Núdzová starostlivosť

Poskytovanie neodkladnej starostlivosti v urgentných stavoch vo všetkých štádiách nastoľuje množstvo zásadných otázok, ktoré si vyžadujú okamžité a správne riešenia. Lekár sa musí v čo najkratšom čase zorientovať v okolnostiach ochorenia alebo úrazu, vykonať syndrómové posúdenie porúch životne dôležitých systémov a poskytnúť potrebnú lekársku starostlivosť. Účinnosť liečby závisí vo veľkej miere od úplnosti informácií, ktoré má lekár k dispozícii. Diagnostické možnosti pri poskytovaní neodkladnej starostlivosti zostávajú obmedzené, čo určuje zameranie lekárskej činnosti na najnaliehavejšie opatrenia a odkladanie patogenetickej a etiotropnej terapie na neskôr.

Základom poskytovania pomoci v núdzových a kritických stavoch sú núdzové opatrenia na nápravu respiračných a obehových porúch. Je mimoriadne dôležité rozlišovať medzi hlavným a sekundárnym, oddeliť prostriedky etiologickej, patogenetickej a symptomatickej terapie. Je potrebné dodržiavať určitú postupnosť diagnostických a terapeutických opatrení. Núdzové terapeutické opatrenia by mali prebiehať súbežne alebo dokonca predchádzať podrobnému vyšetreniu pacienta. Je mimoriadne dôležité identifikovať pacientov s vysokým rizikom vzniku respiračnej a srdcovej zástavy. Identifikácia by mala byť založená na anamnéze, dôkladnom vyšetrení a vyšetrení pacienta. V približne 80 % prípadov sa klinické príznaky zhoršenia stavu rýchlo vyvinú v prvých hodinách pred zástavou srdca. Najčastejšími klinickými prekurzormi sú respiračné poruchy, tachykardia a znížený srdcový výdaj.

Fázy urgentnej starostlivosti

Pri poskytovaní núdzovej pomoci sa zvyčajne rozlišujú tieto fázy:

Počiatočná fáza je čas od okamihu zranenia alebo choroby až po príchod zdravotníckych jednotiek (15 – 20 minút). Absencia zdravotníckych pracovníkov a neschopnosť očitých svedkov poskytnúť v tejto fáze kompetentnú prvú pomoc vedie k desivo neodôvodnenej úmrtnosti 45 až 96 %. 2. Fáza poskytovania odbornej lekárskej starostlivosti:

• príprava pred evakuáciou (15 – 20 minút) – zahŕňa čas potrebný na posúdenie stavu pacienta a vykonanie opatrení na prípravu jeho prevozu do nemocnice;
• evakuácia (8-15 minút) - prevoz pacienta do nemocnice. Skúsenosti ukazujú, že v tomto štádiu dochádza k výraznému zhoršeniu stavu 55-75 % obetí. Úmrtnosť pri viacnásobných poraneniach medzi nimi je 21-36 %.

Koncept „zlatej hodiny“

Pre pacientov v kritickom stave (najmä s ťažkými traumami) má časový faktor veľký význam. Preto bol zavedený koncept „zlatej hodiny“ – obdobie od okamihu úrazu až do poskytnutia špecializovanej starostlivosti obeti v nemocnici. Starostlivosť poskytnutá počas tohto obdobia výrazne zvyšuje šance obete na prežitie. Ak je obeť doručená na operačnú sálu do prvej hodiny po úraze, dosiahne sa najvyššia úroveň prežitia. Naopak, ak sa poruchy krvného obehu pri traumatickom šoku odstránia neskôr ako šesťdesiat minút po úraze, závažné poruchy životne dôležitých systémov tela sa môžu stať nezvratnými.

Pojem „zlatá hodina“ je veľmi podmienený. Na základe pochopenia patogenézy núdzového stavu, ťažkej traumy so šokom, možno konštatovať: čím rýchlejšie sa zastaví deštruktívny proces spustený tkanivovou hypoxiou, tým väčšia je šanca na priaznivý výsledok.

Osobná bezpečnosť zdravotníckeho personálu

Pri poskytovaní pomoci môže byť zdravotnícky personál vystavený ohrozeniu vlastného zdravia a života. Preto je potrebné pred vyšetrením pacienta uistiť sa, že pre samotný zdravotnícky personál neexistuje žiadne nebezpečenstvo (aktívna premávka, elektrina, znečistenie plynom atď.). Mali by sa prijať preventívne opatrenia a používať dostupné ochranné prostriedky.

Zdravotnícki pracovníci by nemali vstupovať do priestoru, kde sa nachádzajú obete, ak je to nebezpečné a vyžaduje si to špeciálne školenie alebo vybavenie. Práca v takýchto podmienkach je výsadou záchranných tímov, ktoré sú príslušne vyškolené a vybavené (práca „vo výškach“, v miestnostiach naplnených plynom alebo zasiahnutých požiarom atď.).

Zdravotnícky personál môže byť vystavený rizikám, keď sú pacienti vystavení toxickým látkam alebo nákazlivým infekciám.

Napríklad, ak je nehoda spôsobená otravou silnými plynmi (kyanovodík alebo sírovodík), akákoľvek asistovaná ventilácia by mala prebiehať cez masku so samostatným výdychovým ventilom. Tieto látky môžu spôsobiť zranenie osobe poskytujúcej pomoc pri vdychovaní vzduchu obsiahnutého v pľúcach obete (dýchaním z úst do úst, dýchacími cestami alebo cez masku na tvár).

Rôzne korozívne chemikálie (koncentrované kyseliny, zásady atď.), ako aj organické fosfáty a iné látky, ktoré sa ľahko vstrebávajú cez pokožku alebo tráviaci trakt, sú mimoriadne toxické a nebezpečné.

Počas resuscitácie bol hlavným mikroorganizmom, ktorý spôsoboval infekciu personálu, najčastejšie Nesseria meningitidis. V odbornej literatúre existujú ojedinelé správy o infekcii tuberkulózou počas resuscitácie.

Počas liečby si dávajte pozor na ostré predmety. Všetky prípady prenosu HIV boli dôsledkom poškodenia kože záchranárov alebo náhodných pichnutí ihlou/lekárskym nástrojom.

Prenos cytomegalovírusu, vírusov hepatitídy B a C počas kardiopulmonálnej resuscitácie nebol v literatúre zaznamenaný.

Osoby poskytujúce lekársku starostlivosť musia používať ochranné okuliare a rukavice. Na zabránenie prenosu infekcií prenášaných vzduchom sa musia používať rúška s jednosmerným ventilom alebo zariadenia, ktoré utesňujú dýchacie cesty pacienta (endotracheálne trubice, laryngeálne masky atď.).

Syndromologický prístup

V praxi poskytovania neodkladnej starostlivosti v urgentných stavoch je potrebné obmedziť sa na stanovenie hlavného syndrómu, ktorý prevláda v závažnosti (syndróm je nešpecifický klinický jav, t. j. rovnaký komplex patologických prejavov môže byť dôsledkom stavov s rôznou etiológiou). Vzhľadom na špecifické charakteristiky liečby neodkladných stavov (maximálne úsilie o poskytnutie neodkladnej starostlivosti s minimom informácií) je syndrómový prístup celkom opodstatnený. Úplne adekvátna liečba však môže byť vykonaná až po stanovení konečnej diagnózy, ktorá zohľadňuje etiológiu, patogenézu a patomorfologický substrát ochorenia.

