Gastroenteritída

Gastroenteritída je zápal sliznice žalúdka, tenkého čreva a hrubého čreva. Vo väčšine prípadov ide o infekčné ochorenie, hoci gastroenteritída sa môže vyvinúť po užití liekov a chemických toxických látok (napr. kovov, priemyselných látok).

Medzi príznaky gastroenteritídy patrí anorexia, nevoľnosť, vracanie, hnačka a brušné ťažkosti. Diagnóza sa stanovuje klinickým a bakteriologickým vyšetrením stolice, hoci sa čoraz častejšie používa imunologické testovanie. Liečba gastroenteritídy je symptomatická, ale parazitárne a niektoré bakteriálne infekcie vyžadujú špecifickú antibakteriálnu liečbu.

Gastroenteritída je zvyčajne nepríjemná, ale môže ustúpiť bez liečby. Strata elektrolytov a tekutín spôsobená gastroenteritídou je pre zdravého človeka stredného veku len malým problémom, ale pre deti a dospievajúcich, starších ľudí alebo ľudí so závažnými základnými zdravotnými problémami môže byť dosť závažná. Na celom svete zomrie na infekčnú gastroenteritídu každý rok približne 3 až 6 miliónov detí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Čo spôsobuje gastroenteritídu?

Infekčnú gastroenteritídu môžu spôsobiť vírusy, baktérie alebo parazity.

Vírusy

Vírusy sú najčastejšou príčinou gastroenteritídy v Spojených štátoch. Infikujú enterocyty klkového epitelu tenkého čreva. Výsledkom je transudácia tekutiny a solí do črevného lúmenu; niekedy malabsorpcia sacharidov zhoršuje príznaky a spôsobuje osmotickú hnačku. Hnačka je vodnatá. Najbežnejším typom je zápalová (exudatívna) hnačka s bielymi a červenými krvinkami alebo dokonca významným množstvom krvi v stolici. Väčšinu gastroenteritíd spôsobujú štyri kategórie vírusov: rotavírusy, kalicivírusy [ktoré zahŕňajú norovírus (predtým nazývaný Norwalk vírus)], astrovírusy a enterický adenovírus.

Rotavírus je najčastejšou príčinou sporadických, závažných prípadov dehydratačnej hnačky u malých detí (vrchol výskytu u detí vo veku 3 – 15 mesiacov). Rotavírus je vysoko nákazlivý; väčšina infekcií sa vyskytuje fekálno-orálnou cestou. Dospelí sa môžu nakaziť po úzkom kontakte s infikovaným dieťaťom. U dospelých je ochorenie mierne. Inkubačná doba je 1 – 3 dni. V miernom podnebí sa väčšina infekcií vyskytuje v zime. Každý rok v Spojených štátoch začína vlna prípadov rotavírusu v novembri na juhozápade a končí na severovýchode v marci.

Kalicivírusy zvyčajne postihujú dospievajúcich a dospelých. K infekcii dochádza celoročne. Kalicivírusy sú hlavnou príčinou sporadickej vírusovej gastroenteritídy u dospelých a epidemickej vírusovej gastroenteritídy vo všetkých vekových skupinách; k infekcii zvyčajne dochádza vodou alebo jedlom. Možný je aj prenos z človeka na človeka, pretože vírus je vysoko nákazlivý. Inkubácia trvá 24 – 48 hodín.

Astrovírus môže infikovať ľudí v akomkoľvek veku, ale zvyčajne postihuje dojčatá a malé deti. K infekcii dochádza zvyčajne v zime. Prenos prebieha fekálno-orálnou cestou. Inkubačná doba je 3 – 4 dni.

Adenovírusy sú štvrtou, ale najčastejšou príčinou vírusovej gastroenteritídy u detí. Infekcia sa vyskytuje celoročne, s miernym nárastom v lete. Deti do 2 rokov sú primárne ohrozené infekciou. Prenos prebieha fekálno-orálnou cestou. Inkubačná doba je 3 – 10 dní.

