Cholecystektómia: typy, technika a komplikácie

Od svojho prvého použitia v roku 1882 (C. Langenbuch) až do roku 1987 zostala cholecystektómia jedinou účinnou metódou liečby žlčových kameňov. Technika operácie dosiahla v priebehu rokov svoju dokonalosť.

[ 1 ], [ 2 ]

Tradičná cholecystektómia

Tradičnej cholecystektómii a výsledkom jej aplikácie je venovaných veľké množstvo publikácií v periodikách a známych autoritatívnych monografiách. Preto si len stručne pripomenieme hlavné ustanovenia daného problému.

Indikácie: akákoľvek forma cholelitiázy vyžadujúca chirurgickú liečbu.

Úľava od bolesti: moderná viaczložková endotracheálna anestézia.

Prístupy: horná stredová laparotómia, šikmé priečne a šikmé subkostálne rezy Kochera, Fedorova, Beavena-Herzena atď. To umožňuje široký prístup k žlčníku, extrahepatálnym žlčovodom, pečeni, pankreasu, dvanástniku. Je možné vyšetrovať a palpovať takmer všetky orgány brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru.

Celý program intraoperačnej revízie extrahepatálnych žlčovodov je uskutočniteľný:

• vyšetrenie a meranie vonkajšieho priemeru spoločného pečeňového vývodu a žlčovodu;
• palpácia supraduodenálnych a (po použití Kocherovho manévru) retroduodenálnych a intrapankreatických častí spoločného žlčovodu;
• transiluminácia supraduodenálnej časti spoločného žlčovodu;
• IOHG;
• IOUS;
• choledochotómia s IOCG, vyšetrenie terminálnej časti spoločného žlčovodu kalibrovanými drážkami, cholangiomanometria; v závislosti od konkrétnej klinickej situácie a z nej vyplývajúcich indikácií sú možné akékoľvek možnosti dokončenia choledochotómie;
• pri použití tradičného prístupu je možné vykonávať kombinované (súčasné) chirurgické zákroky;
• Tradičná cholecystektómia je najbezpečnejšou metódou chirurgického zákroku v prítomnosti výrazných zápalových alebo jazvových zmien v subhepatálnej oblasti, v oblasti Calotského trojuholníka a hepatoduodenálneho väzu.

Nevýhody metódy:

• stredne závažná chirurgická trauma vedúca k rozvoju katabolickej fázy pooperačného obdobia, črevnej parézy, zhoršenej respiračnej funkcie a obmedzeniu fyzickej aktivity pacienta;
• významná trauma štruktúr prednej brušnej steny (pri niektorých možnostiach prístupu dochádza k narušeniu prekrvenia a inervácie svalov prednej brušnej steny), značný počet skorých a neskorých komplikácií rán, najmä pooperačné ventrálne hernie;
• výrazná kozmetická vada;
• dlhé obdobie po anestézii a pooperačnej rehabilitácie a invalidity.

Videolaparoskopická cholecystektómia

V zásade by sa indikácie pre vykonanie laparoskopickej cholecystektómie nemali líšiť od indikácií pre tradičnú cholecystektómiu, pretože cieľ týchto operácií je rovnaký: odstránenie žlčníka. Použitie laparoskopickej cholecystektómie má však množstvo obmedzení.

Indikácie:

• chronická kalkulózna cholecystitída;
• cholesterol žlčníka, polypóza žlčníka;
• asymptomatická cholecystolitiáza;
• akútna cholecystitída (do 48 hodín od začiatku ochorenia);
• chronická akalkulózna cholecystitída.

Kontraindikácie:

• závažné kardiopulmonálne poruchy;
• neopraviteľné poruchy zrážanlivosti krvi;
• difúzna peritonitída;
• zápalové zmeny v prednej brušnej stene;
• neskoré štádiá tehotenstva (II-III trimester);
• štvrté štádium obezity;
• akútna cholecystitída po 48 hodinách od začiatku ochorenia;
• výrazné jazvové zápalové zmeny v oblasti krčka žlčníka a hepatoduodenálneho väzu;
• mechanická žltačka;
• akútna pankreatitída;
• bilio-tráviace a bilio-biliárne fistuly;
• rakovina žlčníka;
• predchádzajúce operácie hornej brušnej dutiny.

Treba poznamenať, že uvedené kontraindikácie sú dosť relatívne: kontraindikácie pre zavedenie pneumoperitonea sa eliminujú vykonaním laparoskopickej cholecystektómie pri nízkom intraabdominálnom tlaku alebo zdvíhaním bezplynovými technológiami; zlepšenie chirurgických techník umožňuje pomerne bezpečné operácie v prípadoch závažných jazvových a zápalových zmien, Mirizziho syndrómu, biliodigestívnych fistúl. Objavuje sa stále viac informácií o možnostiach videolaparoskopických operácií žlčovodu. Zlepšenie chirurgických techník a vznik nových technológií a nástrojov teda výrazne znižuje zoznam možných kontraindikácií. Subjektívny faktor je veľmi dôležitý: samotný chirurg sa musí rozhodnúť a odpovedať na otázku, či je schopný a aké opodstatnené je použitie laparoskopickej cholecystektómie v danej klinickej situácii, alebo či sú iné chirurgické možnosti bezpečnejšie?

