Krvácanie z tráviaceho traktu

Gastrointestinálne krvácanie sa môže vyskytnúť na akejkoľvek úrovni od úst až po konečník a môže byť zjavné alebo skryté. Existuje mnoho možných príčin, ktoré rozdeľujú krvácanie na krvácanie z hornej časti (nad Treitzovým ligamentom) a z dolnej časti gastrointestinálneho traktu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Čo spôsobuje gastrointestinálne krvácanie?

Krvácanie akejkoľvek etiológie je pravdepodobnejšie a potenciálne nebezpečnejšie u pacientov s chronickým ochorením pečene alebo dedičnými poruchami koagulácie a u pacientov užívajúcich potenciálne nebezpečné lieky. Medzi lieky, ktoré môžu spôsobiť gastrointestinálne krvácanie, patria antikoagulanciá (napr. heparín, warfarín), lieky, ktoré ovplyvňujú funkciu krvných doštičiek (napr. aspirín, niektoré nesteroidné protizápalové lieky, klopidogrel, selektívne inhibítory serotonínových receptorov) a lieky, ktoré ovplyvňujú obranyschopnosť slizníc (napr. nesteroidné protizápalové lieky).

Bežné príčiny gastrointestinálneho krvácania

Horný gastrointestinálny trakt

• Dvanástnikový vred (20 – 30 %)
• Erózie žalúdka alebo dvanástnika (20 – 30 %)
• Pažerákové varixy (15 – 20 %)
• Žalúdočný vred (10 – 20 %)
• Mallory-Weissov syndróm (5 – 10 %)
• Erozívna ezofagitída (5 – 10 %)
• Bráničná hernia
• Angióm (5 – 10 %)
• Arteriovenózne malformácie (< 5 %)

Dolný gastrointestinálny trakt

• Análne fisúry
• Angiodysplázia (vaskulárna ektázia)
• Kolitída: radiačná, ischemická
• Rakovina hrubého čreva
• Polypóza hrubého čreva
• Divertikulárna choroba (divertikulóza)
• Zápalové ochorenia čriev: ulcerózna proktitída/kolitída, Crohnova choroba, infekčná kolitída

Ochorenia tenkého čreva (zriedkavé)

• Angiómy
• Arteriovenózne malformácie
• Meckelov divertikul
• Nádory

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príznaky gastrointestinálneho krvácania

Príznaky gastrointestinálneho krvácania závisia od miesta zdroja a rozsahu krvácania.

Hemateméza je vracanie čerstvej krvi a naznačuje krvácanie z hornej časti gastrointestinálneho traktu, zvyčajne z arteriálneho zdroja alebo varixov. Vracanie „kávovej usadeniny“ naznačuje krvácanie, ktoré sa zastavilo alebo spomalilo a je spôsobené premenou hemoglobínu na hnedý chlorovodíkový hematín kyselinou chlorovodíkovou.

Krvavá stolica je uvoľnenie „špinavej“ krvi z konečníka a zvyčajne naznačuje krvácanie z dolnej časti gastrointestinálneho traktu, ale môže byť aj dôsledkom masívneho krvácania z hornej časti gastrointestinálneho traktu s rýchlym prechodom krvi cez črevá.

Meléna je čierna, dechtová stolica a určite naznačuje krvácanie z hornej časti gastrointestinálneho traktu, ale zdroj krvácania môže byť aj v tenkom čreve alebo v pravej časti hrubého čreva. Približne 100 – 200 ml krvi z hornej časti gastrointestinálneho traktu spôsobuje melénu, ktorá môže pretrvávať niekoľko dní po krvácaní. Čierna stolica, ktorá neobsahuje okultnú krv, môže byť spôsobená železom, bizmutom alebo potravinami, ktoré môžu zafarbiť črevný obsah načierno, a mala by sa od melény odlišovať.

Chronické skryté krvácanie sa môže vyvinúť v ktorejkoľvek časti gastrointestinálneho traktu a zisťuje sa chemickou analýzou stolice.

Závažné krvácanie sa môže prejaviť príznakmi šoku (napr. tachykardia, tachypnoe, bledosť, potenie, oligúria, zmätenosť). U pacientov s už existujúcim ochorením koronárnych artérií sa môže v dôsledku hypoperfúzie vyvinúť angína pectoris alebo infarkt myokardu.

