Rakovina pečene

Podľa WHO je rakovina pečene jedným z desiatich najčastejších zhubných nádorov na svete.

V Rusku je rakovina pečene pomerne zriedkavá a tvorí 3 – 5 % všetkých zhubných nádorov, čo je približne rovnaké ako v Európe a Amerike. Štandardizovaná miera incidencie v Rusku je 4,9 prípadov na 100 000 obyvateľov. Miera incidencie má tendenciu klesať. Pokles štandardizovanej miery za 10 rokov tak predstavoval 14,6 %, zatiaľ čo v niektorých krajinách zaujíma rakovina pečene popredné miesto v štruktúre onkologických ochorení. Napríklad v krajinách juhovýchodnej Ázie predstavuje 40 % a v krajinách južnej Afriky viac ako 50 % v štruktúre všetkých onkologických ochorení.

V Ruskej federácii je najvyššia miera výskytu zaznamenaná v Tobolsku a Vladivostoku. Najvyššia miera výskytu rakoviny pečene je zaznamenaná v republike Sacha (Jakutsko) - 11 prípadov na 100 tisíc obyvateľov.

Vrchol výskytu sa vyskytuje vo veku 50 - 60 rokov. Muži trpia touto patológiou 3-krát častejšie ako ženy.

[ 1 ], [ 2 ]

Príčiny rakoviny pečene

Medzi rizikovými faktormi, ktoré prispievajú k rozvoju ochorenia, ako je primárna rakovina pečene, možno rozlíšiť štyri skupiny:

• nutričné faktory;
• helmintické invázie;
• infekčná lézia;
• cirhóza.

Okrem toho môžu byť významné trauma, ochorenie žlčových ciest, hemochromatóza a dedičná predispozícia.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nutričné faktory

Jedným z dôležitých etiologických faktorov je kwashiorkor. V literatúre má toto ochorenie niekoľko názvov: infantilná pelagra, malígna podvýživa, tuková degenerácia. Kwashiorkor sa zvyčajne pozoruje u detí a v ranom dospievaní, ak strava obsahuje nedostatočné množstvo bielkovín s prevahou sacharidov. Dochádza k tukovej a bielkovinové degenerácii, atrofii pečeňového tkaniva a v neskorších štádiách k nekróze.

Alkoholické nápoje, ak sa konzumujú pravidelne, môžu prispieť k rozvoju ochorenia.

V posledných rokoch sa objavilo veľké množstvo štúdií, ktoré poukazujú na úlohu aflatoxínu pri vzniku malígnych nádorov. Aflatoxín je metabolit všadeprítomnej saprofytickej huby Aspergellus flavus. Aflatoxín sa dostáva do ľudského tela s potravinami kontaminovanými saprofytickou hubou, ktorá tento toxín produkuje. Štúdie preukázali vysoké hladiny aflatoxínu v sušených ustriciach, sójových bôboch, arašidoch atď.

[ 6 ], [ 7 ]

Zamorenie červami

Najčastejšie výskyt zhubných nádorov uľahčujú červy, ktoré parazitujú v ľudskom tele: Opistorhus felineus, Schistosomiasis, Clonorchis sinensis atď.

Onistorchiáza je rozšírená v povodiach riek Dneper, Kama, Volga, Don, Severná Dvina, Pechora, Neva a na Sibíri - Ob, Irtyš, ako aj na území Kórejského polostrova, v Japonsku a Číne. Ľudia sa týmto helmintom nakazia konzumáciou tepelne neupravených, surových rozmrazených alebo mrazených rýb.

Schistosomóza sa vyskytuje v Egypte, rovníkovej Afrike, ako aj v Brazílii, niektorých častiach Číny, Venezuely a Japonska.

Klonorchiáza postihuje okrem hepatobiliárneho systému aj pankreas. Parazit je bežný v Číne, krajinách Kórejského polostrova, Japonsku a na Ďalekom východe.

Z iných hlístových infekcií treba spomenúť echinokokózu.

Infekčné lézie

Riziko vzniku malígneho nádoru zvyšujú choroby, ako je vírusová hepatitída, malária a syfilis.

Príznaky rakoviny pečene

Početné varianty klinického priebehu sú zhrnuté do troch hlavných foriem.

