Otrava srdcovými glykozidmi

Kardioaktívne steroidné zlúčeniny mnohých rastlín – srdcové glykozidy – sú základom liekov, ktorých predávkovanie vedie k toxickému účinku, to znamená k otrave srdcovými glykozidmi.

Epidemiológia

Podľa niektorých odhadov sa výskyt otravy digitalisom pohybuje od 5 do 23 %. Chronická intoxikácia je navyše oveľa častejšia ako akútna otrava.

Domáce štatistiky o otravách srdcovými glykozidmi nie sú k dispozícii. Podľa údajov z amerických toxikologických centier však bolo v roku 2008 zaznamenaných 2 632 prípadov otravy digoxínom so 17 úmrtiami, čo predstavovalo 0,08 % všetkých úmrtí v dôsledku predávkovania farmakologickými liekmi.

Podľa Národnej siete centier kontroly otrav v Brazílii bolo v krajine v rokoch 1985 až 2014 zaznamenaných 525 prípadov otravy kardiotonickými a antihypertenzívnymi liekmi, čo predstavuje 5,3 % všetkých prípadov liekovej toxicity.

Odborníci z Austrálskeho inštitútu zdravia (AIH) zaznamenali pokles počtu prípadov toxických účinkov srdcových glykozidov – z 280 v rokoch 1993 – 1994 na 139 v rokoch 2011 – 2012.

Príčiny otrava srdcovými glykozidmi

Lekári spájajú príčiny otravy srdcovými glykozidmi s prekročením terapeutických dávok kardiotonických liekov, ktoré ich obsahujú a ktoré sa používajú pri liečbe kardiovaskulárnych ochorení, najmä chronického srdcového zlyhania a fibrilácie predsiení. Lieky súvisiace so srdcovými glykozidmi (kód ATX - C01A) zvyšujú inotropiu (silu kontrakcií) myocytov, čo vedie k zlepšeniu prietoku krvi vo všetkých tkanivách tela.

Čo sú tieto lieky? V prvom rade je to Digoxín (iné obchodné názvy sú Dilanacin, Digofton, Cordioxyl, Lanikor), ktorý obsahuje srdcové glykozidy z listov jedovatej rastliny náprstníka obyčajného (Digitalis lanataa Ehrh) - digoxín a digitoxín. Okrem toho D. lanata obsahuje chitoxín, digitalín a gitaloxín. Náprstník obyčajný má nízky terapeutický index alebo úzke terapeutické rozpätie (pomer množstva liečiva, ktoré vyvoláva terapeutický účinok, k jeho množstvu, ktoré má toxický účinok), takže bezpečnosť užívania jeho liekov si vyžaduje lekársky dohľad; digoxín sa zvyčajne používa v denných dávkach od 0,125 do 0,25 mg.

Glykozidy tejto rastliny sú hlavnou účinnou látkou injekčného roztoku Dilanizid; kvapiek Lantoside; tabliet, kvapiek a roztoku Celanide. A tablety Cordigit obsahujú glykozidy náprstníka purpurového (Digitalis purpurea L.). Okrem toho sa glykozidy oboch druhov tejto rastliny - pri dlhodobom užívaní liekov - hromadia v tele a vylučujú sa pomaly.

Liek na parenterálne použitie v naliehavých prípadoch – Strofantín K – obsahuje takmer tucet kardioaktívnych glykozidov drevnatej viniče strophantus (Strophanthuss), vrátane: stropantínu G, cymarínu, glukocymarolu, K-strofantozidu.

Účinnými látkami tabliet Adonis-brom sú srdcové glykozidy z Adonis vernalis: adonitoxín, cymarín, K-strofantín-β, acetyladonitoxín, adonitoxol, vernadigín.

Kvapky Cardiovalen obsahujú extrakty z Erysimum diffusum z čeľade kapustovitých a Adonis vernalis, teda zmes glykozidov erysimínu, erysimozidu, adonitoxínu, cymarínu atď.

Zloženie lieku Coresidu, lieku na intravenózne podanie, zahŕňa glykozidy žltého lastovičníka (Erysimum cheiranthoides).

Korglikon (Korglikard) pôsobí na myokard vďaka konvalatoxínu, konvalatoxolu, konvalozidu a glukokonvalozidu, ktoré obsahuje – srdcovým glykozidom získaným z konvalinky lekárskej (Convallaria majalis).

