Bolesť na hrudníku

Srdce, pľúca, pažerák a veľké cievy dostávajú aferentnú inerváciu z toho istého hrudného ganglia. Bolestivé impulzy z týchto orgánov sa najčastejšie vnímajú ako bolesť na hrudníku, ale pretože v dorzálnych gangliách dochádza k skríženiu aferentných nervových vlákien, bolesť na hrudníku sa môže prejaviť kdekoľvek medzi epigastrickou oblasťou a jugulárnou jamkou, vrátane rúk a ramien (ako prenesená bolesť).

Bolestivé impulzy z orgánov hrudnej dutiny môžu spôsobiť nepríjemné pocity opisované ako tlak, nadúvanie, pálenie, bolesť a niekedy aj ostrá bolesť. Keďže tieto pocity majú viscerálny základ, mnohí pacienti ich opisujú ako bolesť, hoci je správnejšie interpretovať ich ako nepohodlie.

[ 1 ], [ 2 ]

Príčiny bolesti na hrudníku

Mnohé zdravotné stavy sú spojené s diskomfortom alebo bolesťou na hrudníku. Niektoré (ako napríklad infarkt myokardu, nestabilná angína pectoris, disekcia hrudnej aorty, tenzný pneumotorax, ruptúra pažeráka, pľúcna embólia) sú bezprostredne život ohrozujúce. Niektoré zdravotné stavy (stabilná angína pectoris, perikarditída, myokarditída, pneumotorax, pneumónia, pankreatitída, rôzne nádory hrudníka) sú potenciálne život ohrozujúce. Iné stavy (ako napríklad gastroezofageálna refluxná choroba (GERD), peptický vred, dysfágia, osteochondróza, trauma hrudníka, ochorenie žlčových ciest, herpes zoster) sú nepríjemné, ale zvyčajne neškodné.

Bolesť na hrudníku u detí a mladých dospelých (do 30 rokov) je zriedkavo spôsobená ischémiou myokardu, ale infarkt myokardu sa môže vyvinúť už u ľudí vo veku 20 rokov. V tejto vekovej skupine sú častejšie ochorenia svalov, kostry alebo pľúc.

Bolesť na hrudníku je najčastejším dôvodom na privolanie sanitky. Hlavné kardiovaskulárne ochorenia, ktoré spôsobujú silnú bolesť na hrudníku, sú:

• angína pectoris,
• infarkt myokardu,
• disekcia aorty,
• pľúcna embólia,
• perikarditída.

Klasickým príkladom bolesti alebo nepohodlia na hrudníku je námahová angína. Pri „klasickej“ námahovej angíne sa počas fyzickej aktivity objavuje bolesť alebo nepohodlie tlakového alebo stláčajúceho charakteru za hrudnou kosťou. Bolesť pri námahovej angíne rýchlo zmizne po ukončení záťaže (po zastavení), spravidla do 2 – 3 minút. Menej často do 5 minút. Ak si ihneď užijete nitroglycerín pod jazyk, bolesť zmizne do 1,5 – 2 minút. Bolesť pri angíne je spôsobená ischémiou myokardu. Pri spontánnej angíne sa bolesť vyskytuje v pokoji („pokojová angína“), ale povaha bolesti počas typických záchvatov je rovnaká ako pri námahovej angíne. Okrem toho má väčšina pacientov so spontánnou angínou súbežnú námahovú angínu. Izolovaná („čistá“) spontánna angína je extrémne zriedkavá. Pri spontánnej angíne sa vo väčšine prípadov pozoruje jasný účinok nitroglycerínu. Pri bolesti na hrudníku, ktorá sa vyskytuje v pokoji, má účinok nitroglycerínu veľmi veľkú diagnostickú hodnotu, čo naznačuje, že bolesť je ischemického pôvodu.

Nestabilná angína pectoris a infarkt myokardu sa vyznačujú intenzívnejšími pocitmi bolesti, sprevádzanými strachom a silným potením. V prípade infarktu bolesť zvyčajne nesúvisí s námahou. Aspoň v pokoji po ukončení námahy neustúpi. Trvanie bolesti počas infarktu môže dosiahnuť niekoľko hodín alebo dokonca dní. Nitroglycerín vo väčšine prípadov bolesť počas infarktu myokardu neodstraňuje. Kým nie je stanovená presná diagnóza, termín „akútny koronárny syndróm “ sa používa pre pocity bolesti na hrudníku zodpovedajúce nestabilnej angíne pectoris alebo infarktu myokardu.

Pri disekcii aorty je bolesť zvyčajne veľmi silná, okamžite vrcholí a zvyčajne vyžaruje do chrbta.