Konečná diagnóza je založená na komplexnom, komplexnom štúdiu hlavných systémov a orgánov (anamnestické informácie, výsledky lekárskeho vyšetrenia, údaje z inštrumentálnych a laboratórnych výskumov). Diagnostický proces je založený na naliehavosti liečebných opatrení, prognóze ochorenia na celý život, nebezpečenstve liečebných opatrení v prípade chybnej diagnózy a čase strávenom na potvrdenie predpokladanej príčiny núdzového stavu.

Obhliadka miesta činu

Preskúmanie polohy pacienta v bezvedomí môže pomôcť určiť príčinu vzniku jeho vážneho stavu. Nález obete v garáži s autom s bežiacim motorom (alebo so zapnutým zapaľovaním) teda s najväčšou pravdepodobnosťou naznačuje otravu oxidom uhoľnatým.

Mali by ste venovať pozornosť nezvyčajným pachom, prítomnosti balení a fliaš s liekmi, domácim chemikáliám, lekárskym osvedčeniam a dokumentom, ktoré má pacient pri sebe.

Poloha pacienta môže poskytnúť určité informácie. Ak je na podlahe, naznačuje to rýchlu stratu vedomia. Postupný vývoj patologického procesu je indikovaný prítomnosťou obete v posteli.

Klinické vyšetrenie

Aby sa racionálne využili dostupné možnosti pri posudzovaní stavu pacienta alebo pacientov, je zvykom vykonať primárne a sekundárne vyšetrenie. Toto rozdelenie umožňuje univerzálny prístup a správne rozhodnutie o výbere optimálnej ďalšej taktiky liečby pacienta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Úvodné vyšetrenie

Počiatočné vyšetrenie obete (nie dlhšie ako 2 minúty) sa vykonáva s cieľom určiť príčinu, ktorá predstavuje bezprostredné ohrozenie života v čase vyšetrenia: obštrukcia dýchacích ciest, vonkajšie krvácanie, príznaky klinickej smrti.

Počas úvodného vyšetrenia by ste mali držať hlavu postihnutého v jednej ruke (pacient môže mať poranenie krčnej chrbtice), jemne ho potriasť za rameno a opýtať sa: „Čo sa stalo?“ alebo „Čo sa s tebou deje?“ Potom sa úroveň vedomia posúdi podľa nasledujúcej schémy.

Posúdenie úrovne vedomia

• Pacient je pri vedomí - vie uviesť svoje meno, miesto pobytu a deň v týždni.
• Existuje reakcia na reč – pacient rozumie reči, ale nedokáže správne odpovedať na tri vyššie uvedené otázky.
• Reakcia na bolesť – reaguje iba na bolesť.
• Neexistuje žiadna reakcia - nereaguje ani na reč, ani na bolesť.

Posúďte priechodnosť dýchacích ciest. Uistite sa, že sú dýchacie cesty otvorené, alebo identifikujte a ošetrite existujúce alebo potenciálne obštrukcie dýchacích ciest.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hodnotenie dýchania

Kontroluje sa, či postihnutý dýcha, či je dýchanie dostatočné alebo nie, či existuje riziko respiračnej tiesne. Je potrebné identifikovať a eliminovať všetky existujúce alebo potenciálne faktory, ktoré môžu spôsobiť zhoršenie stavu pacienta.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vyhodnotenie krvného obehu

Je cítiť pulz, sú prítomné známky závažného vnútorného alebo vonkajšieho krvácania, je postihnutý v šoku, je rýchlosť kapilárneho dopĺňania normálna? Mali by sa identifikovať a eliminovať existujúce alebo potenciálne ohrozujúce faktory.

[ 13 ], [ 14 ]

Sekundárna kontrola

Sekundárne vyšetrenie pacienta sa vykonáva po odstránení bezprostredného ohrozenia jeho života. Ide o podrobnejšie vyšetrenie. Počas jeho vykonávania je potrebné posúdiť celkový stav obete, úroveň vedomia, stupeň existujúcich porúch krvného obehu a dýchania. Pacient by mal byť vyšetrený, vypočutý a prehmataný „od hlavy po päty“. Lekárske vyšetrenie by malo zahŕňať aj posúdenie všeobecných a ložiskových neurologických symptómov, ako aj dostupných metód funkčného vyšetrenia a laboratórnej diagnostiky. Je potrebné stanoviť predbežnú diagnózu alebo hlavný príznak poranenia.

Posúdenie celkového stavu pacienta

V klinickej praxi sa najčastejšie rozlišuje päť stupňov závažnosti celkového stavu:

1. uspokojivé - vedomie je jasné, životné funkcie nie sú narušené;
2. stredná závažnosť - jasné vedomie alebo mierna stupor, vitálne funkcie sú mierne narušené;
3. závažné - hlboká stupor alebo stupor, závažné poruchy dýchacieho alebo kardiovaskulárneho systému;
4. extrémne závažný - kómatický stav I-II stupňa, závažné poruchy dýchania a krvného obehu;
5. terminálny stav - kóma tretieho stupňa s ťažkými poruchami životných funkcií.

[ 15 ], [ 16 ]

Zber anamnézy a objasnenie okolností vzniku núdzového stavu

V situáciách, keď je potrebný okamžitý zásah, je málo času na zhromažďovanie anamnézy. Avšak aj po tom, čo terapia začne prinášať pozitívne výsledky, je stále potrebné získať potrebné informácie.

Anamnéza a objasnenie okolností núdzového stavu by sa mali zhromaždiť čo najskôr. Na získanie čo najúplnejších informácií by sa mal použiť cielený prieskumný systém.

[ 17 ]

Algoritmus na objasnenie okolností vzniku núdzového stavu

1. Kto? Totožnosť pacienta (celé meno, pohlavie, vek, povolanie).
2. Kde? Miesto choroby (doma, na ulici, v práci, na verejnom mieste, na večierku atď.).
3. Kedy? Čas objavenia sa prvých príznakov ochorenia (čas od začiatku ochorenia).
4. Čo sa stalo? Stručný opis existujúcich porúch (paralýza, kŕče, strata vedomia, vracanie, zvýšená telesná teplota, zmeny pulzu, dýchania, prehĺtania atď.).
5. Kvôli čomu, po čom? Okolnosti, obvyklé a nezvyčajné situácie bezprostredne predchádzajúce ochoreniu (zneužívanie alkoholu, zranenia, fyzické poranenia, ťažké psychické otrasy, pobyt v nemocnici, choroby pretrpené doma, prehriatie, uhryznutie zvieratami, očkovanie atď.).
6. Čo bolo predtým? Zmeny stavu od okamihu choroby do vyšetrenia (stručný popis rýchlosti vývoja a postupnosti vývoja porúch - náhly alebo postupný nástup, zvýšenie alebo zníženie závažnosti existujúcich porúch).
7. Liečebné opatrenia prijaté od času ochorenia až po vyšetrenie (zoznam užívaných liekov, použité liečebné opatrenia a stupeň ich účinnosti).
8. Anamnéza chronických ochorení (cukrovka, duševné choroby, kardiovaskulárne ochorenia atď.).
9. Prítomnosť podobných stavov v minulosti (čas výskytu, prejavy a príznaky ochorení, ich trvanie, či bola potrebná ústavná starostlivosť, ako sa skončila).

