Otrava srdcovými glykozidmi

Kardioaktívne steroidné zlúčeniny mnohých rastlín - srdcové glykozidy - sú základom liekov, ktorých predávkovanie vedie k toxickému účinku, to znamená, že spôsobuje otravu srdcovými glykozidmi.

Epidemiológia

Podľa niektorých odhadov sa frekvencia toxicity digitalisu pohybuje od 5 do 23 %. Navyše, chronická intoxikácia je oveľa bežnejšia ako akútna otrava.

Domáce štatistiky o otravách srdcovými glykozidmi nie sú k dispozícii. A podľa amerických toxikologických centier sa v roku 2008 vyskytlo 2632 prípadov otravy digoxínom so 17 úmrtiami, čo predstavovalo 0,08 % všetkých úmrtí v dôsledku predávkovania drogami.

Podľa Národnej siete toxikologických centier v Brazílii v rokoch 1985-2014. V krajine bolo zaznamenaných 525 otráv kardiotonickými a antihypertenzívnymi liekmi, čo je 5,3 % zo všetkých prípadov toxických účinkov liekov.

Zníženie počtu prípadov toxických účinkov srdcových glykozidov - z 280 v rokoch 1993-1994. Na 139 v rokoch 2011-12 Tvrdia to odborníci z Austrálskeho inštitútu zdravia (AIH).

Príčiny otravy srdcovými glykozidmi

Lekári pripisujú príčiny otravy srdcovými glykozidmi prebytku terapeutických dávok kardiotonických liekov s ich obsahom, ktoré sa používajú pri liečbe ochorení kardiovaskulárneho systému, najmä chronického srdcového zlyhania a fibrilácie predsiení. Lieky súvisiace so srdcovými glykozidmi (ATC kód - C01A) zvyšujú inotropiu (silu kontrakcií) myocytov, čo vedie k zlepšeniu prietoku krvi vo všetkých tkanivách tela.

Čo sú tieto drogy? V prvom rade je to  Digoxin  (iné obchodné názvy sú Dilanacin, Digofton, Cordioxil, Lanicor), ktorý obsahuje srdcové glykozidy listov jedovatej rastliny digitalis woolly (Digitalis lanataa Ehrh) – digoxín a digitoxín. Okrem toho D. Lanata obsahuje chitoxín, digitalín a gitaloxín. Digitalis má nízky terapeutický index alebo úzky terapeutický rozsah (pomer množstva liečiva, ktoré spôsobuje terapeutický účinok, k jeho množstvu, ktoré má toxický účinok), takže bezpečnosť používania jeho liečiv vyžaduje lekársky dohľad; digoxín sa zvyčajne používa v denných dávkach 0,125 až 0,25 mg.

Glykozidy tejto rastliny sú hlavnou účinnou látkou injekčného roztoku Dilanizidu; kvapky Lantozid; tablety, kvapky a roztok  Celanid . A tablety Kordigit obsahujú glykozidy digitalis purpurea (Digitalis purpurea L.). Okrem toho sa glykozidy oboch druhov tejto rastliny - pri dlhodobom užívaní liekov - hromadia v tele a pomaly sa vylučujú.

Liek na parenterálne použitie v naliehavých prípadoch - Strofanthin K - obsahuje takmer tucet kardioaktívnych glykozidov liany strofantusu (Strophanthuss), vrátane: strofantínu G, cymarínu, glukocimarolu, K-strofantozidu.

Účinnými látkami  tabliet Adonis-bromine  sú srdcové glykozidy Adonis alebo Adonis jari (Adonis vernalis): adonitoxín, cymarín, K-strofantín-β, acetyladonitoxín, adonitoxol, vernadigin.

Kvapky Cardiovalen obsahujú výťažky zo žltačky obyčajnej (Erysimum diffusum) z čeľade krížovkovité a adonis jarný, čiže zmes glykozidov eryzimín, erysimozid, adonitoxín, cymarín atď.

Zloženie Corezidu - prípravku na intravenózne podanie - zahŕňa glykozidy ikterického levkoínu (Erysimum cheiranthoides).

Korglikon (Korglikard) pôsobí na myokard vďaka v ňom obsiahnutým konvallatoxínom, konvallatoxolom, konvallozidom a glukokonvallozidom - srdcovým glykozidom získaným z konvalinky májovej (Convallaria majalis).

