Črevná divertikulóza

Divertikulóza je klinický stav, pri ktorom sa v tráviacom trakte vyvíjajú početné vakovité výbežky (divertikuly). Hoci sa divertikuly môžu tvoriť na slabých miestach stien tenkého aj hrubého čreva, väčšina z nich sa vyskytuje v hrubom čreve (najčastejšie v oblasti sigmoidálnej kosti).

Väčšina ľudí s divertikulózou je asymptomatická. Divertikulitída sa vyskytuje, keď je prítomná symptomatická divertikulóza (napr. krvácanie z divertikulov); divertikulitída (napr. akútny alebo chronický zápal, ktorý môže byť komplikovaný tvorbou abscesu a fistuly,[ 1 ] črevnou obštrukciou alebo perforáciou); alebo pridružená segmentálna kolitída (napr. zápal v segmentoch sliznice hrubého čreva medzi divertikulami).[ 2 ],[ 3 ]

Meckelov divertikul je vrodený výbežok v terminálnom ileu, pozostatok embryonálneho žĺtkovo-črevného vývodu.

Epidemiológia

Prevalencia divertikulózy je najvyššia v západnom svete. Divertikulóza postihuje 5 % až 45 % populácie v západnom svete. Celkovo sa prevalencia divertikulózy zvyšuje s vekom, z menej ako 20 % vo veku 40 rokov na 60 % vo veku 60 rokov. Približne 95 % pacientov s divertikulózou v západnom svete má divertikuly v oblasti sigmoidálneho čreva. Zo všetkých pacientov s divertikulózou má 24 % divertikuly primárne postihujúce oblasť sigmoidálneho čreva, 7 % má divertikuly rovnomerne rozmiestnené v celom hrubom čreve a 4 % majú divertikuly umiestnené iba proximálne od oblasti sigmoidálneho čreva.[ 4 ],[ 5 ]

V Ázii má divertikulóza prevalenciu približne 13 % až 25 %. Ľudia s divertikulózou v tomto regióne majú tiež prevažne pravostranné divertikuly hrubého čreva (na rozdiel od západného sveta, kde sú ľavostranné divertikuly oveľa častejšie). Približne 5 % až 15 % pacientov s divertikulózou má krvácanie. Tretina z nich má silné krvácanie. U 50 % až 60 % pacientov, u ktorých dochádza k krvácaniu z divertikula, je zdrojom krvácanie z pravostranných divertikulov, pravdepodobne v dôsledku tenšej steny pravostranného hrubého čreva alebo širšieho krčka a kupoly pravostranných divertikulov (napr. zväčšený povrch pre poranenie rektálnych ciev). [ 6 ]

Divertikulitída sa vyskytuje približne u 4 % až 15 % pacientov s divertikulami a jej výskyt sa zvyšuje s vekom. Priemerný vek pacientov hospitalizovaných s divertikulitídou je približne 63 rokov. Celkový výskyt divertikulitídy neustále rastie, od roku 1998 do roku 2005 vzrástol o 26 %, pričom najväčší nárast bol zaznamenaný u pacientov vo veku 18 až 44 rokov. Do 50 rokov je divertikulóza častejšia u mužov, zatiaľ čo medzi 50. a 70. rokom života je ochorenie o niečo častejšie u žien. Po 70. roku života je výskyt divertikulózy u žien výrazne vyšší. [ 7 ]

Príčiny črevná divertikulóza

Predpokladá sa, že divertikulóza vzniká v dôsledku peristaltických porúch (napr. črevných kŕčov), črevnej dyskinézy alebo vysokého segmentálneho intraluminálneho tlaku. Hoci presná príčina nie je známa, s týmto stavom sa spája niekoľko rizikových faktorov prostredia a životného štýlu.[ 8 ] Niekoľko štúdií preukázalo, že strava s nízkym obsahom vlákniny a bohatá na červené mäso môže byť spojená so zvýšeným rizikom divertikulózy,[ 9 ] hoci strava s vysokým obsahom vlákniny neznižuje príznaky nekomplikovaného divertikulárneho ochorenia. U pacientov so symptomatickým komplikovaným divertikulárnym ochorením (napr. zápalom alebo krvácaním) môže byť strava s vysokým obsahom vlákniny prospešná, pretože znižuje celkový zápal a priaznivo mení črevnú mikrobiotu.