Mechanizmus účinku terapeutických dávok indikovaných liekov spočíva v: inhibícii membránového transportného enzýmu – sodno-draselnej adenozíntrifosfatázy (Na+/K+-ATPázy) alebo sodno-draselnej ATPázovej pumpy; potlačení aktívneho pohybu vápnikových (Ca2+) a draslíkových (K+) iónov cez membrány srdcových buniek; lokálnom zvýšení koncentrácie Na+. V tomto prípade sa zvyšuje hladina Ca2+ vo vnútri kardiomyocytov a zintenzívňuje sa kontrakcia srdcových svalov.

Prekročenie dávky narúša farmakodynamiku srdcových glykozidov a tie začínajú pôsobiť ako kardiotoxíny, menia procesy regulácie membránového potenciálu a spôsobujú poruchy srdcového rytmu a vedenia vzruchov. [ 1 ]

Rizikové faktory

Existuje zvýšené riziko intoxikácie srdcovými glykozidmi:

• v starobe;
• s predĺženým odpočinkom na lôžku;
• v prípade individuálnej precitlivenosti na kardioaktívne rastlinné steroidy;
• ak v tele nie je dostatok svalovej hmoty;
• v prítomnosti ischemickej choroby srdca a pľúcneho ochorenia srdca;
• v prípade zlyhania obličiek;
• v prípadoch acidobázickej nerovnováhy v tele;
• ak užívate diuretiká, antiarytmikum amiodarón, blokátory kalciových kanálov, makrolidové antibiotiká, sulfónamidy, antimykotiká (klotrimazol, mikonazol);
• v prípade nedostatku hormónov štítnej žľazy (hypotyreóza);
• s nízkou hladinou draslíka v sére (hypokaliémia);
• v prípade zvýšenej hladiny vápnika v krvi (ktorá sa vyskytuje pri hyperparatyreóze a malígnych novotvaroch).

Zatiaľ čo chronické toxické účinky srdcových glykozidov sa častejšie pozorujú u starších pacientov v dôsledku zníženého klírensu, renálnej insuficiencie alebo súbežného podávania iných liekov, akútna otrava môže mať iatrogénnu etiológiu (v dôsledku chýb v liečbe) alebo byť dôsledkom náhodného alebo úmyselného (samovražedného) predávkovania.

Patogenézy

Mechanizmus toxicity – patogenéza otravy srdcovými glykozidmi – je spôsobený množstvom elektrofyziologických účinkov, pretože kardioaktívne steroidné zlúčeniny ovplyvňujú sodno-draselnú ATPázovú pumpu v bunkách srdcového svalu a menia ich funkciu.

V dôsledku blokovania Na+/K+-ATPázy zvýšenými dávkami glykozidov sa teda zvyšuje hladina extracelulárneho draslíka (K+). Súčasne dochádza k intracelulárnej akumulácii sodíkových (Na+) a vápenatých (Ca2+) iónov, v dôsledku čoho sa zvyšuje automaticita impulzov myocytov predsiení a komôr, čo spôsobuje spontánnu depolarizáciu membrán buniek srdcového svalu a ventrikulárnu extrasystolu.

Srdcové glykozidy pôsobia na vagusový nerv a zvyšujú jeho tonus, čo vedie k zníženiu efektívnej refraktérnej periódy predsiení a komôr a spomaleniu sínusového rytmu - sínusovej bradykardii.

Ventrikulárna excitácia postupuje do ventrikulárnej fibrilácie a zníženie rýchlosti vedenia impulzov z predsiení do komôr môže viesť k život ohrozujúcemu bloku atrioventrikulárneho (AV) uzla. [ 2 ]

Príznaky otrava srdcovými glykozidmi

Keďže srdcové glykozidy môžu mať toxické účinky na kardiovaskulárny, centrálny nervový a tráviaci systém, príznaky otravy nimi sa delia na kardiologické, neurologické a gastrointestinálne.

Prvé príznaky akútnej otravy pri perorálnom užívaní digitalisových prípravkov – srdcových glykozidov digoxínu alebo digitoxínu – sú gastrointestinálne (vyskytujú sa po 2 – 4 hodinách) a zahŕňajú: úplnú stratu chuti do jedla, nevoľnosť, vracanie, žalúdočné kŕče a črevné ťažkosti.

Po 8 – 10 hodinách sa objavia kardiovaskulárne príznaky: abnormálny srdcový rytmus s predčasnou kontrakciou srdca; predsieňová arytmia; oneskorenie srdcového vedenia (bradyarytmia); silný, ale pomalý pulz (bradykardia); ventrikulárna tachykardia až fibrilácia, pokles krvného tlaku, celková slabosť.

V závažných prípadoch je možný stupor, kŕče, zmätenosť, halucinogénne delírium a šok.