Mechanizmus účinku terapeutických dávok týchto liečiv je: inhibícia membránového transportného enzýmu - sodno-draselná adenozíntrifosfatáza (Na + / K + -ATP-áza) alebo sodno-draselná pumpa ATP-ázy; pri potláčaní aktívneho pohybu iónov vápnika (Ca2+) a draslíka (K+) cez membrány srdcových buniek; pri lokálnom zvýšení koncentrácie Na+. Súčasne sa zvyšuje hladina Ca2+ vo vnútri kardiomyocytov a zvyšuje sa kontrakcia srdcového svalu.

Prekročenie dávky naruší farmakodynamiku srdcových glykozidov a tie začnú pôsobiť ako kardiotoxíny, menia reguláciu membránového potenciálu a spôsobujú  poruchy rytmu a vedenia srdca .[1]

Rizikové faktory

Riziko intoxikácie liekmi srdcových glykozidov sa zvyšuje:

• v starobe;
• s predĺženým odpočinkom na lôžku;
• s individuálnou precitlivenosťou na kardioaktívne rastlinné steroidy;
• ak je nedostatočná svalová hmota tela;
• v prítomnosti koronárnej choroby srdca a cor pulmonale;
• so zlyhaním obličiek;
• v prípadoch acidobázickej nerovnováhy v tele;
• ak sa užívajú diuretiká, antiarytmiká Amiodaron, blokátory kalciových kanálov, makrolidové antibiotiká, sulfónamidy, antimykotiká (klotrimazol, mikonazol);
• s nedostatkom hormónov štítnej žľazy (hypotyreóza);
• s nízkymi hladinami draslíka v sére (hypokaliémia);
• v prípade zvýšeného obsahu vápnika v krvi (čo sa stáva pri hyperparatyreóze a malígnych novotvaroch).

Ak sú chronické toxické účinky srdcových glykozidov bežnejšie u starších pacientov v dôsledku zníženého klírensu, zlyhania obličiek alebo súčasného užívania iných liekov, potom akútna otrava môže mať iatrogénnu etiológiu (kvôli chybám v liečbe) alebo môže byť výsledkom náhodného alebo úmyselné (samovražedné) prekročenie jednorazovej dávky.

Patogenézy

Mechanizmus toxicity - patogenéza otravy srdcovými glykozidmi - je spôsobený množstvom elektrofyziologických účinkov, pretože zlúčeniny kardioaktívnych steroidov ovplyvňujú pumpu ATPázy sodíka a draslíka v bunkách srdcového svalu a menia ich funkciu.

Takže v dôsledku blokovania Na + / K + -ATP-ázy zvýšenými dávkami glykozidov sa zvyšuje hladina extracelulárneho draslíka (K +). V tomto prípade dochádza k intracelulárnej akumulácii iónov sodíka (Na +) a vápnika (Ca2 +), v dôsledku čoho sa zvyšuje automatickosť impulzov predsieňových a ventrikulárnych myocytov, čo spôsobuje spontánnu depolarizáciu membrán buniek srdcového svalu. A  ventrikulárny extrasystol .

Srdcové glykozidy pôsobia na vagusový nerv, zvyšujú jeho tonus, čo vedie k zníženiu efektívnej predsieňovej a komorovej refraktérnej periódy a spomaleniu sínusového rytmu -  sínusovej bradykardii .

Ventrikulárna excitácia progreduje do  ventrikulárnej fibrilácie  a zníženie rýchlosti vedenia impulzov z predsiení do komôr môže progredovať do život ohrozujúcej blokády atrioventrikulárneho (AV) uzla.[2]

Príznaky otravy srdcovými glykozidmi

Pretože srdcové glykozidy môžu mať toxický účinok na kardiovaskulárny, centrálny nervový a tráviaci systém, príznaky otravy nimi sú rozdelené na srdcové, neurologické a gastrointestinálne.

Prvé príznaky akútnej otravy pri požití digitalisových preparátov - srdcové glykozidy digoxín alebo digitoxín - sú gastrointestinálne (vyskytujú sa po 2-4 hodinách), vrátane: úplnej straty chuti do jedla, nevoľnosti, vracania, žalúdočných kŕčov a črevných ťažkostí.

Po 8-10 hodinách sa objavia kardiovaskulárne príznaky: porucha srdcového rytmu s predčasnou kontrakciou srdca; atriálne arytmie; oneskorenie srdcového vedenia (bradyarytmia); silná, ale pomalá srdcová frekvencia (bradykardia); komorová tachykardia až fibrilácia, pokles krvného tlaku, celková slabosť.

V závažných prípadoch je možný stupor, kŕče, zmätenosť, halucinogénne delírium, šok.

Pri chronickej intoxikácii digitalisom sa pozorujú závraty, zvýšená diuréza, letargia, únava, svalová slabosť, tremor, zhoršenie zraku (skotóm, zmena vnímania farieb). Môže sa vyskytnúť hyper alebo hypokaliémia.

