Pľúcna hypertenzia

Pľúcna hypertenzia (pľúcna arteriálna hypertenzia) je zvýšenie tlaku v systéme pľúcnych artérií, ktoré môže byť spôsobené zvýšením odporu v pľúcnom cievnom riečisku alebo významným zvýšením objemu prietoku krvi v pľúcach. Táto patológia je vo väčšine prípadov sekundárna; ak príčina nie je známa, nazýva sa primárna. Pri primárnej pľúcnej hypertenzii dochádza k zúženiu pľúcnych ciev, hypertrofii a fibróze.

Pľúcna hypertenzia vedie k preťaženiu a zlyhaniu pravej komory. Medzi príznaky pľúcnej hypertenzie patrí únava, dýchavičnosť pri námahe a niekedy aj nepríjemné pocity na hrudníku a mdloby. Diagnóza sa stanovuje meraním tlaku v pľúcnej artérii. Liečba pľúcnej hypertenzie zahŕňa vazodilatanciá a v niektorých závažných prípadoch transplantáciu pľúc. Prognóza je vo všeobecnosti zlá, pokiaľ sa nezistí liečiteľná príčina.

Normálny tlak v pľúcnej artérii je:

• systolický - 23-26 mm Hg
• diastolický - 7-9 mm Hg
• priemer -12-15 mm Hg

Podľa odporúčaní WHO je horná hranica normy pre systolický tlak v pľúcnej artérii 30 mm Hg, diastolický - 15 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny pľúcna hypertenzia

Pľúcna hypertenzia sa vyskytuje, keď je priemerný tlak v pľúcnej artérii > 25 mmHg v pokoji alebo > 35 mmHg počas cvičenia. Mnoho stavov a liekov spôsobuje pľúcnu hypertenziu. Primárna pľúcna hypertenzia je pľúcna hypertenzia bez takýchto príčin. Výsledok však môže byť podobný. Primárna pľúcna hypertenzia je zriedkavá, s výskytom 1 až 2 ľudí na milión.

Primárna pľúcna hypertenzia postihuje ženy dvakrát častejšie ako mužov. Priemerný vek pri diagnóze je 35 rokov. Ochorenie môže byť familiárne alebo sporadické; sporadické prípady sú približne 10-krát častejšie. Väčšina familiárnych prípadov má mutácie v géne receptora kostného morfogenetického proteínu typu 2 (BMPR2), ktorý je členom rodiny receptorov transformujúceho rastového faktora (TGF)-beta. Približne 20 % sporadických prípadov má tiež mutácie BMPR2. Mnoho ľudí s primárnou pľúcnou hypertenziou má zvýšené hladiny angioproteínu 1; angioproteín 1 zrejme potláča BMPR1A, proteín súvisiaci s BMPR2, a môže stimulovať produkciu serotonínu a proliferáciu buniek hladkého svalstva endotelu. Medzi ďalšie možné súvisiace faktory patria poruchy transportu serotonínu a infekcia ľudským herpesvírusom 8.

Primárna pľúcna hypertenzia je charakterizovaná variabilnou vazokonstrikciou, hypertrofiou hladkého svalstva a remodeláciou cievnych stien. Predpokladá sa, že vazokonstrikcia je spôsobená zvýšenou aktivitou tromboxánu a endotelínu 1 (vazokonstriktory) na jednej strane a zníženou aktivitou prostacyklínu a oxidu dusnatého (vazodilatátory) na strane druhej. Zvýšený tlak v pľúcnych cievach, ku ktorému dochádza v dôsledku vaskulárnej obštrukcie, zhoršuje poškodenie endotelu. Poškodenie aktivuje koaguláciu na intimálnom povrchu, čo môže zhoršiť hypertenziu. Toto môže byť tiež uľahčené trombotickou koagulopatiou v dôsledku zvýšených hladín inhibítora aktivátora plazminogénu typu 1 a fibrinopeptidu A a zníženej aktivity tkanivového aktivátora plazminogénu. Fokálna koagulácia na endotelovom povrchu by sa nemala zamieňať s chronickou tromboembolickou pľúcnou arteriálnou hypertenziou, ktorá je spôsobená organizovanými pľúcnymi tromboembóliami.