Počas laparoskopickej cholecystektómie môže byť potrebný prechod na tradičnú operáciu (konverzia). K takýmto operáciám sa najčastejšie uchyľuje v prípade detekcie zápalového infiltrátu, hustých zrastov, vnútorných fistúl, nejasnej lokalizácie anatomických štruktúr, nemožnosti vykonať choledocholitotómiu, výskytu intraoperačných komplikácií (poškodenie ciev brušnej steny, krvácanie z cystických tepien, perforácia dutého orgánu, poškodenie spoločného pečeňového vývodu a žlčovodu atď.), ktorých odstránenie nie je možné počas laparoskopickej operácie. Možné sú aj technické poruchy zariadenia, ktoré si vyžadujú prechod na tradičnú operáciu. Frekvencia konverzie je od 0,1 do 20 % (plánovaná operácia - do 10 %, núdzová - do 20 %).

Prognostické faktory sa zdajú byť mimoriadne užitočné z hľadiska možnej konverzie laparoskopickej cholecystektómie na tradičnú. Predpokladá sa, že najspoľahlivejšími rizikovými faktormi sú akútna deštruktívna cholecystitída, významné zhrubnutie stien žlčníka podľa ultrazvukových údajov, výrazná leukocytóza a zvýšené hladiny alkalickej fosfatázy. Ak pacient nemá žiadne zo štyroch uvedených rizikových kritérií (faktorov), potom je pravdepodobnosť možného prechodu na tradičnú operáciu 1,5 %, ale zvyšuje sa na 25 % alebo viac, ak sú prítomné všetky vyššie uvedené prognosticky nepriaznivé faktory.

Zároveň dôkladné predoperačné vyšetrenie, správne určenie indikácií pre operáciu, starostlivé zváženie možných kontraindikácií v každom konkrétnom prípade, ako aj vysoká kvalifikácia chirurgov vykonávajúcich laparoskopické zákroky, vedú k významnému zníženiu podielu invertovaných operácií.

Anestézia je mimoriadne dôležitým bodom pri laparoskopickej cholecystektómii. Používa sa celková anestézia s tracheálnou intubáciou a svalovými relaxanciami. Anestéziológ musí pochopiť, že počas celého zákroku je potrebná dobrá svalová relaxácia a správna úroveň anestézie. Zníženie hĺbky neuromuskulárneho bloku a úrovne anestézie, objavenie sa nezávislých pohybov bránice, obnovenie peristaltiky atď. nielenže komplikuje vizuálnu kontrolu v operačnej oblasti, ale môže tiež spôsobiť vážne poškodenie brušných orgánov. Po tracheálnej intubácii je povinné zaviesť sondu do žalúdka.

Organizácia a technika vykonávania hlavných fáz laparoskopickej cholecystektómie

Zoznam základných nástrojov používaných na vykonanie laparoskopickej cholecystektómie zahŕňa:

• farebný monitor;
• svetelný zdroj s automatickým a manuálnym nastavením intenzity svetelného toku;
• automatický insuflátor;
• elektrochirurgická jednotka;
• zariadenie na odsávanie a vstrekovanie kvapaliny.

Na vykonanie operácie sa zvyčajne používajú nasledujúce nástroje:

• trokary (zvyčajne štyri);
• laparoskopické svorky („mäkké“, „tvrdé“);
• nožnice;
• elektrochirurgický hák a špachtľa;
• aplikátor na aplikáciu klipov.

Operačný tím pozostáva z troch chirurgov (operátora a dvoch asistentov) a chirurgickej sestry. Je žiaduce, aby bola prítomná chirurgická sestra, ktorá bude ovládať svetelný zdroj, elektrickú jednotku, insuflátor a preplachovací systém.

Hlavné fázy operácie sa vykonávajú s hlavovým koncom stola zdvihnutým o 20-25° a nakloneným doľava o 15-20". Ak pacient leží na chrbte s nohami pri sebe, chirurg a kamera sa nachádzajú naľavo od neho. Ak pacient leží na chrbte s nohami od seba, chirurg je umiestnený na perineálnej strane.

Väčšina operatérov používa štyri hlavné body zavedenia trokaru do brušnej dutiny:

1. „pupočný“ tesne nad alebo pod pupkom;
2. „epigastrický“ 2-3 cm pod xiphoidným výbežkom pozdĺž stredovej čiary;
3. pozdĺž prednej axilárnej línie 3-5 cm pod rebrovým oblúkom;
4. pozdĺž strednej klavikulárnej línie 2-4 cm pod pravým rebrovým oblúkom.

