti encefalopatie, protrombínovom čase a počte jednotiek krvi transfúzovaných počas predchádzajúcich 72 hodín. Prognóza je horšia pri alkoholickom ochorení pečene, pretože pri ňom je výraznejšie poškodenie funkcie hepatocytov. Abstinencia od alkoholu významne zlepšuje prognózu. Ak chronická hepatitída zostáva aktívna, prognóza je tiež nepriaznivá. Pri primárnej biliárnej cirhóze (PBC) je krvácanie relatívne dobre tolerované.

Prežitie je horšie pri nízkej rýchlosti prietoku v portálnej žile stanovenej Dopplerovým ultrazvukom.

Dôležitosť funkcie hepatocytov zdôrazňuje fakt, že keď je relatívne zachovaná, napríklad pri schistosomiáze, necirhotickej portálnej hypertenzii v Indii a Japonsku a pri trombóze portálnej žily, je prognóza krvácania relatívne priaznivá.

Všeobecné lekárske opatrenia

Pri hospitalizácii s krvácaním z pažerákových varixov sa u všetkých pacientov vykonáva Childovo vyšetrenie funkcie pečene. Krvácanie môže pokračovať, preto je potrebné starostlivé sledovanie. Ak je to možné, malo by sa vykonávať na jednotke intenzívnej starostlivosti špeciálne vyškoleným personálom s hlbokými znalosťami hepatológie. Pacienta by mal od samého začiatku sledovať terapeut a chirurg, ktorí by sa mali dohodnúť na liečebnej taktike.

Childova-Pughova klasifikácia a úmrtnosť v nemocniciach z dôvodu krvácania

Skupina	Počet pacientov	Úmrtnosť v nemocniciach
A	65	3 (5 %)
VNÚTRI	68	12 (18 %)
S	53	35 (68 %)
Celkom	186	50 (27 %)

Môžu byť potrebné masívne transfúzie krvi. V priemere sa počas prvých 24 hodín podajú 4 jednotky a počas celej hospitalizácie až 10 jednotiek. Treba sa vyhnúť fyziologickým roztokom. Nadmerný objem cirkulujúcej krvi podporuje opätovný výskyt krvácania. Štúdie na zvieratách ukázali, že je to spôsobené zvýšeným tlakom v portálnej žile spôsobeným zvýšeným odporom v kolaterálnych cievach po krvácaní.

Existuje riziko nedostatku koagulačných faktorov, preto by sa vždy, keď je to možné, mala transfúzia čerstvo pripravenej krvi, čerstvo pripravených červených krviniek alebo čerstvo zmrazenej plazmy. Môže byť potrebná transfúzia krvných doštičiek. Vitamín K sa má podávať intramuskulárne.

Predpisuje sa cimetidín alebo ranitidín. Hoci ich účinnosť u pacientov s ťažkým hepatocelulárnym zlyhaním nebola preukázaná v kontrolovaných štúdiách, často sa u nich vyvíjajú stresom vyvolané akútne vredy. Pri gastrointestinálnom krvácaní v kontexte cirhózy existuje vysoké riziko infekcie, preto by sa mali predpisovať antibiotiká, ako je norfloxacín, na potlačenie črevnej mikroflóry.

Sedatívam sa treba vyhýbať a v prípade potreby sa odporúča oxazepam (nozepam, tazepam). U alkoholikov s rizikom delíria môže byť účinný chlórdiazepoxid (chlozepid, elenium) alebo hemineurín (klometiazol). Ak je portálna hypertenzia spôsobená presinusoidálnou blokádou a funkcia pečene je neporušená, pravdepodobnosť hepatálnej encefalopatie je nízka a sedatíva sa môžu voľne predpisovať.

Na prevenciu hepatálnej encefalopatie pri cirhóze je nevyhnutné obmedziť príjem bielkovín s jedlom, predpísať laktulózu, neomycín 4 g/deň, odsať obsah žalúdka a podávať fosfátové klystíry.

V prípade napätého ascitu je na zníženie vnútrobrušného tlaku prijateľná opatrná paracentéza a podanie spironolaktónu.

Na liečbu krvácajúcich varixov sa používa množstvo metód alebo ich kombinácií. Patria sem skleroterapia pažerákových žíl („zlatý štandard“), vazoaktívne lieky, katétre Sengstaken-Blakemore, TIPS a urgentná chirurgia. Kontrolované štúdie nepreukázali významnú výhodu žiadnej z metód, hoci všetky dokážu zastaviť krvácanie z pažerákových varixov. Výsledky skleroterapie varixov a vazoaktívnych liekov sú prekvapivo podobné.

