Úplná srdcová blokáda

Spomedzi všetkých typov dysfunkcie vodivého systému srdca, ktorý zabezpečuje rytmickosť srdcového tepu a riadi koronárny prietok krvi, je najzávažnejšou úplná srdcová blokáda - s úplným zastavením prechodu elektrických impulzov medzi predsieňami a komorami. [ 1 ]

Epidemiológia

Výskyt úplnej srdcovej blokády sa odhaduje na 0,02 – 0,04 % v bežnej populácii. AV blokáda tretieho stupňa sa pozoruje u 0,6 % pacientov s hypertenziou, u približne 5 – 10 % pacientov s infarktom myokardu dolnej steny a u rovnakého počtu ľudí nad 70 rokov s anamnézou srdcových patológií.

Klinické dôkazy naznačujú, že idiopatická fibróza a skleróza vodivého systému je príčinou takmer polovice prípadov úplnej AV blokády.

Vrodená srdcová blokáda tretieho stupňa sa vyskytuje u jedného dieťaťa na každých 15 000 až 20 000 pôrodov.

Príčiny úplná srdcová blokáda

Úplný srdcový blok je to, čo kardiológovia nazývajú atrioventrikulárnym alebo atrioventrikulárnym blokom tretieho stupňa.

Ide o kompletnú AV blokádu srdca alebo kompletnú transverzálnu blokádu srdca, pri ktorej akčné potenciály generované sinoatriálnym (SA) uzlom neprechádzajú cez AV uzol (atrioventrikulárny alebo atrioventrikulárny) v dôsledku poruchy vodivého systému srdca kdekoľvek od AV uzla až po Guisov zväzok, jeho vetvy (nožičky) a Purkyňove vlákna. [ 2 ]

Hlavné príčiny porúch srdcového rytmu a vedenia vzruchov, ktoré vedú k úplnej srdcovej blokáde, súvisia s:

• Akútna ischemická choroba srdca;
• Komplikácie infarktu myokardu postihujúce dolnú stenu srdca a postinfarktová kardioskleróza;
• Ateroskleróza koronárnych ciev, ktoré dodávajú krv do štruktúr vodivého systému;
• Kardiomyopatie vrátane diabetickej hypertrofickej a idiopatickej dilatácie;
• Vrodená srdcová chyba;
• Idiopatická degenerácia (fibróza a kalcifikácia) vodivého systému (najčastejšie proximálnej vetvy Hissovho zväzku), ktorá sa nazýva senilná vodivá degenerácia alebo Levova choroba;
• Dlhodobé užívanie antiarytmík všetkých tried a kardiotonických látok zo skupiny srdcových glykozidov (digoxín, celanid, lanatozit a iné prípravky z náprstníka);
• Nerovnováha elektrolytov - porušenie pomeru draslíka a horčíka v prítomnosti hypermagneziémie alebo hyperkaliémie.

U detí sa môže AV blokáda vysokého stupňa vyskytnúť v úplne štrukturálne normálnom srdci alebo v súvislosti so sprievodnou vrodenou srdcovou chybou. Vrodená AV blokáda (s vysokou novorodeneckou úmrtnosťou) môže byť dôsledkom autoimunitného procesu postihujúceho vyvíjajúce sa srdce plodu, najmä v dôsledku vystavenia antinukleárnym autoprotilátkam anti-Ro/SSA, ktoré sú spojené s mnohými autoimunitnými ochoreniami.

Rizikové faktory

Okrem srdcových patológií štrukturálnej povahy, koronárnej aterosklerózy a iných kardiovaskulárnych ochorení sú rizikovými faktormi pre úplnú srdcovú blokádu:

• Pokročilý vek;
• Arteriálna hypertenzia;
• Cukrovka;
• Zvýšený tonus vagusového nervu;
• Endokarditída, lymská borelióza a reumatická horúčka;
• Kardiochirurgia a transdermálne koronárne intervencie;
• Systémové ochorenia, ako je lupus erythematosus, sarkoidóza, amyloidóza.

Okrem toho môžu byť rizikové faktory geneticky podmienené, ako napríklad pri Brugadovom syndróme, ktoré sú výsledkom mutácie v géne SCN5A, ktorý kóduje alfa podjednotky integrálneho membránového proteínu srdcových myocytov, ktorý tvorí potenciálne závislé sodíkové kanály (NaV1.5) v srdcovom svale. Približne štvrtina ľudí s týmto syndrómom má v rodine člena rodiny s touto mutáciou.