Ak to stav pacienta dovoľuje (alebo po jeho stabilizácii v dôsledku liečby), je potrebné zhromaždiť o ňom informácie čo najpodrobnejším spôsobom. Zhromažďovanie sa vykonáva výsluchom príbuzných, priateľov a iných osôb, ktoré boli s pacientom, a dôkladným preskúmaním izby alebo miesta, kde sa pacient nachádza, ako aj vyhľadávaním a štúdiom lekárskych dokumentov a predmetov, ktoré nám umožňujú určiť príčinu núdzového stavu (lieky, potraviny atď.).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Definícia stavu vedomia

Určenie stavu vedomia umožňuje posúdiť stupeň ohrozenia života pacienta existujúcou léziou, určiť objem a smer potrebných vyšetrení a zvoliť typ neodkladnej starostlivosti (neurochirurgický zákrok alebo intenzívna starostlivosť). V prednemocničnej fáze sa zvyčajne používa Glasgowská stupnica kómy, ktorá umožňuje posúdiť stupeň poruchy vedomia u dospelých a detí starších ako 4 roky. Hodnotenie sa vykonáva pomocou troch testov, ktoré hodnotia reakciu otvorenia očí, reč a motorické reakcie. Minimálny počet bodov (tri) znamená smrť mozgu. Maximálny počet (pätnásť) znamená jasné vedomie.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Koža

Farba a teplota kože končatín poskytujú predstavu o stave pacienta. Teplá ružová koža na dotyk a ružové nechty naznačujú dostatočný periférny prietok krvi a považujú sa za pozitívny prognostický znak. Studená bledá koža s bledými nechtami naznačuje centralizáciu krvného obehu. „Mramorovanie“ kože, cyanóza nechtov, ktorých farba sa pri stlačení ľahko zmení na bielu a dlho sa neobnovuje, naznačuje prechod od spazmu periférnych ciev k ich paréze.

Prítomnosť hypovolémie je indikovaná zníženým turgorom (elasticitou) kože. Turgor sa zisťuje uchopením kožného záhybu medzi dva prsty. Za normálnych okolností kožný záhyb po odstránení prstov rýchlo zmizne. Pri zníženom turgore kože zostáva dlho nenarovnaný – príznak „kožného záhybu“.

Stupeň dehydratácie sa dá určiť intradermálnou injekciou 0,25 ml fyziologického roztoku do predlaktia. Normálne sa papula vstrebe do 45 – 60 minút. Pri miernom stupni dehydratácie je čas vstrebávania 30 – 40 minút, pri strednom stupni 15 – 20 minút a pri ťažkom stupni 5 – 15 minút.

Pri niektorých patologických stavoch sa objavuje opuch dolných končatín, brucha, dolnej časti chrbta, tváre a iných častí tela, čo naznačuje hypervolémiu. Kontúry opuchnutých častí tela sú vyhladené, po stlačení kože prstom zostáva jamka, ktorá po 1-2 minútach zmizne.

Telesná teplota

Meraním centrálnej a periférnej telesnej teploty možno pomerne spoľahlivo posúdiť hemoperfúziu periférnych častí končatín. Tento ukazovateľ slúži ako integračná teplotná charakteristika mikrocirkulácie a nazýva sa „rektálno-kožný teplotný gradient“. Ukazovateľ sa ľahko určuje a predstavuje rozdiel medzi teplotou v lúmene konečníka (v hĺbke 8 – 10 cm) a teplotou kože na chrbte chodidla pri báze prvého prsta.

Plantárna plocha prvého prsta na ľavej nohe je štandardným miestom na monitorovanie teploty kože; normálne sa tu pohybuje medzi 32 – 34 °C.

Rektálno-kožný teplotný gradient je pomerne spoľahlivý a informatívny na posúdenie závažnosti šokového stavu obete. Normálne je to 3 – 5 °C. Zvýšenie o viac ako 6 – 7 °C naznačuje prítomnosť šoku.

Rektálno-kutánny teplotný gradient umožňuje objektívne posúdenie stavu mikrocirkulácie v rôznych stavoch tela (hypotenzia, normo- a hypertenzia). Jeho zvýšenie nad 16 °C naznačuje fatálny výsledok v 89 % prípadov.

Monitorovanie dynamiky teplotného gradientu medzi konečníkom a kožou umožňuje monitorovať účinnosť protišokovej terapie a umožňuje predpovedať výsledok šoku.

Ako doplnok možno použiť porovnanie teploty vo vonkajšom zvukovode/ústnej dutine a axilárnej teploty. Ak je teplota v podpazuší nižšia ako teplota v podpazuší o viac ako 1 °C, prekrvenie periférnych tkanív je pravdepodobne znížené.

[ 28 ], [ 29 ]

Vyhodnotenie obehového systému

Počiatočné hodnotenie obehového systému sa vykonáva na základe analýzy charakteristík pulzu, arteriálneho a centrálneho venózneho tlaku a stavu myokardu - pomocou elektrokardioskopie alebo elektrokardiografie.

Srdcová frekvencia. Normálne je srdcová frekvencia približne 60-80 úderov za minútu. Jej odchýlka v jednom alebo druhom smere u pacientov v kritickom stave by sa mala považovať za nepriaznivý znak.

Významné zníženie alebo zvýšenie srdcovej frekvencie môže spôsobiť pokles srdcového výdaja na úroveň hemodynamickej nestability. Tachykardia (viac ako 90-100 úderov za minútu) vedie k zvýšenej srdcovej práci a zvýšeniu jeho spotreby kyslíka.

Pri sínusovom rytme sa maximálna tolerovateľná srdcová frekvencia (t. j. udržiavanie dostatočného krvného obehu) môže vypočítať pomocou vzorca:

Maximálna srdcová frekvencia = 220 - vek.

Prekročenie tejto rýchlosti môže spôsobiť zníženie srdcového výdaja a perfúzie myokardu aj u zdravých jedincov. Pri koronárnej insuficiencii a iných patologických stavoch sa srdcový výdaj môže znížiť s miernejšou tachykardiou.

Treba vziať do úvahy, že sínusová tachykardia pri hypovolémii je adekvátnou fyziologickou reakciou. Preto by hypotenzia v tomto stave mala byť sprevádzaná kompenzačnou tachykardiou.

Vývoj bradykardie (menej ako 50 úderov za minútu) môže viesť k obehovej hypoxii, ako aj ku kritickému zníženiu koronárneho prietoku krvi a rozvoju ischémie myokardu.

Hlavnými príčinami ťažkej bradykardie v urgentnej medicíne sú hypoxémia, zvýšený vagový tonus a blokády srdcového vedenia vysokého stupňa.

Normálne zdravé srdce sa prispôsobuje fyziologickým alebo patologickým poklesom srdcovej frekvencie prostredníctvom Starlingovho mechanizmu. Dobre trénovaný športovec môže mať pokojovú srdcovú frekvenciu menej ako 40 úderov za minútu bez akýchkoľvek nežiaducich účinkov. U pacientov so zhoršenou kontraktilitou alebo poddajnosťou myokardu môže byť bradykardia menej ako 60 úderov za minútu spojená s významným poklesom srdcového výdaja a systémového arteriálneho tlaku.

