Aneuryzma ľavej komory

Aneuryzma ľavej srdcovej komory (ventriculus sinister cordis), z ktorej začína veľký kruh krvného obehu, je krvou naplnené lokalizované fibrózne vydutie vznikajúce v oblasti oslabenej steny tejto srdcovej štruktúry.

Epidemiológia

Viac ako 95 % aneuryziem ľavej komory je spôsobených infarktom myokardu a ischemickou chorobou srdca; aneuryzma ľavej komory po infarkte je štatisticky hlásená v 30 – 35 % prípadov.

Najmenej tretina prípadov je spojená s vrodenými anomáliami srdca a koronárnych ciev. Vrodené aneuryzmy ľavej komory (najčastejšie asymptomatické) diagnostikované prvýkrát u dospelých sú zriedkavé. Diagnostikujú sa u dospelých po 40. roku života s prevalenciou 0,3 – 0,4 % prípadov.

Aneuryzmy srdcových komôr sú u detí veľmi zriedkavé. [ 1 ]

Príčiny aneuryzmy ľavej komory

Poškodenie srdcovej steny s tvorbou jej vydutej zóny, ktorá mení tvar komory a negatívne ovplyvňuje jej funkciu, je spravidla spôsobené transmurálnym, t. j. celovrstvovým infarktom myokardu - postihujúcim všetky vrstvy (epikardium, myokard a endokard). V takýchto prípadoch sa definuje postinfarktová aneuryzma ľavej komory. [ 2 ]

Okrem toho príčiny tejto kardiovaskulárnej patológie môžu súvisieť s:

• Ischemická choroba srdca (ICHS);
• Izolovaná systolická arteriálna hypertenzia;
• Zápal srdcového svalu - myokarditída;
• Trauma alebo operácia srdca;
• Degenerácia alebo degeneračná dystrofia myokardu rôznych etiológií.

Aneuryzmy ľavej komory môžu byť tiež dôsledkom vrodených/genetických chýb vrátane:

• Hypertrofia ľavej komory;
• Dysfunkcia aortálnej chlopne (medzi ľavou komorou a aortou) vedúca k chronickej aortálnej insuficiencii;
• Prolaps mitrálnej chlopne a dysplázia trikuspidálnej (trikuspidálnej) chlopne;
• Otvorený arterioventrikulárny kanál;
• Koronárne anomálie vo forme ľavej koronárnej artérie odbočujúcej z pľúcnej artérie s intrakardiálnym posunom medzi obehovými kruhmi.

Prečítajte si tiež - akútne a chronické srdcové aneuryzmy: ventrikulárne, septálne, postinfarktové, vrodené

Rizikové faktory

Okrem akútnej ischémie myokardu, srdcového zlyhania a predtým menovaných vrodených chýb odborníci zvažujú rizikové faktory vzniku aneuryzmy ľavej komory:

• Problémy s koronárnym obehom v dôsledku aterosklerózy a oklúzie arteriálnych ciev srdca;
• Zvýšený krvný tlak - arteriálna hypertenzia;
• Dilatačná kardiomyopatia, pri ktorej má vnútorná časť myokardu ľavej komory špongiovitú štruktúru (tzv. nekompaktný myokard);
• Anamnéza tuberkulózy alebo reumatizmu (reumatická horúčka);
• Sarkoidóza, ktorá často vedie k stenčeniu steny ľavej komory a dilatácii dutiny, ako aj k srdcovej amyloidóze a vaskulitíde;
• Zvýšená produkcia hormónov štítnej žľazy (hypertyreóza), ktoré ovplyvňujú celkovú hemodynamiku a môžu spôsobiť tyreotoxickú kardiomyopatiu s poškodením myokardu, dilatáciou srdcových komôr a hypertrofiou ľavej komory.

A športovci by si mali byť vedomí toho, že dlhodobé užívanie anabolických steroidov zvyšuje rozvoj koronárnej aterosklerózy a poškodenie ventrikulárneho myokardu. [ 3 ]

Patogenézy

Mechanizmus vzniku vrodenej ventrikulárnej aneuryzmy pravdepodobne súvisí s abnormalitami počas ontogenézy (embryonálnej tvorby) srdca, ktoré následne vedú k zväčšeniu objemu komôr. Nie je vylúčené ani intrauterinné ischemické poškodenie myokardu a endokardiálna fibroelastóza – s nadmerným rastom fibrózneho tkaniva spôsobujúcim abnormálne zväčšenie srdca a hypertrofiu ventriculus sinister cordis.