Vazoaktívne lieky

Vazoaktívne lieky sa používajú pri akútnom krvácaní z kŕčových žíl na zníženie portálneho tlaku pred skleroterapiou aj po nej.

Vazopresín. Mechanizmus účinku vazopresínu spočíva v stiahnutí arteriol vnútorných orgánov, čo spôsobuje zvýšenie odporu prietoku krvi do čreva. To pomáha znižovať krvácanie z kŕčových žíl znížením tlaku v portálnej žile.

20 IU vazopresínu v 100 ml 5% roztoku glukózy sa podáva intravenózne počas 10 minút. Tlak v portálnej žile sa znižuje počas 45-60 minút. Je tiež možné predpísať vazopresín vo forme predĺžených intravenóznych infúzií (0,4 IU/ml) maximálne po dobu 2 hodín.

Vazopresín spôsobuje kontrakciu koronárnych ciev. Pred jeho podaním sa má urobiť EKG. Počas infúzie sa môže vyskytnúť koliková bolesť brucha sprevádzaná stolicou a bledosťou tváre.

Dočasné zníženie prietoku krvi v portálnej žile a arteriálneho tlaku podporuje tvorbu zrazeniny v poškodenej žile a zastavuje krvácanie. Zníženie arteriálneho prekrvenia pečene pri cirhóze je nežiaduce.

Pri opakovanom užívaní sa účinnosť lieku znižuje. Vazopresín môže zastaviť krvácanie, ale mal by sa používať iba ako predbežná liečba pred začatím iných metód. Ak je krvácanie spôsobené poruchami zrážanlivosti krvi, vazopresín je menej účinný.

Nitroglycerín je silný venózny a stredne aktívny arteriálny vazodilatátor. Jeho použitie v kombinácii s vazopresínom znižuje počet krvných transfúzií a frekvenciu pažerákovej tamponády, ale výskyt vedľajších účinkov a úmrtnosť v nemocniciach sú rovnaké ako pri vazopresíne. Pri liečbe krvácania z pažerákových varixov sa nitroglycerín podáva intravenózne (40 mg/min) alebo transdermálne v kombinácii s vazopresínom v dávke 0,4 IU/ml. V prípade potreby sa dávka zvyšuje, aby sa zabezpečil systolický krvný tlak na úrovni viac ako 100 mm Hg.

Terlipresín je stabilnejšia a dlhodobo pôsobiaca látka ako vazopresín. Podáva sa intravenózne prúdovou injekciou v dávke 2 mg a potom 1 mg každé 4 hodiny počas 24 hodín. Tlak v kŕčových žilách pažeráka sa znižuje, čo pomáha zastaviť krvácanie.

Somatostatín ovplyvňuje hladké svalstvo a zvyšuje odpor v tepnách vnútorných orgánov, čím znižuje tlak v portálnej žile. Okrem toho inhibuje účinok mnohých vazodilatačných peptidov vrátane glukagónu. Spôsobuje malý počet závažných vedľajších účinkov.

V kontrolovanej štúdii sa miera opakovaného krvácania znížila o polovicu v porovnaní s kontrolnou skupinou s placebom a miera krvných transfúzií a tamponády pažeráka sa znížila o polovicu. U pacientov s Childovou chorobou v skupine C nebol liek účinný. V jednej štúdii bol somatostatín pri zastavovaní krvácania lepší ako vazopresín, zatiaľ čo v inej boli výsledky protichodné. Celkovo je liečba somatostatínom bezpečná a rovnako účinná ako skleroterapia.

Intravenózna infúzia lieku nepriaznivo ovplyvňuje krvný obeh v obličkách a metabolizmus vody a soli v tubuloch, preto sa má pri ascite podávať s opatrnosťou.

Oktreotid je syntetický analóg somatostatínu, ktorý s ním zdieľa 4 rovnaké aminokyseliny. Jeho T1/2 je výrazne dlhší (1 – 2 h). Ukázalo sa, že oktreotid je pri liečbe akútneho krvácania z pažerákových varixov rovnako bezpečný a účinný ako skleroterapia, ale neznižuje frekvenciu skorého opätovného výskytu krvácania.