Pacienti s menej závažným krvácaním môžu mať iba miernu tachykardiu (HR > 100). Ortostatické zmeny pulzu (zvýšenie o > 10 úderov/min) alebo krvného tlaku (pokles o 10 mmHg) sa často vyskytujú po akútnej strate 2 jednotiek krvi. Ortostatické merania však nie sú užitočné u pacientov so závažným krvácaním (pravdepodobne v dôsledku synkopy) a sú nespoľahlivé ako miera intravaskulárneho objemu u pacientov so stredne závažným krvácaním, najmä u starších pacientov.

Pacienti s chronickým krvácaním môžu mať príznaky a prejavy anémie (napr. slabosť, ľahká únava, bledosť, bolesť na hrudníku, závraty). Gastrointestinálne krvácanie môže vyvolať hepatálnu encefalopatiu alebo hepatorenálny syndróm (sekundárne zlyhanie obličiek pri zlyhaní pečene).

Diagnóza gastrointestinálneho krvácania

Pred a počas diagnostiky je potrebná stabilizácia stavu pacienta intravenóznymi tekutinami, krvou a inou terapiou. Okrem anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia sú potrebné laboratórne a inštrumentálne vyšetrenia.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anamnéza

Anamnéza naznačuje diagnózu približne u 50 % pacientov, ale je potrebné potvrdenie testami. Bolesť v epigastriu, ktorá sa zmierňuje po jedle alebo antacidách, naznačuje peptický vred. Mnoho pacientov s krvácajúcimi vredmi však nemá v anamnéze žiadny syndróm bolesti. Strata hmotnosti a anorexia naznačujú gastrointestinálny nádor. Anamnéza cirhózy alebo chronickej hepatitídy je spojená s pažerákovými varixmi. Dysfágia naznačuje rakovinu pažeráka alebo striktúru. Nevoľnosť a silné vracanie pred krvácaním naznačujú Mallory-Weissov syndróm, hoci približne 50 % pacientov s Mallory-Weissovým syndrómom nemá tieto príznaky v anamnéze.

Anamnéza krvácania (napr. purpura, ekchymóza, hematúria) môže naznačovať krvácavú diatézu (napr. hemofíliu, zlyhanie pečene). Krvavá hnačka, horúčka a bolesť brucha naznačujú zápalové ochorenie čriev (ulcerózna kolitída, Crohnova choroba) alebo infekčnú kolitídu (napr. Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiáza). Krvavá stolica naznačuje divertikulózu alebo angiodyspláziu. Čerstvá krv iba na toaletnom papieri alebo na povrchu vytvorenej stolice naznačuje vnútorné hemoroidy, zatiaľ čo krv zmiešaná so stolicou naznačuje proximálnejší zdroj krvácania.

Analýza záznamov o užívaní liekov môže odhaliť užívanie liekov, ktoré narúšajú ochrannú bariéru a poškodzujú žalúdočnú sliznicu (napr. aspirín, nesteroidné protizápalové lieky, alkohol).

[ 16 ], [ 17 ]

Fyzikálne vyšetrenie

Krv v nosovej dutine alebo stekajúca do hltana naznačuje zdroj v nosohltane. Pavučinové žilky, hepatosplenomegália alebo ascites sú spojené s chronickým ochorením pečene, a preto môžu pochádzať z pažerákových varixov. Arteriovenózne malformácie, najmä slizníc, naznačujú dedičnú hemoragickú teleangiektáziu (Rendu-Osler-Weberov syndróm). Teleangiektázie nechtových lôžok a gastrointestinálne krvácanie môžu naznačovať systémovú sklerózu alebo zmiešané ochorenie spojivového tkaniva.

Digitálne rektálne vyšetrenie je potrebné na posúdenie farby stolice, identifikáciu útvarov v konečníku, trhlín a hemoroidov. Vyšetrenie dopĺňa test stolice na skrytú krv. Skrytá krv v stolici môže byť prvým príznakom rakoviny hrubého čreva alebo polypózy, najmä u pacientov starších ako 45 rokov.

Štúdium

Pacienti s pozitívnym testom na skryté krvácanie v stolici by mali mať kompletný krvný obraz. Pri krvácaní je potrebné vykonať aj hemokoagulačný test ( počet krvných doštičiek, protrombínový čas, aktivovaný parciálny tromboplastínový čas ) a testy pečeňových funkcií ( bilirubín, alkalická fosfatáza, albumín, AST, ALT ). Ak sú prítomné príznaky pokračujúceho krvácania, je potrebné určiť krvnú skupinu a Rh faktor. U pacientov so závažným krvácaním sa má hemoglobín a hematokrit stanovovať každých 6 hodín. Okrem toho sa má vykonať potrebný súbor diagnostických testov.

