Nodulárna lymfoidná hyperplázia čreva: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Benígna nodulárna lymfoidná hyperplázia tenkého čreva pri bežnej variabilnej imunodeficiencii

V probléme patológie tenkého čreva sú obzvlášť zaujímavé stavy imunodeficiencie sprevádzané rozvojom jednej z odrôd lymfoproliferatívnych procesov - benígnej nodulárnej lymfoidnej hyperplázie.

Tenké črevo, ktoré má rozsiahly okrajový povrch, je v neustálom kontakte s mnohými antigénmi: alimentárnou, vírusovou, liečivou, patogénnou a oportúnnou (podmienene patogénnou) črevnou flórou.

V dôsledku úzkeho kontaktu s antigénmi sa v sliznici tenkého čreva vyvíja silné lymfoidné tkanivo, ktoré vytvára imunokompetentný systém, v ktorom dochádza k bunkovým reakciám, ako aj k senzibilizácii lymfocytov s následnou diferenciáciou na plazmatické bunky syntetizujúce imunoglobulíny.

Lymfoidné štruktúry tenkého čreva sú súčasťou jediného systému MALT (MALT - mucosal associated lymphoid tissue) - lymfoidného tkaniva spojeného so sliznicami, ktoré tvorí špeciálny sekrečný systém, v ktorom cirkulujú bunky syntetizujúce imunoglobulíny.

Lymfoidné tkanivo steny tenkého čreva je reprezentované nasledujúcimi štruktúrami nachádzajúcimi sa na rôznych anatomických úrovniach: intraepiteliálne lymfocyty lokalizované medzi enterocytmi epitelu klkov a kryptami sliznice; lymfocyty, ktoré sú súčasťou jej vlastnej platne; skupinové lymfoidné folikuly submukózy a solitárne folikuly.

Príčiny vzniku a patogenézy nodulárnej lymfoidnej hyperplázie čreva

Zdrojom intraepiteliálnych lymfocytov sú lymfocyty lamina propria sliznice, ktoré môžu migrovať cez bazálnu membránu integumentárneho epitelu v oboch smeroch a niekedy sa dostanú do črevného lúmenu. Intraepiteliálne lymfocyty normálne tvoria približne 20 % všetkých buniek integumentárneho epitelu sliznice tenkého čreva. V jejune je v priemere 20 intraepiteliálnych lymfocytov na 100 enterocytov a v ileu 13 lymfocytov. P. van den Brande a kol. (1988) pri štúdiu materiálu odobratého z ilea zistili v kontrolných preparátoch, že intraepiteliálne lymfocyty sú prevažne T-lymfocyty (T-supresory) a zriedkavo B-formy. Podľa údajov citovaných L. Yeagerom (1990) sú intraepiteliálne lymfocyty zastúpené T-bunkami, z ktorých 80 – 90 % buniek sú T-supresory, jednotlivé bunky mali marker NK-buniek, B-lymfocyty chýbali. Existuje však aj iný pohľad: intraepiteliálne lymfocyty patria do špeciálneho podtypu lymfocytov.

Intraepiteliálne lymfocyty majú imunoregulačnú aktivitu, ovplyvňujú proces syntézy imunoglobulínov B-bunkami strómy lamina propria sliznice. Ich cytotoxický potenciál je relatívne nízky.

Počet lymfocytov difúzne lokalizovaných v stróme lamina propria sliznice tenkého čreva u zdravého človeka je 500 – 1100 buniek na 1 mm2 ^plochy. Patria sem B- a T-lymfocyty a boli nájdené aj „nulové“ bunky. Medzi B-lymfocytmi prevládajú bunky syntetizujúce IgA. V normálnej črevnej sliznici syntetizuje IgA približne 80 % plazmatických buniek, 16 % IgM a približne 5 % IgG. T-lymfocyty sú zastúpené prevažne T-pomocníkmi a T-supresormi, s prevahou T-pomocníkov v nezmenenej sliznici.

Špeciálnu štruktúru majú zoskupené lymfoidné folikuly (Peyerove pláty), ktoré sa nachádzajú v submukóze po celej dĺžke sliznice tenkého čreva, ale obzvlášť dobre vyvinuté v ileu.