U väčšiny pacientov vedie primárna pľúcna hypertenzia k hypertrofii pravej komory s dilatáciou a zlyhaním pravej komory.

Príčiny pľúcnej hypertenzie sú uvedené v klasifikácii.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Etiologická klasifikácia pľúcnej hypertenzie

Zlyhanie ľavej komory

1. Ischemická choroba srdca.
2. Arteriálna hypertenzia.
3. Vady aortálnej chlopne, koarktácia aorty.
4. Mitrálna regurgitácia.
5. Kardiomyopatia.
6. Myokarditída.

Zvýšený tlak v ľavej predsieni

1. Mitrálna stenóza.
2. Nádor alebo trombóza ľavej predsiene.
3. Triatrial srdce, supravalvulárny mitrálny prstenec.

Obštrukcia pľúcnych žíl

1. Mediastinálna fibróza.
2. Pľúcna venózna trombóza.

Parenchymatózne ochorenia pľúc

1. Chronické obštrukčné choroby pľúc.
2. Intersticiálne ochorenia pľúc (diseminované procesy v pľúcach).
3. Akútne ťažké poškodenie pľúc:
   • syndróm respiračnej tiesne u dospelých;
   • závažná difúzna pneumonitída.

Choroby pľúcneho artériového systému

1. Primárna pľúcna hypertenzia.
2. Opakujúca sa alebo masívna pľúcna embólia.
3. Trombóza pľúcnej artérie in situ.
4. Systémová vaskulitída.
5. Distálna stenóza pľúcnej artérie.
6. Zvýšený prietok krvi v pľúcach:
   • vrodená srdcová chyba s posunom zľava doprava (defekt komorového septa, defekt predsieňového septa);
   • otvorený ductus arteriosus.
7. Pľúcna hypertenzia vyvolaná liekmi a potravinami.

Pľúcna hypertenzia u novorodencov

1. Zachovaný fetálny krvný obeh.
2. Ochorenie hyalínnej membrány.
3. Bráničná hernia.
4. Aspirácia mekónia.

Hypoxia a/alebo hyperkapnia

1. Bývanie vo vysokohorských oblastiach.
2. Obštrukcia horných dýchacích ciest:
   • zväčšené mandle;
   • syndróm obštrukčného spánkového apnoe.
3. Syndróm obéznej hypoventilácie (Pickwickov syndróm).
4. Primárna alveolárna hypoventilácia.

Mnohí autori považujú za vhodné klasifikovať pľúcnu hypertenziu v závislosti od času jej vzniku a rozlišovať medzi akútnou a chronickou formou.

Príčiny akútnej pľúcnej hypertenzie

1. PE alebo trombóza in situ v systéme pľúcnej artérie.
2. Akútne zlyhanie ľavej komory akéhokoľvek pôvodu.
3. Astmatický stav.
4. Syndróm respiračnej tiesne.

Príčiny chronickej pľúcnej hypertenzie

1. Zvýšený prietok krvi v pľúcach.
   1. Defekt komorového septa.
   2. Defekt predsieňového septa.
   3. Otvorený ductus arteriosus.
2. Zvýšený tlak v ľavej predsieni.
   1. Vady mitrálnej chlopne.
   2. Myxóm alebo trombus ľavej predsiene.
   3. Chronické zlyhanie ľavej komory akéhokoľvek pôvodu.
3. Zvýšený odpor v systéme pľúcnych artérií.
   1. Hypoxická genéza (chronická obštrukčná choroba pľúc, hypoxia vo vysokej nadmorskej výške, hypoventilačný syndróm).
   2. Obštrukčná genéza (recidivujúca pľúcna embólia, vplyv farmakologických látok, primárna pľúcna hypertenzia, difúzne ochorenia spojivového tkaniva, systémová vaskulitída, venookluzívne ochorenie).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Príznaky pľúcna hypertenzia

Prvé klinické príznaky pľúcnej hypertenzie sa objavia, keď sa krvný tlak v pľúcnej tepne zvýši dvakrát alebo viac v porovnaní s normou.

