Pseudomembranózna kolitída

Pseudomembranózna kolitída je špecifický typ hnačky spôsobenej baktériou Clostridium difficile, zvyčajne spojená s užívaním antibiotík; ide o akútne zápalové ochorenie hrubého čreva spojené s antibiotikami, od miernej, krátkodobej hnačky až po ťažkú kolitídu charakterizovanú exsudatívnymi plakmi na sliznici.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Epidemiológia

Predstavuje 15 – 25 % všetkých prípadov hnačky spojených s predpisovaním antibiotík. Výskyt hnačky spojenej s C. difficile je 61 na 100 tisíc ľudí ročne, v nemocniciach ochorie 12,2 – 13,0 na 10 tisíc hospitalizovaných pacientov, úmrtnosť je 0,6 – 1,5 %.

Keďže C. difficile je prítomná vo výkaloch, akýkoľvek povrch, zariadenie alebo materiál (posteľ, nočné stolíky, vane, umývadlá, rektálne teplomery) sa môže kontaminovať exkrementmi pacienta a slúžiť ako rezervoár pre spóry Clostridium difficile. Spóry Clostridium difficile sa šíria z pacienta na pacienta rukami zdravotníckeho personálu, ktorý predtým prišiel do kontaktu s kontaminovaným povrchom.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Čo spôsobuje pseudomembranóznu kolitídu?

Najčastejšie sa pseudomembranózna kolitída vyvíja pod vplyvom dlhodobého užívania antibiotík ampicilínu, linkomycínu, klindamycínu, cefalosporínov, menej často - penicilínu, erytromycínu, chloramfenikolu, tetracyklínu. Pseudomembranózna kolitída sa zvyčajne vyvíja pri perorálnom užívaní liekov, ale môže byť aj dôsledkom parenterálnej liečby vyššie uvedenými liekmi.

Patogenéza pseudomembranóznej kolitídy sa vyvíja pod vplyvom dlhodobého užívania antibiotík ampicilínu, linkomycínu, klindamycínu, cefalosporínov, menej často - penicilínu, erytromycínu, chloramfenikolu, tetracyklínu. Je to tak, že pod vplyvom antibiotickej terapie dochádza k nerovnováhe normálnej črevnej flóry a anaeróbne nepozitívne tyčinkovité baktérie Clostridium difficile sa intenzívne množia, čo produkuje toxíny, ktoré spôsobujú poškodenie sliznice hrubého čreva.

Pri miernej forme ochorenia dochádza k miernemu zápalu a opuchu sliznice hrubého čreva; pri závažnejšej forme je zápal dosť výrazný a je možná ulcerácia sliznice (niekedy je v takýchto prípadoch ochorenie ťažké odlíšiť od nešpecifickej ulceróznej kolitídy).

V prípade závažného poškodenia hrubého čreva sa na sliznici objavujú konvexné, žltkasté exsudatívne plaky (pseudomembrány), ktoré pozostávajú z fibrínu, leukocytov a nekrotických epitelových buniek.

Pseudomembranózna kolitída - príčiny

Príznaky pseudomembranóznej kolitídy

Príznaky pseudomembranóznej kolitídy sa objavujú počas liečby antibiotikami, niekedy 1-10 dní po ukončení liečebného cyklu.

Hlavné príznaky ochorenia sú:

• vodnatá a v závažných prípadoch krvavá hnačka;
• bolesť brucha kŕčového charakteru, lokalizovaná hlavne v projekcii hrubého čreva (zvyčajne v oblasti sigmoidálneho hrubého čreva);
• zvýšenie telesnej teploty na 38 °C;
• príznaky dehydratácie a významné poruchy elektrolytov (hypokaliémia, hyponatrémia, menej často hypokalciémia), ktoré sa prejavujú ako silná svalová slabosť, parestézia a kŕče v lýtkových svaloch.

Vo veľmi závažných prípadoch sa môže vyvinúť toxická dilatácia hrubého čreva a dokonca perforácia.

