Liečba srdcového zlyhania

Liečba srdcového zlyhania je zameraná na zvýšenie kontraktility myokardu, odstránenie preťaženia (zadržiavanie tekutín), normalizáciu funkcií vnútorných orgánov a homeostázy. Samozrejme, povinnou podmienkou je liečba základného ochorenia, ktoré spôsobilo srdcové zlyhanie.

Všeobecná taktika a zásady liečby chronického srdcového zlyhania

Ciele liečby chronického srdcového zlyhania sú:

• odstránenie príznakov ochorenia - dýchavičnosť, búšenie srdca, zvýšená únava, zadržiavanie tekutín v tele;
• ochrana cieľových orgánov (srdce, obličky, mozog, cievy, svaly) pred poškodením:
• zlepšenie kvality života;
• zníženie počtu hospitalizácií:
• zlepšenie prognózy (predĺženie života).

V praxi sa najčastejšie dodržiava iba prvá z týchto zásad, čo vedie k rýchlemu návratu dekompenzácie a rehospitalizácii. Pojem „kvalita života“ by sa mal definovať samostatne. Ide o schopnosť pacienta žiť rovnako plnohodnotný život ako jeho zdraví rovesníci, ktorí sa nachádzajú v podobných sociálnych, ekonomických a klimatických podmienkach. Zmeny v kvalite života nie sú vždy paralelné s klinickým zlepšením. Predpisovanie diuretík je teda sprevádzané klinickým zlepšením, ale potreba byť „priviazaný“ k toalete, vedľajšie účinky liekov zhoršujú kvalitu života.

Fyzikálna rehabilitácia pacientov zohráva dôležitú úlohu v komplexnej liečbe pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním. Výrazné obmedzenie fyzickej aktivity je opodstatnené iba počas rozvoja zlyhania ľavej komory. Mimo akútnej situácie vedie nedostatok aktivity k štrukturálnym zmenám v kostrovom svalstve, ktoré sa samo o sebe mení pri chronickom srdcovom zlyhaní, syndróme detraenovania a následne k neschopnosti vykonávať fyzickú aktivitu. Mierny fyzický tréning (chôdza, bežecký pás, cyklistika - u starších detí), samozrejme na pozadí terapie, umožňuje znížiť obsah neurohormónov, zvýšiť citlivosť na liečbu liekmi a toleranciu záťaže, a v dôsledku toho zlepšiť emocionálny tón a kvalitu života.

V prípade srdcového zlyhania štádia II B-III je indikovaný prísny pokoj na lôžku: dieťa vykonáva všetky pohyby v posteli s pomocou zdravotníckeho personálu alebo rodičov. Takýto režim je nevyhnutný ako preventívne opatrenie proti tromboembolickým komplikáciám, najmä v prípade poškodenia myokardu zápalovým procesom.

Dlhodobejším režimom je pokoj na lôžku, ktorý predpokladá samostatné pohyby dieťaťa v posteli. Dieťa môže čítať, kresliť a robiť školské úlohy 45 minút. Ide o prechodnú verziu režimu, ktorá sa predpisuje pri srdcovom zlyhaní štádia II B, keď sa objaví pozitívna dynamika.

Pri srdcovom zlyhaní štádia II A je predpísaný ľahký odpočinok na lôžku, ktorý umožňuje dieťaťu ísť na toaletu, do herne a do jedálne. So sklonom k pozitívnej dynamike a praktickou absenciou príznakov srdcového zlyhania v pokoji je predpísaný pokojový odpočinok.

Okrem fyzického odpočinku je potrebné dieťaťu zabezpečiť prostredie čo najšetrnejšie k jeho psychike a individuálnu starostlivosť. Najlepšou možnosťou je umiestniť dieťa do samostatnej izby so zapojením rodičov do starostlivosti oňho.

Kyslíková terapia má veľký význam: staršie deti môžu dostávať zvlhčený kyslík z kyslíkového systému, mladšie deti sú umiestnené v kyslíkovom stane.