Hlavné subjektívne prejavy pľúcnej hypertenzie sú prakticky rovnaké vo všetkých etiologických formách tohto syndrómu. Pacientov znepokojuje:

• dýchavičnosť (najskoršia a najčastejšia sťažnosť pacientov) spočiatku počas fyzickej námahy a neskôr v pokoji;
• slabosť, zvýšená únava;
• mdloby (spôsobené hypoxiou mozgu, najtypickejšie pre primárnu pľúcnu hypertenziu);
• bolesť v oblasti srdca konštantnej povahy (u 10-50% pacientov bez ohľadu na etiológiu pľúcnej hypertenzie); spôsobená relatívnou koronárnou insuficienciou v dôsledku závažnej hypertrofie myokardu pravej komory;
• hemoptýza je častým príznakom pľúcnej hypertenzie, najmä pri výraznom zvýšení tlaku v pľúcnej artérii;
• chrapot hlasu (pozorovaný u 6-8% pacientov a spôsobený kompresiou ľavého rekurentného nervu výrazne rozšírenou pľúcnou tepnou);
• bolesť v oblasti pečene a opuch chodidiel a holení (tieto príznaky sa objavujú s rozvojom pľúcneho srdcového zlyhania u pacientov s pľúcnou hypertenziou).

Takmer vo všetkých prípadoch sa vyskytuje progresívna dýchavičnosť pri námahe a ľahká unaviteľnosť. Dýchavičnosť môže byť sprevádzaná atypickým diskomfortom na hrudníku a závratmi alebo točením hlavy pri námahe. Tieto príznaky pľúcnej hypertenzie sú spôsobené primárne nedostatočným srdcovým výdajom. Raynaudov fenomén sa vyskytuje približne u 10 % pacientov s primárnou pľúcnou hypertenziou, z ktorých 99 % tvoria ženy. Hemoptýza je zriedkavá, ale môže byť smrteľná; dysfónia spôsobená kompresiou rekurentného laryngeálneho nervu zväčšenou pľúcnou artériou (Ortnerov syndróm) je tiež zriedkavá.

V pokročilých prípadoch môžu príznaky pľúcnej hypertenzie zahŕňať dvíhanie pravej komory, difúzny druhý srdcový zvuk (S2) so zvýraznenou pľúcnou zložkou S (P), ejekčný klik z pľúc, tretí srdcový zvuk pravej komory (S3) a distenziu jugulárnych žíl. V pokročilých štádiách sú bežné prekrvenie pečene a periférny edém.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Portopulmonálna hypertenzia

Portopulmonálna hypertenzia je závažná pľúcna arteriálna hypertenzia s portálnou hypertenziou u pacientov bez sekundárnych príčin.

Pľúcna hypertenzia sa vyskytuje u pacientov s rôznymi ochoreniami, ktoré vedú k portálnej hypertenzii s cirhózou alebo bez nej. Portopulmonálna hypertenzia je menej častá ako hepatopulmonálny syndróm u pacientov s chronickým ochorením pečene (3,5 – 12 %).

Prvými príznakmi sú dýchavičnosť a únava, môže sa vyskytnúť aj bolesť na hrudníku a hemoptýza. Pacienti majú fyzikálne nálezy a zmeny EKG charakteristické pre pľúcnu hypertenziu; môžu sa vyvinúť príznaky cor pulmonale (pulzácia jugulárnej žily, edém). Častá je trikuspidálna regurgitácia. Diagnóza sa predpokladá na základe echokardiografie a potvrdzuje sa katetrizáciou pravého srdca.

