Pneumónia u dieťaťa

Pneumónie u detí - akútne infekčné ochorenie, najmä bakteriálneho pôvodu vyznačujúci sa tým, ložiskových lézií dýchacích oddelenia pľúc, respiračné ochorenia a intraalveolar exsudácia a infiltratívny zmeny v rtg žiarenia. Prítomnosť rádiografického dôkazu pľúcneho parenchýmu infiltrácie - za "zlatý štandard" diagnóza pneumónie, ktorý je schopný ju odlišuje od bronchitídy a bronchiolitída.

Kód ICD-10

• J12 Vírusová pneumónia, inde nezaradená.
• J13 Pneumónia spôsobená Streptococcus pneumoniae.
• J14 Pneumónia spôsobená baktériou Haemophilus influenzae (palicka Afanasyev-Pfeiffer).
• J15 Bakteriálna pneumónia, inde nezaradená.
• J16 Pneumónia spôsobená inými infekčnými činidlami, inde neklasifikovanými.
• J17 Pneumónia pri chorobách klasifikovaných inde.
• J18 Pneumónia bez špecifikácie patogénu.

Epidemiológia pneumónie u detí

Pneumónia je diagnostikovaná u približne 15-20 prípadov na 1000 detí, približne 36-40 prípadov na 1000 detí v predškolskom veku, a v škole a dospievania s diagnózou "zápal pľúc" je nastavená na cca 7-10 prípadov na 1000 detí a dospievajúcich ,

Frekvencia nozokomiálne pneumónie závisí od výkonnosti a vekom pacientov (až do 27% všetkých nozokomiálnych infekcií), je maximálna u detí, najmä predčasne narodené deti a rovnako ako u detí, ktorí podstúpili chirurgický zákrok, trauma, popáleniny, atď

Úmrtnosť z pneumónie (spolu s chrípkou) dosahuje v priemere 13,1 na 100 000 obyvateľov. A najvyššia úmrtnosť sa pozoruje v prvých 4 rokoch života (dosahuje 30,4 na 100 000 obyvateľov), najmenšia (0,8 na 100 000 obyvateľov) je pozorovaná vo veku 10-14 rokov.

Úmrtnosť z nemocničnej pneumónie, podľa Národného systému monitorovania nosohomiálnych infekcií v Spojených štátoch, bola na prelome minulosti a súčasného storočia 33-37%. V Ruskej federácii sa úmrtnosť detí z hospitalizovanej pneumónie v tomto období ešte neštudovala.

[1], [2], [3], [4],

Príčiny pneumónie u detí

Najčastejšími pôvodcami komunitný pneumóniou - Streptococcus pneumoniae (20-60%), Mycoplasma pneumoniae (5-50%), Chlamydia pneumoniae (5-15%), Chlamydia trachomatis (3-10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli a i., 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti a i. Pripravte sa na to, aby ste sa dostali do výskumu a vývoja v oblasti vzdelávania a vzdelávania.

Počas prvých 6 mesiacov života dieťaťa je etiologická úloha pneumokokov a hemofilnej tyčinky zanedbateľná, pretože protilátky proti týmto patogénom sa prenášajú medzi nimi. Vedúcu úlohu v tomto veku hrajú E. Coli, K. Pneumoniae a S. Aureus. Etiologický význam každého z nich nepresahuje 10-15%, ale určujú najťažšie formy ochorenia, komplikované vývojom infekčne toxického šoku a deštrukciou pľúc. Ďalšia skupina veku pneumónia - zápal pľúc spôsobený atypickými patogénmi, hlavne C. Trachomatis, ktoré deti sú infikované od materského tehotenských, zriedka - v prvých dňoch života. Je tiež možné infikovať R. Carinii, čo je obzvlášť významné pre predčasne narodené deti.

Od 6 mesiacov do 6-7 rokov pneumónie spôsobuje hlavne S. Pneumoniae (60%). Často zasiate a zapuzdrené hemofilné tyčinky. H. Influenzae typu b sú menej časté (7-10%), spôsobuje spravidla silnú pneumóniu, komplikovanú deštrukciou pľúc a pleurisy.

Pneumónia spôsobená S. Aureus a S. Pyogenis sa zistí v 2-3% prípadov, zvyčajne ako komplikácie závažných vírusových infekcií, ako je chrípka, kiahne, osýpky a herpes. Pneumónia spôsobená atypickými patogénmi u detí tohto veku je spôsobená hlavne baktériami M. Pneumoniae a C. Pneumoniae. Treba poznamenať, že úloha M. Pneumoniae sa v posledných rokoch jednoznačne zvýšila. Mycoplasma infekcia je väčšinou diagnostikovaná v druhom alebo treťom roku života a infekcia C. Pneumoniae u detí starších ako 5 rokov.

Vírusy u detí tejto vekovej skupiny môžu byť nezávislou príčinou ochorenia, ako aj účastník vírusovo-bakteriálnych asociácií. Najdôležitejšie je vírus respiračného syncytia (PC), ktorý sa vyskytuje približne v polovici prípadov vírusových a vírusovo-bakteriálnych ochorení. V štvrtine prípadov sa stávajú etiologickým faktorom vírusy parainfluenzy typov 1 a 3. Chrípky A a B vírusy a adenovírusy hrajú malú úlohu. Rarivírusy, enterovírusy, koronavírusy sa zriedka detegujú. Popísané sú aj zápal pľúc spôsobený vírusmi osýpok, rubeoly a kiahní. Ako už bolo spomenuté, okrem nezávislého etiologického významu je respiračne-vírusová infekcia u detí v ranom a predškolskom veku prakticky povinným podkladom pre vznik bakteriálneho zápalu.

Príčiny pneumónie u detí starších ako 7 rokov a adolescentov sa prakticky nelíšia od dospelých. Najbežnejšia pneumónia je spôsobená S. Pneumoniae (35-40%) a M. Pneumoniae (23-44%), menej často S. Pneumoniae (10-17%). H. Influenzae typu L a také príčinné činidlá ako Enterobacteriaceae (K. Pneumoniae, E. Coli atď.) A S. Aureus sa prakticky nevyskytujú.

Zvlášť stojí za zmienku pneumónia u pacientov s imunodeficienciou. Deti s primárnou bunkovej imunodeficiencie u HIV-infikovaných a pacienti s AIDS viac pravdepodobné, že spôsobí zápal pľúc Pneumocysticus carinii, a húb rodu Candida, rovnako ako M. Avium-intracellare a cytomegalovírus. V humorálnej imunodeficiencie často á S. Pneumoniae, a stafylokoky a enterobaktérie, neutropénia - gramnegatívnych enterálnej baktérií a húb.

