Akútna cholecystitída

Akútna cholecystitída je akútny zápal steny žlčníka, ktorý sa vyvíja v priebehu niekoľkých hodín, zvyčajne v dôsledku upchatia žlčníkového kanálika žlčovým kameňom. Medzi príznaky cholecystitídy patrí bolesť v pravom hypochondriu a slabosť, niekedy sprevádzaná horúčkou, zimnicou, nevoľnosťou a vracaním. Detekcia kameňov a súvisiaceho zápalu sa vykonáva pomocou ultrazvuku brucha. Liečba zvyčajne zahŕňa antibiotickú liečbu a cholecystektómiu.

Vo veľkej väčšine prípadov sa akútna cholecystitída vyvíja, keď je cystický vývod upchatý kameňom, čo spôsobuje zvýšenie intravezikálneho tlaku. Akútna cholecystitída je teda najčastejšou komplikáciou žlčových kameňov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiológia akútnej cholecystitídy

Ženy nad 40 rokov, ktoré sú obézne, majú väčšiu pravdepodobnosť ochorenia. Akalkulózna cholecystitída sa častejšie vyskytuje u mužov.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Čo spôsobuje akútnu cholecystitídu?

Akútna cholecystitída je najčastejšou komplikáciou cholelitiázy. Naopak, viac ako 95 % pacientov s akútnou cholecystitídou má cholelitiázu. Akútny zápal je výsledkom zaseknutia kameňa v cystickej trubici, čo spôsobuje jej úplnú obštrukciu. Stagnácia žlče vyvoláva produkciu zápalových enzýmov (napr. fosfolipáza A transformuje lecitín na lyzolecitín, čo spôsobuje zápal). Poškodená sliznica vylučuje do žlčníka viac tekutiny. V dôsledku dilatácie močového mechúra sa uvoľňuje ešte viac zápalových mediátorov (napr. prostaglandínov), čo spôsobuje výraznejšie poškodenie sliznice a ischémiu, ktorá prispieva k chronickému zápalu. Ak sa vyvinie bakteriálna infekcia, môže sa vyvinúť nekróza a perforácia. Ak sa proces vyrieši, vyvinie sa fibróza steny žlčníka, narušenie jeho koncentračnej a kontraktilnej funkcie, čo vedie k neúplnému vyprázdneniu.

Päť až 10 % cholecystektómií vykonaných pri akútnej cholecystitíde je spôsobených akútnou akalkulóznou cholecystitídou (t. j. cholecystitídou bez kameňov). Medzi rizikové faktory patria kritické ochorenia (opakované operácie, popáleniny, sepsa alebo ťažká trauma), dlhodobé hladovanie alebo totálna parenterálna výživa (TPN) (predisponuje k stáze žlče), šok a vaskulitída (napr. systémový lupus erythematosus, polyarteritis nodosa). Mechanizmus pravdepodobne súvisí s uvoľňovaním zápalových mediátorov v reakcii na ischémiu, infekciu alebo stázu žlče. Občas sa môže identifikovať sprievodná infekcia (napr. Salmonella alebo cytomegalovírus u imunokompromitovaných pacientov). U detí sa akútna akalkulózna cholecystitída môže vyskytnúť po horúčkovitých ochoreniach bez overenia špecifickej infekcie.

Čo spôsobuje akútnu cholecystitídu?

Príznaky akútnej cholecystitídy

Väčšina pacientov má v anamnéze záchvaty žlčovej koliky alebo akútnu cholecystitídu. Cholecystitída sa svojou povahou a lokalizáciou bolesti podobá žlčovej kolike, ale je závažnejšia a trvá dlhšie (t. j. viac ako 6 hodín). Zvyčajne sa vyskytuje vracanie, ako aj bolesť na pravej strane a v pravom hornom kvadrante brucha. V priebehu niekoľkých hodín sa objaví Murphyho príznak (pri palpácii zvýšená bolesť v pravom hypochondriu pri hlbokom nádychu a zadržaní výdychu) s napätím brušných svalov vpravo. Zvyčajne sa objaví horúčka, ale zvyčajne nie je výrazná. U starších ľudí môže horúčka chýbať alebo prejavy ochorenia môžu byť len všeobecné a neurčité (napr. nechutenstvo, vracanie, malátnosť, slabosť, horúčka).