Liečba - liečba primárnej pľúcnej hypertenzie, s výnimkou hepatotoxických liekov. U niektorých pacientov je účinná vazodilatačná liečba. Výsledok je určený základnou patológiou pečene. Portopulmonálna hypertenzia je relatívnou kontraindikáciou transplantácie pečene kvôli zvýšenému riziku komplikácií a mortality. Po transplantácii u niektorých pacientov so stredne ťažkou pľúcnou hypertenziou dochádza k zvratu patológie.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnostika pľúcna hypertenzia

Objektívne vyšetrenie odhalí cyanózu a pri dlhotrvajúcej pľúcnej hypertenzii distálne falangy prstov nadobúdajú tvar „paličiek“ a nechty vzhľad „hodinových okuliarov“.

Auskultácia srdca odhaľuje charakteristické príznaky pľúcnej hypertenzie - zvýraznenie (často štiepenie) druhého tónu nad a.pulmonalis; systolický šelest nad oblasťou xiphoidného výbežku, zosilňujúci sa pri nádychu (Rivero-Corvallov príznak) - znak relatívnej insuficiencie trikuspidálnej chlopne, ktorá vzniká v súvislosti s výraznou hypertrofiou myokardu pravej komory; v neskorších štádiách pľúcnej hypertenzie možno v druhom medzirebrovom priestore vľavo (nad a.pulmonalis) zistiť diastolický šelest, spôsobený relatívnou insuficienciou chlopne pľúcnej artérie s jej výrazným rozšírením (Graham-Stillov šelest).

Perkusia srdca zvyčajne neodhaľuje príznaky patognomonické pre pľúcnu hypertenziu. Zriedkavo je možné zistiť rozšírenie okraja cievnej tuposti v 2. medzirebrovom priestore vľavo (v dôsledku rozšírenia pľúcnej tepny) a posun pravého okraja srdca smerom von od pravej parasternálnej čiary v dôsledku hypertrofie myokardu pravej komory.

Patognomické pre pľúcnu hypertenziu sú: hypertrofia pravej komory a pravej predsiene, ako aj príznaky naznačujúce zvýšenie tlaku v pľúcnej artérii.

Na zistenie týchto príznakov sa používajú: RTG hrudníka, EKG, echokardiografia, katetrizácia pravého srdca s meraním tlaku v pravej predsieni, pravej komore a kmeňu pľúcnej tepny. Pri katetrizácii pravého srdca sa odporúča aj stanovenie tlaku v pľúcnych kapilárach alebo tlaku v zaklínení pľúcnej tepny, ktorý odráža hladinu tlaku v ľavej predsieni. Tlak v zaklínení pľúcnej tepny sa zvyšuje u pacientov so srdcovým ochorením a zlyhaním ľavej komory.

Na identifikáciu príčin pľúcnej hypertenzie je často potrebné použiť iné vyšetrovacie metódy, ako je röntgenová a počítačová tomografia pľúc, ventilačno-perfúzna rádionuklidová scintigrafia pľúc, angiopulmonografia. Použitie týchto metód nám umožňuje určiť patológiu parenchýmu a cievneho systému pľúc. V niektorých prípadoch je potrebné uchýliť sa k biopsii pľúc (na diagnostiku difúznych intersticiálnych ochorení pľúc, pľúcnej venookluzívnej choroby, pľúcnej kapilárnej granulomatózy atď.).

V klinickom obraze pľúcneho srdcového ochorenia sa môžu pozorovať hypertenzné krízy v systéme pľúcnej artérie. Hlavné klinické prejavy krízy sú:

• náhle udusenie (najčastejšie sa vyskytuje večer alebo v noci);
• silný kašeľ, niekedy so spútom zmiešaným s krvou;
• ortopnoe;
• ťažká celková cyanóza;
• vzrušenie je možné;
• pulz je častý a slabý;
• výrazná pulzácia a.pulmonalis v 2. medzirebrovom priestore;
• vydutie conus a.pulmonalis (pri perkusii sa prejavuje rozšírením cievnej tuposti v 2. medzirebrovom priestore vľavo);
• pulzácia pravej komory v epigastriu;
• prízvuk druhého tónu na a.pulmonalis;
• opuch a pulzácia jugulárnych žíl;
• výskyt vegetatívnych reakcií vo forme urina spastica (uvoľnenie veľkého množstva ľahkého moču s nízkou hustotou), nedobrovoľná defekácia po ukončení krízy;
• výskyt Pleshovho reflexu (hepatojugulárneho reflexu).