Pseudomembranózna kolitída - príznaky

Klasifikácia

• Nosičstvo C. difficile. Izolácia patogénu z výkalov pri absencii klinických prejavov.
• Ochorenie spojené s Clostridium difficile. Klinické prejavy infekcie u pacienta, ktorého stolica obsahuje patogén alebo jeho toxíny.
• Formy ochorenia: mierne, stredne ťažké, ťažké a život ohrozujúce.
• Komplikácie: pseudomembranózna kolitída, toxický megakolón, perforácia hrubého čreva, sepsa (mimoriadne zriedkavé).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnóza pseudomembranóznej kolitídy

• Kompletný krvný obraz: výrazná leukocytóza, posun počtu leukocytov doľava, toxická granularita neutrofilov, zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR).
• Všeobecná analýza moču: žiadne významné odchýlky od normy, v závažných prípadoch je možná mierna proteinúria.
• Koprologická analýza: krv v stolici, veľké množstvo leukocytov, hlien, pozitívna reakcia na rozpustný proteín (Tribouletova reakcia).
• Bakteriologická analýza stolice. Odhalí sa charakteristický obraz dysbakteriózy. Na potvrdenie diagnózy sa vykoná kultivácia stolice na detekciu Clostr. difficile alebo sa vykoná analýza na zistenie prítomnosti zodpovedajúceho toxínu. Test na toxín je výhodnejší (pretože je technicky veľmi ťažké získať kultúru Clostr. difficile) a považuje sa za pozitívny, ak sa identifikuje cytopatický toxín (počas štúdie tkanivovej kultúry), ktorý je neutralizovaný špecifickým antitoxínom.

U zdravých jedincov je miera nosičstva Clostridium difficile 2 – 3 % a toxín sa nezistil.

• Endoskopické vyšetrenie. Najčastejšie je patologický proces lokalizovaný v distálnej časti hrubého čreva, takže zvyčajne postačuje rektoskopia; v prípade proximálnejšej a rozsiahlejšej lézie sa vykonáva kolonoskopia. Charakteristickým endoskopickým znakom ochorenia je detekcia bledožltého plaku (pseudomembrán) na zapálenej sliznici hrubého čreva (zvyčajne konečníka a sigmoidálneho hrubého čreva).

Irrigoskopia by sa nemala vykonávať kvôli riziku perforácie, najmä v závažných prípadoch ochorenia.

• Biochemický krvný test: v závažných prípadoch ochorenia je možný pokles obsahu celkových bielkovín, albumínu, sodíka, draslíka, chloridov a vápnika.

Diagnóza pseudomembranóznej kolitídy sa stanovuje na základe anamnézy (vzťah medzi vývojom ochorenia a liečbou antibiotikami), prítomnosti klinickej kolitídy, hnačky s krvou, detekcie toxínov Clostridium difficile vo výkaloch a charakteristického endoskopického obrazu.

Pseudomembranózna kolitída - diagnostika

[ 21 ], [ 22 ]

Liečba pseudomembranóznej kolitídy

Prvým krokom je vysadenie antibiotika, ktoré spustilo pseudomembranóznu kolitídu. Len toto môže zabrániť progresii ochorenia v miernych formách.

Etiotropná terapia spočíva v predpisovaní antibakteriálnych látok, na ktoré je C. difficile citlivý. Sú to vankomycín a metronidazol. Vankomycín sa v čreve zle vstrebáva; pri perorálnom podaní sa jeho koncentrácia rýchlo zvyšuje. Predpisuje sa v dávke 125 mg 4-krát denne počas 5-7 dní. Liekom voľby je metronidazol (0,25 mg 3-krát denne) počas 7-10 dní. V závažných prípadoch, keď je perorálne podanie ťažké, sa môže metronidazol podať intravenózne. Uvádza sa aj priaznivý účinok bacitracínu.

Patogenetická terapia je mimoriadne dôležitá, najmä u pacientov s ťažkými formami ochorenia. Jej hlavnými smermi sú korekcia porúch vodno-elektrolytovej rovnováhy a metabolizmu bielkovín, obnovenie normálneho zloženia črevnej mikroflóry a väzba toxínu C. difficile.

V prípade závažných porúch vodno-elektrolytovej rovnováhy by mala byť terapia veľmi intenzívna. V prípade závažnej dehydratácie, ktorá sa často pozoruje u pacientov s pseudomembranóznou kolitídou, by počiatočná rýchlosť infúzie v prvej hodine liečby mala byť 8 ml/min/m2; potom sa prejde na rýchlosť infúzie 2 ml/min/m2. V skutočnosti to znamená podanie až 10-15 litrov tekutín počas 36-48 hodín. Rehydratácia sa vykonáva pod kontrolou diurézy, hodnoty centrálneho venózneho tlaku. Podávajú sa roztoky ako laktazol, Hartmannov, Ringerov roztok. Po normalizácii diurézy sa podáva chlorid sodný pod kontrolou ionogramu na elimináciu hypokaliémie. V prípade porúch metabolizmu bielkovín sa vykonáva transfúzia plazmy a albumínu. Ak je dehydratácia mierna, rehydratácia sa môže vykonať perorálne roztokmi, ako je rehydron.