Riziko divertikulitídy a krvácania je výrazne vyššie u pacientov s obezitou alebo s veľkým obvodom pása. U fajčiarov bol zaznamenaný zvýšený výskyt divertikulárnych abscesov alebo perforácií. Medzi lieky spojené so zvýšeným rizikom divertikulitídy alebo krvácania patria nesteroidné protizápalové lieky, opioidy a steroidy.

Patogenézy

Divertikuly sa vyskytujú v slabých miestach steny hrubého čreva, kde vasa recta preniká do muscularis annularis. Prevažná väčšina divertikúl hrubého čreva sú zvyčajne „falošné“ divertikuly, ktoré pozostávajú z sliznice a submukózy vyčnievajúcej cez defekt alebo slabosť muscularis, zvonka pokryté iba seróznou vrstvou. Pravé divertikuly sú oveľa menej časté (napr. Meckelov divertikul) a zahŕňajú vyčnievanie všetkých vrstiev črevnej steny (napr. sliznice, muscularis a serózy).[ 10 ]

Hlavným predispozičným faktorom pre vznik divertikúl hrubého čreva je abnormálna motilita hrubého čreva (napr. črevné kŕče alebo dyskinéza), ktorá vedie k zvýšeným kontrakciám segmentálnych svalov, zvýšenému intraluminálnemu tlaku a rozdeleniu črevného lúmenu do samostatných komôr. Keďže sigmoidálna oblasť hrubého čreva má najmenší priemer, je to tiež segment s najvyšším intraluminálnym tlakom. Poruchy tkaniva väzov, ako je Marfanov syndróm, Ehlersov-Danlosov syndróm alebo dedičné polycystické ochorenie obličiek, môžu tiež predisponovať k vzniku divertikúl hrubého čreva, pretože tieto ochorenia často zahŕňajú štrukturálne zmeny (napr. slabosť) v črevnej stene.

Divertikuly sú náchylné na krvácanie kvôli blízkosti vasa recta k črevnému lúmenu v dôsledku sliznice a submukózy, ktoré vyčnievajú cez muscularis propria. Pri tvorbe divertikulov sú vasa recta oddelené od črevného lúmenu iba slizničnou vrstvou a sú vystavené väčšiemu riziku poranenia. To má za následok excentrické zhrubnutie intimy, mediálne skvapalnenie a v konečnom dôsledku segmentálne oslabenie pozdĺž týchto tepien, čo predisponuje vasa recta k prasknutiu a krvácaniu do črevného lúmenu. Divertikulárne krvácanie sa zvyčajne vyskytuje bez zápalu alebo infekcie divertikulov (t. j. divertikulitídy).

Divertikulitída zvyčajne vzniká v dôsledku mikroskopickej alebo makroskopickej perforácie divertikulu, ktorá môže, ale nemusí byť spôsobená obštrukciou (napr. fekalitídou). Zvýšený intrakolonický tlak alebo insipidovaný (zhrubnutý a stlačený) potravinový materiál s následným zápalom a fokálnou nekrózou nakoniec vedú k perforácii divertikulu. Spojený zápal je zvyčajne mierny a perikolický tuk a omentum majú tendenciu oddeľovať perforácie divertikulu. To môže, ale nemusí viesť k tvorbe abscesu alebo fistuly alebo k črevnej obštrukcii. Perforácie môžu byť zriedkavo veľké a neobmedzené a viesť k peritonitíde.