Ak sa nelieči, u 10 % pacientov sa vyvinie obmedzená perforácia a u 1 % perforácia do voľnej brušnej dutiny a peritonitída. Zvýšená bolesť brucha, výrazné zvýšenie telesnej teploty, zimnica, svalová stuhnutosť, peritoneálne príznaky alebo príznaky črevnej obštrukcie naznačujú rozvoj empyému (hnis v žlčníku), gangrény alebo perforácie žlčníka. Ak je akútna cholecystitída sprevádzaná žltačkou alebo cholestázou, je možná čiastočná obštrukcia spoločného žlčovodu kameňom alebo v dôsledku zápalu. Kamene v spoločnom žlčovode, ktoré migrovali zo žlčníka, môžu upchať, spôsobiť zúženie alebo zápal pankreatického vývodu, čo vedie k pankreatitíde (biliárna pankreatitída). Mirizziho syndróm je zriedkavá komplikácia, pri ktorej žlčový kameň nachádzajúci sa v cystickom vývode alebo Hartmannovom vaku stláča a blokuje spoločný žlčovod. Niekedy veľký kameň narúša stenu žlčníka a vytvára cystoenterickú fistulu; kameň môže prepadnúť a spôsobiť obštrukciu tenkého čreva (cholelitický ileus). Akútna cholecystitída zvyčajne ustúpi do 2 – 3 dní a vyrieši sa do 1 týždňa.

Akútna akalkulózna cholecystitída sa prejavuje rovnakými príznakmi ako kalkulózna cholecystitída, ale príznaky môžu byť maskované u ťažko chorých pacientov, s ktorými je kontakt obtiažny. Jediným príznakom môže byť nadúvanie brucha alebo nevysvetliteľná horúčka. Bez liečby môže ochorenie rýchlo viesť ku gangréne žlčníka a perforácii, čo vedie k sepse, šoku a peritonitíde s úmrtnosťou približne 65 %. Môže sa vyvinúť aj choledocholitiáza a cholangitída.

Akútna cholecystitída - príznaky

Klasifikácia akútnej cholecystitídy

Plynová cholecystitída sa zvyčajne vyskytuje u mužov s diabetes mellitus a prejavuje sa obrazom ťažkej akútnej cholecystitídy s toxémiou, niekedy sa v brušnej dutine nachádza hmatateľný útvar.

Akútna cholecystitída - klasifikácia

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Komplikácie akútnej cholecystitídy

1. Empyém žlčníka je hnisavý zápal žlčníka, sprevádzaný nahromadením významného množstva hnisu v jeho dutine;
2. Perivezikálny absces.
3. Perforácia žlčníka. Akútna kalkulózna cholecystitída môže viesť k transmurálnej nekróze steny žlčníka a jeho perforácii. Perforácia nastáva v dôsledku tlaku kameňa na nekrotickú stenu alebo ruptúry rozšírených infikovaných Rokitanského-Aschoffových dutín.

Akútna cholecystitída - komplikácie

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnóza akútnej cholecystitídy

Akútna cholecystitída je podozrivá u pacientov s charakteristickými príznakmi. Diagnóza je zvyčajne založená na ultrazvuku, ktorý môže odhaliť žlčové kamene a lokálnu citlivosť v projekcii žlčníka (Murphyho ultrasonografický znak). Hromadenie pericholecystickej tekutiny alebo zhrubnutie steny žlčníka naznačuje akútny zápal. Ak sú výsledky pochybné, použije sa cholescintigrafia; absencia rádioaktivity so zväčšeným žlčníkom naznačuje obštrukciu cystického vývodu. Falošne pozitívne príznaky sa môžu vyskytnúť u ťažko chorých alebo hladujúcich pacientov, ktorí dostávajú totálnu parenterálnu výživu, u pacientov so závažným ochorením pečene alebo u pacientov, ktorí podstúpili sfinkterotómiu. CT brucha môže odhaliť cholecystitídu, ako aj perforáciu žlčníka alebo pankreatitídu. Magnetická rezonančná cholangiografia je informatívne, ale drahšie vyšetrenie ako ultrazvuk. Zvyčajne sa vykonáva kompletný krvný obraz, testy pečeňových funkcií, hladiny amylázy a lipázy, ale zriedkavo sú užitočné pri diagnostike. Charakteristická je leukocytóza s posunom vzorca doľava. Pri akútnej nekomplikovanej cholecystitíde sa spravidla nepozorujú žiadne špecifické biochemické abnormality pečeňových funkcií ani zvýšené hladiny lipázy.