Hepatomegalická, „tumorová“ forma, ktorej základom je nodulárna, menej často – masívna rakovina. Tento variant sa počas života relatívne často rozpoznáva hepatomegáliou a najmä hmatateľnými nádorovými uzlinami a je sprevádzaný bolesťou v hypochondriu, žltačkou, rýchlo rastúcimi uzlinami, ktoré deformujú kupolu bránice. Zriedkavo sa pozoruje splenomegália, príznaky portálnej hypertenzie, ascites.

Cirhotická forma s prevahou klinických znakov cirhózy, na pozadí ktorej zostáva rakovina nerozpoznaná. Z hľadiska frekvencie je táto forma na druhom mieste a analogicky s cirhózou sa delí na dva varianty podľa priebehu.

Forma chronickej dlhodobej cirhózy s výskytom klinických príznakov rakoviny v neskorom štádiu ochorenia. Rakovina má v tomto prípade akútny priebeh a neprejavuje sa hepatomegáliou, ale skôr komplikáciami, ktoré sú s ňou spojené.

Forma akútnej cirhózy bez cirhotickej anamnézy sa vyznačuje akútnym nástupom a rýchlou progresiou ochorenia, prítomnosťou edematózno-ascitického syndrómu, zmenšenou alebo mierne zväčšenou pečeňou, dyspeptickými poruchami, miernou žltačkou a horúčkou. To všetko vytvára klinický obraz podobný edematózno-ascitickej variante epidemickej hepatitídy alebo subakútnej cirhózy. V týchto prípadoch môže byť rakovina pečene indikovaná príznakmi, ktoré nie sú charakteristické pre čistú cirhózu: pretrvávajúca bolesť v pravom hypochondriu a hrudnej dutine, rýchlo sa zvyšujúca kachexia, hemoragický ascites, deformácia bránice, rádiologicky zistené metastázy v pľúcach, pretrvávajúci opakujúci sa pleurálny výpotok.

Latentná alebo maskovaná forma má niekoľko variácií priebehu.

• Najakútnejšia, perforatívna, akútna hemoperitoneálna forma, ktorá sa častejšie vyskytuje pri cirhóze-rakovine - hepatóme a je spôsobená náhlym pretrhnutím rakovinovej uzliny s následným krvácaním do brušnej dutiny so známkami podráždenia pobrušnice a anémie.
• Forma s prevahou zriedkavejších príznakov:
  • febrilná forma, podobná abscesu pečene;
  • kardiovaskulárna forma s edémom dolných končatín, srdcovým zlyhaním, portálnou stázou;
  • mozgové, pľúcne, srdcové a iné formy s prevahou zodpovedajúcich metastáz, ktoré simulujú encefalomyelitídu, rakovinu pľúc atď.;
  • syndróm mechanickej žltačky;
  • endokrinné masky.

Štádiá rakoviny pečene

Histologická klasifikácia

1. Hepatocelulárny karcinóm (karcinóm pečeňových buniek).
2. Cholangiokarcinóm (rakovina intrahepatálnych žlčovodov).
3. Cystadenokarcinóm žlčovodov.
4. Zmiešaný hepatocelulárny cholangiocelulárny karcinóm.
5. Hepatoblastóm.
6. Nediferencovaná rakovina.

Štádiá rakoviny pečene podľa TNM (IPRS, 2003)

Táto klasifikácia sa vzťahuje len na primárny hepatocelulárny karcinóm a cholangiokarcinóm.

• T - primárny nádor:
• Tx - nedostatočné údaje na posúdenie primárneho nádoru;
• T0 - primárny nádor nie je určený;
• T1 - solitárny nádor bez vaskulárnej invázie;
• T2 - solitárny nádor s vaskulárnou inváziou alebo viaceré nádory s najväčším rozmerom menším ako 5 cm;
• T3 - viacnásobné nádory väčšie ako 5 cm alebo nádor postihujúci hlavnú vetvu portálnej alebo pečeňovej žily;
• T4 - nádor s priamym rozšírením do susedných orgánov (nie žlčníka) alebo s perforáciou viscerálneho peritonea. N - regionálne metastázy
• Nx - nedostatočné údaje na posúdenie regionálnych lymfatických uzlín;
• N0 - žiadne známky metastatických lézií regionálnych lymfatických uzlín;
• N1 - metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách. M - vzdialené metastázy:
• Mx - nedostatočné údaje na určenie vzdialených metastáz;
• M0 - žiadne známky vzdialených metastáz;
• M1 - existujú vzdialené metastázy.