Diéta pri srdcovom zlyhaní

Výživa pri srdcovom zlyhaní, okrem vekom podmienených vlastností súboru produktov, naznačuje prednostne dusené jedlá s vylúčením extraktívnych látok: korenín, vyprážaného mäsa, silného čaju, kávy, údeného mäsa, mastného mäsa, rýb, kaviáru atď. Obmedzte alebo vylúčte produkty, ktoré prispievajú k vzniku plynatosti: fazuľa, hrach, kapusta, niekedy čierny chlieb atď. Odporúča sa používať vo väčšej miere produkty obsahujúce draselné soli, ako sú marhule, sušené marhule, slivky. Pokiaľ ide o zemiaky ako produkt bohatý na draselné soli, mali by ste byť opatrnejší, pretože vysoký obsah škrobu v tomto produkte, ako aj vysoký obsah sacharidov v sladkostiach a pekárskych výrobkoch, prispievajú k zníženiu črevnej motility a vedú k zápche, čo môže výrazne zhoršiť stav pacienta, ktorý je tiež nútený byť v stave hypodynamie. Vzhľadom na to sa odporúča predpisovať fermentované mliečne výrobky (kefír, jogurt), ako aj zeleninové šťavy. V závažných prípadoch sa počet jedál môže zvýšiť na 4-5 alebo viackrát. Posledné jedlo by malo byť 2-3 hodiny pred spaním.

Množstvo kuchynskej soli je obmedzené na 2-4 g/deň, počnúc štádiom II A srdcového zlyhania. V štádiu II B a III s výrazným edematóznym syndrómom možno na krátkodobo predpísať bezchloridovú diétu. Okrem toho sa pri výraznom edematóznom syndróme vykonávajú dni hladovania 1-2 krát za 7-10 dní, pričom do stravy sa zaraďuje tvaroh, mlieko, kompóty zo sušeného ovocia, jablká, hrozienka (alebo sušené marhule), ovocná šťava. Účelom dní hladovania je uľahčiť prácu srdca a iných orgánov na pozadí zníženého objemu jedla a tekutín.

Zároveň by sa pri obmedzení určitých druhov potravín malo, ak je to možné, dodržiavať „kardiotrofická“ diéta so zvýšeným obsahom kompletných a ľahko stráviteľných bielkovín.

Vodný režim si vyžaduje určité obmedzenia, počnúc štádiom II A srdcového zlyhania, berúc do úvahy diurézu: množstvo vypitej a vylúčenej tekutiny. Zároveň je potrebné pamätať na to, že obmedzenie tekutín o viac ako 50 % dennej potreby tela nezabezpečuje tvorbu „metabolického“ množstva moču, dochádza k zadržiavaniu toxínov v tele, čo prispieva k zhoršeniu stavu a pohody pacienta so srdcovým zlyhaním.

Liečba srdcového zlyhania liekmi

V posledných rokoch sa postoj k liečbe srdcového zlyhania trochu zmenil. Predpisujú sa lieky, ktoré sú zamerané na rôzne články patogenézy syndrómu srdcového zlyhania.

Srdcové glykozidy

Jednou z hlavných skupín liekov sú srdcové glykozidy - kardiotonické látky rastlinného pôvodu (náprstník, konvalinka, morská cibuľka, jarný adonis atď.), ktoré majú nasledujúce mechanizmy účinku:

• pozitívny inotropný účinok (zvýšená kontraktilita myokardu);
• negatívny chronotropný účinok (spomalenie srdcovej frekvencie);
• negatívny dromotropný účinok (spomalenie vedenia vzruchov);
• pozitívny bathmotropný účinok (zvýšená aktivita heterotopických ložísk automatizmu).

Srdcové glykozidy tiež zvyšujú glomerulárnu filtráciu a zlepšujú črevnú peristaltiku.

Srdcové glykozidy pôsobia na srdcový sval prostredníctvom špecifického účinku na receptorový aparát, pretože v myokarde sa koncentruje iba približne 1 % podaného liečiva. V 90. rokoch 20. storočia sa objavili štúdie odporúčajúce obmedzené používanie digoxínu s jeho nahradením neglykozidovými inotropnými stimulantmi. Táto prax sa nerozšírila kvôli nemožnosti dlhodobej liečby takýmito liekmi, takže jedinými liekmi, ktoré zvyšujú kontraktilitu myokardu a ktoré zostali v klinickej praxi, sú srdcové glykozidy. Prediktormi dobrého účinku digoxínu sú ejekčná frakcia menej ako 25 %, kardiotorakálny index viac ako 55 % a neischemická príčina chronického srdcového zlyhania.