Pri akútnej akalkulóznej cholecystitíde sú laboratórne abnormality nešpecifické. Leukocytóza a zmeny v testoch pečeňových funkcií sú bežné. Cholestáza môže byť priamo spôsobená sepsou, choledocholitiázou alebo cholangitídou. Ultrasonografia sa môže vykonať na oddelení. Žlčové kamene sa nezobrazujú. Murphyho sonografický znak a akumulácia pericystickej tekutiny naznačujú ochorenie žlčníka, zatiaľ čo rozšírený žlčník, žlčový kal a zhrubnutá stena žlčníka (v dôsledku nízkeho albumínu alebo ascitu) môžu byť jednoducho dôsledkom závažného stavu pacienta. Užitočné je aj CT a môže odhaliť extrabiliárne abnormality. Cholescintigrafia je užitočnejšia; neschopnosť naplniť močový mechúr môže naznačovať blokádu cystického vývodu v dôsledku edému. Samotné preťaženie žlčníka však môže byť príčinou zhoršeného plnenia. Použitie morfínu, ktorý zvyšuje tonus Oddiho zvierača, zvyšuje plnenie a môže tak odlíšiť falošne pozitívny výsledok.

Akútna cholecystitída - diagnostika

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Skríning akútnej cholecystitídy

Neboli vyvinuté žiadne špecifické opatrenia. Ak sa však objaví nepríjemný pocit v pravom hypochondriu alebo epigastrickej oblasti, odporúča sa vykonať ultrazvuk brušných orgánov na včasné odhalenie kameňov v žlčníku a/alebo žlčovodoch.

Liečba akútnej cholecystitídy

Liečba zahŕňa hospitalizáciu, intravenózne podávanie tekutín a opioidy. Vyhýba sa hladovaniu, indikuje sa nazogastrická intubácia a v prípade vracania sa vykonáva aspirácia. Na prevenciu možnej infekcie sa zvyčajne podávajú parenterálne antibiotiká, ale neexistujú presvedčivé dôkazy o účinnosti antibiotickej liečby. Empirická liečba je zameraná na gramnegatívne enterické organizmy, ako sú Escherichia coli, Enterococcus Klebsiella a Enterobacter, čo sa dá dosiahnuť rôznymi kombináciami liekov, ako je piperacilín/tazobaktám 4 g intravenózne každých 6 hodín, ampicilín/sulbaktám 3 g intravenózne každých 6 hodín alebo tikarcilín/klavulanát 4 g intravenózne každých 6 hodín.

Cholecystektómia je liečba akútnej cholecystitídy a zmierňuje bolesť žlčových ciest. Ak je diagnóza stanovená a chirurgické riziko pre pacienta je nízke, cholecystektómia sa najlepšie vykonáva v priebehu prvých 24 až 48 hodín. U vysokorizikových pacientov so závažnou chronickou patológiou (napr. kardiopulmonálnou) by sa mala cholecystektómia odložiť a medikamentózna terapia by sa mala podávať, kým sa stav pacienta nestabilizuje alebo prejavy cholecystitídy neustúpia. Ak cholecystitída ustúpi, cholecystektómia sa môže vykonať po viac ako 6 týždňoch. Empyém, gangréna, perforácia a akalkulózna cholecystitída vyžadujú urgentnú chirurgickú liečbu. U pacientov s veľmi vysokým chirurgickým rizikom sa môže ako alternatíva k cholecystektómii vykonať perkutánna cholecystostómia.