Príčiny pneumónie získanej v komunite u imunokompromitovaných pacientov

Skupiny pacientov	Patogény
Pacienti s primárnou bunkovou imunodeficienciou	Pneumocysty Huby rodu Candida
Pacienti s primárnou humorálnou imunodeficienciou	Pneumokoky Stafylokoky Enterobaktérie
Pacienti so získanou imunodeficienciou (HIV-infikovaní, pacienti s AIDS)	Pneumocysty Cytomegalovírusy Mycobacterium tuberculosis Huby rodu Candida
Pacienti s neutropéniou	Gram-negatívne enterobaktérie Huby rodu Candida, Aspergillus, Fusarium

[5], [6], [7], [8], [9], [10],

Patogenéza pneumónie u detí

Zo znakov patogenézy pneumónie u malých detí je najdôležitejšia najnižšia úroveň protiinfekčnej ochrany. Okrem toho môžeme poznamenať relatívnu nedostatočnosť mukociliárneho klírensu, najmä s respiračnou vírusovou infekciou, ktorá zvyčajne začína pneumóniu u dieťaťa. Tendencia opuchu sliznice dýchacieho traktu a tvorba viskózneho spúta tiež prispieva k porušovaniu mukociliárnej clearance.

Existujú štyri hlavné príčiny pneumónie:

• aspiracia sekrécie orofaryngu;
• vdýchnutie aerosólu obsahujúceho mikroorganizmy;
• hematogénne rozšírenie mikroorganizmov z extrapulmonárneho zamerania infekcie;
• priame šírenie infekcie zo susedných postihnutých orgánov.

U detí je najdôležitejšia mikroabsorpcia sekrécie orofaryngu. Vdýchnutie veľkého množstva obsahu horných dýchacích ciest a / alebo žalúdka je charakteristické pre novorodencov a deti v prvých mesiacoch života. Menej časté aspirácia počas kŕmenia a / alebo s vracaním a regurgitáciou. U detí skorého a predškolského veku je obzvlášť obštrukcia dýchacích ciest, najmä v prípade bronchiálneho obštrukčného syndrómu.

Faktory predisponujúce k aspirácii / mikroaspirácii

• Encefalopatia rôzneho pôvodu (posthypoxická, s malformáciami mozgu a dedičnými ochoreniami, konvulzívnym syndrómom).
• Dysfágia (zvracajúci regurgitatívny syndróm, pažerákové tracheálne fistuly, achalázická kardia, gastroezofageálny reflux).
• Bronchoobstruktívny syndróm s respiračnou, vrátane vírusovej infekcie.
• Mechanické poruchy ochranných bariér (nasogastrická trubica, tracheálna intubácia, tracheostómia, esophagogastroduodenoscopy).
• Opakované zvracanie počas intestinálnej parézy, závažných infekčných a somatických ochorení.

Čo spôsobuje pneumóniu?

Príznaky zápalu pľúc u detí

Klasické príznaky zápalu pľúc u detí sú nešpecifické - je dýchavičnosť, kašeľ (s hlienom a bez nej), horúčka, slabosť, príznaky intoxikácie. Treba vychádzať z rozvoja pneumónie, v prípade, že dieťa má kašeľ a / alebo dýchavičnosť, najmä v kombinácii so zvýšením telesnej teploty. Vhodné bicie a posluchového vyšetrenie zmeny v pľúcach, a síce, skrátenie zvuku bicie, útlm, alebo naopak, vzhľad bronchiálna dýchanie, crepitus alebo jemne piskot určiť iba v 50-77% prípadov. Treba pripomenúť, že v ranom detstve, a to najmä v malých detí, sú tieto príznaky typické pre takmer akékoľvek akútnej infekcie dýchacích ciest, a fyzikálne zmeny v pľúcach na zápal pľúc vo väčšine prípadov (s výnimkou lobární pneumónie), sú prakticky na nerozoznanie od zmien v bronchitídou.

Symptómy nemocničnej (nosokomiálnej) pneumónie u detí

Podľa WHO sú príznaky pneumónie u detí charakterizované nasledujúcimi príznakmi:

• febrilný stav s telesnou teplotou nad 38 ° C počas 3 dní alebo dlhšie;
• dýchavičnosť (s počtom respiračných pohybov viac ako 60 za minútu pre deti do 3 mesiacov, viac ako 50 za minútu - až do 1 roka, viac ako 40 za minútu - až do 5 rokov);
• odťahovanie vyhovujúcich miest hrudníka.

Klasifikácia

Pneumónia u detí je zvyčajne rozdelená podľa podmienok ich výskytu pre mimonemocničnú (domácu) a nemocničnú (nemocnicu, nosokomiálnu). Výnimkou je pneumónia novorodenca, ktorá je rozdelená na vrodené a získané (postnatálne). Postnatálna pneumónia môže byť tiež získaná komunitou a nemocnicou.

Pod komunitnou pneumóniou (EP) sa rozumie choroba, ktorá sa vyvinula za normálnych podmienok života dieťaťa. Pod nemocničnou pneumóniou (GP) - ochorenie, ktoré sa vyvinulo po trojdňovom pobyte dieťaťa v nemocnici alebo počas prvých 3 dní po jeho vypustení.

Zvyčajne sa považuje nemocničná pneumónia spojená s ventilátorom (VAGP) a nemocničná pneumónia spojená s ventilátorom (HAAMP). Skoré WAGP, ktoré sa vyvinú v prvých troch dňoch mechanickej ventilácie pľúc (IVL) a neskoro sa vyvíjajú zo IV.

Pneumónia môže ovplyvniť celý zlomok pľúc (lobární pneumónia), jeden alebo viac segmentov (alebo segmentové polysegmental pneumónie), alveol alebo alveol skupinu (lobulárna pneumónia), susediace s priedušky (bronchopneumónie) alebo ovplyvniť intersticium (intersticiálna pneumónia). Tieto rozdiely sú identifikované hlavne fyzikálnym a RTG vyšetrenie.

Závažnosť priebehu, stupeň poruchy pľúcneho parenchýmu, prítomnosť intoxikácie a komplikácie sa vyznačujú miernou a ťažkou, nekomplikovanou a komplikovanou pneumóniou.