Hlavné fázy laparoskopickej cholecystektómie:

• vytvorenie pneumoperitonea;
• zavedenie prvých a manipulačných trokarov;
• izolácia cystickej artérie a cystického kanálika;
• klipovanie a transekcia cystického duktu a artérie;
• oddelenie žlčníka od pečene;
• odstránenie žlčníka z brušnej dutiny;
• kontrola hemo- a cholestázy, drenáž brušnej dutiny.

Videolaparoskopická chirurgia umožňuje inšpekciu a inštrumentálnu palpáciu brušných orgánov a vykonanie cholecystektómie na dostatočne bezpečnej úrovni. Vo vysoko kvalifikovanej a dobre vybavenej chirurgickej nemocnici je možné, ak je to indikované, zaviesť program intraoperačného vyšetrenia a sanitácie nepečeňových žlčovodov:

• vykonať vyšetrenie a meranie vonkajšieho priemeru supraduodenálnej časti spoločného žlčovodu;
• vykonávať IOC;
• vykonávať IOUS;
• vykonať intraoperačnú revíziu extrahepatálnych žlčovodov a fibrocholedochoskopiu cez cystický vývod, odstránenie kameňov;
• vykonať choledochotómiu, vyšetrenie spoločného žlčovodu a pečeňových vývodov špeciálnymi žlčovými balónikovými katétrami a košíkmi, fibrocholedochoskopiu, odstránenie kameňov;
• vykonať antegrádnu transduktálnu sfinkterotómiu a balónkovú dilatáciu ampuly.

Videolaparoskopické techniky umožňujú dokončiť choledochotómiu primárnym zošitím kanálika, vonkajšou drenážou alebo choledochoduodenoanastomózou. Treba zdôrazniť, že laparoskopické operácie na žľaze sú uskutočniteľné, ale zďaleka nie ľahko vykonateľné a nemožno ich považovať za všeobecne dostupné. Mali by sa vykonávať iba na špecializovaných oddeleniach.

Laparoskopická cholecystektómia si pevne vydobyla vedúce miesto v chirurgii extrahepatálnych žlčovodov, pričom počet operácií v niektorých chirurgických tímoch presiahol niekoľko tisíc. Zároveň je dosť príznačné, že na takmer všetkých nedávnych medzinárodných a ruských chirurgických fórach boli jednou z otázok programu komplikácie laparoskopickej cholecystektómie.

Hlavné príčiny komplikácií laparoskopickej cholecystektómie

Reakcia tela na napínacie pneumoperitoneum:

• trombotické komplikácie - flebotrombóza v dolných končatinách a panve s rizikom vzniku pľúcnej embólie. Akýkoľvek chirurgický zákrok vedie k hyperkoagulácii, ale pri laparoskopickej cholecystektómii má zvýšený vnútrobrušný tlak, poloha pacienta so zdvihnutým hlavovým koncom a v niektorých prípadoch aj dlhé trvanie operácie ďalší patologický význam;
• obmedzenie exkurzie pľúc v pneumoperitoneu;
• reflexná inhibícia motorickej funkcie bránice v pooperačnom období v dôsledku jej nadmerného natiahnutia;
• negatívny vplyv absorbovaného oxidu uhličitého;
• znížený srdcový výdaj v dôsledku zníženého venózneho návratu do srdca v dôsledku ukladania krvi v žilách dolných končatín a panvy;
• poruchy mikrocirkulácie brušných orgánov v dôsledku kompresie počas pneumoperitonea;
• poruchy portálneho prietoku krvi.

Uvedené patologické reakcie tela na zvýšený intraabdominálny tlak pri aplikácii karboxyperitonea počas štandardnej LCE do 60 minút sú minimálne vyjadrené alebo ich anestéziológ ľahko koriguje. Ich závažnosť a nebezpečenstvo sa však výrazne zvyšujú pri dlhodobej operácii. Preto by sa laparoskopická cholecystektómia trvajúca viac ako dve hodiny sotva mala považovať za minimálne invazívny zákrok.

Komplikácie vyplývajúce z potreby zavedenia pneumoperitonea možno rozdeliť do dvoch hlavných skupín:

• spojené s extraperitoneálnou injekciou plynu;
• spojené s mechanickým poškodením rôznych anatomických štruktúr.

Vdýchnutie plynu do podkožného tkaniva, preperitoneálneho, do tkaniva veľkého omenta nepredstavuje vážne nebezpečenstvo. V prípade náhodného prepichnutia cievy a vniknutia plynu do venózneho systému môže nasledovať masívna plynová embólia.