V prípade porúch rytmu môžu pulzné vlny nasledovať v nerovnakých intervaloch, pulz sa stáva arytmickým (extrasystola, fibrilácia predsiení atď.). Počet úderov srdca a pulzných vĺn sa nemusí zhodovať. Rozdiel medzi nimi sa nazýva pulzný deficit. Prítomnosť porúch srdcového rytmu môže výrazne zhoršiť stav pacienta a podlieha korekčnej terapii.

Meranie krvného tlaku poskytuje cenné informácie o celkovom hemodynamickom stave. Najjednoduchším spôsobom merania krvného tlaku je palpácia pulzu na radiálnej artérii pomocou manžety sfygmomanometra. Táto metóda je vhodná v núdzových situáciách, ale nie je veľmi presná v prípadoch nízkeho tlaku alebo pri vazokonstrikcii. Okrem toho táto metóda dokáže určiť iba systolický krvný tlak.

Presnejšie, ale vyžadujúce viac času a použitie fonendoskopu, je meranie Korotkoffových zvukov auskultáciou nad artériami v lakťovej jamke.

V súčasnosti sa nepriame meranie krvného tlaku pomocou automatizovanej oscilometrie stáva čoraz populárnejším.

Presnosť rôznych elektronických zariadení na neinvazívne meranie krvného tlaku, ktoré sú v súčasnosti k dispozícii, nie je o nič lepšia a niekedy je dokonca horšia ako pri štandardných metódach. Väčšina modelov je nepresná pri systolickom tlaku pod 60 mmHg. Okrem toho je vysoký krvný tlak podhodnotený. Stanovenie tlaku nemusí byť možné počas epizód arytmie a oscilometre nie sú schopné detekovať prudké skoky krvného tlaku.

U pacientov v šoku sú vhodnejšie invazívne metódy merania krvného tlaku, ale v súčasnosti sú v prednemocničnej fáze málo užitočné (hoci technicky tieto metódy nepredstavujú veľké ťažkosti).

Systolický krvný tlak v rozmedzí 80 – 90 mm Hg naznačuje nebezpečné, ale zároveň s udržiavaním hlavných vitálnych funkcií kompatibilné zhoršenie. Systolický tlak pod 80 mm Hg naznačuje rozvoj život ohrozujúceho stavu vyžadujúceho okamžité núdzové opatrenia. Diastolický tlak nad 80 mm Hg naznačuje zvýšenie cievneho tonusu a pulzný tlak (rozdiel medzi systolickým a diastolickým tlakom je normálne 25 – 40 mm Hg) menší ako 20 mm Hg naznačuje zníženie objemu srdca.

Veľkosť arteriálneho tlaku nepriamo charakterizuje prietok krvi mozgom a koronárnymi cievami. Autoregulácia prietoku krvi mozgom udržiava konštantnosť prietoku krvi mozgom so zmenami stredného arteriálneho tlaku od 60 do 160 mm Hg v dôsledku regulácie priemeru zásobujúcich tepien.

Keď sa dosiahnu limity autoregulácie, vzťah medzi stredným arteriálnym tlakom a objemovým prietokom krvi sa stáva lineárnym. Keď je systolický arteriálny tlak pod 60 mm Hg, reflácia mozgových ciev je narušená, v dôsledku čoho objem prietoku krvi mozgom začína pasívne sledovať úroveň arteriálneho tlaku (pri arteriálnej hypotenzii sa mozgová perfúzia prudko znižuje). Treba však mať na pamäti, že arteriálny tlak neodráža stav prietoku krvi orgánmi a tkanivami v iných častiach tela (okrem mozgu a srdca).

Relatívna stabilita arteriálneho tlaku u pacienta so šokom nie vždy naznačuje udržanie normálneho fyziologického optima tela, pretože jeho nemennosť možno dosiahnuť niekoľkými mechanizmami.

Krvný tlak závisí od srdcového výdaja a celkového cievneho odporu. Vzťah medzi systolickým a diastolickým krvným tlakom možno považovať za vzťah medzi objemom krvi v tepe a minútovým objemom krvného obehu na jednej strane a odporom (tonusom) periférnych ciev na strane druhej. Maximálny tlak odráža najmä objem krvi vytlačenej do cievneho riečiska v momente systoly srdca, pretože je určený najmä minútovým objemom krvi v tepe a objemom krvi v tepe. Krvný tlak sa môže meniť v dôsledku zmien cievneho tonusu periférnych ciev. Zvýšenie cievneho odporu pri nezmenenom minútovom objeme krvného obehu vedie k prevažnému zvýšeniu diastolického tlaku so znížením pulzného tlaku.

Normálny stredný arteriálny tlak (MAP) je 60 – 100 mm Hg. V klinickej praxi sa stredný arteriálny tlak vypočítava pomocou vzorcov:

Systolický krvný tlak = TK diastereom + (TK systém - TK distereom)/3 alebo SKT = (TK systém + 2A D distereom)/3.

Normálne je u pacienta ležiaceho na chrbte priemerný arteriálny tlak vo všetkých veľkých arteriálnych cievach rovnaký. Medzi aortou a radiálnymi cievami je zvyčajne malý tlakový gradient. Odpor cievneho riečiska má významný vplyv na prekrvenie tkanív tela.

Priemerný arteriálny tlak 60 mmHg môže zabezpečiť dostatočný prietok krvi cez značne rozšírené cievne riečisko, zatiaľ čo priemerný arteriálny tlak 100 mmHg môže byť pri malígnej hypertenzii nedostatočný.

Chyby pri meraní krvného tlaku. Tlak stanovený sfygmomanometriou sa vyznačuje nepresnosťou, keď je šírka manžety menšia ako 2/3 obvodu ramena. Meranie môže ukázať zvýšený krvný tlak v prípade použitia príliš úzkej manžety, ako aj pri prítomnosti závažnej aterosklerózy, ktorá bráni kompresii brachiálnej artérie tlakom. U mnohých pacientov s hypotenziou a nízkym srdcovým výdajom sú body tlmenia a vymiznutia tónov pri stanovení diastolického tlaku zle rozoznateľné. Počas šoku sa môžu stratiť všetky Korotkovove tóny. V tejto situácii pomáha Dopplerov ultrazvukový kardiogram odhaliť systolický tlak pod prahom sluchu.

Stav centrálnej hemodynamiky možno rýchlo posúdiť pomerom pulzovej frekvencie a systolického tlaku. Nasledujúci nomogram je vhodný na určenie závažnosti stavu a potreby núdzových opatrení.

Normálne je systolický tlak dvojnásobok pulzovej frekvencie (120 mm Hg a 60 úderov za minútu). Keď sa tieto hodnoty vyrovnajú (tachykardia do 100 za minútu a pokles systolického tlaku na 100 mm Hg), môžeme hovoriť o vzniku ohrozujúceho stavu. Ďalší pokles systolického krvného tlaku (80 mm Hg a menej) na pozadí tachykardie alebo bradykardie naznačuje rozvoj šokového stavu. Centrálny venózny tlak je cenným, ale veľmi približným ukazovateľom na posúdenie stavu centrálnej hemodynamiky. Je to gradient medzi intrapleurálnym tlakom a tlakom v pravej predsieni. Meranie centrálneho venózneho tlaku umožňuje nepriamo posúdiť venózny návrat a stav kontraktilnej funkcie pravej komory myokardu.