Chronická intoxikácia digitalisom je sprevádzaná závratmi, zvýšenou diurézou, letargiou, únavou, svalovou slabosťou, tremorom a zhoršením zraku (skotóm, zmeny vo vnímaní farieb). Môže sa pozorovať hyper- alebo hypokaliémia.

Komplikácie a následky

Toxické účinky srdcových glykozidov môžu viesť k fatálnej arytmii, flutteru predsiení a zhoršeniu intrakardiálnej hemodynamiky.

Hlavnými dôsledkami a komplikáciami zníženého atrioventrikulárneho vedenia sú úplná atrioventrikulárna blokáda, pri ktorej osoba stratí vedomie a – bez urgentnej lekárskej pomoci – zomrie na zástavu srdca.

Diagnostika otrava srdcovými glykozidmi

Diagnóza je založená na anamnéze nedávneho predávkovania kardiotonickými liekmi obsahujúcimi srdcové glykozidy, klinickom obraze a analýze hladiny draslíka v plazme. Inštrumentálna diagnostika zahŕňa elektrokardiografiu.

Keďže prvé príznaky sú gastrointestinálneho charakteru, diferenciálna diagnostika sa vykonáva podobne ako pri diagnostike akútnej otravy. Okrem toho lekári zohľadňujú možnosť bradykardie alebo porúch vedenia vzruchov pri základnom srdcovom ochorení, ako aj pri užívaní iných liekov, ako sú betablokátory.

Laboratórne testovanie hladín digoxínu v sére sa môže použiť na odlíšenie digitalisových srdcových glykozidov od iných kardioaktívnych glykozidov. Akútna otrava sa klinicky prejaví, keď koncentrácia digoxínu v sére prekročí 2 ng/ml.

Hoci stanovenie koncentrácie digoxínu môže pomôcť potvrdiť diagnózu, sérové hladiny slabo korelujú s toxickými účinkami a musia sa interpretovať v spojení s klinickými príznakmi a nálezmi EKG.

Liečba otrava srdcovými glykozidmi

Núdzová starostlivosť pri akútnej otrave srdcovými glykozidmi - s použitím enterosorbentov (aktívne uhlie) a soľných laxatív a výplachu žalúdka - sa vykonáva v plnom súlade s pravidlami poskytovania núdzovej starostlivosti.

Výplach žalúdka si však vyžaduje premedikáciu atropínom, pretože tento postup navyše zvyšuje tonus nervu vagus a môže urýchliť srdcovú blokádu.

V zdravotníckom zariadení sa vykonáva symptomatická intenzívna terapia pri otrave s neustálym monitorovaním srdca, najmä sa podávajú kvapky s roztokmi chloridu draselného, glukózy a inzulínu; v prípade bradykardie a atrioventrikulárneho bloku sa intravenózne podávajú m-anticholinergiká (atropín, metoprolol); na udržanie aktivity sodno-draselnej ATPázovej pumpy sa podáva roztok horčíka.

Používajú sa aj lieky ako lidokaín a fenytoín, antiarytmiká triedy 1B.

Úplná srdcová blokáda vyžaduje kardiostimuláciu a kardiopulmonálnu resuscitáciu.

Na otravu srdcovými glykozidmi existuje antidotum, presnejšie digostín – fragmenty protilátok špecifických pre digoxín (Fab), Digibind alebo DigiFab, ktoré vyrábajú zahraničné farmaceutické spoločnosti z fragmentov imunoglobulínu z oviec imunizovaných derivátom digoxínu (DDMA). Toto antidotum sa podáva pri akútnej otrave digoxínom, keď je jeho hladina v sére vyššia ako 10 ng/ml.

V domácej toxikológii sa intoxikácia vykonáva kyselinou etyléndiamíntetraoctovou (EDTA), ktorá má chelatačné vlastnosti, alebo monohydrátom dimerkaptopropánsulfonátu sodného (obchodné názvy Dimercaprol, Unithiol). Medzi vedľajšie účinky derivátov merkaptánu patrí nevoľnosť, vracanie, zvýšený krvný tlak a tachykardia. [ 3 ]

Prevencia

Ak je potrebné užívať srdcové glykozidy, prevencia otravy nimi spočíva v dodržiavaní režimu a predpísaného dávkovania (niekedy až do 60 % smrteľnej dávky). A tiež pri zohľadnení všetkých kontraindikácií a funkčných schopností obličiek pacientov.

Predpoveď

V prípadoch otravy srdcovými glykozidmi, najmä akútnej intoxikácie prípravkami z digitalisu, prognóza koreluje s úmrtnosťou. Pri hladine draslíka vyššej ako 5 mg-eq/l môže bez podania antidota úmrtnosť dosiahnuť 50 % prípadov.