Diagnóza primárnej pľúcnej hypertenzie je podozrivá u pacientov s výraznou dýchavičnosťou pri námahe bez anamnézy iných ochorení, ktoré by mohli spôsobiť pľúcnu hypertenziu.

Pacienti najprv podstúpia röntgen hrudníka, spirometriu a EKG na identifikáciu bežnejších príčin dýchavičnosti, po ktorých nasleduje Dopplerova echokardiografia na meranie tlaku v pravej komore a pľúcnej artérii a na identifikáciu možných anatomických abnormalít spôsobujúcich sekundárnu pľúcnu hypertenziu.

Najčastejším rádiografickým nálezom pri primárnej pľúcnej hypertenzii sú rozšírené hily s výrazným periférnym zúžením („zúžením“). Spirometria a pľúcne objemy môžu byť normálne alebo vykazovať mierne obmedzenie, ale difúzna kapacita pre oxid uhoľnatý (DL) je zvyčajne znížená. Medzi bežné zmeny na EKG patrí odchýlka osi doprava, R > S vo V; SQ T vlny a vrcholové P vlny.

Na diagnostikovanie sekundárnych príčin, ktoré nie sú klinicky zjavné, sa vykonávajú ďalšie vyšetrenia. Patria sem ventilačno-perfúzne vyšetrenie na detekciu tromboembolického ochorenia; testy pľúcnych funkcií na identifikáciu obštrukčných alebo reštriktívnych ochorení pľúc; a sérologické testy na potvrdenie alebo vylúčenie reumatických ochorení. Chronickú tromboembolickú pľúcnu arteriálnu hypertenziu naznačuje CT alebo pľúcne vyšetrenie a diagnostikuje sa arteriografiou. Ďalšie vyšetrenia, ako napríklad testovanie na HIV, testy pečeňových funkcií a polysomnografia, sa vykonávajú vo vhodných klinických situáciách.

Ak počiatočné vyšetrenie neodhalí žiadne stavy spojené so sekundárnou pľúcnou hypertenziou, mala by sa vykonať katetrizácia pľúcnej artérie na meranie tlaku v pravom srdci a pľúcnej artérii, tlaku v zaklinení pľúcnych kapilár a srdcového výdaja. Defekt pravostranného septa by sa mal vylúčiť meraním saturácie O2 _. Primárna pľúcna hypertenzia je definovaná ako priemerný tlak v pľúcnej artérii vyšší ako 25 mm Hg pri absencii možných príčin. Väčšina pacientov s primárnou pľúcnou hypertenziou má však výrazne vyšší tlak (napr. 60 mm Hg). Počas zákroku sa často používajú vazodilatátory (napr. inhalačný oxid dusnatý, intravenózny epoprostenol, adenozín); pokles tlaku v pravej komore v reakcii na tieto lieky pomáha pri výbere liekov. Biopsia sa kedysi široko používala, ale už sa neodporúča kvôli vysokej morbidite a mortalite.