Centrálny venózny tlak sa stanovuje pomocou katétra zavedeného do hornej dutej žily cez podkľúčnu alebo jugulárnu žilu. Ku katétru je pripojený Walchchanov prístroj na meranie centrálneho venózneho tlaku. Nulová značka na jeho stupnici je nastavená na úrovni strednej axilárnej čiary. Centrálny venózny tlak charakterizuje venózny návrat, ktorý závisí najmä od objemu cirkulujúcej krvi a schopnosti myokardu vyrovnať sa s týmto návratom.

Normálne je hodnota centrálneho venózneho tlaku 60-120 mm H2O. Jeho pokles na menej ako 20 mm H2O je znakom hypovolémie, zatiaľ čo zvýšenie o viac ako 140 mm H2O je spôsobené potlačením pumpovacej funkcie myokardu, hypervolémiou, zvýšeným venóznym tonusom alebo obštrukciou prietoku krvi (srdcová tamponáda, pľúcna embólia atď.). To znamená, že hypovolemické a distribučné šoky spôsobujú pokles centrálneho tlaku a kardiogénne a obštrukčné šoky jeho zvýšenie.

Zvýšenie centrálneho venózneho tlaku nad 180 mm H2O naznačuje dekompenzáciu srdcovej činnosti a potrebu zastaviť alebo obmedziť objem infúznej terapie.

Ak je centrálny venózny tlak v rozmedzí 120 – 180 mm H2O, možno použiť skúšobnú prúdovú infúziu 200 – 300 ml tekutiny do žily. Ak nedôjde k ďalšiemu zvýšeniu alebo sa tlak vymizne do 15 – 20 minút, v infúzii možno pokračovať znížením rýchlosti infúzie a monitorovaním venózneho tlaku. Hladina centrálneho venózneho tlaku pod 40 – 50 mm H2O by sa mala považovať za dôkaz hypovolémie vyžadujúcej kompenzáciu.

Tento test slúži ako kľúčový test na stanovenie hemodynamických rezerv. Zlepšenie srdcového výdaja a normalizácia systémového krvného tlaku bez vzniku príznakov nadmerného plniaceho tlaku srdca umožňuje upraviť infúziu a farmakoterapiu.

Rýchlosť kapilárneho plnenia. Pri hodnotení stavu krvného obehu je užitočné skontrolovať pulzné plnenie a rýchlosť dopĺňania kapilár nechtového lôžka (príznak bodky). Trvanie plnenia kapilár nechtového lôžka po tlaku nie je dlhšie ako 1-2 sekundy a pri šoku presahuje 2 sekundy. Tento test je mimoriadne jednoduchý, ale v klinickej praxi nie je veľmi populárny, pretože je ťažké presne určiť okamih a čas zmiznutia bledej škvrny na koži po tlaku.

[ 30 ], [ 31 ]

Posúdenie dýchacieho systému

Pri posudzovaní dýchacieho systému by sa mali v prvom rade zvážiť faktory, ako je frekvencia, hĺbka a charakter dýchania, primeranosť pohybov hrudníka a farba kože a slizníc. Na rozlíšenie paradoxných pohybov je potrebné dôkladné vyšetrenie krku, hrudníka a brucha. Na určenie primeranosti prísunu vzduchu a na zistenie bronchiálnej obštrukcie alebo pneumotoraxu by sa mala vykonať auskultácia pľúcnych polí.

Normálna frekvencia dýchania je 12 – 18 za minútu. Zvýšenie frekvencie dýchania nad 20 – 22 za minútu vedie k zníženiu účinnosti respiračnej funkcie, pretože sa tým zvyšuje podiel mŕtveho objemu v minútovej ventilácii pľúc a zvyšuje sa práca dýchacích svalov. Zriedkavé dýchanie (menej ako 8 – 10 za minútu) je spojené s rizikom vzniku hypoventilácie.

U pacientov s rizikom vzniku ich obštrukcie je mimoriadne dôležité posúdiť stupeň priechodnosti horných dýchacích ciest. V prípade čiastočnej obštrukcie horných dýchacích ciest je pacient pri vedomí, nepokojný, sťažuje sa na ťažkosti s dýchaním, kašeľ a hlučné dýchanie.

Inspiračný stridor je spôsobený obštrukciou v hrtane alebo pod ním. Prítomnosť exspiračných sipotov naznačuje obštrukciu dolných dýchacích ciest (kolaps a obštrukcia počas nádychu).

Pri úplnej obštrukcii horných dýchacích ciest nie je počuť dýchanie a nedochádza k pohybu vzduchu z ústnej dutiny.

Bublavé zvuky počas dýchania naznačujú prítomnosť tekutých alebo polotekutých cudzích telies v dýchacích cestách (krv, obsah žalúdka atď.). Chrápanie vzniká, keď je hltan čiastočne zablokovaný jazykom alebo mäkkým tkanivom. Laryngeálny kŕč alebo obštrukcia vytvára zvuky pripomínajúce „kikiríkanie“.

Rôzne patologické stavy môžu spôsobiť poruchy rytmu, frekvencie a hĺbky dýchania. Cheyne-Stokesovo dýchanie sa vyznačuje sériou postupne sa zvyšujúcich hlbších nádychov, ktoré sa striedajú s obdobiami plytkého dýchania alebo krátkymi prestávkami v dýchaní. Môže sa pozorovať porucha, arytmické striedanie hlbokých a plytkých nádychov s výraznými ťažkosťami pri výdychu - Biotovo dýchanie. U pacientov s poruchou vedomia, v extrémne závažnom stave, na pozadí acidózy, sa často vyvíja Kussmaulovo dýchanie - patologické dýchanie charakterizované rovnomernými, zriedkavými dýchacími cyklami, hlbokým hlučným nádychom a núteným výdychom. Pri niektorých ochoreniach sa vyvíja sipot (ostré, nepravidelne sa vyskytujúce kŕčovité kontrakcie bránice a dýchacích svalov) alebo skupinové dýchanie (striedanie skupinových nádychov s postupne sa predlžujúcimi dýchacími prestávkami).

Rozlišuje sa aj atonálne dýchanie, ktoré sa vyskytuje počas procesu umierania po terminálnej pauze. Je charakterizované výskytom krátkej série nádychov (alebo jedného plytkého nádychu) a signalizuje nástup agónie.

Potrebné informácie možno získať určením typu respiračného zlyhania. Pri zvýšených exkurziách brušných svalov so súčasným vylúčením hrudných svalov z dýchacieho aktu (brušný typ) je teda možné v niektorých prípadoch predpokladať poškodenie krčnej miechy. Asymetria pohybov hrudníka naznačuje prítomnosť pneumotoraxu, hemotoraxu, jednostranného poškodenia bráničného alebo vagusového nervu.