Komplikácie zahŕňajú pneumónia toxického šoku k rozvoju mnohopočetného orgánového zlyhania a deštrukcii pľúcneho parenchýmu (bul abscesy), pleurálna zapojenie do vývoja infekčného procesu s pleuritída, pneumotorax alebo empyéme, mediastinitida atď

Druhy zápalu pľúc

[11], [12], [13],

Komplikácie pneumónie u detí

[14], [15], [16], [17],

Intra-pľúcna deštrukcia

Intrapulmonální degradácia predstavujú hnisanie tvoriť býka alebo abscesov v mieste bunkovú infiltráciou do pľúc spôsobené nejakou sérotypy stafylokokov, H. Influenzae typ b, hemolytické streptokoky, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa. Pľúcne hnisanie sprevádzaná horúčkou a neutrofilov leukocytózou až do vyprázdnenia, ktorý sa vyskytuje buď vo priedušky, sprevádzané zvýšenou kašľa, alebo pleurálnej dutiny, čo spôsobuje pneumoempyema.

Synapnevmonická pleuréza

Synpneumonická pleuréza môže spôsobiť akékoľvek baktérie a vírusy, počínajúc pneumokokmi a končiac s mykoplazmou a adenovírusom. Hnisavý exsudát je charakterizovaný nízkym pH (7,0 - 7,3), cytóza nad 5000 leukocytov v 1 μl. Okrem toho môže byť exsudát fibrinózne purulentný alebo hemoragický. S primeranou antibakteriálnou terapiou stráca exsudát purulentný charakter a pleurisy sa postupne vyriešia. Úplné zotavenie však nastane po 3-4 týždňoch.

Metapneumónna pleuréza

Metapneumónna pleuritída sa zvyčajne vyvíja v štádiu vyriešenia pneumokokového, menej často hemofilného pneumónie. Hlavná úloha pri jeho vývoji patrí imunologickým procesom, najmä tvorbe imunitných komplexov v pleurálnej dutine na pozadí rozpadu mikrobiálnych buniek.

Ako už bolo uvedené, metapneumónna pleuritída sa rozvíja pri rozlíšení pneumónie v priebehu 1-2 dní od normálnej alebo podnormálnej teploty. Teplota tela opäť stúpa na 39,5-40,0 ° C, prejavuje sa porušenie všeobecného stavu. Horečnaté obdobie trvá v priemere 7 dní a antibiotická liečba na ňu nemá žiadny vplyv. Röntgenové vyšetrenie odhaľuje pleurziu s fibrínovými vločkami, u niektorých detí, echokardiografia odhaľuje perikaditídu. Pri analýze periférnej krvi je počet leukocytov normálny alebo znížený a ESR sa zvyšuje na 50-60 mm / h. Rezorpcia fibrínu nastáva pomaly, v priebehu 6-8 týždňov, kvôli nízkej fibrinolytickej aktivite krvi.

Piopnevmotoraks

Pyopneurmotorax sa vyvíja v dôsledku prechodu abscesu alebo bubliny do pleurálnej dutiny. Zvyšuje sa množstvo vzduchu v pleurálnej dutine a v dôsledku toho dochádza k vytesneniu mediastína.

Piopnevmotorax sa obvykle neočakávane rozvíja: akútne bolestivé syndrómy, dýchacie poruchy až do zlyhania dýchania. S napnutým ventilom pyopneumothorax je indikovaná naliehavá dekompresia.

Symptómy zápalu pľúc

Diagnóza pneumónie u detí

Vo fyzickom vyšetrení sa osobitná pozornosť venuje identifikácii nasledujúcich príznakov:

• skrátenie (prehĺbenie) nárazového zvuku na postihnutú oblasť pľúc;
• lokálne bronchiálne dýchanie, zvukové malé bublinky alebo inšpiratívne krepitácie pri auskultácii;
• zvýšené bronchofónne a hlasové tremory u starších detí.

Vo väčšine prípadov závažnosť týchto príznakov závisí od mnohých faktorov, vrátane závažnosti ochorenia, prevalencie procesu, veku dieťaťa, prítomnosti sprievodných ochorení. Treba mať na pamäti, že fyzické symptómy a kašeľ môžu chýbať približne u 15-20% pacientov.

Analýza periférnej krvi sa má vykonať u všetkých pacientov s podozrením na zápal pľúc. Počet leukocytov 10-12h10 o ⁹ / l ukazuje vysokú pravdepodobnosť bakteriálnej infekcie. Leukopénia menej Zh10 ⁹ / l alebo viac leukocytóza 25x 10 ⁹ / l - nežiaduce prognostické vlastnosti.

Radiografia hrudných orgánov je hlavnou metódou diagnostiky pneumónie. Hlavným diagnostickým znakom je zápalový infiltrát. Okrem toho sa hodnotí nasledujúce kritériá, ktoré označujú závažnosť ochorenia a pomáhajú pri výbere antibiotickej terapie:

• infiltrácia pľúc a jeho prevalencia;
• prítomnosť alebo neprítomnosť pleurálneho výpotku;
• prítomnosť alebo neprítomnosť zničenia pľúcneho parenchýmu.

Opakovaná rádiografia umožňuje vyhodnotiť dynamiku procesu na pozadí liečby a úplnosť zotavenia.

Klinicko-rádiologické kritériá na diagnostiku pneumónie získanej v komunite teda považujú prítomnosť zmien infiltračného charakteru pľúc odhalených rádiografiou hrudných orgánov v kombinácii s najmenej dvomi z nasledujúcich klinických príznakov:

• akútny febrilný nástup ochorenia (T> 38,0 ° C);
• kašeľ;
• auskulatívne príznaky zápalu pľúc;
• leukocytóza> 10x10 ⁹ / l a / alebo posunutie bodkovania> 10%. Je dôležité mať na pamäti, že klinicko-rádiologická diagnostika sa nedá porovnávať s etiologickou diagnózou!

Biochemická krvná analýza je štandardnou metódou vyšetrenia detí s ťažkou pneumóniou, ktoré potrebujú hospitalizovať. Určite aktivitu pečeňových enzýmov, hladinu kreatinínu a močoviny, elektrolytov v krvi. Okrem toho sa určuje stav krvi v kyslom prostredí. Pulzná oxymetria sa vykonáva u malých detí.

Krvný výsev sa vykonáva iba s ťažkou pneumóniou a ak je to možné, pred použitím antibiotik na účely stanovenia etiologickej diagnózy.