Patogenézy

Špecialisti vysvetľujú patogenézu úplnej AV blokády srdca absenciou elektrického spojenia medzi predsieňami a komorami cez atrioventrikulárny (AV) uzol a ich úplnou disociáciou.

Aby sa zabezpečilo dokončenie kontrakčného cyklu v predsieňach pred začiatkom kontrakcie v komorách, impulz prijatý zo sinoatriálneho (SA) uzla musí byť oneskorený v AV uzle, ale pri blokáde tretieho stupňa nemôže atrioventrikulárny uzol viesť signály. A narušenie tejto dráhy vedie k zhoršenej aktivácii predsiení a komôr prostredníctvom systému Gis-Purkynje, v dôsledku čoho sa stráca ich koordinácia (synchronizácia).

V tomto prípade – keďže CA uzol nemôže riadiť srdcovú frekvenciu bez vhodného vedenia cez AV uzol – sa predsiene a komory začnú sťahovať nezávisle od seba. Keďže impulzy nedosahujú komôr, k ich sťahovaniu dochádza v dôsledku náhradného alebo tzv. ektopického sklzového rytmu, ktorý môže byť sprostredkovaný AV uzlom, jedným z Gisových zväzkov (ak sa vytvorí spätná vodivá slučka) alebo samotnými ventrikulárnymi kardiomyocytmi (a takýto rytmus sa nazýva idioventrikulárny).

V dôsledku toho klesá frekvencia kontrakcií komôr na 40 – 45 úderov za minútu, čo vedie k zníženiu srdcového výdaja a hemodynamickej nestabilite. [ 3 ]

Príznaky úplná srdcová blokáda

Pri úplnej AV blokáde sa prvé príznaky môžu prejaviť pocitom slabosti, celkovou únavou, závratmi.

Okrem toho, klinické príznaky úplnej blokády srdcového vedenia môžu zahŕňať: dýchavičnosť, pocit tlaku alebo bolesti na hrudníku (ak blokáda sprevádza akútny infarkt myokardu), zmeny srdcového tepu (vo forme pauzy a trepotania), presynkopu alebo náhlu stratu vedomia (synkopu).

Hoci pri úplnej AV disociácii je predsieňový rytmus silnejší ako ventrikulárny a je prítomná supraventrikulárna tachykardia, fyzikálne vyšetrenie zvyčajne odhalí bradykardiu. A pri srdcovej frekvencii < 40 úderov za minútu sa u pacientov môžu prejavovať príznaky charakteristické pre dekompenzované srdcové zlyhanie, respiračné zlyhanie a systémovú hypoperfúziu: potenie, znížená teplota kože, rýchle plytké dýchanie, periférny edém, duševné zmeny (až po delírium).

Úplná srdcová blokáda sa môže líšiť v lokalizácii a špecialisti rozlišujú proximálny a distálny typ blokády. Pri proximálnom type je AV uzlom nastavený substitučný šmykový rytmus a komorový komplex (QRS) na elektrokardiograme nie je dilatovaný a komory sa sťahujú frekvenciou približne 50-krát za minútu.

Distálny typ blokády je definovaný, keď sa zdrojom ektopického šmykového rytmu stane Hissov zväzok (atrioventrikulárny zväzok vodivých buniek myokardu vo svale interventrikulárnej priehradky) s nožičkami. V tomto prípade frekvencia komorových kontrakcií v priebehu jednej minúty klesne na 30 a komplex QRS na EKG je rozšírený.

Pri AV blokáde tretieho stupňa existuje úplná blokáda pravého ramienka - blokáda pravého ramienka a úplná blokáda ľavého ramienka - blokáda ľavého ramienka.