Spomedzi mechanických poranení sú najnebezpečnejšie poranenia veľkých ciev a dutých orgánov. Ich frekvencia počas laparoskopickej cholecystektómie sa pohybuje od 0,14 do 2,0 %. Poranenie ciev prednej brušnej steny a vznik hematómu alebo intraabdominálneho krvácania sa diagnostikujú počas laparoskopie a nepredstavujú hrozbu pre život pacienta; oveľa nebezpečnejšie je poranenie aorty, dutej žily a bedrových ciev, keď oneskorenie aktívnych opatrení môže viesť k smrti.

Najčastejšie sa takéto komplikácie vyskytujú pri zavedení prvého trokaru, menej často Veressovej ihly. V našej praxi sa poškodenie aorty pri zavedení prvého trokaru vyskytlo u mladej pacientky, ktorá podstúpila laparoskopické vyšetrenie a prípadnú operáciu z gynekologických dôvodov. Ihneď po zavedení prvého trokaru bolo zistené masívne krvácanie do brušnej dutiny a anestéziológ zaznamenal kritický pokles krvného tlaku. V susednej operačnej sále sa jeden z autorov týchto riadkov spolu s ďalším skúseným chirurgom pripravoval na vykonanie ďalšej operácie - to nám umožnilo takmer okamžite vykonať širokú strednú laparotómiu, odhaliť parietálne poškodenie aorty a zašiť ju. Pacientka sa zotavila.

Špecialisti vyvinuli niekoľko pravidiel pre zavedenie pneumoperitonea:

• palpačný test aorty umožňuje určiť polohu aorty a iliakálnych artérií;
• horizontálna poloha skalpelu pri reze brušnej steny nad alebo pod pupkom;
• Vereshova skúška ihlicovej pružiny;
• vákuová skúška;
• aspiračný test.

Po zavedení laparoskopu, pred hlavnými fázami operácie, je potrebné vyšetriť brušnú dutinu. Významný význam má ultrazvukové mapovanie adhézneho procesu v prednej brušnej stene, najmä pri vykonávaní laparoskopických operácií u predtým operovaných pacientov. Najúčinnejšou metódou prevencie je technika „otvorenej“ laparocentézy.

Laparoskopická cholecystektómia je najbežnejšou videolaparoskopickou operáciou, ktorá je podľa literatúry sprevádzaná priemernou mierou komplikácií 1 – 5 % a tzv. „závažnými“ komplikáciami v 0,7 – 2 % prípadov. V prácach niektorých autorov dosahuje počet komplikácií v skupine starších ľudí 23 %. Existuje množstvo klasifikácií komplikácií laparoskopickej cholecystektómie, ako aj dôvodov ich výskytu. Z nášho pohľadu je najčastejšou príčinou vzniku komplikácií chirurgovo precenenie možností metódy pri jej implementácii a snaha určite dokončiť operáciu laparoskopicky. Krvácanie počas laparoskopickej cholecystektómie sa vyskytuje pri poškodení cystické tepny alebo z pečeňového lôžka žlčovodu. Okrem hrozby masívnej straty krvi je krvácanie z cystické tepny nebezpečné aj kvôli dodatočnej traume žlčovodov pri pokuse o zastavenie krvácania v podmienkach nedostatočného odkrytia a obmedzenej viditeľnosti. Skúsený chirurg dokáže vo väčšine prípadov zvládnuť krvácanie z cystické tepny bez použitia laparotómie. Začínajúcim chirurgom, ako aj tým, ktorých pokusy o hemostázu zlyhali, by sa malo odporučiť, aby bez váhania vykonali širokú laparotómiu.

Najčastejšou možnou príčinou poškodenia dutých orgánov v štádiu cholecystektómie je výrazný adhézny proces a nedodržiavanie pravidiel koagulácie a vizuálnej kontroly počas zavádzania nástrojov do operačnej oblasti. Najväčšie nebezpečenstvo predstavujú tzv. „prehliadnuté“ poranenia. V prípade včasného zistenia rany dutého orgánu endoskopické šitie defektu nespôsobuje veľké ťažkosti.

Najzávažnejšou komplikáciou laparoskopickej cholecystektómie je poranenie extrahepatálnych žlčovodov. Tvrdenie, že frekvencia poranenia extrahepatálnych žlčovodov počas LCE je 3 až 10-krát vyššia ako pri tradičnej chirurgii, sa, žiaľ, stalo všeobecne akceptovaným. Niektorí autori sa však domnievajú, že frekvencia poranenia extrahepatálnych žlčovodov počas LCE a tradičnej chirurgie je rovnaká. Skutočný stav vecí v tejto dôležitej otázke sa zrejme dá zistiť až v dôsledku ďalších prospektívnych multicentrických (interklinických) štúdií.