U všetkých pacientov s podozrením na krvácanie z hornej časti gastrointestinálneho traktu (napr. hemateméza, vracanie spôsobené kávovou usadeninou, meléna, masívne krvácanie z konečníka) by sa mala vykonať nazogastrická intubácia, aspirácia a výplach žalúdka. Aspirácia krvi zo žalúdka naznačuje aktívne krvácanie z hornej časti gastrointestinálneho traktu, ale približne 10 % pacientov s krvácaním z hornej časti gastrointestinálneho traktu nemusí pri nazogastrickej aspirácii krv aspirovať. Obsah spôsobený kávovou usadeninou naznačuje pomalé alebo zastavené krvácanie. Ak nie sú žiadne príznaky naznačujúce krvácanie a obsah je zafarbený žlčou, nazogastrická sonda sa odstráni; sonda môže zostať v žalúdku na monitorovanie prebiehajúceho alebo opakujúceho sa krvácania.

V prípadoch krvácania do hornej časti gastrointestinálneho traktu by sa mala vykonať endoskopia na vyšetrenie pažeráka, žalúdka a dvanástnika. Keďže endoskopia môže byť diagnostická aj terapeutická, vyšetrenie by sa malo vykonať okamžite, ak je krvácanie významné, ale môže sa odložiť o 24 hodín, ak krvácanie prestalo alebo je malé. Báriové röntgenové vyšetrenie hornej časti gastrointestinálneho traktu nemá pri akútnom krvácaní diagnostickú hodnotu. Angiografia má obmedzenú hodnotu v diagnostike krvácania do hornej časti gastrointestinálneho traktu (najmä v diagnostike krvácania z hepatobiliárnych fistúl), hoci v niektorých prípadoch umožňuje vykonať určité terapeutické manipulácie (napr. embolizáciu, podávanie vazokonstrikčných látok).

Flexibilná sigmoidoskopia s rigidným anoskopom sa môže vykonať u všetkých pacientov s akútnymi príznakmi naznačujúcimi krvácanie z hemoroidov. Všetci ostatní pacienti s krvavou stolicou potrebujú kolonoskopiu, ktorá sa môže vykonať, ak je to indikované po rutinnej príprave, ak neprebieha žiadne krvácanie. U takýchto pacientov často umožňuje adekvátne vyšetrenie rýchla príprava čriev (5 – 10 l roztoku polyetylénglykolu cez nazogastrickú sondu alebo perorálne počas 3 – 4 hodín). Ak sa pri kolonoskopii nenájde zdroj a krvácanie je stále silné (> 0,5 – 1 ml/min), zdroj sa môže identifikovať angiografiou. Niektorí angiológovia najskôr vykonajú rádionuklidové skenovanie, aby predbežne vyhodnotili zdroj, ale účinnosť tohto prístupu nie je preukázaná.

Diagnóza okultného krvácania môže byť náročná, pretože pozitívny test na okultné krvácanie môže byť dôsledkom krvácania z ktorejkoľvek časti gastrointestinálneho traktu. Endoskopia je najinformatívnejšia, keď príznaky naznačujú potrebu primárneho vyšetrenia horného alebo dolného gastrointestinálneho traktu. Ak kolonoskopia nie je možná na diagnostiku krvácania z dolného gastrointestinálneho traktu, môže sa použiť dvojito kontrastná látka s báriovým klystírom a sigmoidoskopia. Ak sú horná endoskopia a kolonoskopia negatívne a v stolici zostáva okultná krv, malo by sa vyšetriť tenké črevo, endoskopia tenkého čreva (enteroskopia), skenovanie rádioizotopovým koloidom alebo technéciom značených červených krviniek a angiografia.

Liečba gastrointestinálneho krvácania

Hemateméza, krvavá stolica alebo meléna by sa mali považovať za kritický stav. Všetci pacienti so závažným gastrointestinálnym krvácaním by mali byť odoslaní ku gastroenterológovi a chirurgovi a prijatí na jednotku intenzívnej starostlivosti. Všeobecná liečba je zameraná na udržanie priechodnosti dýchacích ciest a obnovenie objemu cirkulujúcej krvi. Hemostatická liečba a ďalšie liečebné postupy pri gastrointestinálnom krvácaní závisia od príčiny krvácania.