Plánovaná skleroterapia pažerákových žíl

Plánovaná skleroterapia pažerákových varixov je menej účinná ako núdzová skleroterapia vykonávaná na zastavenie krvácania. Injekcie sa podávajú v týždňových intervaloch, kým sa všetky varixy netrombózujú. Frekvencia opakovaného krvácania sa znižuje.

Po skleroterapii sa 30 až 40 % kŕčových žíl každoročne znovu rozšíri. Opakované zákroky vedú k fibróznej ezofagitíde, pri ktorej sú kŕčové žily obliterované, ale kŕčové žily žalúdka sa zväčšujú a môžu neustále krvácať.

Endoskopická ligácia kŕčových žíl

Použitá metóda sa nelíši od ligácie hemoroidných žíl. Žily sa podviažu malými elastickými krúžkami. Do dolnej časti pažeráka sa zavedie bežný gastroskop s koncovým pohľadom a pod jeho kontrolou sa zavedie ďalšia sonda. Gastroskop sa potom vyberie a na jeho koniec sa pripevní ligačné zariadenie. Potom sa gastroskop opäť zavedie do distálnej časti pažeráka, identifikuje sa kŕčová žila a odsá sa do lúmenu ligačného zariadenia. Potom sa stlačením drôtenej páky, ktorá je k nemu pripojená, na žilu nasadí elastický krúžok. Postup sa opakuje, kým sa všetky kŕčové žily nepodviažu. Na každý z nich sa aplikuje 1 až 3 krúžky.

Skleroterapia kŕčových žíl

Preventívne	Núdzový stav	Plánované
Účinnosť nie je preukázaná	Požadované skúsenosti Zastavuje krvácanie Vplyv na prežitie (?)	Úmrtnosť z krvácania je znížená Početné komplikácie Dôležitý je záväzok pacienta k liečbe Prežitie sa nemení

Metóda je jednoduchá a má menej komplikácií ako skleroterapia, hoci na ligáciu kŕčových žíl je potrebných viac sedení. Najčastejšou komplikáciou je prechodná dysfágia; bol opísaný aj rozvoj bakteriémie. Ďalšia sonda môže spôsobiť perforáciu pažeráka. Na miestach aplikácie krúžkov sa môžu následne vytvoriť vredy. Krúžky niekedy zošmyknú a spôsobia masívne krvácanie.

Ligácia krúžkov nie je pri zastavení akútneho krvácania z pažerákových varixov menej účinná ako skleroterapia, ale je ťažšie ju vykonať v podmienkach pretrvávajúceho krvácania. Zabraňuje opakovaným krvácavým epizódam, ale neovplyvňuje prežitie. Táto metóda môže nahradiť všeobecne dostupnejšiu endoskopickú skleroterapiu iba v špecializovaných centrách. Nemožno ju kombinovať so skleroterapiou.

Núdzové chirurgické zákroky

So zavedením skleroterapie, vazoaktívnych liekov, balónikového tamponády a najmä TIPS sa chirurgické zákroky používajú oveľa menej často. Indikáciou pre ne je najmä neúčinnosť všetkých uvedených liečebných metód. Krvácanie možno účinne zastaviť urgentným portokaválnym shuntom. Mortalita, ako aj výskyt encefalopatie v pooperačnom období, sú u pacientov v skupine C významné. Ak je krvácanie masívne a opakuje sa po 2 skleroterapeutických zákrokoch, je TIPS metódou voľby. Alternatívnymi liečebnými metódami sú urgentné vytvorenie mezentericko-kaválnej anastomózy alebo uloženie úzkeho (8 mm) portokaválneho shuntu, alebo transekcia pažeráka.

Núdzová transekcia pažeráka pomocou zošívačky

V celkovej anestézii sa vykoná predná gastrotómia a zariadenie sa zavedie do dolnej tretiny pažeráka (obr. 10-59). Priamo nad kardiou sa aplikuje ligatúra, ktorá stiahne stenu pažeráka medzi hlavu a telo zariadenia. Potom sa stena pažeráka zašije a prereže. Zariadenie s vyrezanou stenou pažeráka sa odstráni. Rana žalúdka a prednej brušnej steny sa zašije. Prerezanie pažeráka zariadením vždy umožňuje zastaviť krvácanie. Tretina pacientov však počas hospitalizácie zomiera na zlyhanie pečene. Prerezanie pažeráka šijacím zariadením sa stala uznávanou metódou liečby krvácania z pažerákových varixov. Operačný čas je krátky, úmrtnosť je nízka a komplikácie sú zriedkavé. Operácia nie je indikovaná na profylaktické ani plánované účely. Do 2 rokov po operácii sa kŕčové žily zvyčajne opakujú a často sú komplikované krvácaním.