Bolesť na hrudníku pri masívnej pľúcnej embólii je často veľmi podobná bolesti pri infarkte, ale zároveň sa takmer vždy pozoruje silná dýchavičnosť (zvýšená frekvencia dýchania - tachypnoe). V prípade pľúcneho infarktu sa po 3-4 dňoch objaví bolesť na jednej strane hrudníka pleurálneho charakteru (zvyšujúca sa pri hlbokom dýchaní a kašli). Diagnózu uľahčuje zohľadnenie rizikových faktorov pre vznik pľúcnej embólie a absencia príznakov infarktu na EKG. Diagnóza sa objasní po hospitalizácii.

Perikarditída sa vyznačuje zvýšenou bolesťou pri hlbokom dýchaní, kašli, prehĺtaní a pri ležaní na chrbte. Bolesť často vyžaruje do trapézových svalov. Bolesť sa znižuje pri predklone alebo ležaní na bruchu.

Medzi hlavné extrakardiálne ochorenia, ktoré spôsobujú bolesť na hrudníku, patria ochorenia pľúc, gastrointestinálneho traktu, chrbtice a hrudnej steny.

Pri ochoreniach pľúc a pohrudnice je bolesť zvyčajne na jednej strane, v bočných častiach hrudníka, a zvyšuje sa pri dýchaní, kašli a pohybe tela. Ochorenia pažeráka a žalúdka najčastejšie spôsobujú pocity ako pálenie záhy, pálenie, ktoré sú spojené s príjmom potravy a často sa zhoršujú v ležiacej polohe. V núdzových situáciách môže byť bolesť ostrá („dýkovitá“). Diagnózu uľahčuje absencia anamnézy angíny pectoris, identifikácia súvislosti s príjmom potravy, úľava od bolesti v sede a po užití antacíd. Bolesť spôsobená poškodením chrbtice a hrudnej steny sa vyznačuje výskytom alebo zhoršením pri pohyboch tela a bolesťou pri palpácii.

Bolesť na hrudníku spôsobená extrakardiálnymi ochoreniami sa teda takmer vždy výrazne líši od pocitov bolesti pri typickom priebehu kardiovaskulárnych ochorení.

Mnoho ľudí pociťuje bolesť v oblasti srdca „neurotického“ charakteru („ neurocirkulačná dystónia “). Neurotická bolesť sa najčastejšie cíti vľavo v oblasti srdcového hrotu (v oblasti bradavky). Vo väčšine prípadov môžete prstom ukázať na miesto bolesti. Najčastejšie sa pozorujú dva typy neurotickej bolesti: ostrá, krátkodobá bolesť „prenikavého“ charakteru, ktorá neumožňuje nadýchnuť sa, alebo dlhotrvajúca boľavá bolesť v oblasti srdca trvajúca niekoľko hodín alebo takmer neustála. Neurotická bolesť je často sprevádzaná silnou dýchavičnosťou a úzkosťou, až po tzv. panické poruchy, a v týchto prípadoch môže byť diferenciálna diagnostika s akútnym koronárnym syndrómom a inými núdzovými stavmi dosť náročná.

Pri typických prejavoch syndrómu bolesti je teda pomerne jednoduché stanoviť diagnózu všetkých uvedených núdzových kardiologických stavov. Bolesť na hrudníku spôsobená extrakardiálnou patológiou s typickým klinickým obrazom sa vždy výrazne líši od pocitov bolesti pri kardiovaskulárnych ochoreniach. Ťažkosti vznikajú pri atypických alebo úplne atypických prejavoch kardiovaskulárnych aj extrakardiálnych ochorení.

Po hospitalizácii a vyšetrení pacientov s bolesťami na hrudníku je u 15 – 70 % diagnostikovaný akútny koronárny syndróm, približne u 1 – 2 % je diagnostikovaná pľúcna embólia alebo iné kardiovaskulárne ochorenia a u zvyšných pacientov sú príčinou bolesti na hrudníku extrakardiálne ochorenia.

[ 3 ], [ 4 ]

Príznaky bolesti na hrudníku

Príznaky, ktoré sa objavujú pri závažných ochoreniach hrudných orgánov, sú často veľmi podobné, ale niekedy ich možno rozlíšiť.