Dýchacie cesty

Dôležitou príčinou morbidity a mortality u pacientov s aktívnym krvácaním z hornej časti gastrointestinálneho traktu je aspirácia krvi s následnou respiračnou tiesňou. Na prevenciu aspirácie je u pacientov s poruchou faryngeálneho reflexu, zmätenosťou alebo bezvedomím indikovaná endotracheálna intubácia, najmä ak je nevyhnutná endoskopia alebo zavedenie Sengstaken-Blakemoreovho katétra.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Obnova BCC

Intravenózne tekutiny sú indikované u všetkých pacientov s hypovolémiou alebo hemoragickým šokom: dospelým sa podáva 500 – 1 000 ml fyziologického roztoku intravenózne, maximálne 2 l, kým sa príznaky hypovolémie úplne nekompenzujú (u detí 20 ml/kg s možnou opakovanou transfúziou). Pacienti vyžadujúci ďalšiu intenzívnu starostlivosť potrebujú transfúziu koncentrovaných červených krviniek. Transfúzie pokračujú, kým sa neobnoví intravaskulárny objem, a potom sa v prípade potreby podáva krvná substitučná liečba. Transfúzie možno zastaviť, ak je hematokrit stabilný (30) a ak pacient nevyžaduje symptomatickú liečbu. U pacientov s chronickým krvácaním sa krvné transfúzie zvyčajne nevykonávajú, ak je hematokrit aspoň 21 alebo ak sa pozorujú príznaky, ako je dýchavičnosť alebo koronárna ischémia.

Pravidelné sledovanie počtu krvných doštičiek je nevyhnutné; transfúzie krvných doštičiek môžu byť potrebné, ak je krvácanie závažné. U pacientov užívajúcich antiagregačné lieky (napr. klopidogrel, aspirín) sa pozorovala dysfunkcia krvných doštičiek, čo často vedie k zvýšenému krvácaniu. Transfúzie krvných doštičiek sú indikované pri závažnom pretrvávajúcom krvácaní u pacientov užívajúcich takéto lieky, hoci zvyškové cirkulujúce liečivo (najmä klopidogrel) môže inaktivovať transfúzované krvné doštičky.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Hemostáza

Gastrointestinálne krvácanie sa spontánne zastaví u približne 80 % pacientov. Zvyšní pacienti vyžadujú určitú formu intervencie. Špecifická liečba gastrointestinálneho krvácania závisí od zdroja krvácania. Včasný zásah na zastavenie krvácania je zameraný na zníženie úmrtnosti, najmä u starších pacientov.

Pokračujúce krvácanie pri peptickom vrede alebo opakujúce sa krvácanie sú indikáciou pre endoskopickú koaguláciu (bipolárna elektrokoagulácia, injekčná skleroterapia, diatermia alebo laser). Liečbe podliehajú aj nekrvácajúce cievy zobrazené v kráteri vredu. Ak je endoskopická hemostáza neúčinná, chirurgický zákrok je zameraný na zošitie zdroja krvácania. V takýchto situáciách niektorí chirurgovia vykonávajú operácie zamerané na zníženie kyslosti.

Aktívne krvácanie z varixov vyžaduje endoskopické šitie, injekčnú skleroterapiu alebo transjugulárny intrahepatálny portosystémový shunt (TIPS).

V prípadoch závažného, pretrvávajúceho krvácania do dolnej časti gastrointestinálneho traktu, krvácania z divertikúl alebo angiómov sa môže použiť kolonoskopická elektrokauterizácia, koagulácia s diatermiou alebo injekcia adrenalínu. Polypy sa môžu odstrániť pomocou klietky alebo kauterizáciou. Ak sú tieto metódy neúčinné alebo nie sú uskutočniteľné, môže byť účinná angiografia s embolizáciou alebo podaním vazopresínu. Keďže je však kolaterálny prietok krvi v čreve obmedzený, angiografické metódy predstavujú významné riziko vzniku črevnej ischémie alebo infarktu. Podávanie vazopresínu je účinné v približne 80 % prípadov, ale opakované krvácanie sa vyskytuje u 50 % pacientov. Okrem toho existuje riziko hypertenzie a koronárnej ischémie. Chirurgický zákrok sa môže použiť u pacientov s pretrvávajúcim krvácaním (potreba transfúzie viac ako 4 jednotiek krvi/24 hodín), ale lokalizácia zdroja krvácania je veľmi dôležitá. Selektívna hemikolektómia (bez predoperačnej identifikácie zdroja krvácania) nesie oveľa vyššie riziko úmrtnosti ako cielená segmentálna resekcia. Preto by vyšetrenia mali byť čo najrýchlejšie, aby sa predišlo rozsiahlemu chirurgickému zákroku.

Akútne alebo chronické gastrointestinálne krvácanie z vnútorných hemoroidov sa vo väčšine prípadov spontánne zastaví. Pacienti s pretrvávajúcim krvácaním potrebujú anoskopiu s ligáciou uzlín latexovými krúžkami, injekčnú terapiu, koaguláciu alebo hemoroidektómiu.