Bola stanovená pomerne jasná korelácia medzi počtom vykonaných operácií a frekvenciou poranení žlčovodov. Táto skutočnosť svedčí o nedostatočnej kontrole nad výcvikom chirurgov pre LCE a, žiaľ, aj o nevykoreniteľnej praxi učenia sa z „vlastných“ chýb pri prekrížení „cudzieho“ žlčovodu.

Nedostatok možnosti manuálnej revízie izolovaných štruktúr, anatomické variácie v konfigurácii žlčovodov a ciev, túžba po vysokorýchlostnej operácii, priesečník tubulárnych štruktúr pred ich úplnou identifikáciou - to nie je ani zďaleka úplný zoznam príčin závažných komplikácií.

Dôvody vedúce k rozvoju intraoperačných komplikácií možno podmienečne rozdeliť do troch skupín.

1. „Nebezpečná anatómia“ – rôzne anatomické varianty štruktúry extrahepatálnych žlčovodov.
2. „Nebezpečné patologické zmeny“ – akútna cholecystitída, skleroatrofický žlčník, Mirizziho syndróm, cirhóza pečene, zápalové ochorenia hepatoduodenálneho väzu a dvanástnika
3. „Nebezpečná operácia“ – nesprávna trakcia vedúca k nedostatočnému odkrytiu, „slepé“ zastavenie krvácania atď.

Prevencia intraoperačných poranení žlčovodov je najdôležitejšou úlohou laparoskopickej chirurgie, čo je spôsobené čoraz rozšírenejším používaním laparoskopickej cholecystektómie.

Otvorená laparoskopická cholecystektómia

V roku 1901 ruský gynekológ a chirurg Dmitrij Oskarovič Ott vyšetril brušné orgány malým rezom v zadnom vaginálnom fornixe pomocou dlhých hákových zrkadiel a hlavového reflektora ako zdroja osvetlenia. Do roku 1907 už vykonal niekoľko operácií panvových orgánov pomocou opísanej techniky. Práve tento princíp - malý rez v brušnej stene a vytvorenie oveľa väčšej zóny v brušnej dutine, prístupnej pre adekvátne vyšetrenie a manipuláciu - tvorí základ techniky minilaparotómie s „prvkami ‚otvorenej‘ laparoskopie“ podľa M. I. Prudkova.

Vyvinutá sada nástrojov „Mini-Assistant“ je založená na prstencovom retraktore, sade vymeniteľných háčikových zrkadiel, osvetľovacom systéme a špeciálnych chirurgických nástrojoch. Konštrukčné prvky použitých nástrojov (svorky, nožnice, pinzeta, disektor, vidlica na viazanie ligatúr v hĺbke rany atď.) sú vyvinuté s ohľadom na vlastnosti osi chirurgického zákroku a majú ďalšie ohyby. Na zobrazenie optických informácií na monitore (otvorená telelaparoskopia) je k dispozícii špeciálny kanál. Zmenou uhla zrkadla upevneného špeciálnym mechanizmom je možné získať primeranú vyšetrovaciu a manipulačnú zónu v subhepatickom priestore s 3-5 cm dlhým rezom v brušnej stene, postačujúcu na vykonanie cholecystektómie a zákrokov na vývodoch.

Autori venovali tomuto typu chirurgických zákrokov značný počet publikácií, no napriek tomu považujeme za vhodné poskytnúť podrobný popis techniky cholecystektómie.

Dlhé úvahy o názve chirurgickej techniky podľa M. I. Prudkova s použitím súpravy nástrojov „Mini-Assistant“ viedli k vývoju termínu MAC – cholecystektómia.

Rez na prednej brušnej stene sa vykoná zárezom dvoch priečnych prstov napravo od stredovej čiary, začínajúc od rebrového oblúka vertikálne smerom nadol s dĺžkou 3 – 5 cm. Treba sa vyhnúť veľmi malým rezom, pretože to spôsobuje príliš veľkú trakciu zrkadlami, čo zvyšuje počet komplikácií rany v pooperačnom období. Preparuje sa koža, podkožné tkanivo, vonkajšia a vnútorná stena pošvy priameho svalu a samotný sval sa rozvrství pozdĺž prístupovej osi na rovnakú dĺžku. Dôležitá je starostlivá hemostáza. Pobrušnica sa zvyčajne preparuje spolu so zadnou stenou pošvy priameho svalu. Je dôležité vstúpiť do brušnej dutiny napravo od okrúhleho väzu pečene.

Hlavnou fázou operácie je inštalácia systému háčik-zrkadlo a osvetľovacieho systému ("otvorená" laparoskopia). Väčšina chýb a neuspokojivých referencií o metóde vzniká kvôli nedostatočnej pozornosti venovanej tejto fáze operácie. Ak sú zrkadlá nesprávne nainštalované, nedochádza k úplnej fixácii retraktora, dostatočnej vizuálnej kontrole a osvetleniu subhepatálneho priestoru, manipulácie sú ťažké a nebezpečné, chirurg začína používať ďalšie nástroje, ktoré nie sú súčasťou súpravy, čo často končí v najlepšom prípade prechodom na tradičnú laparotómiu.