Stavy, pri ktorých je blokovaná pravá vetva Gisovho zväzku aj ľavý predný alebo ľavý zadný zväzok, sa nazývajú bifascikulárne blokády. A keď je blokovaná pravá vetva Gisovho zväzku, ľavý predný zväzok a ľavý zadný zväzok, blokáda sa nazýva trifascikulárna (trojlúčová). Ide o kompletnú blokádu Gisovho zväzku alebo kompletnú trifascikulárnu transverzálnu blokádu distálneho typu. [ 4 ]

Komplikácie a následky

Aké je nebezpečenstvo úplnej srdcovej blokády? Je sama o sebe nebezpečná, pretože môže spôsobiť náhlu úplnú zástavu srdca – asystóliu. [ 5 ]

Rizikové sú aj komplikácie úplnej AV blokády srdca vrátane:

• Zhoršenie prekrvenia všetkých systémov a orgánov vrátane mozgovej ischémie s Morgagni-Adams-Stokesovým syndrómom;
• Vývoj dilatačnej kardiopatie;
• Fibrilácia komôr;
• Ventrikulárna tachykardia;
• Zhoršenie srdcového zlyhania a exacerbácia angíny pectoris;
• Kardiovaskulárny kolaps.
• Arytmický kardiogénny šok.

Diagnostika úplná srdcová blokáda

Počiatočnú diagnózu úplného srdcového bloku často stanoví lekár urgentného príjmu alebo lekár na pohotovosti.

Počiatočnú diagnózu môže potvrdiť alebo vyvrátiť iba inštrumentálna diagnostika: EKG (elektrokardiografia) v 12 zvodoch alebo Holterov monitoring.

Po stabilizácii stavu umožňuje röntgen hrudníka a ultrazvuk, ako aj krvné testy (všeobecné a biochemické, na hladinu elektrolytov, C-reaktívneho proteínu a kreatínkinázy, myoglobínu a troponínov) zistiť základnú príčinu tohto stavu a identifikovať súvisiace ochorenia.

Viac si prečítajte v publikácii - Výskum srdca

A diferenciálna diagnostika je nevyhnutná na rozlíšenie medzi inými typmi porúch srdcového vedenia a patológiami s podobnou symptomatológiou.

Liečba úplná srdcová blokáda

Pacienti s AV blokádou tretieho stupňa vyžadujú urgentnú hospitalizáciu. Podľa liečebného protokolu sa ako liečba prvej voľby používa intravenózny atropín (v prítomnosti úzkeho komplexu QRS, t. j. nodálneho sklzu rytmu). Používajú sa aj beta-adrenomimetiká (adrenalín, dopamín, orciprenalín sulfát, izoproterenol, izoprenalín hydrochlorid), ktoré s pozitívnym chronotropným účinkom môžu zvýšiť srdcovú frekvenciu.

V núdzových situáciách – pri akútnej hemodynamickej nestabilite pacientov – by sa mala vykonať dočasná perkutánna stimulácia srdca a ak je neúčinná, môže byť potrebný transvenózny kardiostimulátor.

Dočasná perkutánna alebo transvenózna stimulácia je potrebná, ak spomalenie srdcovej frekvencie (alebo asystólia) spôsobená AV blokádou vyžaduje korekciu a trvalá stimulácia nie je okamžite indikovaná alebo nie je dostupná.

Permanentná elektrokardiostimulácia, t. j. operácia kardiostimulátora, je terapiou voľby u pacientov so symptomatickou kompletnou AV blokádou sprevádzanou bradykardiou.

Prevencia

Možnosť zabrániť vzniku úplnej srdcovej blokády možno dosiahnuť liečbou ochorení, ktoré ju spôsobujú.

Predpoveď

Kardiológovia spájajú prognózu úplnej srdcovej blokády so základnými ochoreniami, ktoré spôsobili závažnosť porúch rytmu a vedenia vzruchov, a so závažnosťou ich klinických prejavov u pacientov.

Obnovením koronárnej perfúzie pri akútnom infarkte myokardu môže byť kompletná transverzálna srdcová blokáda reverzibilná, ale riziko náhlej srdcovej smrti zostáva vysoké.

Použitá literatúra

1. „Srdcový blok: Príčiny, príznaky a liečba“ – Charles M. McFadden (2018).
2. „Kompletný srdcový blok: Manažment a kazuistiky“ – Isabella Y. Kong, Jason P. Davis (2020).
3. „Srdcový blok: Lekársky slovník, bibliografia a anotovaná výskumná príručka k internetovým referenciám“ – Icon Health Publications (2004).
4. „Kompletný srdcový blok a vrodená srdcová chyba“ – Eli Gang, Kadambari Vijay (2019).