Pri posudzovaní stavu dýchacieho systému je potrebné zohľadniť také klinické príznaky, ako je cyanóza, potenie, tachykardia, arteriálna hypertenzia.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Inštrumentálne vyšetrovacie metódy

Ak pred 10 rokmi bolo treba konštatovať, že lekár je bohužiaľ v štádiu poskytovania urgentnej starostlivosti prakticky zbavený možnosti inštrumentálne vyšetriť pacientov, tak v súčasnosti sa situácia radikálne zmenila. Bolo vytvorené a do klinickej praxe zavedené veľké množstvo prenosných zariadení, ktoré umožňujú pomocou kvalitatívnych alebo kvantitatívnych metód poskytovať úplné informácie o stave pacientov v reálnom čase a na mieste nehody.

Elektrokardiografia

Elektrokardiografia je metóda grafického zaznamenávania elektrických javov, ktoré sa vyskytujú v srdci pri zmene membránových potenciálov.

Elektrokardiogram normálne ukazuje pozitívne vlny P a RwT, negatívne vlny Q a S. Niekedy sa pozoruje nekonštantná vlna U.

Vlna P na elektrokardiograme odráža excitáciu predsiení. Jej vzostupné koleno je spôsobené hlavne excitáciou pravej predsiene, odchádzajúce koleno - excitáciou ľavej. Normálne amplitúda vlny P nepresahuje -2 mm, trvanie je 0,08-0,1 sekundy.

Po vlne P nasleduje interval PQ (od vlny P do začiatku intervalu Q alebo R). Zodpovedá času vedenia impulzu zo sínusového uzla do komôr. Jeho trvanie je 0,12 – 0,20 sekundy.

Keď sú komory excitované, na elektrokardiograme sa zaznamená komplex QRS. Jeho trvanie je 0,06-0,1 sekundy.

Vlna Q odráža excitáciu medzikomorového septa. Nie je vždy zaznamenaná, ale ak je prítomná, amplitúda vlny Q by nemala presiahnuť 1/4 amplitúdy vlny R v tomto zvode.

Vlna R je najvyššia vlna ventrikulárneho komplexu (5 – 15 mm). Zodpovedá takmer úplnému šíreniu impulzu cez komory.

Vlna S sa registruje pri plnej excitácii komôr. Spravidla má malú amplitúdu (2,5-6 mm) a nemusí byť vôbec vyjadrená.

Po komplexe QRS sa zaznamená priamka - interval ST (zodpovedá fáze úplnej depolarizácie, keď neexistuje žiadny potenciálny rozdiel). Trvanie intervalu ST sa značne líši v závislosti od rýchleho srdcového tepu. Jeho posunutie by nemalo presiahnuť 1 mm od izoelektrickej čiary.

Vlna T zodpovedá fáze repolarizácie ventrikulárneho myokardu. Normálne je asymetrická, má vzostupné koleno, zaoblený vrchol a strmšie zostupné koleno. Jej amplitúda je 2,5 – 6 mm. Jej trvanie je 0,12 – 0,16 sekundy.

QT interval sa nazýva elektrická systola. Odráža čas excitácie a zotavenia ventrikulárneho myokardu. Trvanie QT intervalu sa výrazne líši v závislosti od srdcovej frekvencie.

V núdzových a terminálnych stavoch sa na hodnotenie zvyčajne používa štandardný zvod II, ktorý umožňuje lepšie rozlíšenie viacerých kvantitatívnych ukazovateľov (napríklad rozlíšenie malovlnnej fibrilácie komôr od asystólie).

Druhý štandardný zvod sa používa na určenie srdcovej arytmie, zvod V5 - na identifikáciu ischémie. Citlivosť metódy pri identifikácii je 75 % a v kombinácii s údajmi zvodu II sa zvyšuje na 80 %.

Elektrokardiografické zmeny pri rôznych patologických stavoch budú opísané v príslušných častiach.

Kardiomonitory, zariadenia, ktoré neustále zaznamenávajú elektrokardiografickú krivku na displeji monitora, sa v praxi urgentnej starostlivosti široko používajú. Ich použitie umožňuje rýchlo určiť poruchy srdcového rytmu, ischémiu myokardu (depresiu ST segmentu) a akútne poruchy elektrolytov (predovšetkým zmeny K+).

Niektoré monitory srdca umožňujú počítačovú analýzu elektrokardiogramu, najmä segmentu ST, čo umožňuje včasnú detekciu ischémie myokardu.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Pulzná oxymetria

Pulzná oxymetria je informatívna neinvazívna metóda na kontinuálne hodnotenie saturácie hemoglobínu kyslíkom (SpO2) v arteriálnej krvi a periférneho prietoku krvi. Metóda je založená na meraní absorpcie svetla v skúmanej oblasti tela (ušný lalôčik, prst) vo výške pulznej vlny, čo umožňuje získať hodnoty saturácie blízke arteriálnym (spolu s pletyzmogramom a hodnotami srdcovej frekvencie).

Hemoglobín viazaný na kyslík (HbO2) a neokysličený hemoglobín (Hb) absorbujú svetlo rôznych vlnových dĺžok odlišne. Okysličený hemoglobín absorbuje viac infračerveného svetla. Deoxygenovaný hemoglobín absorbuje viac červeného svetla. Pulzný oxymeter má na jednej strane senzora dve LED diódy, ktoré vyžarujú červené a infračervené svetlo. Na druhej strane senzora je fotodetektor, ktorý meria intenzitu svetelného toku dopadajúceho naň. Zariadenie určuje veľkosť arteriálnej pulzácie rozdielom medzi množstvom svetla absorbovaného počas systoly a diastoly.

Saturácia sa vypočíta ako pomer množstva HbO2 k celkovému množstvu hemoglobínu, vyjadrený v percentách. Saturácia koreluje s parciálnym tlakom kyslíka v krvi (normálny PaO2 = 80 – 100 mm Hg). Pri PaO2 80 – 100 mm Hg je SpO2 v rozmedzí 95 – 100 %, pri 60 mm Hg je SpO2 približne 90 % a pri 40 mm Hg je SpO2 približne 75 %.

V porovnaní s invazívnymi metódami stanovenia okysličenia krvi (SaO2) poskytuje pulzná oxymetria možnosť rýchleho získania informácií, umožňuje posúdiť úroveň prietoku krvi orgánmi a primeranosť dodávania kyslíka do tkanív. Údaje z pulznej oxymetrie ukazujúce saturáciu oxyhemoglobínu menej ako 85 % s koncentráciou kyslíka vo vdychovanej zmesi nad 60 % naznačujú potrebu previesť pacienta na umelú pľúcnu ventiláciu.

V súčasnosti existuje široká škála prenosných pulzných oxymetrov, napájaných zo siete aj z batérií, ktoré možno použiť na mieste nehody, doma alebo pri preprave pacientov v sanitke. Ich použitie môže výrazne zlepšiť diagnostiku respiračných porúch, včas identifikovať riziko hypoxie a podniknúť kroky na jej odstránenie.