Najprv sa v smere kolmom na os rany nainštalujú dva malé háky. Nazvime ich „pravý“ a „ľavý“ vzhľadom na operátora. Hlavnou úlohou týchto hákov je natiahnuť ranu v priečnom smere a fixovať prstencový retraktor. Uhol pravého háku by sa mal zvoliť tak, aby neprekážal pri následnom vytiahnutí žlčníka do rany. Ľavý háček sa zvyčajne inštaluje pod uhlom blízkym pravému uhlu. Do subhepatálneho priestoru sa zavedie veľký obrúsok. Dlhší tretí hák sa zavedie do dolného rohu rany v nefixovanom stave a potom sa spolu s obrúskom nainštaluje do požadovanej polohy a fixuje. Pohyb tohto háku pripomína funkciu ruky asistenta počas štandardnej operácie a otvára subhepatálny priestor pre operátora.

Medzi háky sa umiestňujú chirurgické rúška s dlhými „chvostíkmi“ vyrobenými z hrubých lavsanových ligatúr. Rúška sa úplne zavádzajú do brušnej dutiny a umiestňujú sa medzi zrkadlá ako pri TCE: doľava - pod ľavý lalok pečene, doľava a dole - na zatiahnutie žalúdka a veľkého omenta, doprava a dole - na fixáciu pečeňového uhla hrubého čreva a slučiek tenkého čreva. Najčastejšie stačia len tri zrkadlá a rúška medzi nimi na vytvorenie primeranej operačnej plochy, takmer úplne oddelenej od zvyšku brušnej dutiny. Do horného rohu rany sa umiestňuje zrkadlo so svetlovodom; súčasne slúži ako hák na pečeň. V prípade rozsiahleho „previsnutého“ pravého laloku pečene je na jeho zatiahnutie potrebné ďalšie zrkadlo.

Po správnej inštalácii systému háčikov-zrkadiel, obrúskov a svetlovodu operatér jasne vidí spodný povrch pravého laloku pečene, žlčník, keď je zasunutý za Hartmanov vak - hepatoduodenálny väz a dvanástnik. Fáza otvorenej laparoskopie sa môže považovať za ukončenú.

Izolácia prvkov Calotovho trojuholníka (cholecystektómia z krku) sa od TCE líši technikou iba potrebou „vzdialenej“ operácie a nemožnosťou vloženia ruky do brušnej dutiny. Charakteristickým znakom nástrojov je uhlové posunutie ich pracovnej časti vzhľadom na rukoväť, takže ruka chirurga nezakrýva chirurgické pole.

Tieto manipulačné funkcie si vyžadujú určitú adaptáciu, ale vo všeobecnosti je chirurgická technika oveľa bližšie k bežnej TCE ako k LCE, čo výrazne zjednodušuje proces školenia chirurgov.

Základné pravidlá pre vykonávanie otvorenej laparoskopickej cholecystektómie:

• pri izolácii prvkov Calotovho trojuholníka by mala byť jasne viditeľná stena spoločného pečeňového vývodu a CBD;
• Izolované tubulárne štruktúry sa nesmú podväzovať ani rezať, kým nie sú úplne identifikované;
• Ak do 30 minút od začiatku izolácie žlčníka zo zápalového infiltrátu alebo jazvových adhézií zostanú anatomické vzťahy nejasné, je vhodné prejsť na tradičnú cholecystektómiu.

Posledné pravidlo, ktoré autori vypracovali na základe štúdie príčin komplikácií a konverzie, je veľmi dôležité. V praxi, najmä počas dňa, je vhodné pozvať na konzultáciu skúseného chirurga a spoločne rozhodnúť o pokračovaní operácie alebo potrebe konverzie.

Po izolácii cystického duktu sa distálne podviaže a v tomto bode je možné cez cystický duktum vykonať intraoperačnú cholangiografiu, na ktorú súprava obsahuje špeciálnu kanylu.

Následne sa cystický vývod prekríži a jeho pahýľ sa zaviaže dvoma ligatúrami. Uzol sa zaviaže pomocou Vinogradovovej tyčinky: uzol sa vytvorí mimo brušnej dutiny a spustí sa a utiahne sa pomocou vidlice. Technika, ako aj samotný nástroj, nie sú pre skúseného chirurga nové, pretože sa používajú v tradičnej chirurgii v náročných situáciách.

Ďalším krokom je izolácia, prerezanie a podviazanie cystickej artérie. Na ošetrenie pahýľa cystickej artérie a cystického duktu sa môže použiť klipovanie.