Čo sa týka získanej aneuryzmy tejto lokalizácie, jej patogenéza ako komplikácia infarktu myokardu je najviac študovaná.

Po infarkte je časť myokardu komorovej steny v dôsledku akútnej ischémie poškodená alebo podlieha nekróze so smrťou kardiomyocytov (pretože u dospelých bunky srdcového svalu opustili aktívnu fázu bunkového cyklu a prakticky stratili schopnosť reprodukčnej mitózy a regenerácie).

V tomto prípade je poškodený myokard nahradený vláknitým tkanivom a oblasť vytvorená v stene komory sa nielen stenčuje – so zníženou pevnosťou, ale aj stáva sa inertnou. To znamená, že táto oblasť sa nezúčastňuje na kontrakcii srdcového svalu ani počas systoly (kontrakcia komôr za účelom vytlačenia krvi zo srdca do systémového krvného obehu) a postupne sa rozširuje, pričom vyčnieva mimo steny komory. [ 4 ]

Príznaky aneuryzmy ľavej komory

Väčšina aneuryziem ľavej komory je asymptomatická a zistí sa náhodne pri echokardiografickom vyšetrení. [ 5 ]

Celkový klinický obraz je určený nielen veľkosťou aneuryzmy a jej tvarom, ale aj objemom intaktného (funkčného) tkaniva steny a pozostáva z ľavokomorovej insuficiencie rôzneho stupňa, ktorej príznaky sa prejavujú:

• Dýchavičnosť (pri námahe aj v pokoji);
• Rýchla únava, závraty a mdloby;
• Pocit tiaže za hrudnou kosťou a bolesť vyžarujúca do ľavého ramena a lopatky - angina pectoris;
• Pretrvávajúca ventrikulárna (komorová) tachyarytmia - porucha rytmu systolických komorových kontrakcií so zvýšením ich frekvencie;
• Sipot pri nádychu, hlučné dýchanie;
• Opuch nôh.

Formuláre

Neexistuje jednotná klasifikácia aneuryziem ľavej komory, ale aneuryzmy sa podľa ich pôvodu delia na vrodené a získané.

Niektorí odborníci medzi získanými patológiami rozlišujú ischemické alebo postinfarktové - aneuryzmy ľavej komory po infarkte; traumatické (po operácii srdca); infekčné (vznikajúce u pacientov s infekčnou endokarditídou, reumokarditídou, polyarteritídou nodosa, tuberkulózou atď.), ako aj idiopatické (s neznámou etiológiou).

Postinfarktové aneuryzmy komôr sa delia na akútne a chronické aneuryzmy. Akútna aneuryzma ľavej komory sa vytvorí do dvoch dní (maximálne do dvoch týždňov) po infarkte myokardu, zatiaľ čo chronická aneuryzma ľavej komory sa vytvorí do šiestich až ôsmich týždňov.

Zohľadňuje sa aj lokalizácia patologického výbežku. Apikálna aneuryzma ľavej komory – aneuryzma vrcholu ľavej komory – je výbežok v prednej časti horného segmentu steny ľavej komory. Tvorí tretinu až polovicu všetkých prípadov a prvé príznaky sa prejavujú ventrikulárnymi tachyarytmiami.

Aneuryzmy prednej steny ľavej komory sa tvoria približne v 10 % prípadov; aneuryzmy zadnej steny ľavej komory sa diagnostikujú u 23 % pacientov; aneuryzmy dolnej zadnej steny predstavujú maximálne 5 % a aneuryzmy laterálnej steny 1 % prípadov.

Subvalvulárna (subvalvulárna) anulárna aneuryzma ľavej komory je zriedkavé srdcové ochorenie a môže sa vyskytnúť po infarkte, pri vrodenej zadnej mitrálnej chlopňovej chybe, endokarditíde alebo reumokarditíde.

Aneuryzmy sa tiež klasifikujú podľa tvaru. Zatiaľ čo aneuryzma v tvare vaku sa vyznačuje zaobleným tenkostenným vydutím steny komory (pozostávajúcim z myokardu s rôznym stupňom fibróznej náhrady) a prítomnosťou zúženej „vstupnej“ časti (krčka), difúzna aneuryzma ľavej komory má širšiu komunikáciu s dutinou komory, a preto pri vizualizácii vyzerá plochejšie. [ 6 ]

Komplikácie a následky

Aneuryzmy ľavej komory, sprevádzané významnými príznakmi, môžu spôsobiť komplikácie a následky vrátane:

• Všeobecné zníženie systolickej a diastolickej funkcie srdca a rozvoj sekundárneho kongestívneho srdcového zlyhania;
• Trombóza súvisiaca so stázou krvi - trombus v stene aneuryzmy ľavej komory, ktorý sa môže uvoľniť a hroziť embolizáciou napríklad mozgu s rizikom následnej mozgovej príhody;
• Ruptúra aneuryzmy so srdcovou tamponádou.

