Príznaky hospitalizovanej (nozokomiálnej) pneumónie u detí

Stafylokoková pneumónia - rýchly nárast intoxikácie, vysoká horúčka (39-40 °C), sivastá farba kože, letargia, slabá chuť do jedla. V pľúcach sa pri perkusii odhaľuje výrazná oblasť skrátenia tónu (často masívna tuposť), auskultácia - oslabené dýchanie s bronchiálnym odtieňom, krepitujúce sipot. Z krvi - výrazná leukocytóza, neutrofília s výrazným posunom doľava a prudko zvýšená ESR, často sa objavuje toxická granularita neutrofilov.

Na röntgenovom snímku je vidieť infiltrát zaberajúci lalok s postihnutím pleury. Komplikácia stafylokokovej pneumónie, pyopneumotorax, prienik abscesu komunikujúceho s lúmenom priedušiek do pleurálnej dutiny, predstavuje pre život dieťaťa zvláštnu hrozbu. Obraz je taký charakteristický, že je možné určiť presný čas katastrofy v stave dieťaťa. Okamih prieniku abscesu do pleurálnej dutiny nastáva náhle. Už aj tak vážny stav pacienta sa prudko zhorší, objaví sa motorická nepokojnosť, časté dýchanie (až 70-80 alebo viac za 1 minútu), výrazná bledosť, rýchlo striedaná cyanózou, studený lepkavý pot, tachykardia (až 200 úderov za minútu, slabý pulz). Na chorej strane pľúc sa pri perkusii zistí krabicovitý zvuk (predtým zistená tuposť mizne), dýchacie zvuky sú prudko zoslabené alebo nepočuteľné. Srdce je posunuté na opačnú stranu, jeho tóny sú tlmené. V nasledujúcich hodinách stupeň mediastinálneho posunu určuje závažnosť stavu pacienta najmä stupeň mediastinálneho posunu.

U malých detí je pyopneumotorax sprevádzaný nadúvaním brucha a často vracaním. Pri pyopneumotoraxe je indikovaná urgentná punkcia pleurálnej dutiny a aspirácia obsahu. Pri funkčnej bronchiálnej fistule je potrebná torakotómia a podvodná drenáž, ktorá zabezpečí uvoľnenie vzduchu a hnisu z pleurálnej dutiny. Na dosiahnutie úplného narovnania pľúc je nevyhnutná aktívna aspirácia vzduchu z pleurálnej dutiny.

Klebsiella pneumónia začína akútne. Sú vyjadrené príznaky intoxikácie. V pľúcach má infiltrácia často konfluentný charakter, ale nie segmentálny (fokálno-konfluentná pneumónia). Jasne je vyjadrené skrátenie perkusie, počuť sú riedke, vlhké jemnobublinkové chrapoty. Na röntgenovom snímku je intenzívny tieň stmavnutia, lokalizovaný častejšie v horných častiach pľúc (zadné časti horných lalokov, horné časti dolných lalokov). Tendencia k tvorbe abscesov je mimoriadne výrazná. Charakteristická je veľmi vysoká ESR.

Komplikácie: pľúcny absces, pleurálny empyém, pyelonefritída, sepsa.

Pneumónia spôsobená Pseudomonas aeruginosa. Typická nozokomiálna infekcia, najmä u pacientov s imunodeficienciou. Priebeh je akútny. Stav je závažný, prejavuje sa intoxikácia a horúčka, cyanóza a tachykardia. Charakteristické je rýchle šírenie infiltračného ložiska a výskyt nových ložísk v pľúcach. V prieduškách a pľúcach sa pozorujú nekrotické zmeny, v dôsledku ktorých sa objavujú skoré komplikácie - pľúcny absces, pleuritída. Z krvného obrazu - leukocytóza s neutrofíliou, významné zvýšenie sedimentácie erytrocytov.

Pneumónia spôsobená Haemophilus influenzae. Pri akútnej respiračnej vírusovej infekcii sa prejavuje nazofaryngitída a kašeľ bez spúta. Výrazná je teplotná reakcia. Poškodenie pľúc je fokálne, pneumónia sa často vyvíja v oblasti atelektázy spôsobenej obštrukciou malých priedušiek. Môžu sa vyskytnúť konfluentné infiltráty - fokálno-konfluentná forma pneumónie. Charakteristická je prevaha hnisavej bronchitídy. Zaznamenáva sa variabilita, „mozaika“ perkusie a auskultačných údajov. Z krvného obrazu leukocytóza s neutrofíliou, zvýšená sedimentácia erytrocytov.