Pulzná oxymetria niekedy presne neodráža funkciu pľúc a hladiny PaO2. Toto sa často pozoruje pri:

• nesprávne umiestnenie senzora;
• jasné vonkajšie svetlo;
• pohyby pacienta;
• znížená perfúzia periférnych tkanív (šok, hypotermia, hypovolémia);
• anémia (pri hodnotách hemoglobínu pod 5 g/l sa môže pozorovať 100 % saturácia krvi aj pri nedostatku kyslíka);
• otrava oxidom uhoľnatým (vysoké koncentrácie karboxyhemoglobínu môžu viesť k saturačnej hodnote približne 100 %);
• porucha srdcového rytmu (mení vnímanie pulzného signálu pulzným oxymetrom);
• prítomnosť farbív vrátane laku na nechty (ktoré môžu spôsobiť nízke hodnoty saturácie). Napriek týmto obmedzeniam sa pulzná oxymetria stala akceptovaným štandardom monitorovania.

Kapnometria a kapnografia

Kapnometria je meranie a digitálne zobrazenie koncentrácie alebo parciálneho tlaku oxidu uhličitého vo vdychovanom a vydychovanom plyne počas dýchacieho cyklu pacienta. Kapnografia je grafické zobrazenie týchto istých ukazovateľov vo forme krivky.

Metódy na hodnotenie hladiny oxidu uhličitého sú veľmi cenné, pretože umožňujú posúdiť primeranosť ventilácie a výmeny plynov v tele pacienta. Normálne je hladina pCO2 vo vydychovanom vzduchu 40 mm Hg, t. j. približne rovnaká ako alveolárna pCO2 a o 1 – 2 mm Hg nižšia ako v arteriálnej krvi. Vždy existuje arteriálno-alveolárny gradient parciálneho napätia CO2.

U zdravého človeka je tento gradient typicky 1 – 3 mm Hg. Rozdiel je spôsobený nerovnomerným rozložením ventilácie a perfúzie v pľúcach, ako aj prietokom krvi. Ak je prítomná patológia pľúc, gradient môže dosiahnuť významné hodnoty.

Zariadenie pozostáva zo systému odberu vzoriek plynu na analýzu a samotného analyzátora.

Na analýzu zmesi plynov sa bežne používa infračervená spektrofotometria alebo hmotnostná spektrometria. Zmena parciálneho tlaku oxidu uhličitého v dýchacích cestách pacienta počas nádychu a výdychu sa graficky zobrazuje charakteristickou krivkou.

Úsečka krivky AB znázorňuje tok vzduchu z mŕtveho priestoru zbaveného CO2 do analyzátora (obr. 2.5). Od bodu B krivka stúpa, čo...

Spôsobené prítokom zmesi obsahujúcej CO2 v rastúcich koncentráciách. Preto je úsek BC znázornený ako krivka strmo stúpajúca nahor. Úplne na konci výdychu sa rýchlosť prúdenia vzduchu znižuje a koncentrácia CO2 sa blíži k hodnote nazývanej koncová exspiračná koncentrácia CO2 - EtCO2 (úsek CD). Najvyššia koncentrácia CO2 sa pozoruje v bode D, kde sa tesne blíži ku koncentrácii v alveolách a možno ju použiť na približné posúdenie pCO2. Úsek DE odráža pokles koncentrácie v analyzovanom plyne, spôsobený prítokom zmesi s nízkym obsahom CO2 do dýchacích ciest na začiatku inhalácie.

Kapnografia do určitej miery odráža primeranosť ventilácie, výmeny plynov, produkcie CO2 a stav srdcového výdaja. Kapnografia sa úspešne používa na monitorovanie primeranosti ventilácie. V prípade náhodnej intubácie pažeráka, neúmyselnej extubácie pacienta alebo obštrukcie endotracheálnej trubice sa teda zaznamená výrazný pokles hladiny pCO2 vo vydychovanom vzduchu. Náhly pokles hladiny pCO2 vo vydychovanom vzduchu sa najčastejšie vyskytuje pri hypoventilácii, obštrukcii dýchacích ciest alebo zväčšení mŕtveho priestoru. Zvýšenie pCO2 vo vydychovanom vzduchu sa najčastejšie vyskytuje pri zmenách prietoku krvi v pľúcach a hypermetabolických stavoch.

Podľa smerníc ERC a AHA z roku 2010 je kontinuálna kapnografia najspoľahlivejšou metódou na potvrdenie a monitorovanie polohy endotracheálnej trubice. Existujú aj iné metódy na potvrdenie polohy endotracheálnej trubice, ale sú menej spoľahlivé ako kontinuálna kapnografia.

Počas prepravy alebo premiestňovania pacientov existuje zvýšené riziko dislokácie endotracheálnej trubice, preto by záchranári mali neustále monitorovať rýchlosť ventilácie pomocou kapnogramu na potvrdenie polohy endotracheálnej trubice.

Pri meraní vydychovaného CO2 sa berie do úvahy, že krv prechádza pľúcami, a preto môže kapnogram slúžiť aj ako fyziologický indikátor účinnosti kompresií hrudníka a obnovenia spontánnej cirkulácie (ROSC). Neúčinné kompresie hrudníka (v dôsledku charakteristík pacienta alebo konania opatrovateľa) vedú k nízkym hodnotám PetCO2. Pokles srdcového výdaja alebo opakovaná zástava srdca u pacientov s ROSC tiež vedie k poklesu PetCO2. Naopak, ROSC môže spôsobiť prudký nárast PetCO2.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Stanovenie troponínu a srdcových markerov

Expresná diagnostika infarktu myokardu sa ľahko vykonáva v prednemocničnom štádiu pomocou rôznych vysokokvalitných testovacích systémov na stanovenie „troponínu I“. Výsledok sa stanoví 15 minút po nanesení krvi na testovací prúžok. V súčasnosti boli vytvorené expresné testovacie systémy na diagnostiku infarktu myokardu, založené na vysokokvalitnej imunochromatografickej detekcii viacerých markerov naraz (myoglobín, CK-MB, troponín I).

Kvantitatívne stanovenie koncentrácie srdcových markerov je možné pomocou imunochemických expresných analyzátorov. Ide o prenosné zariadenia (hmotnosť 650 g, rozmery: 27,5 x 10,2 x 55 cm), ktorých princíp fungovania je založený na použití vysoko špecifických imunochemických reakcií. Presnosť štúdií je vysoko porovnateľná s laboratórnymi imunochemickými analytickými metódami. Stanovené parametre sú troponín T (rozsah merania 0,03-2,0 ng/ml), CK-MB (rozsah merania 1,0-10 ng/ml), myoglobín (rozsah merania 30-700 ng/ml), J-dimér (rozsah merania 100-4000 ng/ml), natriuretický hormón (NT-proBNP) (rozsah merania 60-3000 pg/ml). Čas do získania výsledku je od 8 do 12 minút od okamihu odberu krvi.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Meranie hladiny glukózy

Normy pre poskytovanie urgentnej starostlivosti pacientom so zníženým vedomím vyžadujú meranie hladiny glukózy v krvi. Táto štúdia sa vykonáva pomocou prenosného glukometra. Na použitie glukometra potrebujete pero na prepichnutie kože, sterilné lancety a špeciálne testovacie prúžky, látku

Ktorý reaguje s krvou. Posúdenie úrovne koncentrácie glukózy závisí od typu zariadenia. Princíp fungovania fotometrických modelov je založený na sfarbení indikátorovej plochy v dôsledku reakcie krvi a účinnej látky. Sýtosť farieb sa analyzuje pomocou vstavaného spektrofotometra. Elektrochemické zariadenia naopak merajú silu elektrického prúdu, ktorý vzniká v dôsledku chemickej reakcie glukózy a enzýmovej látky testovacieho prúžku. Zariadenia tohto typu sa vyznačujú jednoduchosťou použitia a rýchlym (od 7 sekúnd) výsledkom merania. Na diagnostiku je potrebné malé množstvo krvi (od 0,3 µl).