Mikrobiologické vyšetrenie sputa v pediatrii nie je široko používané v dôsledku technických problémov zhromažďovania spúta u detí mladších ako 7 - 10 rokov. Vykonáva sa hlavne bronchoskopia. Ako materiál pre štúdiu sa užíva hnev na kašeľ, odsáva sa z nazofaryngu, tracheostómie a endotracheálnej trubice, pričom seje bodkovaný pleurálny obsah.

Sérologické metódy výskumu sa tiež používajú na určenie etiológie ochorenia. Zvýšenie titrov špecifických protilátok v pároch séra, ktoré sa odobrali v akútnom období a počas obdobia zotavenia, môže naznačovať infekciu mykoplazmami, chlamydiami alebo legionelou. Táto metóda však neovplyvňuje taktiku liečby a má iba epidemiologický význam.

Počítačová tomografia má 2-násobne vyššiu citlivosť pri detekcii ohniska infiltrácie v dolnom a hornom laloku pľúc. Používajte ho pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky.

Fibroblochoskopia a iné invazívne techniky sa používajú na získanie materiálu na mikrobiologické vyšetrenie u pacientov s ťažkými poruchami imunity a pri diferenciálnej diagnóze.

[18], [19], [20]

Diferenciálna diagnostika

Diferenciálna diagnostika pneumónie u detí úzko súvisí s vekom dieťaťa, pretože je determinovaná znakmi pľúcnej patológie v rôznych vekových intervaloch.

V detstve sa objavuje potreba diferenciálnej diagnózy u chorôb, ktoré sa ťažko liečia. V týchto prípadoch je potrebné mať na pamäti, že po prvé pneumónia môže komplikovať iné patológie a po druhé, klinické prejavy respiračného zlyhania môžu byť spôsobené inými stavmi:

• ašpirácie;
• cudzie telo v prieduškách;
• nedávno diagnostikovaná tracheoezofageálna fistula, gastroezofageálny reflux;
• malformácie pľúc (spoločný emfyzém, kolobóm), srdce a veľké cievy;
• cystickú fibrózu a nedostatok aganthitrypsínu.

U detí vo veku 2-3 rokov a vo vyššom veku je potrebné vypustiť:

• Kartagenerov syndróm;
• hemosideróza pľúc;
• nešpecifická alveolitída;
• IgA selektívnej imunodeficiencie.

Hľadanie Diagnostic v tomto veku pacientov je založená na endoskopickom vyšetrení priedušnice a priedušiek, ktorý držal scintigrafia a pľúcna angiografia pre cystickou fibrózou vzoriek, stanovenie koncentrácie agantitripsina a ďalšie. A napokon, vo všetkých vekových skupinách, je nevyhnutné vylúčiť pľúcnej tuberkulózy.

U pacientov s ťažkými poruchami imunity pri výskyte dyspnoe a ohniskových infiltrácií v pľúcach je potrebné vylúčiť:

• progresia základnej choroby;
• zapájanie pľúc do hlavného patologického procesu (napríklad pri systémových ochoreniach spojivového tkaniva);
• dôsledky prebiehajúcej liečby (poškodenie pľúc liekom, radiačná pneumonitída).

Diagnóza pneumónie

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Liečba pneumónie u detí

Liečba zápalu pľúc u detí sa začína určovaním miesta, kde bude vykonaná (s komunitnou pneumóniou) a okamžitým podaním antibiotickej liečby pacientom s podozrením na zápal pľúc.

Indikácie pre hospitalizáciu u pneumónie u detí sú závažnosť ochorenia, ako aj prítomnosť rizikových faktorov pre nepriaznivé choroby (modifikujúce rizikové faktory). Patria medzi ne:

• vek dieťaťa je kratší ako 2 mesiace, bez ohľadu na závažnosť a rozsah procesu;
• vek dieťaťa je až 3 roky s lobárnym charakterom lézie pľúc;
• porážka dvoch alebo viacerých lalokov pľúc (bez ohľadu na vek);
• deti s ťažkou encefalopatiou akejkoľvek genetiky;
• deti prvého roka života s vnútromaternicovou infekciou;
• deti s hypotrofiou stupňa II-III akejkoľvek genetiky;
• deti s vrodenými malformáciami, najmä s vrodenými poruchami srdca a veľkými cievami;
• deti trpiace chronickými pľúcnymi chorobami (vrátane bronchopulmonálnej dysplázie a bronchiálnej astmy), kardiovaskulárneho systému, obličiek, ako aj onkohematologických ochorení;
• pacienti s imunodeficienciou (s dlhodobými glukokortikoidmi, cytostatikami);
• neschopnosť adekvátne starať sa o všetky lekárske predpisy doma (sociálne znevýhodnené rodiny, zlé sociálne podmienky, náboženské presvedčenie rodičov atď.);

Indikácia hospitalizácie na jednotke intenzívnej starostlivosti (ICU) alebo jednotke intenzívnej starostlivosti (ICU) bez ohľadu na zmenu rizikových faktorov je podozrenie na zápal pľúc za prítomnosti nasledujúcich príznakov:

• frekvencia respiračných pohybov je viac ako 80 za minútu pre deti prvého roka života a viac ako 60 za minútu pre deti staršie ako jeden rok;
• zataženie dutiny v dýchaní;
• dychové napínanie, narušenie rytmu dýchania (apnoe, guspsy);
• príznaky akútnej kardiovaskulárnej insuficiencie;
• nevyliečiteľná alebo progresívna hypotermia;
• zhoršené vedomie, záchvaty.

Indikácie k hospitalizácii chirurgické jednotky alebo na JIS / OIT vyvinúť dostatočnú chirurgické pomoc - vývoj pľúcnych komplikácií (sinpnevmonichesky zápal pohrudnice, metapnevmonichesky zápal pohrudnice, pleurálna empyém, deštrukcii pľúc a kol.).

Antibakteriálna liečba pneumónie u detí

Hlavnou metódou liečby pneumónie u detí je antibakteriálna liečba, ktorá je pred výsledkami bakteriologického vyšetrenia predpísaná empiricky. Ako je známe, výsledky bakteriologického vyšetrenia sú známe po 2-3 dňoch alebo viac po zozbieraní materiálu. Okrem toho v prevažnej väčšine prípadov mierneho priebehu ochorenia deti nie sú hospitalizované a vykonávajú bakteriologický výskum. Preto je dôležité vedieť o pravdepodobnej etiológii pneumónie v rôznych vekových skupinách.