Prevencia opakovaného krvácania

Opakované krvácanie z varixov sa vyvinie do 1 roka u 25 % pacientov v skupine A, 50 % v skupine B a 75 % v skupine C. Jednou z možných metód prevencie relapsov je podávanie propranololu. Prvá kontrolovaná štúdia v skupine pacientov s alkoholickou cirhózou pečene s rozsiahlymi kŕčovými žilami a uspokojivým celkovým stavom odhalila významný pokles miery relapsov. Údaje z iných štúdií boli protichodné, čo je pravdepodobne spôsobené typom cirhózy a počtom alkoholických pacientov zahrnutých do štúdie. Liečba propranololom je pri dekompenzovanej cirhóze neúčinná. Čím neskôr sa liečba začne, tým lepšie sú výsledky, pretože pacienti z najvyššie rizikovej skupiny už v tomto čase zomreli. U pacientov s nízkym rizikom sa účinnosť propranololu nelíši od účinnosti skleroterapie. Použitie propranololu znižuje riziko opakovaného krvácania, ale pravdepodobne má malý vplyv na prežitie a je opodstatnené pri portálnej gastropatii. Kombinácia nadololu a izosorbidmononitrátu je pri znižovaní rizika opakovaného krvácania účinnejšia ako skleroterapia.

Rutinná skleroterapia pažerákových varixov sa vykonáva v týždenných intervaloch, kým sa neuzavrú všetky žily. Zvyčajne sú potrebné tri až päť procedúr, ktoré sa môžu vykonávať ambulantne. Po skleroterapii nie je indikované časté endoskopické monitorovanie a opakované injekcie liekov, pretože nezvyšujú prežitie. Skleroterapia by sa mala vykonávať iba v prípade recidívy krvácania. Rutinná skleroterapia pažerákových žíl znižuje výskyt recidívy krvácania a potrebu krvných transfúzií, ale neovplyvňuje dlhodobé prežitie.

Ak je skleroterapia neúčinná, ako núdzové opatrenie sa používa posun - vytvorenie portokaválneho alebo splenorenálneho skratu alebo TIPS.

Portosystémové posunovanie

Portosystémové posunutie sa vykonáva na zníženie tlaku v portálnej žile, udržanie celkového prietoku krvi v pečeni a najmä v portálnej žile a predovšetkým na zníženie rizika hepatálnej encefalopatie, ktorá komplikuje portálnu hypertenziu. Žiadna zo súčasných metód posunutia nedokáže tento cieľ úplne dosiahnuť. Prežitie pacientov je určené funkčnou rezervou pečene, pretože po posunutí sa funkcia pečeňových buniek zhoršuje.

Portocavalový posun

V roku 1877 Eck vykonal prvý portokaválny shunt u psov; v súčasnosti je to najúčinnejšia metóda na zníženie portálnej hypertenzie.

Portálna žila je spojená s dolnou dutou žilou buď z konca na stranu s ligáciou portálnej žily, alebo zo strany na stranu bez narušenia jej kontinuity. Tlak v portálnej a pečeňovej žile sa znižuje a prietok krvi v pečeňovej artérii sa zvyšuje.

Spojenie medzi koncami a stranami pravdepodobne poskytuje väčšie zníženie portálneho tlaku približne o 10 mmHg. Technicky je tento postup jednoduchší na vykonanie.

V súčasnosti sa portokaválne shunty používajú zriedkavo, pretože sú často komplikované encefalopatiou. Znížený prietok krvi pečeňou zhoršuje funkciu pečene. To komplikuje následnú transplantáciu tohto orgánu. Portokaválne shunty sa používajú aj po zastavení krvácania, pri dobrej funkčnej rezerve pečene, keď nie je možné pacienta monitorovať v špecializovanom centre alebo ak existuje riziko krvácania z kŕčových žíl žalúdka. Sú tiež indikované v skorých štádiách primárnej biliárnej cirhózy, pri vrodenej fibróze pečene so zachovanou funkciou hepatocytov a obštrukcii portálnej žily v oblasti porta pečene.

Po portokaválnom posune sa znižuje pravdepodobnosť ascitu, spontánnej bakteriálnej peritonitídy a hepatorenálneho syndrómu.