Srdcové glykozidy sa môžu viazať na krvné albumíny, potom sa vstrebávajú prevažne v čreve, účinkujú pomalšie (digoxín, digitoxín, izolanid) a sú indikované najmä pri chronickom srdcovom zlyhaní, pričom sa ukazuje, že digitoxín sa čiastočne premieňa na digoxín. Okrem toho je digitoxín toxickejší, preto sa digoxín používa v klinickej praxi. Digoxín sa vypočítava pomocou niekoľkých metód. Uvádzame metódu, ktorú používame v našej klinickej praxi: saturačná dávka digoxínu je 0,05-0,075 mg/kg telesnej hmotnosti do 16 kg a 0,03 mg/kg telesnej hmotnosti nad 16 kg. Saturačná dávka sa podáva 1-3 dni, 3-krát denne. Denná udržiavacia dávka je 1/6-1/5 saturačnej dávky, podáva sa v 2 dávkach. V predpisovacom liste by mala byť uvedená srdcová frekvencia, pri ktorej sa digoxín nemá podávať. Pacient užívajúci digoxín je teda pod neustálym lekárskym dohľadom. Takáto potreba dohľadu vyplýva zo skutočnosti, že farmakologické vlastnosti digoxínu sa ľahko menia pod vplyvom rôznych faktorov a je možné individuálne predávkovanie liekom. Podľa B. E. Votchala sú „srdcové glykozidy nožom v rukách terapeuta“ a predpisovanie srdcových glykozidov môže byť klinickým experimentom, počas ktorého „je potrebné vytrvalo a starostlivo vyberať požadovanú dávku najvhodnejšieho srdcového glykozidu v každom konkrétnom prípade“. Pri chronickom srdcovom zlyhaní sa srdcové glykozidy predpisujú už v štádiu II A.

Srdcové glykozidy, ktoré sa neviažu na krvné bielkoviny, účinkujú rýchlo a podávajú sa intravenózne. Tieto lieky [strofantín-K, glykozid z konvalinky lekárskej (korglikón)] sú indikované predovšetkým pri akútnom alebo symptomatickom srdcovom zlyhaní (závažné infekcie, závažná somatická patológia). Treba vziať do úvahy, že strofantín-K pôsobí priamo na AV prechod, inhibuje vedenie impulzov a ak sa dávka nesprávne vypočíta, môže spôsobiť zástavu srdca. Glykozid z konvalinky lekárskej (korglikón) tento účinok nemá, preto sa v súčasnosti uprednostňuje tento liek.

V polovici 70. rokov 20. storočia sa v klinickej praxi objavili ACE inhibítory. Hlavný fyziologický význam používania týchto liekov je nasledovný: blokovaním aktivity ACE vedie podávaný liek tejto skupiny k narušeniu tvorby angiotenzínu II, silného vazokonstriktora, stimulátora bunkovej proliferácie, ktorý tiež podporuje aktiváciu iných neurohormonálnych systémov, ako je aldosterón a katecholamíny. ACE inhibítory majú preto vazodilatačné, diuretické a antitachykardické účinky a umožňujú znížiť proliferáciu buniek v cieľových orgánoch. Ich vazodilatačné a diuretické účinky sa ďalej zvyšujú v dôsledku blokády deštrukcie bradykinínu, ktorá stimuluje syntézu vazodilatačných a renálnych prostanoidov. Zvýšenie obsahu bradykinínu blokuje procesy ireverzibilných zmien, ku ktorým dochádza pri chronickom srdcovom zlyhaní v myokarde, obličkách a hladkom svalstve ciev. Špeciálna účinnosť ACE inhibítorov je určená ich schopnosťou postupne blokovať cirkulujúce neurohormóny, čo umožňuje nielen ovplyvniť klinický stav pacientov, ale aj chrániť cieľové orgány pred ireverzibilnými zmenami, ku ktorým dochádza počas progresie chronického srdcového zlyhania. Použitie ACE inhibítorov je indikované už v počiatočných štádiách chronického srdcového zlyhania. V súčasnosti je plne preukázaná účinnosť (pozitívny vplyv na symptómy, kvalitu života, prognózu pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním) a bezpečnosť štyroch ACE inhibítorov používaných v Rusku (kaptopril, enalapril, ramipril, trandolapril). V pediatrickej praxi sa kaptopril používa najčastejšie. Predpisujú sa nehypotenzívne dávky lieku, ktoré dosahujú 0,05 mg/kg denne v 3 dávkach. Trvanie užívania lieku závisí od hemodynamických indikácií. Vedľajšie účinky - kašeľ, azotémia, hyperkaliémia, arteriálna hypotenzia - sa vyskytujú relatívne zriedkavo.