Indikácia na nahradenie antibiotika / antibiotík - nedostatok klinického účinku počas 36-72 hodín, ako aj vývoj vedľajších účinkov.

Kritériá pre nedostatok antibakteriálnej liečby:

• uchovanie telesnej teploty nad 38 ° C;
• zhoršenie celkového stavu;
• zvýšenie zmien v pľúcach alebo v pleurálnej dutine;
• zvýšenie dyspnoe a hypoxémie.

Ak je prognóza nepriaznivá, liečba sa uskutočňuje podľa princípu deeskalácie, t.j. Začínajú antibakteriálnymi liekmi s čo najširším spektrom účinku, po ktorom nasleduje prechod na užšie spektrum.

Rysy etiológii pneumónie detí počas prvých 6 mesiacov života robiť lieky výberu, aj keď netyazholoy pneumónie inhibítor chránenej amoxicilín (amoxicilín + klavulanová kyselina) alebo cefalosporínu II generácie (cefuroxim alebo cefazolín), s ťažkým zápalom pľúc - III generácie cefalosporínov (ceftriaxon, cefotaxím) v monoterapii alebo v kombinácii s aminoglykozidy, alebo v kombinácii Amoksiklav + kyseliny klavulanovej s aminoglykozidmi.

U dieťaťa do 6 mesiacov s normálnou alebo subfebrilovou teplotou, hlavne v prítomnosti obštrukčného syndrómu a indikácií vaginálnych chlamýdií u matky, možno zvážiť zápal pľúc v dôsledku C. Trachomatis. V týchto prípadoch je vhodné ihneď uviesť makrolidové antibiotikum (azitromycín, roxitromycín alebo spiramycín).

Predčasne narodené deti by si mali uvedomovať možnosť zápalu pľúc spôsobeného R. Carinii. V tomto prípade spolu s antibiotikami vymenúva ko-trimoxazol. Pri potvrdení etiológie pneumokystis sa prejavujú na monoterapii s kotrimoxazolom trvajúcim najmenej 3 týždne.

V pneumónia, zaťažená prítomnosťou modifikujúcich faktorov, alebo s vysokým rizikom výskytom nežiaducich účinkov, lieky výberu - amoxicilínu inhibítora chránené v kombinácii s aminoglykozidmi alebo cefalosporíny III alebo IV generácie (ceftriaxon, cefotaxím, cefepim) ako monoterapia alebo v kombinácii s aminoglykozidy, v závislosti od závažnosti ochorenia , karbapenémy (imipeném + cilastatín od prvého mesiaca života, meropenemu od druhého mesiaca života). Keď sú podávané stafylokoky linezolidu alebo vankomycín samotný alebo v kombinácii s aminoglykozidy, v závislosti od závažnosti ochorenia.

Alternatívne lieky, najmä v prípadoch vývoja deštruktívnych procesov v pľúcach - linezolid, vankomycín, karbapenémy.

Voľba antibakteriálnych liekov u detí počas prvých 6 mesiacov života s pneumóniou

Forma pneumónie	Drogy podľa výberu	Alternatívna terapia
Stredne ťažká pneumónia	Amoxicilín + kyselina klavulanová alebo cefalosporíny druhej generácie	Generácie cefalosporínov II a III v monoterapii
Závažná typická pneumónia	Amoxicilín + kyselina klavulánová + generácie aminoglykozidov alebo cefalosporínov III alebo IV v monoterapii alebo v kombinácii s aminoglykozidamy. Linezolidu alebo vankomycínu v monoterapii alebo v spojení s aminoglykozidmi	Karbapenémy
Atypická pneumónia	Makrolidové antibiotikum	-
Atypická pneumónia u predčasného dieťaťa	Kotrimoxazol

Vo veku 6-7 mesiacov až 6-7 rokov sa pri výbere počiatočnej antibakteriálnej liečby rozlišujú tri skupiny pacientov:

• pacienti s miernym zápalom pľúc, ktorí nemajú modifikujúce faktory alebo ktorí majú modifikujúce faktory sociálneho plánu;
• pacientov so závažným zápalom pľúc a pacientov s modifikujúcimi faktormi, s vážením prognózy ochorenia;
• pacientov s ťažkým zápalom pľúc a vysokým rizikom nežiaduceho výsledku.

Pacienti prvej skupiny je veľmi účelné priradiť antibakteriálne dovnútra (amoxicilín, amoxicilín + kyselina alebo cefuroxím generácií cefalosporínových klavulanovej II). Avšak v niektorých prípadoch (nedostatok dôvery v realizácii úloh dostatočne ťažký dieťa štátnej rodič zlyhania hospitalizáciu a kol.) Oprávnená spôsobovať krok ošetrenia: prvé 2-3 dni antibiotiká podávaného parenterálne, potom sa na zlepšenie alebo stabilizáciu stavu, ten istý liek je predpísaný vo vnútri. K tomu použite amoxicilín + kyselinu klavulanovú, ale musí sa podať intravenózne, čo je ťažké doma. Preto sa bežnejšie predpisuje cefuroxím.

Okrem ß-laktámov sa liečba môže uskutočňovať s makrolidmi. Ale vzhľadom k etiologické význam Haemophilus influenzae (7-10%) v tejto vekovej skupine je drogou iba azitromycín považovaný za východiskový empirickej liečby, ktorý je citlivý na H. Influenzae. Ďalšie makrolidy - alternatíva v prípade intolerancie betalaktámových antibiotík alebo ich neúčinnosti, ako je zápal pľúc spôsobené atypickými patogénmi M. Pneumoniae a C. Pneumoniae, ktorý v tomto veku sa oslavuje pomerne vzácne. Okrem toho, ak sú vybrané lieky neúčinné, používajú sa cefalosporíny tretej generácie.

Pacientom druhej skupiny je znázornené parenterálne podávanie antibiotík alebo použitie postupnej metódy. Liečivá podľa výberu v závislosti od závažnosti a rozsahu procesu, povahy modifikujúceho faktora - amoxicilín + klavulanová kyselina, ceftrexón, cefotaxim a cefuroxím. Alternatívne lieky s neúčinnosťou počiatočnej terapie - generácia cefalosporínov III alebo IV, karbapenémy. Makrolidy v tejto skupine sú zriedka používané, pretože veľký počet pneumónií spôsobených atypickými patogénmi nie je veľmi závažný.