Nad skupinou lymfoidných folikulov sa nachádza „klenba“ – hemisférická oblasť sliznice, v ktorej oblasti nie sú žiadne klky a počet pohárikových buniek je výrazne znížený. Štrukturálnym znakom epitelu pokrývajúceho „klenbu“ je prítomnosť špecializovaných M-buniek, na ktorých apikálnom povrchu nie sú žiadne mikroklky, glykokalyx a v cytoplazme – terminálna sieť a lyzozómy. Charakteristickým znakom je vývoj mikrozáhybov namiesto mikroklkov, založený na zvláštnych výrastkoch a závitoch. M-bunky sú v úzkom priestorovom spojení s intraepiteliálnymi lymfocytmi, ktoré sú obsiahnuté vo veľkých záhyboch cytolemy alebo jej vreckách, siahajúcich od bazálneho povrchu M-buniek. Existuje úzky kontakt medzi M-bunkami a blízkymi ohraničenými enterocytmi, ako aj s makrofágmi a lymfocytmi vlastnej platničky sliznice. M-bunky sú schopné výraznej pinocytózy a podieľajú sa na transporte makromolekúl z črevnej dutiny do Peyerových plátov. Hlavnou funkciou M-buniek je príjem a transport antigénov, teda zohrávajú úlohu špecializovaných buniek, ktoré zabezpečujú absorpciu antigénov.

Podľa P. van den Brande a kol. (1988) germinálne centrum folikulov Peyerovej oblasti normálne obsahuje veľké a malé B-lymfocyty a malý počet T-pomocných a T-supresorových buniek. Plášťová zóna zahŕňa B-lymfocyty produkujúce IgM a kruh tvorený T-lymfocytmi, v ktorom je výrazne viac T-pomocných buniek ako T-supresorov. Peyerove lymfocyty nemajú zabíjacie vlastnosti. Existujú tiež dôkazy o tom, že Peyerove B-bunky nie sú schopné produkovať protilátky. Táto vlastnosť môže byť spôsobená nízkym obsahom makrofágov v ich germinálnych centrách. Peyerove lymfocyty sú však dôležitými prekurzormi buniek produkujúcich Ig v lamina propria sliznice tenkého čreva.

Prostredníctvom špecializovaných epitelových M-buniek prenikajú antigény do Peyerových plátov a stimulujú lymfocyty reagujúce na antigén. Po aktivácii lymfocyty s lymfou prechádzajú cez mezenterické lymfatické uzliny, vstupujú do krvi a vlastnej platničky sliznice tenkého čreva, kde sa transformujú na efektorové bunky, ktoré produkujú imunoglobulíny, najmä IgA, a chránia rozsiahle oblasti čreva syntézou protilátok. Podobné bunky migrujú do iných orgánov. V Peyerových plátoch zo všetkých bunkových prvkov, ktoré tvoria ich štruktúru, tvoria B-lymfocyty 55 %, v periférnej krvi sú 30 %, v slezine - 40 %, v červenej kostnej dreni - 40 %, v lymfatických uzlinách - 25 %, v týmuse - iba 0,2 %. Takýto vysoký obsah B-lymfocytov v skupinových lymfoidných folikuloch naznačuje vedúcu úlohu Peyerových plátov v produkcii B-lymfocytov.

Solitárne lymfoidné folikuly sliznice tenkého čreva nie sú úzko spojené s epitelom. Zahŕňajú B-lymfocyty, T-lymfocyty a makrofágy. Funkčné vlastnosti neboli doteraz dostatočne preskúmané.

V systéme imunitných mechanizmov má veľký význam aj stav lokálnej imunity v slizniciach tela, najmä tenkého čreva.

Infekcia slizníc vírusmi a baktériami začína ich adhéziou na epitelové bunky integumentárneho epitelu. Ochrannú funkciu vo vonkajších sekrétoch vykonáva prevažne sekrečný IgA (SIgA). Keďže je asociovaný s baktériami a vírusmi, SIgA zabraňuje ich adhézii na povrch epitelu a poskytuje „prvú líniu obrany“ slizníc pred vplyvom antigénov.

SIgA sa nachádza v sekrétoch všetkých exokrinných žliaz: mlieku, slinách, gastrointestinálnych sekrétoch, sekrétoch slizníc dýchacích ciest (nosových, hltanových, tracheobronchiálnych), v slznej tekutine, pote a sekrétoch urogenitálneho systému.