Ak je pacientovi diagnostikovaná primárna pľúcna hypertenzia, vyšetruje sa rodinná anamnéza, aby sa identifikoval možný genetický prenos, čo je naznačené prípadmi predčasného úmrtia relatívne zdravých ľudí v rodine. Pri familiárnej primárnej pľúcnej hypertenzii je nevyhnutné genetické poradenstvo, aby sa členovia rodiny informovali o riziku ochorenia (približne 20 %) a aby sa im odporučilo podstúpiť skríning (echokardiografia). V budúcnosti môže byť cenné testovanie mutácií v géne BMPR2 pri familiárnej primárnej pľúcnej hypertenzii.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Liečba pľúcna hypertenzia

Liečba sekundárnej pľúcnej hypertenzie je zameraná na liečbu základnej patológie. Pacienti s ťažkou pľúcnou arteriálnou hypertenziou v dôsledku chronickej tromboembólie by mali podstúpiť pľúcnu tromboendarterektómiu. Ide o zložitejší zákrok ako urgentná chirurgická embolektómia. V extrapulmonálnom obehu sa organizovaný vaskularizovaný trombus vyreže pozdĺž pľúcneho kmeňa. Tento postup vo významnom percente prípadov vylieči pľúcnu arteriálnu hypertenziu a obnoví extrapulmonálne funkcie; v špecializovaných centrách je operačná úmrtnosť nižšia ako 10 %.

Liečba primárnej pľúcnej hypertenzie sa rýchlo vyvíja. Začína sa perorálnymi blokátormi kalciových kanálov, ktoré môžu znížiť tlak v pľúcnej artérii alebo pľúcny cievny odpor u približne 10 % až 15 % pacientov. Medzi rôznymi typmi blokátorov kalciových kanálov nie je žiadny rozdiel v účinnosti, hoci väčšina odborníkov sa verapamilu vyhýba kvôli jeho negatívnym inotropným účinkom. Reakcia na túto liečbu je priaznivým prognostickým znakom a pacienti by mali v tejto liečbe pokračovať. Ak nedôjde k žiadnej reakcii, začnú sa podávať iné lieky.

Intravenózny epoprostenol (analóg prostacyklínu) zlepšuje funkciu a predlžuje prežitie aj u pacientov rezistentných na vazodilatanciá v čase katetrizácie. Medzi nevýhody liečby patrí potreba zavedenia centrálneho katétra a významné nežiaduce účinky vrátane návalov horúčavy, hnačky a bakterémie v dôsledku dlhodobého zavedenia centrálneho katétra. Alternatívne látky – inhalačné (iloprost), perorálne (beraprost) a subkutánne (treprostinil) analógy prostacyklínu – sú v štádiu štúdie.

Perorálny antagonista endotelínových receptorov bosentan je tiež účinný u niektorých pacientov, zvyčajne u tých s miernejším priebehom ochorenia, ktorí nereagujú na vazodilatanciá. Perorálny sildenafil a L-arginín sú tiež predmetom výskumu.

Predpoveď

Transplantácia pľúc ponúka jedinú nádej na vyliečenie, ale nesie so sebou vysoké riziko komplikácií v dôsledku problémov s odmietnutím tkaniva a infekcie. Päťročná miera prežitia je 60 % v dôsledku obliterujúcej bronchiolitídy. Transplantácia pľúc je vyhradená pre pacientov so srdcovým zlyhaním v štádiu IV podľa Newyorskej kardiologickej asociácie (definované ako dýchavičnosť s minimálnou aktivitou, vyžadujúca upchatie na lôžko alebo stoličku), ktorí nereagovali na analógy prostacyklínu.

Mnohí pacienti potrebujú ďalšie lieky na liečbu srdcového zlyhania vrátane diuretík a musia tiež dostávať warfarín na prevenciu tromboembólie.

Medián prežitia pacientov bez liečby je 2,5 roka. Príčinou je zvyčajne náhla smrť v dôsledku zlyhania pravej komory. Päťročné prežitie s epoprostenolom je 54 %, zatiaľ čo u menšiny pacientov, ktorí reagujú na blokátory kalciových kanálov, presahuje 90 %.

Pľúcna hypertenzia má zlú prognózu, ak sú prítomné príznaky ako nízky srdcový výdaj, vyšší tlak v pľúcnej artérii a pravej predsieni, nedostatočná odpoveď na vazodilatanciá, srdcové zlyhanie, hypoxémia a zhoršenie celkového funkčného stavu.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]