Zoskupenie podľa etáp:

• Štádium I - T1 N0 M0
• Štádium II - T2 N0 M0
• Štádium III A - T3 N0 M0
• Štádium III B - T4 N0 M0
• Štádium II 1C - Akýkoľvek T N1 M0
• Štádium IV – Akýkoľvek T Akýkoľvek NM

Makroskopické formy

Primárna rakovina pečene sa prejavuje tromi formami: nodulárnou, masívnou a difúznou.

Nodulárna (uzlovitá) forma

Orgán zvyčajne obsahuje dva alebo viac nádorových uzlín rovnakej veľkosti, lokalizovaných prevažne v pravom laloku. Okolo hlavných 2-3 uzlín sa môžu po celom povrchu nachádzať malé metastatické uzlíky. Niekedy sa v pečeni nachádza niekoľko malých nádorových uzlíkov rovnakej veľkosti, roztrúsených po celom orgáne.

Masívna forma

Táto forma má dva varianty: prvý je jeden veľký uzol s metastázami na periférii; druhý je jeden veľký nádorový uzol bez metastáz. Prvý variant je častejší. Hlavný uzol sa zvyčajne nachádza v pravom laloku pečene alebo v jeho bránach, má zaoblený tvar, niekedy s vrúbkovanými okrajmi.

Difúzna forma

Táto forma je menej častá ako predchádzajúce formy a vo väčšine prípadov sa vyskytuje na pozadí cirhózy pečene. Nádorové ložiská majú rovnakú veľkosť ako zvyšky parenchýmu zachované pri cirhóze, čo predstavuje značné ťažkosti pri diagnostike bez mikroskopického potvrdenia.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Metastázy rakoviny pečene

Šírenie primárneho malígneho nádoru, podobne ako iných novotvarov, prebieha dvoma spôsobmi: lymfogénne a hematogénne. Metastázy pri rakovine pečene sa bežne delia na intra- a extrahepatické. Intrahepatické metastázy sú častejšie. Extrahepatické metastázy rakoviny sa nachádzajú hlavne v lymfatických uzlinách hilu a pľúc. Niekedy sa zaznamenali metastázy do kostí. Zriedkavo - do kože, semenníkov, penisu, sleziny.

Diagnóza rakoviny pečene

Diagnóza je veľmi ťažká.

Laboratórna diagnostika zahŕňa detekciu fetálneho proteínu alfa-fetoproteínu v krvnom sére.

Pozitívna reakcia na alfa-fetoproteín sa pozoruje u 70 – 90 % pacientov s hepatocelulárnou rakovinou pečene. Detekcia alfa-fetoproteínu má mimoriadny význam v prognóze ochorenia – zvýšenie koncentrácie alfa-fetoproteínu je zlým prognostickým znakom.

Klinický krvný test pacienta s primárnou rakovinou pečene nie je veľmi špecifický: zvýšená ESR, neutrofilná leukocytóza a zriedkavo erytrocytóza.

Rádioizotopové skenovanie s I-131, Au-198 odhaľuje „studené miesta“ zodpovedajúce lokalizácii nádoru. Metóda je bezpečná, diagnostická účinnosť je 98 %.

Ultrazvukové vyšetrenie umožňuje vizualizáciu ložiska nádoru, zväčšených lymfatických uzlín, detekciu ascitu a metastatického poškodenia pečene. Táto metóda je neškodná a nevyžaduje špeciálnu prípravu. V tomto prípade sa zisťujú ložiskové formácie s priemerom väčším ako 2 cm.

Počítačová tomografia je jednou z metód lokálnej diagnostiky novotvarov. Rozlíšenie tejto metódy umožňuje vizualizáciu útvarov od 5 mm a viac. Počítačová tomografia vďaka svojmu vysokému rozlíšeniu umožňuje nielen identifikovať ložiskové lézie, ale aj určiť ich povahu, určiť lokalizáciu v orgánoch a získať informácie o susedných orgánoch, v ktorých sa môže nachádzať primárna lézia, ak je rakovina pečene sekundárna.

Cievnu povahu nádoru možno odhaliť emisnou počítačovou tomografiou s použitím značených červených krviniek.

Na diagnostiku primárneho karcinómu pečene sa používa magnetická rezonancia (MRI). Táto štúdia umožňuje získať obraz orgánu v rôznych sekciách, čo zvyšuje informatívnosť metódy pri určovaní lokalizácie nádoru a jeho intra- a extrahepatálneho šírenia.