Fáza oddelenia žlčníka od lôžka by sa mala vykonať s maximálnou presnosťou. Rovnako ako v klasickej chirurgii je hlavnou podmienkou „dostať sa do vrstvy“ a postupne oddeliť žlčník od lôžka zospodu alebo od krčka (po prekrížení cystického vývodu a tepny to nie je dôležité). Spravidla sa používa disektor a nožnice s opatrnou koaguláciou (súprava obsahuje špeciálny elektrokoagulátor). Kvalita a bezpečnosť fázy do značnej miery závisia od charakteristík elektrickej jednotky.

Extrakcia odstráneného žlčníka počas otvorenej laparoskopickej cholecystektómie z miniprístupu nikdy nespôsobuje ťažkosti. Operácia sa dokončí zavedením silikónovej perforovanej drenáže do lôžka žlčníka cez protiotvor. Rana na brušnej stene sa pevne zošije po vrstvách.

Indikácie pre otvorenú laparoskopickú cholecystektómiu:

• chronická kalcifikovaná cholecystitída, asymptomatická cholecystolitiáza, polypóza, cholesterolóza žlčníka;
• akútna kalkulózna cholecystitída;
• cholecystolitiáza, choledocholitiáza, endoskopicky neriešená;
• technické ťažkosti počas LHE.

Kontraindikácie otvorenej laparoskopickej cholecystektómie:

• potreba revízie brušných orgánov;
• difúzna peritonitída;
• neopraviteľné poruchy zrážanlivosti krvi;
• cirhóza;
• rakovina žlčníka. 

Úľava od bolesti: viaczložková vyvážená anestézia s použitím umelej ventilácie.

Výhody otvorenej laparoskopickej cholecystektómie z miniprístupu:

• minimálna trauma prednej brušnej steny;
• dostatočný prístup k žlčníku, spoločnému pečeňovému vývodu a žlčníku;
• možnosť vykonania zákroku u pacientov, ktorí predtým podstúpili operáciu brucha;
• možnosť vykonania chirurgického zákroku v druhom a treťom trimestri tehotenstva;
• nízka trauma operácie, absencia pneumoperitonea;
• významné zníženie počtu skorých a neskorých komplikácií rán;
• absencia porúch funkcie vonkajšieho dýchania, črevná paréza, znížená potreba analgetík, skoré obnovenie motorickej aktivity, rýchle obnovenie pracovnej kapacity;
• krátke obdobie zaškolenia kvôli operačnej technológii blízkej tradičnej;
• relatívne nízke náklady na vybavenie.

Minilaparotómia s prvkami „otvorenej“ laparoskopie, vykonávaná pomocou súpravy nástrojov „Mini-Assistant“, umožňuje vysoký stupeň spoľahlivosti a bezpečnosti pri vykonávaní cholecystektómie takmer vo všetkých klinických formách kalkulóznej cholecystitídy a vykonávaní intraoperačnej revízie extrahepatálnych žlčovodov vrátane:

• kontrola a meranie vonkajšieho priemeru OZP;
• transiluminácia supraduodenálnej časti spoločného žlčovodu;
• IOCG cez cystický kanál;
• IOUS;
• IOCG cez cystický duktus.

Ak je to indikované, je možná intraoperačná choledochotómia a odstránenie kameňov.

V prípade potreby je možné vykonať choledochoskopiu, vyšetrenie terminálnej časti spoločného žlčovodu kalibrovanými drážkami a revíziu žlčovodov katétrom s nafukovacou manžetou.

V prípade kombinácie choledocholitiázy a striktúry terminálneho úseku spoločného žlčovodu alebo veľkej dvanástnikovej papily je možné počas operácie vykonať fibroduodenoskopiu a endoskopicky kontrolovanú antegrádnu alebo retrográdnu papilosfinkterotómiu; technicky je možné uložiť choledochoduodeno- a choledochoenteroanastomózu.

Choledocholitotómiu je možné dokončiť primárnym zošitím žlčovodu, drenážou podľa Kehra alebo Halsteda atď. Inými slovami, pri vykonávaní OLCE z miniprístupu je možné dosiahnuť adekvátne obnovenie odtoku žlče v prevažnej väčšine klinických situácií.

Nahromadenie skúseností s operáciami s použitím vyššie opísanej techniky umožnilo autorom vykonávať opakované a rekonštrukčné operácie žlčovodov.

Viac ako 60 % operácií z minilaparotomického prístupu bolo vykonaných pre komplikované formy cholelitiázy - akútnu deštruktívnu obštrukčnú cholecystitídu, choledocholitiázu, mechanickú žltačku, biliodigestívne a biliobiliárne fistuly.