• Neznesiteľná bolesť vyžarujúca do krku alebo ramena naznačuje akútnu ischémiu alebo infarkt myokardu. Pacienti často prirovnávajú ischemickú bolesť myokardu k dyspepsii.
• Bolesť spojená s námahou, ktorá v pokoji vymizne, je charakteristická pre angínu pectoris.
• Neznesiteľná bolesť vyžarujúca do chrbta naznačuje disekciu hrudnej aorty.
• Pálivá bolesť, ktorá vyžaruje z epigastrickej oblasti do hrdla, zintenzívňuje sa pri ľahnutí a zmierňuje sa užívaním antacíd, je príznakom GERD.
• Vysoká telesná teplota, zimnica a kašeľ naznačujú zápal pľúc.
• Pri pľúcnej embólii a zápale pľúc sa vyskytuje závažná dýchavičnosť.
• Bolesť môže byť vyvolaná dýchaním, pohybom alebo oboma faktormi pri závažných aj miernych ochoreniach; tieto spúšťače nie sú špecifické.
• Krátka (menej ako 5 sekúnd), ostrá, prerušovaná bolesť je zriedkavo znakom závažnej patológie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objektívne vyšetrenie

Príznaky ako tachykardia, bradykardia, tachypnoe, hypotenzia alebo známky obehového poškodenia (napr. zmätenosť, cyanóza, potenie) sú nešpecifické, ale ich prítomnosť zvyšuje pravdepodobnosť, že pacient má vážne ochorenie.

Absencia vedenia dychových zvukov na jednej strane je znakom pneumotoraxu; rezonančný perkusionový zvuk a opuch krčných žíl naznačujú napäťový pneumotorax. Zvýšená telesná teplota a sipot sú príznakmi pneumónie. Horúčka je možná pri pľúcnej embólii, perikarditíde, akútnom infarkte myokardu alebo ruptúre pažeráka. Trenie perikardiálneho trenia naznačuje perikarditídu. Pri infarkte myokardu sa objavuje štvrtá srdcová ozva (S4 ₎, neskorý systolický šelest dysfunkcie papilárneho svalu alebo oba tieto príznaky. Lokálne lézie CNS, šelest aortálnej regurgitácie, asymetria pulzu alebo krvného tlaku v rukách sú príznakmi disekcie hrudnej aorty. Opuch a citlivosť dolných končatín naznačujú hlbokú žilovú trombózu, a teda možnú pľúcnu embóliu. Bolesť na hrudníku pri palpácii sa vyskytuje u 15 % pacientov s akútnym infarktom myokardu; tento príznak nie je špecifický pre ochorenia hrudnej steny.

Ďalšie výskumné metódy

Minimálne vyšetrenie pacienta s bolesťou na hrudníku zahŕňa pulznú oxymetriu, EKG a RTG hrudníka. Dospelí sú často testovaní na markery poškodenia myokardu. Výsledky týchto testov v kombinácii s anamnézou a fyzikálnym vyšetrením umožňujú stanoviť predbežnú diagnózu. Krvné testy často nie sú pri počiatočnom vyšetrení k dispozícii. Individuálne normálne hodnoty markerov poškodenia myokardu nemožno použiť na vylúčenie poškodenia srdca. Ak je pravdepodobná ischémia myokardu, testy by sa mali niekoľkokrát opakovať, ako aj EKG a môže sa vykonať aj záťažové EKG a záťažová echokardiografia.

Diagnostické podanie sublingválnej nitroglycerínovej tablety alebo tekutého antacida spoľahlivo nerozlišuje ischémiu myokardu od GERD alebo gastritídy. Ktorýkoľvek z týchto liekov môže zmierniť príznaky každého ochorenia.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnóza bolesti na hrudníku

Je veľmi dôležité určiť miesto, trvanie, povahu a intenzitu bolesti, ako aj faktory, ktoré ju vyvolávajú a zmierňujú. Dôležité sú aj predchádzajúce srdcové ochorenia, užívanie liekov, ktoré môžu spôsobiť spazmus koronárnych artérií (napr. kokaín, inhibítory fosfodiesterázy), prítomnosť rizikových faktorov ischemickej choroby srdca alebo pľúcnej embólie (napr. bolesť alebo zlomeniny nôh, predchádzajúca imobilizácia, cestovanie, tehotenstvo). Prítomnosť alebo neprítomnosť rizikových faktorov ischemickej choroby srdca (ako je hypertenzia, hypercholesterolémia, fajčenie, zhoršená rodinná anamnéza) zvyšuje pravdepodobnosť ischemickej choroby srdca, ale nepomáha pri objasňovaní príčin akútnej bolesti na hrudníku.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Liečba bolesti na hrudníku

Liečba bolesti na hrudníku sa vykonáva v súlade s diagnózou. V prípade, že príčina bolesti na hrudníku nie je úplne objasnená, pacient by mal byť hospitalizovaný na monitorovanie srdca a podrobnejšie vyšetrenie. Symptomaticky možno predpísať opiáty (ak je to potrebné), kým sa nestanoví diagnóza.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]