Po zlepšení stavu pacienta, znížení hnačky a ukončení etiotropnej terapie je indikovaná liečba bakteriálnymi prípravkami na normalizáciu črevnej biocenózy. Liečba jedným z prípravkov by mala trvať 20-25 dní, dávky by mali byť vyššie ako pri liečbe bežného typu dysbakteriózy: kolibakterín 6-10 dávok 2-krát denne, bifidumbakterín a bifikol 10 dávok 2-krát denne.

Na väzbu klostrídiového toxínu v čreve sa odporúča predpísať cholestyramín a kolestipol. Polyphepan môže byť zrejme užitočný. Pri ťažkých komplikovaných formách pseudomembranóznej kolitídy je indikovaná totálna kolektómia.

Pseudomembranózna kolitída - liečba

Prevencia pseudomembranóznej kolitídy

Hnačka spojená s Clostridium difficile je typická nozokomiálna infekcia, ktorá môže spôsobiť epidemický nárast nemocničnej morbidity. Hlavným preventívnym opatrením obmedzujúcim šírenie infekcie je umývanie rúk mydlom alebo používanie antiseptík na báze alkoholu. Ošetrenie rúk chlórhexidínom môže výrazne znížiť kolonizáciu rúk Clostridium difficile, a tým zabrániť jeho šíreniu. Časté umývanie rúk však môže viesť k dermatitíde u personálu. Používanie jednorazových rukavíc zdravotníckym personálom sa ukázalo ako vysoko účinné pri kontrole prenosu tejto infekcie. Opätovné použitie rukavíc po ošetrení antiseptikami na báze alkoholu, ktoré sú účinné proti iným baktériám tvoriacim spóry, je výrazne menej účinné proti C. difficile, preto by sa táto metóda nemala používať.

PCR diagnostika ukázala, že kmene Clostridium difficile produkujúce toxíny sa môžu rýchlo šíriť z pacienta na pacienta, ak sú metódy kontroly infekcie nedostatočné.

Hlavné preventívne opatrenia proti nozokomiálnemu šíreniu chorôb:

• Racionálne užívanie antibiotík.
• Dodržiavanie obmedzujúcich opatrení u pacientov, u ktorých bola diagnostikovaná alebo existuje podozrenie na ochorenie spôsobené C. difficile.
  • presun pacienta do samostatnej izby alebo do izby s inými pacientmi s rovnakou diagnózou,
  • ošetrenie rúk personálu alkoholom alebo mydlom a vodou (ak dôjde k prepuknutiu infekcie, pred kontaktom s pacientmi použite iba umývanie rúk mydlom a vodou, pretože trenie alkoholom je neúčinné proti baktériám tvoriacim spóry),
  • používanie rukavíc pri práci s pacientmi na oddeleniach,
  • používanie špeciálneho (samostatného) oblečenia (župany, čiapky),
  • maximálne využitie nástrojov (na zníženie priameho kontaktu),
  • pokračujte vo všetkých opatreniach, kým hnačka neustane

Čistenie a dezinfekcia prostredia:

• primerané čistenie a dezinfekcia okolitých povrchov a opakovane použiteľných zariadení, najmä tých, ktoré mohli byť kontaminované črevnými sekrétmi a ktoré môžu používať zamestnanci,
• používanie schválených dezinfekčných prostriedkov na báze chlórnanu na ošetrenie povrchov v prostredí po umytí v súlade s pokynmi výrobcu (dezinfekčné prostriedky na báze alkoholu nie sú účinné proti Clostridium difficile a nemali by sa používať na ošetrenie povrchov),
• Pri spracovaní endoskopov a iných zariadení dodržiavajte pokyny výrobcu.

Aká je prognóza pseudomembranóznej kolitídy?

Pri včasnej diagnóze je zrušenie antibiotík, ktoré spôsobili ochorenie, priaznivé. V prípade závažných komplikácií vo forme dynamickej črevnej obštrukcie, ťažkej kolitídy, perforácie hrubého čreva a potreby chirurgickej liečby u starších pacientov so závažnými chronickými ochoreniami sa úmrtnosť na pseudomembranóznu kolitídu zvyšuje viac ako 30-krát.