Pri posudzovaní indikácií pre bypassovú operáciu sú dôležité: anamnéza krvácania z pažerákových varixov, portálna hypertenzia, zachovanie portálnej žily, vek do 50 rokov, absencia anamnézy hepatálnej encefalopatie a Childova skupina A alebo B. U pacientov nad 40 rokov je prežitie po operácii nižšie a výskyt encefalopatie je dvojnásobne vyšší.

Mezenterikokaválny posun

Pri mezentericko-kaválnom shuntovaní sa medzi hornú mezenterickú a dolnú dutú žilu všíva shunt vyrobený z dakronovovej protézy.

Technika operácie je jednoduchá. Lumen portálnej žily nie je uzavretý, ale prietok krvi cez ňu sa stáva nevýznamným. Postupom času sa skrat často uzavrie, po čom je možné opakované krvácanie. Mezenterikokaválny skrat v budúcnosti nekomplikuje transplantáciu pečene.

Selektívny „distálny“ splenorenálny posun

Pri selektívnom splenorenálnom bypasse sa prerušia kŕčové žily v gastroezofageálnom prepojení a krv sa vedie cez krátke gastrosplenické žily do slezinovej žily, ktorá je anastomózovaná s ľavou renálnou žilou. Predpokladalo sa, že prietok krvi v portálnej žile bude zachovaný, ale zdá sa, že to tak nie je.

Predbežné výsledky operácie boli uspokojivé; úmrtnosť bola 4,1 %, miera encefalopatie 12 %, 5-ročné prežitie 49 %. Následná väčšia randomizovaná štúdia u pacientov s alkoholickou cirhózou pečene zistila, že úmrtnosť a miera encefalopatie sa nelíšili od podobných ukazovateľov pri neselektívnom splenorenálnom shuntovaní. Priaznivejšie výsledky sa dosiahli pri nealkoholickej cirhóze, najmä v prípadoch, keď hlavným problémom boli kŕčové žily žalúdka. Okrem toho je použitie tejto metódy opodstatnené v prípade krvácania z kŕčových žíl pri schistosomiáze, necirhotickej portálnej hypertenzii s dilatačnou slezinovou žilou. Operácia neinterferuje s následnou transplantáciou pečene.

Technika distálneho splenorenálneho bypassu je zložitá a existuje len málo chirurgov, ktorí ju dokážu vykonať.

Všeobecné výsledky portosystémového posunu

V skupine s nízkym rizikom je operačná úmrtnosť približne 5 %. Vo vysokorizikovej skupine dosahuje 50 %.

Počas operácie portálnej žily postihnutej patologickým procesom sa skrat často uzavrie; táto komplikácia často končí smrťou, ktorej príčinou je často zlyhanie pečene.

Pri normálnom fungovaní portokaválnej anastomózy typu end-to-side je možné zabrániť krvácaniu z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka.

Po bypasse miznú venózne kolaterály prednej brušnej steny a veľkosť sleziny sa zmenšuje. Endoskopia po 6-12 mesiacoch neodhalí kŕčové žily.

Ak je skrat neselektívny, zníži sa portálny tlak aj prietok krvi pečeňou. V dôsledku toho sa zhoršuje funkcia pečene.

V pooperačnom období sa žltačka často vyvíja v dôsledku hemolýzy a zhoršenia funkcie pečene.

Znížený portálny tlak s pretrvávajúco nízkymi hladinami albumínu spôsobuje edém členka. Zvýšený srdcový výdaj spojený so srdcovým zlyhaním môže tiež zohrávať úlohu v jeho vzniku.

Priechodnosť skratu sa monitoruje pomocou ultrazvuku, CT, MRI, Dopplerovho ultrazvuku alebo angiografie.

Hepatálna encefalopatia môže byť prechodná. V 20 – 40 % prípadov sa vyvíjajú chronické zmeny a približne v tretine prípadov zmeny osobnosti. Ich frekvencia je vyššia, čím väčší je priemer skratu. S najväčšou pravdepodobnosťou sa vyvíjajú s progresiou ochorenia pečene. Encefalopatia je častejšia u starších pacientov.

Okrem toho môže byť bypassová operácia komplikovaná paraplégiou spôsobenou myelopatiou, parkinsonizmom a príznakmi poškodenia mozočka.

Transjugulárny intrahepatický portosystémový skrat

Počiatočné pokusy o vytvorenie intrahepatálnych portosystémových shuntov u psov a ľudí boli neúspešné, pretože komunikácia vytvorená medzi pečeňovými a portálnymi žilami pomocou balónika sa rýchlo uzavrela. Udržanie priechodnosti shuntu bolo možné pomocou expandujúceho Palmazovho stentu, ktorý sa inštaluje medzi intrahepatálnu vetvu portálnej žily a vetvu pečeňovej žily.