Pacienti s vysokým rizikom zlého výsledku alebo ťažkým hnisavých komplikácií deštruktívnych predpísať antibiotiká na princípe de-eskalácii zahŕňa použitie samostatne alebo v kombinácii skorá liečba linezolidom s aminoglykozidmi, rovnako ako kombinácia glykopeptidového alebo generačná IV cefalosporín s aminoglykozidmi. Alternatíva - vymenovanie karbapenémov.

Výber antibakteriálnych liekov na liečbu pneumónie u detí od 6-7 mesiacov do 6-7 rokov

Forma pneumónie	Liečivo podľa výberu	Alternatívna terapia
Závažná pneumónia	Amoxicilín. Amoxicilín + kyselina klavulánová. Cefuroxím. Azitromycín	Cefalosporíny druhej generácie. Makrolidy
Závažná pneumónia a pneumónia s modifikačnými faktormi	Amoxicilín + kyselina klavulánová. Cefuroxím alebo ceftriaxón. cefotaxímu	Generovanie cefalosporínov III alebo IV samostatne alebo v kombinácii s aminoglykozidom. Karbapenémy
Závažná pneumónia s vysokým rizikom nežiaduceho výsledku	Linezolid samotný alebo v kombinácii s aminoglykozidom. Vancomycín samotný alebo v kombinácii s aminoglykozidom. Cefepim samotný alebo v kombinácii s aminoglykozidom	Karbapenémy

Pri výbere antibakteriálnych prípravkov pri pneumónii u detí je starší 6-7 rokov a teenageri prideľujú dve skupiny pacientov:

• s miernym zápalom pľúc; 
• s ťažkou pneumóniou vyžadujúcou hospitalizáciu alebo pneumóniou u dieťaťa alebo adolescenta, ktorý má modifikačné faktory.

Medzi antibiotiká výberu prvej skupiny patria amoxicilín a amoxicilín + kyselina klavulanová alebo makrolidy. Alternatívne lieky - cefuroxím alebo doxycyklín, ako aj makrolidy, ak boli predtým predpisované amoxicilín alebo amoxicilín + kyselina klavulanová.

Medzi antibiotiká výberu druhej skupiny patria amoxicilín + kyselina klavulanová alebo cefalosporíny druhej generácie. Alternatívne lieky - cefalosporíny III alebo IV generácie. Makrolidy by mali byť uprednostňované pre intoleranciu ß-laktámových antibiotík a pre pneumóniu pravdepodobne spôsobenú M. Pneumoniae a C. Pneumoniae.

Výber antibakteriálnych liekov na liečbu pneumónie u detí a dospievajúcich (7-18 rokov)

Forma pneumónie	Liečivo podľa výberu	Alternatívna terapia
Závažná pneumónia	Amoxicilín, kyselina amoxicilín-4-klavulánová. Makrolidы	Makrolidy. Cefuroxím. Doksatsiklin
Závažná pneumónia, zápal pľúc u detí a adolescentov s modifikačnými faktormi	Kyselina amoxicilínová 4-klavulánová. Cefalosporíny druhej generácie	Cefalosporíny generácie III alebo IV

U pacientov pneumónie s poruchou imunity empirické terapia začína cefalosporíny III alebo IV generácie linezolidu alebo vankomycínu v kombinácii s aminoglykozidmi. Potom, keď budič zjemnenie začalo alebo pokračovalo v liečbe, napríklad, v prípade, že pneumónia je spôsobená Enterobacteriaceae (K. Pneumoniae, E. Coli, atď), S. Aureus a Streptococcus pneumoniae, alebo podávané kotrimoxazolu (20 mg / kg trimetoprimu ) s identifikáciou pneumocystózu, alebo podávané s kandidóza, flukonazolu a amfotericínu B v iných mykóz. Ak je pneumónia spôsobená vírusových agens, predpísaná antivirotiká.

Trvanie priebehu antibiotík závisí od ich účinnosti, závažnosti procesu, komplikácie pneumónie a premorbidného pozadia. Zvyčajné trvanie je 2-3 dni po dosiahnutí stabilného účinku, t.j. Asi 6-10 dní. Komplikovaná a závažná pneumónia zvyčajne vyžaduje minimálne 2-3 týždne liečbu antibiotikami. U pacientov s narušenou imunitou je priebeh antibakteriálnych liekov minimálne 3 týždne, ale môže byť dlhší.

Výber antibakteriálnych liečiv pre pneumóniu u pacientov s poškodenou imunitou

Povaha imunodeficiencie	Etiológia pneumónie	Lieky na terapiu
Primárna bunková imunitná nedostatočnosť	Pneumocysta carinii. Huby rodu Candida	Co-trimoxazol 20 mg / kg trimetoprimu. Flukonazol 10-12 mg / kg alebo amfotericín B vo vzrastajúcich dávkach začínajúcich od 150 U / kg do 500 alebo 1000 U / kg
Primárna humorálna imunodeficiencia	Enterobacteria (K. Pneumoniae E. Coli atď.). Staphylococcus (S. Aureus, S. Epidermidis, atď.). Pneumokoky	Generovanie cefalosporínov 111 alebo IV v monoterapii alebo v kombinácii s aminoglykozidmi. Linezolidu alebo vankomycínu v monoterapii alebo v kombinácii s aminoglykozidmi. Amoxicilín + kyselina klavulanová v monoterapii alebo v kombinácii s aminoglykozidmi
Získaná imunodeficiencia (HIV-infikovaní, AIDS pacienti)	Pneumocystis. Cytomegalovírus. Herpetické vírusy. Huby rodu Candida	Co-trimoxazol 20 mg / kg trimetoprimu. Ganciklovir. Acyklovir. Flukonazol 10-12 mg / kg alebo amfotericín B vo vzrastajúcich dávkach začínajúcich od 150 U / kg do 500 alebo 1000 U / kg
Neutropénia	Gramnegatívne enterobaktérie. Huby rodu Candida, Aspergillus, Fusarium	Generovanie cefalosporínov III alebo IV v monoterapii alebo v kombinácii s aminoglykozidmi. Amfotericínu B vo vzrastajúcich dávkach od 150 U / kg do 500 alebo 1000 U / kg

Dávky, cesty a početnosť podávania antibakteriálnych liekov pre pneumóniu získanú v komunite u detí a adolescentov