Diuretiká

Z hľadiska medicíny založenej na dôkazoch sú diuretiká najmenej študovanými liekmi na liečbu pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním. Je to do značnej miery spôsobené tým, že podľa deontologického kódexu nie je možné vykonávať placebom kontrolované štúdie, pretože pacienti s chronickým srdcovým zlyhaním zaradení do kontrolnej skupiny budú zjavne zbavení možnosti užívať diuretiká. Pri rozhodovaní o predpisovaní diuretík je dôležité, aby lekár prekonal stereotyp, ktorý diktuje predpisovanie diuretík každému pacientovi s chronickým srdcovým zlyhaním. Je potrebné pevne si uvedomiť postoj, že diuretiká sú indikované iba pacientom s chronickým srdcovým zlyhaním, ktorí majú klinické príznaky nadmerného zadržiavania tekutín v tele.

Diuretiká podporujú volumetrické odľahčenie srdca. Pri predpisovaní liekov tejto skupiny je však potrebná opatrnosť z dôvodu nasledujúcich ustanovení:

• Diuretiká aktivujú neurohormóny, ktoré prispievajú k progresii chronického srdcového zlyhania, najmä aktiváciou systému renín-angiotenzín-aldosterón:
• Diuretiká spôsobujú poruchy elektrolytovej rovnováhy.

Vzhľadom na tieto ustanovenia nemožno diuretiká klasifikovať ako patogeneticky odôvodnené prostriedky liečby chronického srdcového zlyhania, ale zostávajú nevyhnutnou súčasťou liečby. V súčasnosti boli stanovené základné body pri predpisovaní diuretík: použitie diuretík spolu s ACE inhibítormi, predpisovanie najslabšieho z účinných diuretík pre daného pacienta. Diuretiká by sa mali predpisovať denne v minimálnych dávkach, ktoré umožňujú dosiahnuť potrebnú pozitívnu diurézu.

Prax predpisovania „šokových“ dávok diuretík raz za niekoľko dní je chybná a pacienti ju ťažko tolerujú.

Taktika liečby diuretikami zahŕňa dve fázy.

• Aktívna fáza - vylučovanie prebytočnej tekutiny, ktorá sa prejavuje vo forme edému. V tejto fáze je potrebné vytvoriť nútenú diurézu s prebytkom vylúčeného moču nad spotrebovanou tekutinou.
• Po dosiahnutí optimálnej dehydratácie pacienta sa začína udržiavacia fáza liečby. Počas tohto obdobia by množstvo vypitej tekutiny nemalo prekročiť objem vylúčeného moču.

V mechanizme účinku diuretík sa hlavný význam pripisuje procesom prebiehajúcim v nefróne. Diuretiká sa zvyčajne predpisujú od štádia II B-III srdcového zlyhania. Spravidla sa kombinuje predpisovanie silných diuretík spôsobujúcich maximálnu natriurézu a draslík šetriacich diuretík (spironolaktón). V skutočnosti spironolaktón (veroshpiron) nie je veľmi silné diuretikum, zosilnený účinok má spolu so slučkovými a tiazidovými diuretikami. Spironolaktón má väčší patogenetický význam ako antagonista aldaktonu, t. j. ako neurohormonálny modulátor blokujúci systém renín-angiotenzín-aldosterón. Spironolaktón sa predpisuje v prvej polovici dňa, zvyčajne v 2 dávkach. Hlavnými vedľajšími účinkami môžu byť hyperkaliémia, ktorá si vyžaduje kontrolu, a androgénne vlastnosti lieku, ktoré v 7-8 % prípadov spôsobujú gynekomastiu.