Histopatológia. Sliznica divertikulu a okolitej oblasti hrubého čreva vykazuje zmeny na histologickej a tkanivovej úrovni. Sliznica divertikulu prechádza expanziou lamina propria v dôsledku akumulácie lymfoplazmocytových infiltrátov. Histologické zmeny zahŕňajú aj vyčerpanie hlienu, vznik lymfoglandulárnych komplexov a fokálnu metapláziu Panethových buniek. Akútny zápal sa prejavuje vo forme kryptitídy a abscesov krypt. V divertikuloch a okolitom tkanive sa môže vyskytnúť krvácanie. V oblasti sliznice obklopujúcej otvory divertikulu vidíme ďalšie zmeny vrátane pseudohypertrofie kruhového svalu (musculus orbicularis), čo vedie k zväčšeniu slizničných záhybov a muscularizácii lamina propria, glandulárnej hyperplázie a usadenín hemosiderínu, ktoré sú viditeľné v submukóze. Tieto znaky sú zvyčajne nerozoznateľné od znakov zápalového ochorenia čriev.

Príznaky črevná divertikulóza

Väčšina ľudí s divertikulózou nemá žiadne príznaky a samotný stav nie je nebezpečný. Niektorí pacienti však môžu pociťovať nevysvetliteľné bolesti brucha alebo kŕče, zmeny vo funkcii čriev alebo krv v stolici. Akékoľvek krvácanie spojené s divertikulózou je asymptomatické. Podozrenie na divertikulózu existuje, ak má pacient v anamnéze bezprecedentné krvácanie z konečníka alebo nevysvetliteľné bolesti brucha alebo kŕče, alebo zmeny vo funkcii čriev.

Akútna divertikulitída (napr. zápal, infekcia alebo perforácia) sa zvyčajne vyskytuje, keď sa pacient dostaví s bolesťou v podbrušku (najmä na ľavej strane). Pacienti môžu tiež pociťovať citlivosť brucha a zvýšený počet bielych krviniek (leukocytózu). CT vyšetrenie brucha v tomto prípade pomôže rozlíšiť komplikované a nekomplikované stavy.

Formuláre

Klasifikácia črevných divertikulov

• Vrodené (napr. Meckelov divertikul) a získané divertikuly.
• Pravé a nepravé divertikuly.
• Podľa lokalizácie: divertikuly tenkého čreva; divertikuly hrubého čreva.

Komplikácie a následky

• akútna (chronická) divertikulitída vzniká v dôsledku mikroperforácie steny divertikulu a pridania infekčného procesu a vyvíja sa u 10 – 25 % pacientov s divertikulárnou chorobou;
• peridivertikulitída - lokalizovaný zápalový proces, medzistupeň medzi divertikulitídou a tvorbou abscesu; [ 11 ]
• absces (možný je intramurálny mikroabsces); črevná stenóza a črevná obštrukcia (proces adhézie okolo divertikula sa na rozdiel od iných komplikácií vyvíja postupne);
• perforácia divertikulu s rozvojom peritonitídy; črevné krvácanie; fistuly; syndróm nadmerného rastu baktérií.

Diagnostika črevná divertikulóza

Podozrenie na divertikulózu sa zisťuje na základe klinického obrazu (napr. anamnéza krvácania z konečníka alebo nevysvetliteľná bolesť a kŕče brucha, zmeny vo funkcii čriev) a možno ju potvrdiť kolonoskopiou [ 12 ] alebo röntgenovým vyšetrením po báriovom klystíre [13 ]. Ak má však pacient silné bolesti brucha, uprednostňuje sa CT brucha, aby sa predišlo riziku perforácie čreva v dôsledku infekcie alebo zápalu čreva.