Sekrečný IgA je komplex pozostávajúci z diméru, molekuly sekrečnej zložky, ktorá chráni SIgA pred proteolýzou, a molekuly J-reťazca. J-reťazec (spojovací) je polypeptid bohatý na cysteín s molekulovou hmotnosťou 15 000. J-reťazec je syntetizovaný, podobne ako IgA, primárne plazmatickými bunkami lamina propria sliznice tenkého čreva. Sekrečná časť je glykoproteín a pozostáva z jedného polypeptidového reťazca s molekulovou hmotnosťou 60 000 a je syntetizovaný lokálne epitelovými bunkami.

Lymfoidné tkanivo tenkého čreva teda pôsobí ako aktívna bariéra proti zavedeniu cudzích antigénov. U zdravého človeka je jeho práca harmonická a plne zabezpečuje ochranu tela pred pôsobením patogénnych faktorov. Avšak v patológii, najmä s rozvojom všeobecnej variabilnej imunodeficiencie s prevahou nedostatku produkcie protilátok, sa v reakcii na intenzívnu stimuláciu antigénmi v sliznici tenkého čreva a v niektorých prípadoch v antrálnom oddelení žalúdka a hrubého čreva vyvíja ďalšia štruktúra - benígna nodulárna lymfoidná hyperplázia, ktorá vnáša určitú koreláciu do syntézy imunoglobulínov v dôsledku uvoľňovania veľkého počtu lymfocytov do strómy vlastnej platničky sliznice.

Podľa histologickej klasifikácie črevných nádorov WHO, prijatej v Ženeve v roku 1981, je nodulárna lymfoidná hyperplázia klasifikovaná ako benígna nádorovitá lézia, ktorá má vzhľad viacerých polypoidných útvarov v sliznici tenkého čreva, ktorých základom je reaktívne hyperplastické lymfoidné tkanivo (Ženeva, 1981).

Po prvýkrát v roku 1958 objavili V. G. Fircin a C. R. Blackborn počas pitvy početné uzlíky v sliznici tenkého čreva, ktorých základom bolo lymfoidné tkanivo.

Benígna nodulárna lymfoidná hyperplázia sa vyznačuje jasným endoskopickým obrazom, zreteľnými rádiologickými znakmi, určitými morfologickými kritériami a klinickými znakmi ochorenia.

V poslednej dobe výskumníci upozornili na súvislosť medzi vývojom benígnej nodulárnej lymfoidnej hyperplázie a bežnou variabilnou imunodeficienciou.

Podľa P. Hermansa a kol. je výskyt benígnej nodulárnej lymfoidnej hyperplázie u pacientov s bežnou variabilnou imunodeficienciou 17 – 70 %.

Makroskopicky sa benígna nodulárna lymfoidná hyperplázia javí ako viacnásobné, nestopkaté, polypoidné útvary s priemerom od 0,2 do 0,5 cm, vyčnievajúce nad povrch sliznice tenkého čreva.

Benígna nodulárna lymfoidná hyperplázia je zvyčajne endoskopický nález, ktorý sa prejavuje ako uzlíky na pozadí hyperemickej sliznice tenkého čreva.

Na určenie stupňa vývoja a prevalencie tohto procesu v tenkom čreve sa pri diagnostike benígnej nodulárnej lymfoidnej hyperplázie úspešne používa sondová enterografia, jeden z typov röntgenového vyšetrenia.

V posledných rokoch sa u nás aj v zahraničí venuje veľká pozornosť štúdiu stavov imunodeficiencie, pri ktorých sa pozorujú izolované defekty v bunkovej aj humorálnej imunite, ako aj ich kombinácia.

V patológii tráviacich orgánov, najmä tenkého čreva, má veľký význam variabilná imunodeficiencia s poruchou humorálnej a bunkovej imunity. Termín „variabilná imunodeficiencia s prevažujúcim deficitom imunoglobulínov“ navrhla WHO v roku 1978.

V súčasnosti viacerí autori používajú aj termíny „neskorá spoločná variabilná získaná hypogamaglobulinémia“.

V auguste 1985 bola na špeciálnom zasadnutí WHO venovanom primárnym imunodeficienciám navrhnutá klasifikácia, podľa ktorej sa rozlišuje nasledujúcich 5 hlavných foriem stavov primárnej imunodeficiencie (klasifikácia WHO, 1985):

• imunodeficiencia s prevahou defektov protilátok;
• kombinovaná imunodeficiencia;
• imunodeficiencia spôsobená inými závažnými poruchami;
• nedostatok komplementu;
• poruchy funkcie fagocytov.