U ľudí s imunodeficienciou môže byť gastroenteritída spôsobená inými vírusmi (napr. cytomegalovírusom, enterovírusom).

Baktérie

Bakteriálna gastroenteritída je menej častá ako vírusová gastroenteritída. Baktérie spôsobujú gastroenteritídu niekoľkými mechanizmami. Niektoré druhy (napr. Vibrio cholerae, enterotoxigénne kmene Escherichia coli ) sa nachádzajú v črevnej sliznici a vylučujú enterotoxíny. Tieto toxíny narúšajú črevnú absorpciu, čo spôsobuje vylučovanie elektrolytov a vody stimuláciou adenylátcyklázy, čo vedie k vodnatej hnačke. Clostridium difficile produkuje podobný toxín, ktorý vzniká v dôsledku nadmerného rastu mikroflóry po použití antibiotík.

Niektoré baktérie (napr. Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens) produkujú exotoxín, ktorý sa dostáva do tela pri konzumácii kontaminovanej potravy. Exotoxín môže spôsobiť gastroenteritídu bez bakteriálnej infekcie. Tieto toxíny zvyčajne spôsobujú akútnu nevoľnosť, vracanie a hnačku do 12 hodín od požitia kontaminovanej potravy. Príznaky gastroenteritídy ustúpia do 36 hodín.

Iné baktérie (napr. Shigella, Salmonella, Campylobacter, niektoré kmene E. coli) prenikajú sliznicou tenkého alebo hrubého čreva a spôsobujú mikroskopické vredy, krvácanie, vylučovanie tekutiny bohatej na bielkoviny, vylučovanie elektrolytov a vody. Proces invázie môže byť sprevádzaný syntézou enterotoxínu mikroorganizmami. Pri takejto hnačke stolica obsahuje leukocyty a erytrocyty, niekedy s veľkým množstvom krvi.

Salmonella a Campylobacter sú najčastejšími príčinami bakteriálnej hnačky v Spojených štátoch. Obe infekcie sa zvyčajne získavajú prostredníctvom zle zaobchádzanej hydiny; medzi zdroje patrí nepasterizované mlieko, nedostatočne tepelne upravené vajcia a kontakt s plazmi. Campylobacter sa niekedy prenáša zo psov alebo mačiek s hnačkou. Druhy Shigella sú treťou najčastejšou príčinou bakteriálnej hnačky v Spojených štátoch a zvyčajne sa prenášajú z človeka na človeka, hoci sa vyskytli aj epidémie z potravín. Shigella dysenteriae typu 1 (nevyskytuje sa v Spojených štátoch) produkuje Shiga toxín, ktorý môže spôsobiť hemolyticko-uremický syndróm.

Hnačku môžu spôsobiť niektoré podtypy E. coli. Epidemiológia a klinické prejavy sa líšia v závislosti od podtypu.

1. Enterohemoragická E. coli je klinicky najvýznamnejším podtypom v Spojených štátoch. Baktéria produkuje Shiga toxín, ktorý spôsobuje krvavú hnačku. E. coli 0157:H7 je najbežnejším kmeňom tohto podtypu v Spojených štátoch. Možnými zdrojmi prenosu sú nedostatočne tepelne upravené mleté hovädzie mäso, nepasterizované mlieko a džús a kontaminovaná voda. Prenos z osoby na osobu je najčastejší v prostredí starostlivosti o pacientov. Hemolyticko-uremický syndróm je závažná komplikácia, ktorá sa vyskytuje v 2 – 7 % prípadov, zvyčajne u detí a starších ľudí.
2. Enterotoxická E. coli produkuje dva typy toxínov (jeden podobný cholerovému toxínu), ktoré spôsobujú vodnatú hnačku. Tento podtyp je hlavnou príčinou cestovateľskej hnačky.
3. Enteropatogénna E. coli spôsobuje vodnatú hnačku. Tento podtyp bol kedysi hlavnou príčinou výskytu hnačky v zariadeniach starostlivosti o deti, ale teraz je zriedkavý. (4) Enteroinvazívna E. coli je najbežnejšia v rozvojových krajinách a spôsobuje krvavú alebo nekrvavú hnačku. Ojedinelé prípady boli hlásené v Spojených štátoch.