TVPS sa zvyčajne vykonáva na zastavenie krvácania z kŕčových žíl pažeráka alebo žalúdka. Pred použitím tejto metódy liečby je však potrebné sa uistiť, že iné metódy, najmä skleroterapia a podávanie vazoaktívnych liekov, zlyhali. Ak krvácanie pokračuje, výsledky sú nepriaznivé. Zákrok sa vykonáva v lokálnej anestézii po premedikácii sedatívami. Pod ultrazvukovou kontrolou sa identifikuje bifurkácia portálnej žily. Stredná pečeňová žila sa katetrizuje cez jugulárnu žilu a cez tento katéter sa zavedie ihla do vetvy portálnej žily. Cez ihlu sa zavedie vodiaci drôt a cez neho sa zavedie katéter. Ihla sa vyberie a určí sa tlakový gradient v portálnej žile. Punkčný kanál sa rozšíri balónikom a potom sa vykoná angiografia. Potom sa zavedie kovový expandujúci balónikový stent Palmaz alebo samoexpandujúci kovový stent Wallstent s priemerom 8-12 mm. Priemer stentu sa zvolí tak, aby tlakový gradient v portálnej žile bol nižší ako 12 mm Hg. Ak portálna hypertenzia pretrváva, je možné paralelne s prvým stentom zaviesť druhý. Celý zákrok sa vykonáva pod ultrazvukovou kontrolou. Trvá 1 – 2 hodiny. TIPS neovplyvňuje následnú transplantáciu pečene.

TIPS je technicky zložitý zákrok. S dostatočnými skúsenosťami personálu je možné ho vykonať v 95 % prípadov. Podľa jednej štúdie si však technické ťažkosti, skorý recidíva krvácania, stenóza a trombóza shuntu vyžadovali opakovaný TIPS počas jednej hospitalizácie pacienta v 30 % prípadov. V 8 % prípadov sa ani po opakovanom zákroku nepodarilo krvácanie zastaviť.

Úmrtnosť pri inštalácii stentu je menej ako 1 % a úmrtnosť do 30 dní sa pohybuje od 3 % do 13 %. Zákrok môže byť komplikovaný krvácaním – intraabdominálnym, žlčovým alebo pod pečeňovou kapsulou. Možné je posunutie stentu a Wallstent sa musí narovnať do predchádzajúceho stavu pomocou slučky.

Často sa vyvíja infekcia, ktorá môže viesť k smrti. Antibiotiká by sa mali podávať profylakticky. Zlyhanie obličiek sa môže vyvinúť, ak je funkcia obličiek poškodená a po intravenóznom podaní veľkého množstva kontrastnej látky. Oceľová sieťka stentu môže poškodiť červené krvinky a spôsobiť intravaskulárnu hemolýzu. Ak sa stent omylom umiestni do pravej pečeňovej artérie, vyvinie sa infarkt pečene. Hypersplenizmus pretrváva aj po bypasse.

Stenóza a oklúzia stentu. Nízky tlakový gradient medzi portálnou a pečeňovou žilou prispieva k rozvoju oklúzie. Najdôležitejším dôvodom uzavretia stentu je nízky prietok krvi cez neho. Je dôležité dynamicky monitorovať priechodnosť stentu. To sa dá vykonať konvenčnou portografiou alebo Dopplerovým a duplexným ultrazvukom, ktoré poskytujú semikvantitatívne posúdenie funkčného stavu shuntu. Oklúzia shuntu často vedie k opakovanému krvácaniu z kŕčových žíl.

Včasná oklúzia stentu sa vyskytuje v 12 % prípadov, zvyčajne je spôsobená trombózou a je spojená s technickými ťažkosťami počas jeho inštalácie. Neskoré oklúzie a stenóza sú spojené s nadmernými zmenami intimy časti pečeňovej žily spojenej so stentom. Sú častejšie u pacientov s Childovou skupinou C. Stenóza a oklúzia stentu sa vyvinie u tretiny pacientov do 1 roka a u dvoch tretín do 2 rokov. Frekvencia týchto komplikácií závisí od účinnosti diagnostiky. V prípade oklúzie stentu sa jeho revízia vykonáva v lokálnej anestézii. Lumen stentu je možné rozšíriť perkutánnou katetrizáciou alebo je možné inštalovať ďalší stent.