Bežná variabilná imunodeficiencia (bežná variabelitná imunodeficiencia) sa klasifikuje ako kombinovaná imunodeficiencia a delí sa na bežnú variabilnú imunodeficienciu s prevahou bunkovej imunity a s prevahou protilátkovej deficitu.

Všeobecná variabilná imunodeficiencia s prevahou deficitu protilátok, sprevádzaná rozvojom benígnej nodulárnej lymfoidnej hyperplázie tenkého čreva, je závažným klinickým problémom, pretože na jednej strane nodulárna lymfoidná hyperplázia, ktorá je reaktívnym útvarom, do istej miery pomáha kompenzovať nedostatok syntézy protilátok v kontexte rozvinutej imunodeficiencie, najmä v jej skorých štádiách, a na druhej strane sa sama môže stať zdrojom rozvoja malígnych novotvarov - lymfómov gastrointestinálneho traktu.

Klinický obraz benígnej nodulárnej lymfoidnej hyperplázie tenkého čreva u pacientov s bežnou variabilnou imunodeficienciou s prevažujúcim deficitom protilátok zahŕňa všetky príznaky tohto syndrómu imunologickej nedostatočnosti a znaky vlastné nodulárnej lymfoidnej hyperplázii.

Pacienti hlásia bolesť v oblasti brucha, najmä okolo pupka. Pri výraznom zvýšení počtu lymfoidných uzlíkov sa bolesť stáva paroxyzmálnou a v dôsledku periodickej invaginácie môže dôjsť k črevnej obštrukcii. Okrem toho je charakteristická potravinová intolerancia, nadúvanie, hnačka a úbytok hmotnosti.

Priemerný vek pacientov je 39,36 ± 15,28 rokov, priemerné trvanie ochorenia je 7,43 ± 6,97 rokov a úbytok telesnej hmotnosti je 7,33 ± 3,8 kg. Bola preukázaná súvislosť medzi rozvojom nodulárnej lymfoidnej hyperplázie a giardiózy. Táto skupina pacientov má zvýšené riziko vzniku malígnych nádorov.

Počas období exacerbácie ochorenia pacienti zaznamenávajú zvýšenú únavu, celkovú slabosť, zníženú alebo úplnú stratu schopnosti pracovať.

Jedným z neustálych príznakov imunodeficiencie pri tejto patológii je zníženie odolnosti tela voči infekciám. Ako „vstupné brány“ pre infekciu slúžia takzvané kontaktné povrchy: črevná sliznica, dýchacie cesty, koža. Pri syndróme deficitu protilátok prevládajú bakteriálne infekcie spôsobené stafylokokmi, pneumokokmi, streptokokmi a Haemophilus influenzae.

Charakteristické sú opakujúce sa chronické ochorenia dýchacích ciest: opakovaná pneumónia, opakovaná tracheobronchitída, ako aj sinusitída, otitis, cystitída, chronická pyelonefritída, furunkulóza. Pri dlhom priebehu ochorenia sa môže vyvinúť pľúcny emfyzém a pneumoskleróza. Jedným z hlavných príznakov je výskyt splenomegálie.

Výsledky nedávnych štúdií naznačujú, že imunodeficiencie sú sprevádzané autoimunitnými ochoreniami, ako je hemolytická a perniciózna anémia, autoimunitná neutropénia, trombocytopenická purpura. Postihnuté je aj spojivové tkanivo: môže sa vyvinúť dermatomyozitída, sklerodermia, reumatoidná artritída. V prípade syndrómu deficitu protilátok je citlivosť na vírusy encefalitídy a meningitídy vysoká.

Najčastejšie je všeobecná variabilná imunodeficiencia sprevádzaná malabsorpčným syndrómom rôznej závažnosti (v 35 – 95 % prípadov), často II. a III. stupňa. Vývoj malabsorpčného syndrómu III. stupňa je sprevádzaný výrazným úbytkom hmotnosti, hypoproteinemickým edémom, anémiou, hypokalcemickou tetániou, osteomaláciou, hyperkatabolickou exsudatívnou enteropatiou, zníženou absorpciou vitamínu B12 a elektrolytov.