Komplikácie a následky

Toxické účinky srdcových glykozidov môžu viesť k fatálnej arytmii, flutteru predsiení a zhoršeniu intrakardiálnej hemodynamiky.

Hlavné dôsledky a komplikácie poklesu atrioventrikulárnej elektrickej vodivosti sa prejavujú úplnou  atrioventrikulárnou blokádou , pri ktorej človek stratí vedomie a pri absencii neodkladnej lekárskej starostlivosti zomiera na zástavu srdca.

Diagnostika otravy srdcovými glykozidmi

Diagnóza je založená na anamnéze nedávneho predávkovania kardiotonickými liekmi obsahujúcimi srdcové glykozidy, klinickom obraze a analýze hladín draslíka v plazme. Inštrumentálna diagnostika zahŕňa  elektrokardiografiu .

Keďže prvé príznaky sú gastrointestinálneho charakteru, diferenciálna diagnostika sa vykonáva podobne ako  diagnostika akútnej otravy . Okrem toho lekári berú do úvahy možnosť bradykardie alebo porúch vedenia pri základnom ochorení srdca, ako aj pri použití iných liekov, ako sú betablokátory.

Na odlíšenie srdcových digitalisových glykozidov od iných kardioaktívnych glykozidov je možné vykonať laboratórnu štúdiu obsahu  digoxínu v krvnom sére . Akútna otrava sa klinicky prejaví, keď koncentrácia digoxínu v sére prekročí 2 ng/ml.

Hoci hladiny digoxínu môžu pomôcť potvrdiť diagnózu, hladiny digoxínu v sére dobre nekorelujú s toxickými účinkami a mali by sa interpretovať v spojení s klinickými príznakmi a nálezmi na EKG.

Liečba otravy srdcovými glykozidmi

Núdzová starostlivosť v prípade akútnej otravy srdcovými glykozidmi - s príjmom enterosorbentov (aktívne uhlie) a soľným laxatívom a výplachom žalúdka - sa vykonáva v plnom súlade s pravidlami  núdzovej starostlivosti .

Výplach žalúdka však vyžaduje premedikáciu atropínom, pretože tento postup ďalej zvyšuje vagový tonus a môže urýchliť srdcový blok.

V zdravotníckom zariadení  sa vykonáva symptomatická intenzívna terapia otravy  s neustálym monitorovaním srdca, najmä kvapkadlá s roztokmi chloridu draselného, glukózy a inzulínu; s bradykardiou a atrioventrikulárnou blokádou sa intravenózne podávajú m-anticholinergiká (Atropín, Metoprolol); na udržanie aktivity sodno-draselnej pumpy ATP-ázy sa zavádza roztok magnézia.

Používajú sa aj lieky ako lidokaín a fenytoín, antiarytmiká triedy 1B.

Úplná srdcová blokáda vyžaduje stimuláciu a  kardiopulmonálnu resuscitáciu .

Existuje protijed na otravu srdcovými glykozidmi, presnejšie digostinom - digoxín-špecifická protilátka - Digoxín-špecifická protilátka (Fab) fragmenty, Digibind (Digibind) alebo DigiFab, vyrábané zahraničnými farmaceutickými spoločnosťami z fragmentov ovčieho imunoglobulínu imunizovaného derivátom digoxínu. (DDMA). Toto antidotum sa podáva pri akútnej otrave digoxínom, keď je jeho hladina v sére vyššia ako 10 ng/ml.

V domácej toxikológii sa intoxikácia vykonáva chelatačnými vlastnosťami kyseliny etyléndiamíntetraoctovej (EDTA) alebo monohydrátu dimerkaptopropánsulfonátu sodného (obchodné názvy Dimercaprol, Unitiol). Medzi vedľajšie účinky derivátov merkaptánu patrí nevoľnosť, vracanie, zvýšený krvný tlak, tachykardia.[3]

Prevencia

Ak je potrebné užívať srdcové glykozidy, prevencia otravy nimi spočíva v dodržaní režimu podávania a predpísaného dávkovania (niekedy až do 60 % smrteľnej dávky). A tiež pri zohľadnení všetkých kontraindikácií a funkčnosti obličiek pacientov.

Predpoveď

V prípade otravy srdcovými glykozidmi, najmä akútnej intoxikácie digitalisovými prípravkami, prognóza koreluje s mortalitou. Pri hladine draslíka vyššej ako 5 mg-ekv / l bez zavedenia antidota môže letalita dosiahnuť až 50 % prípadov.