Gastroenteritídu spôsobuje aj niekoľko ďalších baktérií, ale v Spojených štátoch sú zriedkavé. Yersinia enterocolitica môže spôsobiť gastroenteritídu alebo syndróm pripomínajúci zápal slepého čreva. K infekcii dochádza prostredníctvom nedostatočne tepelne upraveného bravčového mäsa, nepasterizovaného mlieka alebo vody. Niektoré druhy Vibrio (napr. V. parahaemolyticus) spôsobujú hnačku po konzumácii nedostatočne tepelne upravených morských plodov. V. cholerae občas spôsobuje v rozvojových krajinách ťažkú dehydratačnú hnačku. Listeria spôsobuje gastroenteritídu po konzumácii kontaminovaných potravín. Aeromonas infikuje telo plávaním alebo pitím kontaminovanej vody. Plesiomonas shigelloides môže spôsobiť hnačku u pacientov, ktorí jedli surové mäkkýše alebo cestovali do tropických oblastí rozvojových krajín.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Parazity

Niektoré črevné parazity, najmä Giardia lamblia, sa prichytávajú na črevnú sliznicu a zavŕtavajú sa do nej, čo spôsobuje nevoľnosť, vracanie, hnačku a celkovú nevoľnosť. Giardióza sa vyskytuje v Spojených štátoch a po celom svete. Infekcia môže byť chronická a spôsobiť syndróm malabsorpcie. Prenos sa zvyčajne deje z človeka na človeka (často v denných centrách) alebo kontaminovanou vodou.

Cryptosporidium parvum spôsobuje vodnatú hnačku, niekedy sprevádzanú kŕčmi v bruchu, nevoľnosťou a vracaním. U zdravých jedincov môže ochorenie spontánne odzneť a trvať približne 2 týždne. U imunokompromitovaných pacientov môže byť ochorenie závažné a spôsobiť významné straty elektrolytov a tekutín. Cryptosporidium sa zvyčajne získava kontaminovanou vodou.

Existujú druhy parazitov vrátane Cyclospora cayetanensis, Isospora belli a niektorých mikrosporídií (napr. Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intesfmalis), ktoré môžu spôsobiť príznaky podobné kryptosporidióze, najmä u imunokompromitovaných pacientov. Entamoeba histolytica (amébiáza) je hlavnou príčinou subakútnej krvavej hnačky v rozvojových krajinách a občas sa diagnostikuje aj v Spojených štátoch.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Príznaky gastroenteritídy

Povaha, závažnosť a príznaky gastroenteritídy sa líšia. Vo všeobecnosti sa gastroenteritída vyvíja náhle, s anorexiou, nevoľnosťou, vracaním, borborygmiou, kŕčmi v bruchu a hnačkou (s krvou a hlienom alebo bez nich). Niekedy sa vyskytuje malátnosť, myalgia a silná slabosť. Brucho môže byť nafúknuté a citlivé na pohmat; v závažných prípadoch môže byť prítomné svalové napätie. Môžu sa palpovať plynom rozšírené črevné slučky. Brušná borborygmia sa môže vyskytnúť bez hnačky (dôležitý rozlišovací znak od paralytického ileu). Pretrvávajúce vracanie a hnačka môžu viesť k intravaskulárnej strate tekutín s hypotenziou a tachykardiou. V závažných prípadoch sa môže vyvinúť šok s cievnou insuficienciou a oligurickým zlyhaním obličiek.