Legionella pneumónia (Legionella pneumophila). Pôvodcom je gramnegatívny bacil prenášaný aerosólom (hniezda v aerosólových zariadeniach, klimatizáciách). Ochorenie začína akútne zimnicou a malátnosťou. Teplota stúpne na 38,5-40 °C na 2.-3. deň. Zaznamenávajú sa bolesti hlavy a svalov. Horúčke často predchádza hnačka. Môže sa vyvinúť infekčno-toxický šok. V prvých dňoch je kašeľ suchý, potom sa spúta stáva hnisavými. Zaznamenáva sa dýchavičnosť a cyanóza. Pri objektívnom vyšetrení sa pozoruje nerovnomerné skrátenie perkusie v pľúcach, pri auskultácii je dýchanie oslabené, počuť drobné a stredné bublavé chrapľavé zvuky. Na röntgenovom snímku - fokálne a konfluentné infiltráty, niekedy zachytávajúce lalok pľúc. Z kardiovaskulárneho systému - tachykardia, tlmené srdcové ozvy.

V krvi - leukocytóza, ESR 60-80 mm/h a relatívna alebo absolútna lymfopénia. Poškodenie obličiek nie je nezvyčajné; analýza moču odhalí proteinúriu, leukocytúriu, erytrocyty a valce.

Pneumocystické pneumónie sú parazitárne ochorenia. Pneumocysty carinii sú huby blízke kvasinkovým hubám. Môžu sa vyskytovať vo forme epidémií a pozorujú sa na oddeleniach pre dojčatá a predčasne narodené deti. Pri výskyte pneumocystózy má veľký význam celkové oslabenie organizmu v dôsledku predčasného pôrodu, hypotrofia, dyspepsia a iné ochorenia a u pacientov akéhokoľvek veku, ktorí užívajú glukokortikosteroidy, cytostatiká, s imunodeficienčným stavom, sa vyvíja ťažká pneumónia.

Charakteristické príznaky: ťažká dýchavičnosť (až 100 alebo viac dychov za minútu); cyanóza okolo úst a akrocyanóza; výtok penivého obsahu a dýchavičnosť so silným kašľom. Nie je prítomná toxikóza.

Na röntgenovom snímku hrudníka sú v oboch pľúcnych poliach fokálne splývavé tiene - "vatové pľúca", intersticiálne zmeny. V krvi - leukocytóza, neutrofília, zvýšená sedimentácia erytrocytov.

V diagnostike má osobitný význam detekcia pneumocyst v hliene z horných dýchacích ciest, ktorý sa odoberá z priedušnice katétrom.

Klasifikácia pneumónie u detí (1995)

Morfologická forma	Podmienky infekcie	Prietok	Komplikácie
			Pľúcne	Extrapulmonálne
Ohnisková	Mimo nemocnice	Akútne	Synpneumonická pleuritída	Infekčne-toxický šok
Segmentálne	V rámci nemocnice	Zdĺhavé	Metampneumonická pleuritída	DIC syndróm
Fokálne konfluentné	V prípade perinatálnej infekcie		Pľúcna deštrukcia	Kardiovaskulárne zlyhanie
Krupózny	U pacientov s imunodeficienciou		Pľúcny absces	Syndróm respiračnej tiesne
Intersticiálna reklama			Pneumotorax Pyopneumothorax

Podľa klasifikácie klinických foriem bronchopulmonálnych ochorení u detí sa okrem formy pneumónie rozlišuje aj komunitná a nozokomiálna pneumónia.

Za nozokomiálnu pneumóniu sa považuje taká, ktorá sa prejaví 48 – 72 hodín po hospitalizácii, s vylúčením infekcií, ktoré mohli byť v čase prijatia do nemocnice v inkubačnej dobe.

Priebeh je akútny a zdĺhavý; komplikácie sú pľúcne a extrapulmonálne.

Dlhotrvajúci priebeh pneumónie sa diagnostikuje, keď nedôjde k vymiznutiu pneumonického procesu do 6 týždňov až 8 mesiacov od začiatku ochorenia; to by malo byť dôvodom na hľadanie možných príčin takéhoto priebehu.

Ak sa zápal pľúc opakuje (okrem reinfekcie a superinfekcie), dieťa musí byť vyšetrené na cystickú fibrózu, imunodeficienciu, chronickú aspiráciu potravy atď.