Kolonoskopia v pripravenom čreve zostáva najlepším vyšetrením na identifikáciu zdroja krvácania, keď je v stolici prítomná krv. Ak je kolonoskopia nejednoznačná, ako napríklad v prípadoch akútnej alebo závažnej straty krvi, na identifikáciu zdroja sa môže zvážiť angiografia, počítačová tomografia (CTA) alebo rádionuklidové skenovanie.[ 14 ]

Pacienti s akútnou divertikulitídou môžu vyžadovať ďalšiu liečbu. Nekomplikovaná divertikulitída sa lieči konzervatívne intravenóznymi alebo perorálnymi antibiotikami. Komplikovaná divertikulitída (napr. s pridruženou fistulou, abscesom, obštrukciou alebo perforáciou) môže vyžadovať hospitalizáciu a/alebo chirurgický zákrok na liečbu komplikácií okrem antibiotickej liečby. Podobne pacienti so sepsou, imunosupresiou, pokročilým vekom, významnými komorbiditami, vysokou horúčkou (vyššou ako 39,2 °C), významnou leukocytózou, neschopnosťou tolerovať perorálny príjem, nedodržiavaním liečby alebo zlyhaním ambulantnej liečby môžu vyžadovať hospitalizáciu pre vhodnú liečbu.[ 15 ]

Odlišná diagnóza

Divertikulóza sa prejavuje krvácaním z konečníka a väčšinou je to jediný príznak. Diferenciálna diagnostika zahŕňa:

• Hemoroidy.
• Vredy v črevnej stene.
• Zápalové ochorenie čriev.
• Análna fisúra.
• Análny absces alebo fistula.
• Polypy hrubého čreva.
• Rakovina hrubého čreva.
• Zápcha.
• Rádioterapia.
• Angiodysplázia.
• Kolitída.
• Proktitída.

Liečba črevná divertikulóza

Liečba je zvyčajne zameraná na zníženie črevných kŕčov, čo sa dá dosiahnuť zvýšením príjmu vlákniny a tekutín. Objem hrubého čreva znižuje množstvo kŕčov, a tým znižuje črevný tlak. Štúdie nepreukázali žiadne pozitívne ani negatívne súvislosti medzi divertikulárnym ochorením a konzumáciou orechov, obilnín, draslíka, β-karoténu, vitamínu C a horčíka. Dôkazy týkajúce sa súvislosti medzi divertikulárnym ochorením a konzumáciou alkoholu a červeného mäsa sú kontroverzné. Väčšina krvácania spojeného s divertikulózou je samovoľne obmedzená a nevyžaduje si intervenciu. V niektorých prípadoch však môže byť na zastavenie pretrvávajúceho krvácania potrebný endoskopický, rádiologický alebo chirurgický zákrok (napr. injekcia, koagulácia (kauterizácia, argónovo-plazmová koagulácia) alebo mechanické zariadenia (svorky, pásy, závesy)). Ak nie je možné v prípadoch opakovaného krvácania identifikovať zdroj, možno zvážiť chirurgický zákrok na odstránenie častí chorého čreva (napr. koektómia). Podobne v prípade obrovského divertikulu so zvýšeným rizikom infekcie a ruptúry je pravdepodobnejší chirurgický zákrok.[ 16 ],[ 17 ]

Prevencia

Divertikulóze čreva sa dá predísť preventívnymi opatreniami proti zápche: dostatočný príjem vlákniny, terapeutické cvičenie, masáže.

Predpoveď

Divertikulóza čriev má vo väčšine prípadov priaznivú prognózu, ale v niektorých situáciách môže viesť k rozvoju závažných a život ohrozujúcich komplikácií. To sa dá vysvetliť nielen závažnosťou samotných komplikácií, ale aj prevažnou léziou starších ľudí, ktorí už často majú sprievodné ochorenia.

Akútna divertikulitída sa vyskytuje u 10 – 25 % pacientov s divertikulárnym ochorením. Úspešnosť konzervatívnej liečby akútnej divertikulitídy je 70 % pri prvej epizóde a iba 6 % pri tretej epizóde.

V priemere 20 – 30 % pacientov s divertikulárnou chorobou komplikovanou krvácaním pociťuje opakované krvácanie po niekoľkých mesiacoch alebo rokoch. Preventívna symptomatická liečba nekomplikovaného ochorenia so zvýšeným príjmom vlákniny v niektorých prípadoch (5 – 10 %) znižuje výskyt komplikácií a zlepšuje priebeh ochorenia.