Ak je vracanie primárnou príčinou dehydratácie, vyvinie sa metabolická alkalóza a hypochlorémia. V prípade ťažkej hnačky sa môže vyvinúť acidóza. Vracanie aj hnačka môžu spôsobiť hypokaliémiu. Ak sa ako substitučná liečba používajú hypotonické roztoky, môže sa vyvinúť hyponatrémia.

Pri vírusových infekciách je hlavným príznakom gastroenteritídy vodnatá hnačka; stolica zriedkavo obsahuje hlien alebo krv. Gastroenteritída spôsobená rotavírusom u dojčiat a malých detí môže trvať 5 až 7 dní. Vracanie sa vyskytuje u 90 % pacientov a horúčka vyššia ako 39 °C sa pozoruje u približne 30 %. Kalicivírusy sa zvyčajne prejavujú akútnym nástupom, vracaním, kŕčovými bolesťami brucha a hnačkou trvajúcou 1 – 2 dni. U detí prevažuje vracanie nad hnačkou, zatiaľ čo u dospelých zvyčajne prevláda hnačka. Pacienti môžu pociťovať horúčku, bolesti hlavy a bolesti svalov. Príznakom adenovírusovej gastroenteritídy je hnačka trvajúca 1 – 2 týždne. Infekciu u dojčiat a detí sprevádza mierne vracanie, ktoré zvyčajne začína 1 – 2 dni po nástupe hnačky. Nízka horúčka sa pozoruje u približne 50 % pacientov. Astrovírus spôsobuje syndróm podobný miernej rotavírusovej infekcii.

Baktérie, ktoré spôsobujú invazívne ochorenia (napr. Shigella, Salmonella), zvyčajne spôsobujú horúčku, silnú slabosť a krvavú hnačku. Baktérie, ktoré produkujú enterotoxín (napr. S. aureus, B. cereus, C. perfringens), zvyčajne spôsobujú vodnatú hnačku.

Parazitárne infekcie sú zvyčajne sprevádzané subakútnou alebo chronickou hnačkou. Vo väčšine prípadov stolica nie je krvavá; výnimkou je E. histolytica, ktorá spôsobuje amébovú úplavicu. Ak hnačka pretrváva, charakteristická je malátnosť a úbytok hmotnosti.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnóza gastroenteritídy

Mali by sa vylúčiť iné gastrointestinálne poruchy, ktoré spôsobujú podobné príznaky (napr. zápal slepého čreva, cholecystitída, ulcerózna kolitída). Medzi nálezy naznačujúce gastroenteritídu patrí silná vodnatá hnačka; anamnéza požitia potenciálne kontaminovaných potravín (najmä počas rozvinutého ohniska nákazy), kontaminovanej vody alebo známych dráždivých látok pre gastrointestinálny trakt; nedávne cestovanie; alebo kontakt s podozrivými prípadmi. E. coli 0157:1-17, ktorá spôsobuje hnačku, je známa tým, že je skôr hemoragická ako infekčná, s príznakmi gastrointestinálneho krvácania a malou alebo žiadnou krvavou stolicou. Hemolyticko-uremický syndróm môže byť dôsledkom zlyhania obličiek a hemolytickej anémie. Anamnéza užívania perorálnych antibiotík (do 3 mesiacov) by mala vzbudiť ďalšie podozrenie na infekciu C. difficile. Akútny brucho je nepravdepodobný pri absencii bolestivosti brucha a lokalizovanej bolestivosti.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Štúdie stolice

Ak sa pri rektálnom vyšetrení zistí skrytá krv alebo ak vodnatá hnačka pretrváva dlhšie ako 48 hodín, je indikované vyšetrenie stolice na skrytú krv a vyšetrenie stolice (červené krvinky v stolici, vajíčka, parazity) a kultivácia. Detekcia antigénu v stolici enzýmovou imunoanalýzou je však citlivejšia na diagnostiku giardiózy alebo kryptosporidiózy. Súpravy dokážu diagnostikovať rotavírusové a enterické adenovírusové infekcie detekciou vírusového antigénu v stolici, ale tieto testy sa zvyčajne vykonávajú iba vtedy, keď je zdokumentované prepuknutie nákazy.