Selektívna celiakiografia je špeciálna vyšetrovacia metóda, ktorá umožňuje stanoviť presnú lokalizáciu nádoru. Na snímke sa nádor javí ako ložisko hypervaskularizácie.

Morfologické overenie sa vykonáva metódou tenkoihlovej punkčnej biopsie, ktorá sa vykonáva pod kontrolou ultrazvuku alebo laparoskopie. V tomto ohľade je vhodnejšia laparoskopia s biopsiou nádoru.

Diagnostická laparotómia sa vykonáva v zložitých diagnostických prípadoch na overenie procesu a určenie možnosti a rozsahu chirurgického zákroku.

[ 16 ]

Liečba rakoviny pečene

Hlavnou metódou liečby primárnej rakoviny pečene je chirurgická. Napriek vysokej regeneračnej schopnosti orgánu sú ťažkosti s resekciou spôsobené potrebou starostlivej hemostázy v dôsledku bohatého prekrvenia tkanív. V tomto prípade je potrebné dodržiavať princíp radikality a ablastiky: resekcia sa musí vykonať v rámci zdravých tkanív.

Na vykonanie resekcie na modernej úrovni je potrebných množstvo technických prostriedkov, ktoré umožňujú určiť funkčné rezervy orgánu, objasniť prevalenciu nádorového procesu a znížiť riziko vzniku intra- a pooperačných komplikácií. Medzi takéto prostriedky patria:

• rádioizotopová štúdia funkcie pečene s použitím rádiofarmaka Brom MESIDA;
• intraoperačné ultrazvukové vyšetrenie orgánu, ktoré umožňuje objasniť rozsah nádorového procesu a určiť hranice nádorového uzla, ktoré sú potrebné na rozhodnutie o rozsahu chirurgického zákroku;
• ultrazvukový chirurgický aspirátor, ktorý umožňuje zničiť a odstrániť pečeňový parenchým bez ovplyvnenia tubulárnych štruktúr, čo vedie k významnému zníženiu intraoperačnej straty krvi a eliminuje potrebu hemostatických stehov na pečeňovom parenchýme. Tým sa zmenšuje zóna nekrózy a v konečnom dôsledku sa znižuje trauma operácie;
• skalpel s vodným lúčom na disekciu parenchýmu;
• argónový koagulátor od spoločnosti Valleylab (USA), používaný na zastavenie kapilárneho krvácania z resekovaného povrchu orgánu;
• adhezívne prípravky "Tachocomb" a "Tissukol" na zastavenie kapilárneho krvácania a zníženie rizika vzniku žlčových fistúl.

Rozsiahle resekcie sa neodporúčajú u pacientov s cirhózou pečene, závažnými funkčnými poruchami obličiek a srdca.

Rádioterapia sa nepoužíva pri primárnom karcinóme pečene.

Polychemoterapia sa používa na adjuvantné účely. Táto metóda nemá samostatnú hodnotu pri liečbe primárneho karcinómu pečene.

Pri rakovine pečene je veľmi dôležité dodržiavať diétu.

Liečba metastatického karcinómu pečene

Sekundárna rakovina pečene sa pozoruje 60-krát častejšie ako primárna rakovina a predstavuje 90 % všetkých zhubných nádorov.

Z hľadiska lokalizácie metastatického karcinómu je pečeň na prvom mieste spomedzi všetkých orgánov. Metastázy do pečene prebiehajú cez pečeňovú artériu a portálnu žilu. Najčastejšie do pečene metastázuje rakovina pankreasu (50 % prípadov), kolorektálny karcinóm (20 až 50 % prípadov), žalúdok (35 % prípadov), prsník (30 %) a pažerák (25 %).

Klinický obraz sekundárnej rakoviny pečene je určený príznakmi primárnej lézie a stupňom metastatického poškodenia parenchýmu pečene.

Diagnóza metastáz rakoviny pečene nie je veľmi náročná. Používa sa ultrazvuk, počítačová tomografia, laparoskopia s biopsiou.

Liečba je náročná. Prítomnosť metastáz v pečeni je indikátorom nevyliečiteľnosti nádorového procesu. Ak existuje jediné okrajové metastatické ložisko, je možné jeho chirurgické odstránenie.

Predpoveď

Prognóza rakoviny pečene je nepriaznivá. Podľa rôznych údajov päťročná miera prežitia po chirurgickej liečbe nepresahuje 10-30%.

[ 17 ], [ 18 ]