Diagnóza črevnej nodulárnej lymfoidnej hyperplázie

Jedným z hlavných príznakov ochorenia je zníženie obsahu všetkých troch tried imunoglobulínov (A, M, G) v krvnom sére, obzvlášť významné pre triedu A, ktorá plní hlavnú bariérovú funkciu pri ochrane sliznice pred prenikaním cudzích antigénov do vnútorného prostredia tela. Pri tejto forme imunodeficiencie s nodulárnou lymfoidnou hyperpláziou sa u viacerých pacientov vyskytli významné výkyvy v obsahu rôznych imunoglobulínov, ktoré boli zistené Manciniho radiálnou imunodifúznou metódou. Použitie neparametrických kritérií pri matematickom spracovaní, najmä Kruskal-Wallaceovho testu, však umožnilo identifikovať všeobecný vzorec v zmene týchto ukazovateľov: zníženie hladiny IgA na 36,16 % kontroly považovanej za 100 % (p = 0,001), zníženie obsahu IgM na 90,54 % (p = 0,002) a IgG na 87,59 % (p = 0,001) kontrolných hodnôt považovaných za 100 %.

Matematické spracovanie laboratórnych údajov od 44 pacientov s nodulárnou lymfoidnou hyperpláziou a bežnou variabilnou imunodeficienciou odhalilo zvýšenie obsahu lymfocytov v periférnej krvi na 110,11 % (p = 0,002) v porovnaní s kontrolnou skupinou, ktorá bola braná ako 100 %.

Výsledky štúdie P. van den Brande a kol. (1988) však ukázali, že pri nodulárnej lymfoidnej hyperplázii tenkého čreva a bežnej variabilnej imunodeficiencii nedokážu periférne krvné B bunky produkovať IgG in vitro v reakcii na stimuláciu mitogénmi. U 2 z 5 vyšetrených pacientov s touto patológiou bola in vitro indukovaná produkcia IgM, čo naznačuje neúplné zablokovanie diferenciácie B buniek.

Počas imunologického vyšetrenia pacientov s benígnou nodulárnou lymfoidnou hyperpláziou bol celkový počet T-lymfocytov v periférnej krvi znížený v dôsledku poklesu obsahu T-pomocných buniek. Pozoroval sa nárast počtu T-supresorov, čo môže viesť k nerovnováhe v pomere CD4/CD8.

Štúdia proteínového spektra krvi ukázala, že nodulárna lymfoidná hyperplázia a všeobecná variabilná imunodeficiencia sa vyznačujú štatisticky významným zvýšením obsahu a-globulínov na 141,57 % (p = 0,001), beta-globulínov na 125,99 % (p = 0,001) v porovnaní s kontrolnými hodnotami považovanými za 100 %. Matematické spracovanie umožnilo identifikovať štatisticky významný pokles obsahu a-globulínov, y-globulínov, bilirubínu a cholesterolu v krvi. Cukrová krivka sa vyznačovala zníženým zvýšením hladiny cukru v krvi po fyzickej aktivite, charakteristickým pre syndróm zhoršenej absorpcie, v porovnaní s normou.

Štrukturálnou a funkčnou jednotkou benígnej nodulárnej lymfoidnej hyperplázie je lymfoidný folikul, v ktorom je vyvážená tvorba, imigrácia, emigrácia buniek a ich smrť.

Pri všeobecnej variabilnej imunodeficiencii môžu byť lymfoidné uzliny lokalizované v sliznici jednej, dvoch alebo všetkých troch častí tenkého čreva. Niekedy je do procesu zapojený aj antrum žalúdka a hrubé črevo.

Lymfoidné folikuly sa nachádzajú priamo pod integumentárnym epitelom, v blízkosti bazálnej membrány alebo v povrchových vrstvách lamina propria sliznice tenkého čreva. Z plášťovej zóny folikulov smerom k integumentárnemu epitelu sa pozoruje migrácia lymfocytov vo forme lymfoidných dráh. V zóne lamina propria, ktorá sa nachádza medzi epitelom a folikulmi, sú koncentrované B-lymfocyty, ako aj T-lymfocyty dvoch podtypov: T-helpery a T-supresory, z ktorých T-supresory prevládajú pri všeobecnej variabilnej imunodeficiencii.

V oblasti, kde sa nachádzajú lymfoidné folikuly, často chýbajú klky tenkého čreva a povrch sliznice je vyhladený.