Otvorená laparoskopická cholecystektómia s choledocholitotómiou a následnými možnosťami dokončenia choledochotómie (od primárneho stehu spoločného žlčovodu až po uloženie supraduodenálnej choledochoduodenoanastomózy) bola vykonaná u 17 % operovaných pacientov.

Opakované operácie po predtým podstúpených cholecystektómiách (TCE alebo LCE), vrátane excízie zvyškov krčka žlčníka s kameňmi, choledocholitotómie, choledochoduodenostómie, boli vykonané u 74 pacientov. Rekonštrukčné operácie jazvových striktúr hepatikocholedochu boli vykonané u 20 pacientov.

Porovnávacie hodnotenie okamžitých a vzdialených výsledkov LCE a OLCE z miniprístupu nám umožňuje hovoriť o porovnateľnosti oboch chirurgických metód, a to ako z hľadiska úrovne traumy, tak aj kvality života operovaných pacientov vo vzdialenom období. Metódy si nielen nekonkurujú, ale sa aj do značnej miery dopĺňajú: OLCE sa teda môže použiť v prípade technických ťažkostí počas LCE a umožňuje vykonať operáciu minimálne invazívnym spôsobom.

Takmer identické technické podmienky operácie, okrem palpácie, nemožnosť vyšetrenia celej brušnej dutiny počas otvorenej laparoskopickej cholecystektómie, podobné indikácie a kontraindikácie nám umožňujú odporučiť spoločný algoritmus pre predoperačné vyšetrenie pacientov s cholelitiázou pri operáciách s malým prístupom.

POZNÁMKY Transluminálna endoskopická chirurgia s prirodzeným otvorom

Ide o úplne nový smer endoskopickej chirurgie, kedy sa zavedenie flexibilného endoskopu do brušnej dutiny na vykonávanie operácií vykonáva cez prirodzené otvory s následnou viscerotómiou. V experimentoch na zvieratách sa používali prístupy cez žalúdok, konečník, zadný vaginálny fornix a močový mechúr. Úplná absencia alebo zníženie počtu vpichov prednej brušnej steny zabezpečuje zníženie traumatizácie operácie a vysoký kozmetický efekt. Myšlienka použitia flexibilného endoskopu na intraabdominálne operácie cez prirodzené otvory vznikla na základe skúseností japonských chirurgov, ktorí objavili bezpečnosť perforácie žalúdočnej steny počas endoskopického odstraňovania nádorov. To viedlo k novému originálnemu konceptu transgastrického prístupu k orgánom v brušnej dutine, ako sú pečeň, slepé črevo, žlčník, slezina, vajcovody atď. bez rezu na prednej brušnej stene. V zásade je možné prístup do brušnej dutiny uskutočniť cez prirodzené otvory - ústa, vagínu, konečník alebo močovú rúru. V poslednej dobe sa transgastrický prístup perforáciou žalúdočnej steny nožom-ihlou používa na relatívne jednoduché endoskopické zákroky vrátane drenáže pankreatických pseudocýst a abscesov. Kompletné odstránenie nekrotickej sleziny transgastrickým endoskopickým prístupom vykonal Siffert v roku 2000. Kantsevoy a kol. v roku 2006 uviedli, že prvé popisy chirurgických zákrokov cez prirodzené otvory sa uskutočnili v roku 2000 počas Týždňa tráviacich chorôb.

Použitie flexibilnej endoskopie na vykonávanie transluminálnych operácií cez prirodzené otvory má mnoho názvov, napríklad „bezrezová chirurgia“, ale všeobecne akceptovaný termín je NOTES (Rattner a Kalloo 2006). Tento termín označuje zavedenie flexibilného endoskopického zariadenia cez prirodzené otvory, po ktorom nasleduje viscerotómia, aby sa zabezpečil prístup do brušnej dutiny a vykonal sa chirurgický zákrok. Predpokladané výhody použitia tejto chirurgickej techniky sú v prvom rade absencia akýchkoľvek jaziev na brušnej stene a zníženie potreby pooperačnej analgézie. Túto techniku je možné použiť u pacientov s morbidnou obezitou a obštrukciou nádorom, pretože prístup cez brušnú stenu je pre nich obtiažny a riziko komplikácií rany je veľmi vysoké. Existujú perspektívy použitia v detskej chirurgii, najmä v súvislosti s absenciou poškodenia brušnej steny.

Na druhej strane, NOTES so sebou nesie riziko mnohých komplikácií spojených s ťažkosťami pri vyšetrení a manipulácii počas diaľkovej operácie, ktoré sú ešte výraznejšie ako pri videolaparoskopických technikách.

Analýza literatúry nám umožňuje tvrdiť, že napriek pomerne rozsiahlym skúsenostiam s operáciami v juhoamerických krajinách sú metódy stále vo fáze vývoja a relatívna bezpečnosť vykonávania operácie je stále na strane laparoskopickej cholecystektómie.