Všetci pacienti s krvavou hnačkou by mali byť testovaní na E. coli 0157:1-17, rovnako ako pacienti s nekrvavou hnačkou v známom ohnisku nákazy. Mali by sa získať špecifické kultúry, pretože tento organizmus sa bežnou kultiváciou nedetekuje. Alternatívne sa môže vykonať urgentný ELISA test na Shiga toxín v stolici; pozitívny test naznačuje infekciu E. coli 0157:1-17 alebo jedným z iných sérotypov enterohemoragickej E. coli. (Poznámka: Druhy Shigella v Spojených štátoch nevylučujú Shiga toxín.)

Dospelí so závažnou krvavou hnačkou by mali podstúpiť sigmoidoskopiu s kultiváciou a biopsiou. Nálezy v sliznici hrubého čreva môžu pomôcť pri diagnostike amébovej dyzentérie, šigelózy a infekcie E. coli 0157:1-17, hoci ulcerózna kolitída môže mať podobné nálezy. Pacienti, ktorí nedávno užívali antibiotiká, by mali mať vzorku stolice testovanú na toxín C. difficile.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Všeobecné testy

U kriticky chorých pacientov by sa mali merať sérové elektrolyty, močovinový dusík v krvi a kreatinín, aby sa posúdila hydratácia a acidobázická rovnováha. Hodnoty kompletného krvného obrazu ( CBC) nie sú špecifické, hoci eozinofília môže naznačovať parazitárnu infekciu.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Liečba gastroenteritídy

Pre väčšinu pacientov je potrebná podporná starostlivosť o gastroenteritídu.

Odporúča sa pokoj na lôžku s ľahkým prístupom k toalete alebo podložnej mise. Perorálny roztok glukózy a elektrolytov, tekutá strava alebo vývar zabraňujú dehydratácii a používajú sa ako liečba stredne ťažkej dehydratácie. Aj keď pacient vracia, tieto tekutiny by sa mali piť po dúškoch; vracanie sa môže s klesajúcou dehydratáciou zmierniť. U detí dochádza k dehydratácii rýchlejšie, preto by sa mali podávať vhodné reparačné roztoky (niektoré sú komerčne dostupné). Sýtené nápoje a športové nápoje majú nedostatočný pomer glukózy k sodíku, a preto sa neodporúčajú deťom mladším ako 5 rokov. Ak je dieťa dojčené, dojčenie by malo pokračovať. Ak vracanie pretrváva dlhodobo alebo sa vyvinie ťažká dehydratácia, je indikované intravenózne zväčšenie objemu a doplnenie elektrolytov.

Ak nedochádza k vracaniu, pacient dobre znáša príjem tekutín a objaví sa chuť do jedla, môžete postupne začať jesť. Nie je potrebné obmedzovať stravu len na ľahké jedlá (biely chlieb, krupica, želatína, banány, toast). U niektorých pacientov sa môže vyskytnúť dočasná intolerancia laktózy.

Lieky proti hnačke sú bezpečné u pacientov vo veku 5 rokov a starších s vodnatou hnačkou (o čom svedčí hem-negatívna stolica). Lieky proti hnačke však môžu zhoršiť stav u pacientov s infekciou C. difficile alebo E. coli 0157:1-17 a nemali by sa podávať pacientom, ktorí dostávali antibiotiká alebo majú hem-pozitívnu stolicu bez jasnej diagnózy. Medzi účinné lieky proti hnačke patrí loperamid 4 mg perorálne na začiatku, po ktorom nasleduje 2 mg perorálne pri každej epizóde hnačky (maximálne 6 dávok/deň alebo 16 mg/deň); difenoxylát 2,5 až 5 mg 3 až 4-krát denne vo forme tabliet alebo tekutín; alebo subsalicylát bizmutitý 524 mg (dve tablety alebo 30 ml) perorálne každých 6 až 8 hodín denne.