Medzi silné diuretiká patrí furosemid (lasix) a kyselina etakrynová. Liečba začína furosemidom v dávke 1-3 mg/kg telesnej hmotnosti denne v 3-4 dávkach. Liek sa môže podávať perorálne aj intramuskulárne. Kyselina etakrynová (uregit) sa používa v rovnakých prípadoch ako furosemid, najmä u detí s rozvíjajúcou sa refraktérnosťou, ktoré dlhodobo užívajú furosemid.

Hydrochlorotiazid (hypotiazid) je klasifikovaný ako diuretikum so stredne silným účinkom; predpisuje sa pri srdcovom zlyhaní štádia II A, buď samostatne alebo v kombinácii so spironolaktónom; maximálna dávka hydrochlorotiazidu je 1 – 2 mg/kg telesnej hmotnosti.

Na doplnenie draslíka, ktorý sa z tela vylučuje pri predpisovaní väčšiny diuretík, sa okrem produktov obsahujúcich pomerne vysoké množstvo draselných solí predpisujú perorálne aj lieky ako aspartát draselný a horečnatý (panangín, asparkam), octan draselný (10%). Treba vziať do úvahy, že perorálne podávanie chloridu draselného je neprijateľné, pretože tento liek má ulcerogénny účinok na sliznicu gastrointestinálneho traktu.

Liečbu diuretikami možno začať menšími dávkami a postupne ich zvyšovať, čo umožňuje individuálny výber dávky a nespôsobuje rýchlu stratu tekutín ani poruchy elektrolytov. Zvýšená viskozita krvi navyše podporuje tvorbu trombov. Po stabilizácii stavu je možné použiť intermitentnú diuretickú liečbu.

Treba poznamenať, že všetko uvedené vyššie o predpisovaní diuretík má odporúčací charakter; každý jednotlivý klinický prípad sa posudzuje individuálne.

Iné lieky

Použitie betablokátorov na liečbu chronického srdcového zlyhania je založené na skutočnosti, že zlepšujú hemodynamickú funkciu srdca so zvýšením hustoty beta-adrenergných receptorov srdca, ktorá zvyčajne prudko klesá u pacientov s chronickým kongestívnym srdcovým zlyhaním. Treba poznamenať, že použitie betablokátorov u detí je obmedzené nedostatkom presvedčivých údajov z multicentrických štúdií, ako aj rizikom zníženej kontraktility myokardu a srdcového výdaja pri existujúcej srdcovej dysfunkcii.

Použitie vazodilatačných liekov iných skupín, najmä nitrátov, sa v súčasnosti v pediatrickej praxi bežne nepoužíva.

Na liečbu srdcového zlyhania sa podľa indikácií môžu použiť glukokortikoidy, kardiotropné lieky, vitamínové komplexy a lieky stabilizujúce membrány.

Pri syndróme chronického srdcového zlyhania sú veľmi zaujímavé lieky, ktoré zlepšujú metabolický stav myokardu. V tejto súvislosti záujem o prípravky horčíka zažíva znovuzrodenie. Horčík je univerzálny regulátor energetického, plastického a elektrolytového metabolizmu, prirodzený antagonista vápnika. Podporuje fixáciu draslíka v bunke a zabezpečuje polarizáciu bunkových membrán, čím riadi normálne fungovanie bunky myokardu na všetkých úrovniach vrátane regulácie kontraktility myokardu. Prirodzené zdroje potravy zvyčajne nie sú bohaté na horčík, preto sa na použitie v terapeutickej praxi navrhuje použitie prípravku horčíka - Magnerot. Pri jeho predpisovaní, ako ukázali experimentálne údaje, sa zlepšuje kontraktilita ľavej komory.

Charakteristickým znakom lieku Magnerota je, že prítomnosť kyseliny orotovej v štruktúre molekuly podporuje v porovnaní s inými liekmi najlepšie prenikanie horčíkových iónov do bunky a fixáciu ATP na membráne. Okrem toho liek nespôsobuje ani nezhoršuje intracelulárnu acidózu, ktorá sa často vyskytuje pri srdcovom zlyhaní. Lieky sa predpisujú 4-6 týždňov. Keďže liek nemá výrazné kontraindikácie a predpisuje sa aj počas tehotenstva a laktácie, je ešte pravdepodobnejšie ho predpísať deťom so srdcovým zlyhaním. Dávky sú v priemere 1 tableta 2-3 krát denne.