Akútna cholecystitída - liečba

Klinické odporúčania pre liečbu akútnej cholecystitídy

Akútna cholecystitída je zápal žlčníka, najčastejšie spôsobený upchatím žlčovodov žlčovými kameňmi. Liečba akútnej cholecystitídy vyžaduje lekársku starostlivosť a môže vyžadovať chirurgický zákrok. Nasledujú klinické odporúčania pre akútnu cholecystitídu:

1. Navštívte lekára: Ak máte silnú bolesť v hornej časti brucha, najmä v pravom hornom kvadrante, sprevádzanú nevoľnosťou, vracaním a prípadne horúčkou, je dôležité čo najskôr navštíviť lekára. Diagnóza a liečba akútnej cholecystitídy si vyžadujú lekárske vyšetrenie.
2. Predpisovanie liekov: Váš lekár vám môže predpísať antibiotiká na boj proti akejkoľvek infekcii, ktorá sa môže vyvinúť v dôsledku zápalu. Môže vám tiež predpísať analgetiká na zmiernenie bolesti a antiemetiká.
3. Nič nejedzte ani nepite: Ak máte podozrenie na akútnu cholecystitídu, je dôležité zdržať sa jedenia a pitia, aby ste predišli ďalšiemu podráždeniu žlčníka a znížili riziko vzniku žlčových kameňov.
4. Pôst: Váš lekár vám môže odporučiť pôst, počas ktorého sa zdržíte jedla na určitý čas (zvyčajne 12 až 24 hodín). To môže pomôcť znížiť záťaž na žlčník.
5. Chirurgický zákrok: V prípadoch závažných príznakov alebo komplikácií, ako je perforácia žlčníka alebo obštrukcia žlčovodu, môže byť potrebné chirurgické odstránenie žlčníka (cholecystektómia). Toto sa zvyčajne vykonáva po stabilizácii stavu pacienta.
6. Pooperačné odporúčania: Po operácii je dôležité dodržiavať odporúčania lekára týkajúce sa pooperačnej starostlivosti, stravy a fyzickej aktivity.
7. Lekárske vyšetrenie: Po prepustení z nemocnice by ste mali navštíviť svojho lekára a riadiť sa odporúčaniami pre liečbu a sledovanie stavu.

Je dôležité pochopiť, že akútna cholecystitída je vážny stav a mal by sa liečiť pod dohľadom lekára. Nepokúšajte sa liečiť akútnu cholecystitídu sami. Ak máte príznaky, ktoré naznačujú akútnu cholecystitídu, vyhľadajte lekára na odborné vyšetrenie a liečbu.

Prevencia akútnej cholecystitídy

V prípade vzniku klinických prejavov spojených s prítomnosťou kameňov v žlčníku je potrebné zvážiť možnosť plánovaného vykonania cholecystektómie (optimálne s použitím endoskopických techník), aby sa zabránilo vzniku žlčovej koliky a akútnej cholecystitídy.

Prognóza akútnej cholecystitídy

Pri prirodzenom priebehu akútnej cholecystitídy spôsobenej prítomnosťou kameňa (kameňov) v žlčníku dochádza k spontánnemu zotaveniu v 85 % prípadov, ale nový atak sa vyvinie u 1/3 pacientov do 3 mesiacov. U 15 % pacientov ochorenie progreduje a často vedie k závažným komplikáciám, čo diktuje potrebu včasného rozhodnutia o chirurgickej liečbe v každom prípade akútnej cholecystitídy. Možný je rýchly postup cholecystitídy do gangrény alebo empyému žlčníka, tvorba fistúl, intrahepatálnych abscesov a rozvoj peritonitídy. Úmrtnosť pri komplikovanej cholecystitíde dosahuje 50 – 60 %. Úmrtnosť pri akalkulóznej cholecystitíde je 2-krát vyššia ako pri kalkulóznej cholecystitíde a gangréna a perforácia sa vyvíjajú častejšie.