Zastavenie krvácania.TIPS vedie k zníženiu portálneho tlaku približne o 50 %. Ak je krvácanie spôsobené portálnou hypertenziou, zastaví sa bez ohľadu na to, či sa krvácajúca žila nachádza v pažeráku, žalúdku alebo čreve. Toto je obzvlášť dôležité pri krvácaní, ktoré sa po skleroterapii nezastaví a vyskytuje sa na pozadí zníženej funkcie pečene. TIPS je účinnejší pri znižovaní miery recidívy krvácania ako skleroterapia, ale jeho vplyv na prežitie je nevýznamný. Miera recidívy krvácania po 6 mesiacoch sa pohybuje od 5 % do 19 % a po 1 roku - 18 %.

Encefalopatia po TIPS.Umiestnenie neselektívneho portosystémového shuntu zo strany na stranu spôsobuje zníženie portálneho prekrvenia pečene, takže funkcia pečene sa po TIPS zhoršuje. Nie je prekvapujúce, že výskyt encefalopatie po tomto zákroku je takmer rovnaký (25 – 30 %) ako po chirurgickom portokaválnom shuntovaní. U 9 z 30 pacientov so stentom bolo zaznamenaných 24 epizód hepatálnej encefalopatie a u 12 % sa vyvinuli de novo. Riziko vzniku hepatálnej encefalopatie závisí od veku pacienta, detskej skupiny a veľkosti shuntu. Encefalopatia je najvýraznejšia počas prvého mesiaca po operácii. Znižuje sa so spontánnym uzavretím stentu. Dá sa znížiť umiestnením ďalšieho menšieho stentu do funkčného intrahepatálneho stentu. Rezistentná encefalopatia je indikáciou na transplantáciu pečene.

Hyperdynamický typ krvného obehu, charakteristický pre cirhózu, sa po TIPS zhoršuje. Zvyšuje sa srdcový výdaj a objem cirkulujúcej krvi. Je možná stagnácia krvi vo vnútorných orgánoch. Ak pacient trpí súbežným ochorením srdca, môže sa vyvinúť srdcové zlyhanie.

Ďalšie indikácie: Intrahepatálny stent umiestnený do TIPS, čo je portosystémový shunt umiestnený na konci, môže znížiť ascites u pacientov s Childovou chorobou B. V kontrolovaných štúdiách však nebol účinnejší ako konvenčné liečby a nezlepšil prežitie.

Pri hepatorenálnom syndróme TIPS zlepšuje stav pacientov a zvyšuje ich šance na transplantáciu pečene.

TIPS je účinný pri ascite a chronickom Budd-Chiariho syndróme.

Závery. TVPS je účinná metóda na zastavenie akútneho krvácania z pažerákových a žalúdočných varixov, keď sú skleroterapia a vazoaktívne lieky neúčinné. Jeho použitie pri opakujúcom sa krvácaní z pažerákových varixov by sa pravdepodobne malo obmedziť na prípady hepatocelulárnej insuficiencie, pri ktorých sa plánuje transplantácia pečene.

Metóda je technicky zložitá a vyžaduje si určité skúsenosti. Komplikácie, ako je oklúzia stentu a rozvoj hepatálnej encefalopatie, bránia trvalému terapeutickému účinku. TIPS je jednoduchšia metóda liečby a spôsobuje menej komplikácií ako chirurgická aplikácia portosystémového shuntu. Dá sa očakávať, že komplikácie vo vzdialenom období po zavedení stentu budú podobné komplikáciám pozorovaným pri chirurgickej aplikácii shuntov.

Transplantácia pečene

Pri cirhóze pečene a krvácaní z varixov nemusí byť príčinou smrti samotná strata krvi, ale hepatocelulárne zlyhanie. V týchto prípadoch je jediným riešením transplantácia pečene. Prežitie po transplantácii nezávisí od toho, či bola skôr vykonaná skleroterapia alebo portosystémový shunt. Prežitie po skleroterapii s následnou transplantáciou pečene je vyššie ako po samotnej skleroterapii. To sa dá vysvetliť tým, že pacienti s nižším rizikom boli odoslaní do transplantačných centier. Nezastaviteľné krvácanie z varixov a terminálne ochorenie pečene sú indikáciami na transplantáciu orgánov.