Liečivo	Dávky	Spôsob podávania	Množstvo zavedenia
Penicilín a jeho deriváty
[amoxicilín	25-50 mg / kg telesnej hmotnosti. Pre deti nad 12 rokov 0,25-0,5 g každých 8 hodín	Vnútri	3 krát denne
Amoxicilín + kyselina klavulánová	20-40 mg / kg telesnej hmotnosti (pre amoxicilín). Pre deti staršie ako 12 rokov s miernym zápalom pľúc, 0,625 g každých 8 hodín alebo 1 g každých 12 hodín	Vnútri	2-3 krát denne
Amoxicilín + kyselina klavulánová	30 mg / kg telesnej hmotnosti (pre amoxicilín). Pre deti staršie ako 12 rokov, 1,2 g každých 8 alebo 6 hodín	V / v	2-3 krát denne
Generácie cefalosporínov I a II
Cefazolín	60 mg / kg telesnej hmotnosti. Pre deti staršie ako 12 rokov, 1-2 g každých 8 hodín	V / m, v / v	3 krát denne
Cefuroxím	50 až 100 mg / kg telesnej hmotnosti. Pre deti staršie ako 12 rokov, 0,75-1,5 g každých 8 hodín	V / m, v / v	3 krát denne
Cefuroxím	20 - 30 mg / kg telesnej hmotnosti. Pre deti staršie ako 12 rokov, 0,25 - 0,5 g každých 12 hodín	Vnútri	2 krát denne
Cefalosporíny tretej generácie
Cefotaxímu	50 až 100 mg / kg telesnej hmotnosti. Pre deti staršie ako 12 rokov, 2 g každých 8 hodín	V / m, v / v	3 krát denne
Ceftriaxon	50-75 mg / kg telesnej hmotnosti. Pre deti nad 12 rokov 1-2 gramy 1 denne	V / m, v / v	1 den za deň
Cefalosporíny štvrtej generácie
Cefepim	100 až 150 mg / kg telesnej hmotnosti. Pre deti nad 12 rokov, 1-2 g každých 12 hodín	V / v	3 krát denne

Karbapenémy
Imipenem	30-60 mg / kg telesnej hmotnosti. Pre deti nad 12 rokov, 0,5 g každých 6 hodín	V / m, v / v	4 krát denne
Meropeném	30-60 mg / kg telesnej hmotnosti. Pre deti staršie ako 12 rokov, 1 g každých 8 hodín	V / m, v / v	3 krát denne
Glikopeptidы
Vankomycínu	40 mg / kg telesnej hmotnosti. Pre deti staršie ako 12 rokov, 1 g každých 12 hodín	V / m, v / v	3-4 krát denne
Oxazolidinónov
Linezolid	10 mg / kg telesnej hmotnosti	V / m, v / v	3 krát denne
Aminoglikozidы
Gentamicín	5 mg / kg telesnej hmotnosti	V / m, v / v	2 krát denne
Amikacín	15-30 mg / kg telesnej hmotnosti	V / m, v / v	2 krát denne
Netilmitsin	5 mg / kg telesnej hmotnosti	V / m, v / v	2 krát denne
Makrolidy
Erytromycín	40-50 mg / kg telesnej hmotnosti. Pre deti od 12 rokov, 0,25 - 0,5 g každých 6 hodín	Vnútri	4 krát denne
Spiramycín	15 000 IU / kg telesnej hmotnosti. Pre deti nad 12 rokov 500 000 IU každých 12 hodín	Vnútri	2 krát denne
Roxitromycín	5-8 mg / kg telesnej hmotnosti. Pre deti staršie ako 12 rokov, 0,25 - 0,5 g každých 12 hodín	Vnútri	2 krát denne
Azitromycín	10 mg / kg telesnej hmotnosti v prvý deň, potom 5 mg / kg telesnej hmotnosti na deň počas 3-5 dní. Pre deti staršie ako 12 rokov, 0,5 gramov denne 1 denne denne	Vnútri	1 den za deň

Tetratsiklinы
Doxycyclin	5 mg / kg telesnej hmotnosti. Pre deti staršie ako 12 rokov 0,5-1 g každých 8-12 hodín	Vnútri	2 krát denne
Doxycyclin	2,5 mg / kg telesnej hmotnosti. Pre deti staršie ako 12 rokov, 0,25 - 0,5 g každých 12 hodín	V / v	2 krát denne
Antibakteriálne liečivá rôznych skupín
Kotrimoxazol	20 mg / kg telesnej hmotnosti (podľa trimetoprimu)	Vnútri	4 krát denne
Amfotericín B	Začnite so 100 000 až 150 000 jednotkami, postupne sa zvyšuje o 50 000 jednotiek pre 1 úvod 1 každé 3 dni až 500 000 až 1 000 000 jednotiek	V / v	1 krát za 3-4 dni
Flukonazol	6-12 mg / kg telesnej hmotnosti	Vstup / vnútri , vnútri	1 den za deň

[28], [29], [30],

Antivírusová liečba pneumónie u detí

Antivírusové lieky sú predpisované v nasledujúcich prípadoch:

• presvedčivo dokázaná laboratórna alebo klinicky vírusová etiológia pneumónie;
• závažná vírusovo-bakteriálna pneumónia.

Pri zavedenej alebo vysoko pravdepodobnej etiológii chrípky je deťom starším ako jeden rok predpísaný rimantadín. Okrem toho sa od prvých dní života môže použiť rekombinantný interferón-viferón alfa. Indikácia pre jeho použitie - infekcie rhino, korónou, PC a adenovírusom, chrípka a parainfluenzy. Viferon je predpísaný deťom do 3 rokov 150 IU ME dvakrát denne v čípkoch po dobu 5 dní, deti nad 3 roky 500 IU ME 2 krát denne v čípkoch po dobu 5 dní. Takéto kurzy by mali byť 2-3 s intervalom 5 dní.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Imunokorektívna liečba

Odporúčania na vymenovanie imunokorektívneho lieku na liečbu pneumónie u detí sú stále predmetom štúdií.

Indikácie pre vymenovanie imunokorektívnej liečby:

• vek do dvoch mesiacov;
• prítomnosť modifikačných faktorov s výnimkou sociálnych a sociálnych podmienok;
• vysoké riziko nepriaznivého výsledku pneumónie;
• komplikovaná pneumónia, najmä deštruktívna.

V týchto prípadoch sa spolu s antibiotikami nevyhnutne používa náhradná imunoterapia s čerstvo zmrazenou plazmou a imunoglobulíny na intravenózne podanie. Imunoglobulíny sa predpisujú čo najskôr - počas 1-2 dní. Podávajú sa v bežných terapeutických dávkach (500-800 mg / kg), minimálne 2-3 injekcie v priebehu denného cyklu denne alebo každý druhý deň. Je žiaduce dosiahnuť zvýšenie krvnej hladiny pacienta o viac ako 800 mg / DL.