Diagnostika aneuryzmy ľavej komory

Diagnóza aneuryzmy ľavej komory srdca sa stanovuje zobrazovacími vyšetreniami a klinická inštrumentálna diagnostika využíva EKG, echokardiografiu (dvoj- alebo trojrozmernú transtorakálnu echokardiografiu), RTG hrudníka, MRI, počítačovú tomografiu a koronárnu angiografiu a niekoľko ďalších inštrumentálnych metód vyšetrovania srdca.

Základné krvné testy zahŕňajú: všeobecné, biochemické, na C-reaktívny proteín, na hladinu troponínu, alkalickej fosfatázy a kreatínkinázy.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika je veľmi dôležitá, pretože takéto aneuryzmy môžu napodobňovať angínu pectoris, Takotsubo kardiomyopatiu, perikarditídu/myokarditídu atď.

Skutočnú aneuryzmu je potrebné odlíšiť od pseudoaneuryzmy. Zatiaľ čo skutočná aneuryzma je tvorená vydutím steny komory v plnej hrúbke, falošná aneuryzma ľavej komory vzniká ruptúrou steny komory uzavretej v okolitom perikarde. Pseudoaneuryzmy sú najčastejšie lokalizované v zadnej a dolnej stene ľavej komory. [ 7 ]

Liečba aneuryzmy ľavej komory

Metódy liečby aneuryziem ľavej komory sa určujú na základe klinického obrazu a údajov špecifických pre pacienta. Malé až stredne veľké aneuryzmy bez príznakov možno bezpečne liečiť s očakávanou päťročnou mierou prežitia až 90 %.

Liečba liekmi je zameraná na zníženie intenzity symptómov a prevenciu komplikácií. Lieky takýchto farmakologických skupín, ako sú:

• Kardiotonické srdcové glykozidy - celanid (Lanatozid C) a ďalšie;
• Diuretiká (diuretiká) a antagonisty aldosterónových receptorov - verospirón (spironolaktón) alebo inspra (eplerenón);
• Beta-adrenoblokátory - vazokardín (Corvitol), karvedilol, propranolol, alotendín a iné antiarytmiká;
• Antikoagulanciá ( warfarín ) – na prevenciu tromboembólie (počas prvých troch mesiacov po infarkte) a trombolytiká – aspirín, klopidogrel (Plavix alebo diloxol ) atď.;
• Inhibítory ACE (angiotenzín konvertujúceho enzýmu) - lizinopril, kaptopril, perindopril atď.

Chirurgická liečba by sa mala vykonať u pacientov s aneuryzmami ľavej komory s veľkou veľkosťou vydutia; zhoršujúcou sa srdcovou funkciou (chronické srdcové zlyhanie), významnými ventrikulárnymi arytmiami, tvorbou laterálnych trombov s rizikom embólie a súvisiacimi komplikáciami s rizikom ruptúry.

Operácia, ktorá zahŕňa odstránenie aneuryzmy a umiestnenie dakronovej záplaty na stenu komory, sa nazýva Doreova plastika alebo endoventrikulárna kruhová plastika (EVCPP). [ 8 ]

Prevencia

Odborníci sa domnievajú, že výskyt vzniku aneuryzmy, ktorá vzniká ako komplikácia infarktu myokardu, možno znížiť včasným – v akútnej fáze ochorenia – obnovením prekrvenia (revaskularizáciou) poškodeného ischemického tkaniva srdcového svalu a prípadne aj použitím ACE inhibítorov.

Predpoveď

Veľké symptomatické aneuryzmy ľavej komory môžu spôsobiť náhlu srdcovú smrť: do troch mesiacov po infarkte je úmrtnosť 67 % a po roku dosahuje 80 %. A v porovnaní s infarktom bez aneuryzmy je úmrtnosť do jedného roka u pacientov s postinfarktovými aneuryzmami viac ako šesťkrát vyššia.

Dlhodobá prognóza symptomatických aneuryziem po infarkte je do značnej miery určená úrovňou funkcie ľavej komory pred chirurgickým zákrokom a úspešnosťou chirurgickej liečby.

Niektoré správy ukázali, že pacienti, ktorých primárne postihnutie súviselo s angínou pectoris a srdcovým/komorovým zlyhaním, majú päťročnú pooperačnú mieru prežitia 75 – 86 %.