Predtým umiestnený portokaválny shunt technicky komplikuje transplantáciu, najmä ak boli manipulácie vykonané na hilu pečene. Splenorenálne a mezentericko-kaválne shunty, ako aj TIPS, nie sú kontraindikáciou transplantácie pečene.

Po transplantácii väčšina hemodynamických a humorálnych zmien spôsobených cirhózou prechádza regresiou. Prietok krvi v žile azygos sa normalizuje pomaly, čo naznačuje pomalé uzatváranie kolaterál portálnej žily.

Farmakologické účinky na prietok krvi v portálnej žile

Syndróm portálnej hypertenzie je jedným z prejavov hyperdynamického typu krvného obehu so zvýšeným srdcovým výdajom a zníženým periférnym odporom. Pri tomto syndróme sa významne mení aktivita autonómneho nervového systému. Zapojenie mnohých hormonálnych faktorov naznačuje možnosť farmakologického pôsobenia na určité prejavy portálnej hypertenzie. Teoreticky možno tlak (a prietok krvi) v portálnej žile znížiť znížením srdcového výdaja, znížením prietoku krvi vazokonstrikciou vnútorných orgánov, dilatáciou žíl vnútorných orgánov, znížením intrahepatálneho cievneho odporu alebo nakoniec chirurgickým portokaválnym posunom. Je potrebné snažiť sa o zachovanie prekrvenia pečene a jej funkcie, preto sú metódy znižovania tlaku znížením cievneho odporu výhodnejšie ako znížením prietoku krvi.

Znížený srdcový výdaj

Srdcový výdaj sa dá znížiť blokovaním beta1-adrenergných receptorov myokardu. Propranolol má časť tohto účinku. Metoprolol a atenolol, kardioselektívne blokátory, znižujú tlak v portálnej žile menej účinne ako propranolol.

Znížený prietok krvi cez portálnu žilu

Už bolo diskutované použitie vazopresínu, terlipresínu, somatostatínu a propranololu, ktoré spôsobujú vazokonstrikciu vo vnútorných orgánoch.

Portálne a intrahepatálne vazodilatanciá

Hladké svaly portálnej žily obsahujú beta1 adrenoreceptory. Portosystémové kolaterály sú pravdepodobne už maximálne rozšírené, svalová vrstva v nich je slabo vyvinutá. Reagujú na vazodilatačné podnety menej silno ako veľké žily. Serotonín spôsobuje výraznú kontrakciu ciev portálneho systému, pôsobiac prostredníctvom S2 receptorov. Citlivosť kolaterál na serotonín môže byť zvýšená. Inhibítor serotonínu ketanserín spôsobuje zníženie portálneho tlaku pri cirhóze. Jeho široké použitie ako antihypertenzíva je brzdené vedľajšími účinkami vrátane encefalopatie.

Pri cirhóze pečene môže byť ovplyvnený aj tonus svalov žilovej steny. V izolovanej perfundovanej pečeni sa preukázalo, že zvýšenie cievneho odporu v portálnej žile možno znížiť vazodilatanciami, vrátane prostaglandínu E1 _a izoprenalínu. Ich účinok je zrejme zameraný na kontraktilné myofibroblasty. Zníženie portálneho tlaku je možné pomocou nitroglycerínu, 5-izosorbid dinitrátu alebo mononitrátu a je pravdepodobne spôsobené systémovou vazodilatáciou. Okrem toho tieto lieky spôsobujú mierny pokles intrahepatálneho odporu v izolovanej pečeni a pri cirhóze.

Ukázalo sa, že verapamil, blokátor kalciových kanálov, znižuje tlakový gradient v portálnej žile a intrahepatálny odpor. Tento účinok sa však nepreukázal pri podávaní pacientom s cirhózou pečene. Pri alkoholickej cirhóze je sympatický nervový systém hyperaktívny. Intravenózne podanie klonidínu, centrálne pôsobiaceho agonistu alfa-adrenergných receptorov, pacientom s alkoholickou cirhózou pečene viedlo k zníženiu postsinusoidálneho vaskulárneho odporu. Pokles systémového arteriálneho tlaku obmedzuje použitie tohto lieku.

Záver: farmakologická kontrola

Vzťahy medzi srdcovým výdajom, systémovým odporom a prietokom a portálnym odporom a prietokom nie je ľahké posúdiť. Medzi prietokom pečene a portálnym prietokom existuje recipročný vzťah – zvýšenie jedného spôsobuje zníženie druhého.

V budúcnosti sa dá očakávať viac vhodných liekov na liečbu portálnej hypertenzie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]