Pri deštruktívnej pneumónii je znázornené zavedenie imunoglobulínov obsahujúcich MM, t.j. Pentaglobina4.

Symptomatická liečba pneumónie u detí

Anti-tussívna liečba je jedným z hlavných smerov symptomatickej liečby. Lieky voľby - mukolytiká, ktoré dobre zriedia bronchiálne tajomstvo v dôsledku zmien štruktúry hlienu (ambroxol, acetylcysteín, brómhexín, karbocyteín). Používajú sa vo vnútri a pri inhaláciách počas 7-10 dní.

Antipyretická liečba

V súčasnosti je zoznam antipyretických liekov používaných u detí obmedzený paracetamolom a ibuprofénom. Indikácie pre ich použitie sú febrilná horúčka (nad 38,5 ° C). Pri telesnej teplote nad 40 ° C použite lytickú zmes (aminazín 0,5 až 1,0 ml 2,5% roztoku + 0,5 až 1,0 ml roztoku pipolpénu intramuskulárne alebo intravenózne). V závažných prípadoch sa k zmesi pridá 0,2 ml na 10 kg 10% roztoku analgínu.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Hodnotenie účinnosti liečby pneumónie u detí

O neúčinnosti liečby a vysokom riziku nepriaznivej prognózy choroby je potrebné povedať, ak sa v priebehu nasledujúcich 24-48 hodín zaznamenajú:

• zvýšenie respiračnej nedostatočnosti, zníženie pomeru PaO2 / P1O2;
• pokles systolického tlaku, ktorý naznačuje vznik infekčného šoku;
• zvýšenie veľkosti pneumónnej infiltrácie o viac ako 50% v porovnaní s pôvodnou infiltráciou;
• iné prejavy zlyhania viacerých orgánov.

V týchto prípadoch sú po 24 až 48 hodinách indikované prechod na alternatívne lieky a posilnenie funkčnej podpory orgánov a systémov.

Stabilizácia stavu počas prvých 24-48 hodín od začiatku liečby a určitá regresia rádiologických zmien a homeostatických porúch po 3-5 dňoch liečby svedčia o úspechu zvolenej taktiky.

Prechod na antibakteriálne lieky ukazuje:

• s pretrvávajúcou normalizáciou telesnej teploty;
• s poklesom dušnosti a kašľa;
• s poklesom leukocytózy a neutrofilie v krvi.
• Zvyčajne je možné pri ťažkej pneumónii v dňoch 5 až 10 liečby.

Röntgenové vyšetrenie v dynamike v akútnom období ochorenia sa vykonáva iba v prítomnosti progresie symptómov poškodenia pľúc alebo keď sa objavia príznaky deštrukcie a / alebo postihnutia pleury v zápalovom procese.

S výraznou pozitívnou dynamikou klinických prejavov, potvrdených dynamickými rádiogrammi, nie je potrebná kontrolná rádiografia pri vypúšťaní. Je vhodnejšie vyčerpať ju trpezlivo nie skôr ako 4-5 týždňov od nástupu ochorenia. Povinná röntgenová kontrola pred prepustením z nemocnice je odôvodnená len v prípade komplikovanej pneumónie.

V neprítomnosti pozitívny dynamický proces, počas 3-5 (maximálne 7) dní liečby, dlhotrvajúcej samozrejme strnulý na terapiu by mal byť rozšírený prieskumu kruh ako z hľadiska detekcie neobvyklých patogénov (C. Psittaci, P. Aerugenoza, Leptospira, C. Burn), a pokiaľ ide o identifikáciu iných pľúcnych ochorení.

Prečítajte si tiež: Liečba pneumónie Liečba nemocničnej pneumónie

[44], [45], [46], [47],

Prevencia pneumónie u detí

Základom získané v komunite prevencii pneumónie - riadnej liečbe infekcií horných dýchacích ciest, najmä v často choré deti a deti s BOS syndrómom. Osobitná pozornosť pri liečbe ARI by sa mala venovať aj deťom s encefalopatiou, vrodenými malformáciami, deťmi s hypotrofou stupňa II-III. Okrem toho, deti s chronickým ochorením pľúc (bronchopulmonálnej dysplázie, bronchiálna astma), kardiovaskulárneho systému, obličiek (nefritída), hematologických ochorení a u pacientov s imunodeficienciou.

Referencie

Tatochenko VK, Sereda EV, Fedorov AM Antibakteriálna liečba pneumónie u detí: Príručka pre lekárov. - M., 2001.

Racionálna farmakoterapia detských ochorení: Sprievodca praktickými lekármi: kniha. 1 / Pod celkom. Ed. AA Baranova, N.N. Volodina, G.A. Samsygina. - Moskva: Litterra, 2007. - str. 451 - 168.

Infekcie dýchacieho traktu u malých detí, Ed. GA Samsygina. - M .: Miklos, 2006. - str. 187-250.

Technický základ odporúčaní WHO pre riadenie detí s pneumóniou: dokument WHO / ARI / 91/20. - Ženeva: WHO, 1991.

Buckingham SC Výskyt a etiológia komplikovaného pneumónneho výpotku u detí 1996-2001 // Pediatr. Nakaziť. Dis. J. - 2003. - zv. 22, N 6. - str. 499-504.

Juven T., Mertsola J., Waris M. A kol. Etiológia komunitnej pneumónie u 254 hospitalizovaných detí // Pediatr. Nakaziť. Dis. J. - 2000. - zv. 19. - str. 293-296.

Henrickson KJ // Semináre v pediatrických infekčných ochoreniach. - 1998. - zv. 9, N 3 (júl) - str. 217-233.

Usmernenia pre manažment infekcií dolných dýchacích ciest nadobudnutých v spoločenstve. Európska štúdia o pneumónii získanej v Spoločenstve (ESOCAP) // Výbor. Eur. Resp. J. - 1998. - zv. 14. - str. 986-991.

Bush A., Carlsen R.-H., Zach MS Vyrastajúca choroba pľúc: pľúca v prechode do dospelosti // ERSM. - 2002. - str. 189-213.

Tatokenko VK, Samsygina GA, Sinopalnikov AI, Uchaikin VF Pneumónia u detí // Pediatrická farmakológia. - 2006. - T. 3, č. 3. - str. 38-46.

[48]