Na zistenie etiológie pneumónie musia zdravotnícki pracovníci prijímacích oddelení nemocníc, ambulancií a návštevnícke sestry na pediatrickej stanici (pri liečbe dieťaťa doma) odobrať pacientovi spúto a poslať ho na bakterioskopiu Gramom zafarbeného náteru zo spúta. Potom sa spúto kultivuje na flóru pomocou kvantitatívnych metód na stanovenie bakteriálneho obsahu v 1 ml spúta; koncentrácie 106 ^-108majú diagnostický význam. Ukazovatele 103 ^a menej sú charakteristické pre sprievodnú mikroflóru.

Najsľubnejšie metódy sú tie, ktoré slúžia na rýchlu detekciu etiologického agensu, metódy, ktoré umožňujú detekciu antigénov bakteriálnych patogénov v spúte, krvi a iných patologických materiáloch – ide o kontraimunoelektroforézu, koaglutináciu. Je dôležité, aby pri týchto výskumných metódach výsledok nebol ovplyvnený prednemocničným podaním antibiotík.

Rozdiel medzi bakteriálnymi a vírusovými infekciami možno považovať za stanovenie sérového C-reaktívneho proteínu (CRP) na úrovni 40 μg/ml pri vírusových infekciách a 8,0 μg/ml a vyššej pri bakteriálnych infekciách. Horná hranica normy CRP je 20 μg/ml.

V prípadoch účinnej terapie sa pozoruje rýchly pokles hladiny CRP na 20 μg/ml, ktorý je sprevádzaný poklesom telesnej teploty, vymiznutím intoxikácie a rádiologickým znížením pneumonickej infiltrácie. Dlhodobé udržiavanie vysokých hodnôt CRP naznačuje neúčinnosť liečby pneumónie. Detekcia druhej vlny zvýšeného CRP pri pneumónii naznačuje rozvoj komplikácií, najmä metapneumonickej pleuritídy.

Na etiologické dekódovanie chlamýdiovej, mykoplazmatickej, legionelovej pneumónie sa používajú tzv. nekultivačné metódy. Špecifické protilátky proti týmto patogénom sa stanovujú pomocou nepriamej imunofluorescenčnej reakcie, reakcie fixácie komplementu alebo modernejších metód - testu ELISA (detekcia špecifických protilátok tried IgM, IgG, IgA proti mykoplazme a chlamýdiám).

Jednou z extrapulmonálnych komplikácií pneumónie u malých detí je rozvoj syndrómu respiračnej tiesne u dospelých (ARDS).

Syndróm respiračnej tiesne u dospelých je komplikáciou pneumónie. Je charakterizovaný refraktérnou hypoxémiou, ktorú nie je možné eliminovať hyperoxickým testom, rádiologickými príznakmi intersticiálneho a alveolárneho pľúcneho edému (rozšírenie cievneho vzoru pľúc s edémom interlobálnej pleury, znížená pneumatizácia a fokálne tiene - „nadýchané pľúca“, segmentálny a lobárny edém, „vzdušný bronchogram“).

Podstata ARDS spočíva v tom, že dochádza k poškodeniu dýchacieho systému, čo znemožňuje fyziologickú výmenu plynov, t. j. pľúca strácajú schopnosť premieňať venóznu krv na arteriálnu. Dominantným syndrómom pri pneumónii komplikovanej ARDS je syndróm respiračného hemodynamického zlyhania.

Klinicky sa prejavuje: bledou pokožkou s mramorovaným vzorom, sivým alebo zemitým odtieňom, rozsiahlou cyanózou, ťažkou dýchavičnosťou s plytkým, stonajúcim, chrochtavým dýchaním, účasťou pomocných svalov na dýchaní, tachykardiou, zväčšenou pečeňou, neurologickými poruchami (prekoma, kóma, konvulzívny syndróm), periférnym obehovým zlyhaním, hemoragickým syndrómom (kožné krvácanie, gastrointestinálne krvácanie), multiorgánovým zlyhaním s oligúriou alebo anúriou. Krvný tlak je u niektorých detí zvýšený a u iných znížený.

Horúčka a hypotermia, DN III a menej často DN II sa pozorujú s približne rovnakou frekvenciou. Prítomnosť ARDS pri pneumónii je potvrdená výskytom rádiologických znakov intersticiálneho alveolárneho edému.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]