V týchto oblastiach sa zaznamenal významný nárast výšky ohraničených enterocytov, ktorý dosiahol 52,5 ± 5,0 μkt. Pohárkovité bunky boli jednotlivé. Špecializácia enterocytov v miestach lymfoidných folikulov sa však nepozorovala. Zaznamenal sa významný nárast počtu intraepiteliálnych lymfocytov, reprezentovaných T-supresormi.

Výsledky štúdia svetelno-optických preparátov získaných z bioptických vzoriek odobratých z rôznych častí tenkého čreva ukázali, že pri nodulárnej lymfoidnej hyperplázii a všeobecnej variabilnej imunodeficiencii sa pozorovalo stenčenie kefkového lemu enterocytov, zníženie obsahu neutrálnych glykozaminoglykánov v nich a dystrofické zmeny v cytoplazme. V stróme lamina propria sliznice sa na pozadí zvýšeného obsahu malých lymfocytov a eozinofilov pozoroval pokles počtu plazmatických a lymfoplazmacytoidných buniek, obzvlášť výrazný pri ťažkej všeobecnej variabilnej imunodeficiencii.

Súčasné elektrónmikroskopické vyšetrenie bioptických vzoriek sliznice dvanástnika, jejuna a ilea odhalilo rovnomerné zmeny v limbických enterocytoch klkov. Na apikálnom povrchu viacerých enterocytov sa pozorovalo skrátenie a zriedenie mikroklkov, ich nepravidelné usporiadanie a lokálne vymiznutie s rozvojom malabsorpčného syndrómu III. stupňa. Glykokalyx na povrchu mikroklkov sa nachádzal v nevýznamnom množstve a na niektorých miestach úplne chýbal. V cytoplazme mnohých enterocytov sa zistili známky dezorganizácie rôzneho stupňa: expanzia kanálikov granulárneho a agranulárneho cytoplazmatického retikula, opuch mitochondrií so znížením počtu krist v ich matrici a tvorbou myelínovým štruktúram, hypertrofia lamelárneho komplexu.

Lymfoidné folikuly sú tvorené germinálnymi centrami (folikulárne, číre centrá) a plášťovými zónami. Germinálne centrá boli často rozšírené. Podľa klasifikácie K. Lennerta (1978) zahŕňajú nasledujúce bunkové prvky: imunoblasty, centroblasty, centrocyty, malé lymfocyty, makrofágy, stromálne bunky. Plášťovú zónu tvoria centroblasty, malé lymfocyty, plazmatické bunky a stromálne bunkové prvky. Pri štúdiu bunkového zloženia lymfoidných folikulov pomocou monoklonálnych protilátok pri benígnej nodulárnej lymfoidnej hyperplázii a bežnej variabilnej imunodeficiencii sa zistilo, že pozostávajú prevažne z B-lymfocytov, ktoré sa nediferencujú na bunky produkujúce Ig, a malého počtu T-buniek, medzi ktorými bolo najviac T-supresorov. T-supresory prevládali aj okolo folikulov.

Avšak A. D. B. Webster (1987) zistil IgM v jejunálnej šťave a bunky obsahujúce IgM v lamina propria sliznice tenkého čreva; zníženie intenzity luminiscencie plazmatických buniek obsahujúcich IgA, IgM a IgG bolo tiež zaznamenané u pacientov s bežnou variabilnou imunodeficienciou s nodulárnou lymfoidnou hyperpláziou, čo naznačuje neúplný blok diferenciácie B-lymfocytov. Predpoklad, že v oblasti okolo folikulov je dozrievanie B-lymfocytov na plazmatické bunky schopné produkovať imunoglobulíny potlačené T-supresormi, je opodstatnený.

Výsledky morfometrie bunkových prvkov folikulov benígnej nodulárnej lymfoidnej hyperplázie pomocou metódy kalibrovaných štvorcov s následným matematickým spracovaním nám umožnili identifikovať cyklickosť zmien v germinálnych centrách a plášťových zónach vrátane 6 hlavných fáz vývoja. V germinálnych zónach sa rozlišujú nasledujúce fázy:

• Fáza I - prevaha centroblastov. Vo fáze I tvoria centroblasty 80 % všetkých bunkových prvkov centra, centrocyty - 3,03 %, makrofágy - 5,00 %.
• Fáza II - pokles obsahu centroblastov a zvýšenie počtu centrocytov. Vo fáze II sa počet centroblastov znižuje na 59,96 %, centrocyty sa zvyšujú na 22,00 %, malé lymfocyty - na 7,09 %.
• Fáza III - rovnaký obsah centrocytov a centroblastov. Vo fáze III je počet centroblastov 39,99 %, centrocytov - 40,0 %, malých lymfocytov - 9,93 %, makrofágov - 3,53 %.
• Fáza IV - pokles obsahu centroblastov a centrocytov a zvýšenie počtu malých lymfocytov. Vo fáze IV sa obsah centroblastov znižuje na 25,15 %, centrocyty sú 30,04 %, malé lymfocyty sa zvyšujú na 33,76 % a makrofágy sú 2,98 %.
• Fáza V je progresívna transformácia zárodočného centra. Vo fáze V vývoja zárodočného centra sú centroblasty prítomné v malom množstve, tvoria 3,03 %; počet centrocytov klesá na 10,08 %, prevládajú malé lymfocyty, ktorých hladina sa zvyšuje na 75,56 %. Ostatné bunkové prvky sa v hmote malých lymfocytov strácajú.
• Fáza VI - regresívna transformácia germinálneho centra. Vo fáze VI je germinálne centrum mierne exprimované. Prevažujú stromálne bunky, ktoré tvoria 93,01 % všetkých bunkových prvkov germinálneho centra. Malé lymfocyty sú v malom počte.

Obsah imunoblastov vo všetkých fázach sa pohybuje od 1,0 % do 0. Vo fázach I, II, III, IV a V bol pozorovaný dobre vyvinutý vzor „hviezdnej oblohy“.

V plášťovej zóne je pomer bunkových prvkov stabilnejší: prevládajú malé lymfocyty. V tejto zóne sa však pozorujú aj cyklické zmeny: postupný pokles obsahu centroblastov a malých lymfocytov, najvýraznejší vo fáze VI, zvýšenie obsahu stromálnych buniek.

Pri benígnej hyperplázii lymfoidných folikulov pri všeobecnej variabilnej imunodeficiencii, na rozdiel od cyklu germinálnych centier, zvyčajne neexistuje zonálne rozloženie centroblastov a centrocytov v germinálnom centre, „hviezdna obloha“ nie je nezávislou fázou, charakteristická je fáza progresívnej a regresívnej transformácie germinálneho centra, ktorá sa pozoruje pri nešpecifickej lymfadenitíde u ľudí.

Fáza VI benígnej nodulárnej lymfoidnej hyperplázie sa najčastejšie vyvíja u pacientov s ťažkými formami bežnej variabilnej imunodeficiencie, čo je prognosticky nepriaznivý znak.

Pri bežnej variabilnej imunodeficiencii s benígnou nodulárnou lymfoidnou hyperpláziou je postihnutý sekrečný imunitný systém.

Medzi počtom, prevalenciou, fázami vývoja lymfoidných folikulov benígnej nodulárnej lymfoidnej hyperplázie a závažnosťou klinického obrazu ochorenia sa pozoruje určitý vzťah.

Pri všeobecnej variabilnej imunodeficiencii, sprevádzanej rozvojom benígnej nodulárnej lymfoidnej hyperplázie alebo bez nej, by pacienti mali dostávať celoživotnú substitučnú liečbu γ-globulínom, v prípade malabsorpčného syndrómu bez slizničnej atrofie - diétu č. 4-4B. Chronická hnačka sa lieči korekciou metabolických porúch. Predpisujú sa opakované cykly antibakteriálnej liečby, ak je to indikované - cykly liečby giardiózy.

Cyklická povaha vývoja benígnej nodulárnej lymfoidnej hyperplázie diktuje potrebu včasnej diagnostiky bežnej variabilnej imunodeficiencie s povinným endoskopickým vyšetrením tenkého čreva a následnou morfofunkčnou analýzou.

Benígna nodulárna lymfoidná hyperplázia, ktorá je častým spoločníkom bežnej variabilnej imunodeficiencie, sa môže vyvinúť aj pri patológii tenkého čreva so zvýšeným obsahom imunoglobulínov v krvnom sére, má však množstvo klinických a morfologických znakov.

Pacienti s brušnými ťažkosťami, hnačkou a nerovnováhou imunitného systému, sprevádzaní rozvojom benígnej nodulárnej lymfoidnej hyperplázie tenkého čreva, by mali byť dôkladnejšie a komplexnejšie vyšetrení.