Pri silnom vracaní a ak bola vylúčená chirurgická patológia, môžu byť účinné antiemetiká. Medzi lieky používané u dospelých patrí prochlorperazín 5 – 10 mg intravenózne 3 – 4-krát denne alebo 25 mg rektálne 2-krát denne; a prometazín 12,5 – 25 mg intramuskulárne 2 – 3-krát denne alebo 25 – 50 mg rektálne. Týmto liekom sa treba u detí vyhnúť kvôli nedostatočným dôkazom o ich účinnosti a vysokej tendencii k rozvoju dystonických reakcií.

[ 31 ], [ 32 ]

Antibakteriálne lieky na gastroenteritídu

Empirické antibiotiká sa vo všeobecnosti neodporúčajú, s výnimkou niektorých prípadov cestovateľskej hnačky alebo ak existuje vysoké podozrenie na infekciu Shigella alebo Campylobacter (napr. kontakt so známym nosičom). V opačnom prípade by sa s antibiotikami malo počkať na výsledky kultivácie stolice, najmä u detí, u ktorých je vyšší výskyt infekcie E. coli 0157:1-17 (antibiotiká zvyšujú riziko hemolyticko-uremického syndrómu u pacientov infikovaných E. coli 0157:1-17).

Antibiotiká nie sú vždy indikované pri preukázanej bakteriálnej gastroenteritíde. Sú neúčinné proti infekcii Salmonella a predlžujú stratu tekutiny stolicou. Výnimkou sú pacienti s oslabenou imunitou, novorodenci a pacienti so salmonelou. Antibiotiká sú tiež neúčinné proti toxickej gastroenteritíde (napr. S. aureus, B. cereus, C. perfringens). Nekontrolované užívanie antibiotík prispieva k vzniku kmeňov mikroorganizmov rezistentných na lieky. Niektoré infekcie však vyžadujú antibiotiká.

Užívanie probiotík, ako sú laktobacily, je vo všeobecnosti bezpečné a môže byť účinné pri zmierňovaní príznakov gastroenteritídy. Môžu sa užívať vo forme jogurtu s aktívnou kultúrou.

Pri kryptosporidióze u detí s oslabenou imunitou môže byť účinný nitazoxanid. Dávka je 100 mg perorálne dvakrát denne pre deti vo veku 12 – 47 mesiacov a 200 mg perorálne dvakrát denne pre deti vo veku 4 – 11 rokov.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Ako predchádzať gastroenteritíde?

Gastroenteritíde je ťažké predchádzať kvôli asymptomatickej povahe infekcie a ľahkosti, s akou sa mnohé patogény, najmä vírusy, prenášajú z človeka na človeka. Vo všeobecnosti by sa mali pri interakcii s jedlom a jeho príprave prijať vhodné preventívne opatrenia. Cestovatelia by sa mali vyhýbať konzumácii potenciálne kontaminovaných jedál a nápojov.

Dojčenie poskytuje určitú ochranu novorodencom a dojčatám. Opatrovatelia by si mali po každej výmene plienky umyť ruky mydlom a vodou a pracovný priestor by sa mal dezinfikovať čerstvo pripraveným roztokom dezinfekčného prostriedku pre domácnosť v pomere 1:64 (1/4 šálky zriedenej v 1 galóne vody). Deti s hnačkou by mali byť vylúčené z denného zariadenia, kým príznaky neustúpia. Deti infikované enterohemoragickými kmeňmi E. coli alebo Shigella by mali mať pred vstupom do zariadenia dve negatívne kultivácie stolice.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]