Meranie krvných plynov a elektrolytov

Expresné testovanie zloženia krvných plynov a elektrolytov (aj v nemocničnom štádiu) sa stalo možným s vývojom prenosných analyzátorov. Ide o mobilné a presné zariadenia s jednoduchou obsluhou, ktoré je možné použiť kdekoľvek a kedykoľvek (obr. 2.9). Rýchlosť merania parametrov sa pohybuje od 180 do 270 sekúnd. Zariadenia majú vstavanú pamäť, ktorá ukladá výsledky analýzy, identifikačné číslo, dátum a čas analýzy. Zariadenia tohto typu sú schopné merať pH (koncentrácia iónov - aktivita H+), parciálny tlak CO2 (pCO2), parciálny tlak O2 (pO2), koncentráciu sodíkových iónov (Na+), draslíka (K+), vápnika (Ca2+), močovinového dusíka v krvi, glukózy a hematokritu. Vypočítané parametre sú koncentrácia bikarbonátu (HCO3), celkový CO2, nadbytok (alebo deficit) báz (BE), koncentrácia hemoglobínu, saturácia O2, korigovaný O2 (O2CT), súčet báz všetkých krvných pufrovacích systémov (BB), štandardný nadbytok báz (SBE), štandardný bikarbonát (SBC), arteriálno-alveolárny gradient O2, respiračný index (RI), štandardizovaný vápnik (cCa).

Normálne si telo udržiava konštantnú rovnováhu medzi kyselinami a zásadami. Hodnota pH je hodnota rovnajúca sa zápornému desatinnému logaritmu koncentrácie vodíkových iónov. pH arteriálnej krvi je 7,36 – 7,44. Pri acidóze sa znižuje (pH < 7,36), pri alkalóze sa zvyšuje (pH > 7,44). pH odráža pomer CO2, ktorého obsah je regulovaný pľúcami, a bikarbonátového iónu HCO3, ktorého výmena prebieha v obličkách. Oxid uhličitý sa rozpúšťa za vzniku kyseliny uhličitej H2CO3, hlavnej kyslej zložky vnútorného prostredia tela. Jeho koncentráciu je ťažké priamo merať, preto sa kyslá zložka vyjadruje prostredníctvom obsahu oxidu uhličitého. Normálne je pomer CO2/HCO3 1/20. Ak je rovnováha narušená a obsah kyselín sa zvyšuje, vyvíja sa acidóza, ak je základom PaCO2 parciálny tlak oxidu uhličitého v arteriálnej krvi. Toto je respiračná zložka acidobázickej regulácie. Závisí od frekvencie a hĺbky dýchania (alebo od primeranosti mechanickej ventilácie). Hyperkapnia (PaCO2 > 45 mmHg) sa vyvíja v dôsledku alveolárnej hypoventilácie a respiračnej acidózy. Hyperventilácia vedie k hypokapnii - poklesu parciálneho tlaku CO2 pod 35 mmHg a respiračnej alkalóze. Pri porušení acidobázickej rovnováhy sa veľmi rýchlo aktivuje respiračná kompenzácia, preto je mimoriadne dôležité kontrolovať hodnoty HCO2 a pH, aby sa zistilo, či sú zmeny PaCO2 primárne alebo ide o kompenzačné zmeny.

PaO2: parciálny tlak kyslíka v arteriálnej krvi. Táto hodnota nehrá primárnu úlohu v regulácii acidobázickej rovnováhy, ak je v normálnom rozmedzí (nie menej ako 80 mmHg).

SpO2: saturácia hemoglobínu v arteriálnej krvi kyslíkom.

BE (ABE): deficit alebo nadbytok báz. Vo všeobecnosti odráža množstvo krvných pufrov. Abnormálne vysoká hodnota je charakteristická pre alkalózu, nízke hodnoty sú charakteristické pre acidózu. Normálna hodnota: +2,3.

HCO-: plazmatický bikarbonát. Hlavná renálna zložka regulácie acidobázickej rovnováhy. Normálna hodnota je 24 mEq/l. Zníženie bikarbonátu je znakom acidózy, zvýšenie je znakom alkalózy.

Monitorovanie a hodnotenie účinnosti terapie

Okrem počiatočného posúdenia stavu pacienta je počas liečby nevyhnutné dynamické monitorovanie, najmä počas prepravy. Adekvátnosť terapie by sa mala posudzovať komplexne, podľa viacerých kritérií a postupne, v závislosti od štádia intenzívnej starostlivosti.

Monitorovanie vitálnych funkcií tela v priebehu času je neoddeliteľnou technológiou v praxi urgentnej medicíny. V kritických stavoch sa tieto funkcie menia tak rýchlo, že je veľmi ťažké sledovať všetky zmeny. Výsledné poruchy sú polyfunkčné, vyskytujú sa súčasne a v rôznych smeroch. A lekár potrebuje objektívne a čo najúplnejšie informácie o fungovaní vitálnych systémov v reálnom čase, aby mohol zvládnuť a nahradiť narušené funkcie. Preto je nevyhnutné zaviesť do klinickej praxe urgentnej medicíny štandardy monitorovania vitálnych funkcií - dynamickú kontrolu funkčnej korekcie a manažment vitálnych funkcií u pacientov a obetí v kritickom stave.

Monitorovanie je nielen dôležité, ale aj zásadne nenahraditeľný súbor opatrení, bez ktorých nie je možné účinne liečiť pacientov v kritických stavoch. V počiatočnej fáze poskytovania pomoci nie je možné vykonávať väčšinu diagnostických opatrení a moderné monitorovanie vitálnych funkcií. Preto sa pri posudzovaní primeranosti poskytovanej intenzívnej starostlivosti do popredia dostáva hodnotenie takých ľahko interpretovateľných ukazovateľov za akýchkoľvek podmienok, ako je úroveň vedomia, pulz, arteriálny a centrálny venózny tlak a diuréza. Tieto ukazovatele nám umožňujú v dostatočnej miere posúdiť primeranosť poskytovanej terapie v prvých hodinách vzniku núdzového stavu.

Napríklad, primeranosť infúznej terapie možno posúdiť podľa množstva diurézy. Dostatočná tvorba moču s najväčšou pravdepodobnosťou naznačuje primeranú perfúziu iných životne dôležitých orgánov. Dosiahnutie diurézy v rozmedzí 0,5 – 1 ml/kg/h naznačuje primeranú perfúziu obličiek.

Oligúria je zníženie rýchlosti diurézy na menej ako 0,5 ml/kg/h. Výdaj moču menší ako 50 ml/h naznačuje zníženú perfúziu tkanív a orgánov, menej ako 30 ml/h naznačuje potrebu urgentného obnovenia periférneho prietoku krvi.

Pri anúrii je objem diurézy za deň menší ako 100 ml.

V prípade vzniku mozgovej insuficiencie u pacienta má veľký význam dynamické monitorovanie úrovne vedomia, výskytu všeobecných mozgových symptómov, dislokačného syndrómu atď.