Popôrodné krvácanie

Popôrodné krvácanie sa vo všeobecnosti definuje ako strata krvi z genitálneho traktu viac ako 500 ml do 24 hodín po pôrode. Je hlavnou príčinou úmrtí súvisiacich s tehotenstvom na celom svete a predstavuje približne štvrtinu úmrtí matiek. [ 1 ] Podľa systematického prehľadu bolo 34 % z 275 000 odhadovaných úmrtí matiek na celom svete v roku 2015 spôsobených krvácaním. [ 2 ] To znamená, že viac ako 10 úmrtí každú hodinu na celom svete je spôsobených nadmerným pôrodníckym krvácaním. Väčšina týchto úmrtí sa vyskytuje v krajinách s nízkymi príjmami;2 ženy však aj v krajinách s vysokými príjmami naďalej zomierajú na rozsiahle pôrodnícke krvácanie. [ 3 ] V Európe približne 13 % pôrodníckych pacientok zažije popôrodné krvácanie (≥500 ml) a približne 3 % zažije závažné popôrodné krvácanie (≥1000 ml). [ 4 ] Okrem toho je PPH spojená s významnou morbiditou vrátane anémie, potreby krvných transfúzií, koagulopatie, Sheehanovho syndrómu (popôrodný hypopituitarizmus), zlyhania obličiek a psychickej morbidity, ako je depresia a posttraumatická stresová porucha. [ 5 ], [ 6 ] Aktívne vedenie tretej doby pôrodnej a profylaktické podávanie uterotoník sú najúčinnejšími stratégiami na prevenciu PPH a súvisiacej materskej úmrtnosti. [ 7 ]

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príčiny popôrodné krvácanie

Popôrodné krvácanie je najčastejšie dôsledkom krvácania z placentárneho miesta. Medzi rizikové faktory krvácania patrí atónia maternice v dôsledku nadmerného roztiahnutia (spôsobená viacpočetným tehotenstvom, polyhydramniónom alebo nadmerne veľkým plodom ), predĺžený alebo komplikovaný pôrod, viacpočetné tehotenstvo (pôrod s viac ako piatimi životaschopnými plodmi), užívanie svalových relaxancií, rýchly pôrod, chorioamnionitída a zadržané placentárne tkanivo (napr. v dôsledku placenta accreta).

Ďalšími možnými príčinami krvácania sú vaginálne ruptúry, ruptúra rany po epiziotomii, ruptúra maternice a fibrotické nádory maternice. Skoré popôrodné krvácanie je spojené so subinvolúciou (neúplnou involúciou) placentárnej oblasti, ale môže sa vyskytnúť aj 1 mesiac po pôrode.

Popôrodné krvácanie sa definuje ako primárne, ak sa krvácanie objaví pred pôrodom placenty a do 24 hodín od pôrodu plodu, alebo sekundárne, ak sa objaví viac ako 24 hodín po pôrode.[ 12 ] Medzi rizikové faktory popôrodného krvácania patrí predpôrodné krvácanie, zrýchlený alebo indukovaný pôrod, inštrumentálny pôrod alebo cisársky rez, chorioamnionitída, fetálna makrosómia, polyhydramnión, anémia matky, trombocytopénia alebo hypofibrinogenémia, obezita matky, viacpočetné tehotenstvo, preeklampsia, predĺžený pôrod, abnormality placenty a vyšší vek.[ 13 ],[ 14 ] Vrodené hemostatické poruchy a anamnéza popôrodného krvácania pri predchádzajúcich pôrodoch tiež zvyšujú riziko.[ 15 ],[ 16 ],[ 17 ] Odhaduje sa však, že približne 40 % prípadov PPH sa vyskytuje u žien bez akýchkoľvek rizikových faktorov, čo zdôrazňuje dôležitosť sledovania u všetkých žien.[ 18 ]

Hlavné príčiny popôrodného krvácania možno rozdeliť do štyroch T: tonus, trauma, tkanivo, trombín a atónia maternice, ktorá je základom väčšiny prípadov. [ 19 ] Koagulopatia môže zhoršiť krvácanie a prispieť k rozvoju masívneho krvácania. Predstavuje stav zhoršenej hemostázy a môže zahŕňať defekty známe pred pôrodom alebo vyvinuté počas pôrodu alebo po ňom v dôsledku iných komplikácií. Medzi príčiny koagulopatie pri masívnom krvácaní patrí hyperfibrinolýza alebo dilučná koagulopatia v dôsledku resuscitácie. Konzumná koagulopatia, charakterizovaná aktiváciou koagulačnej kaskády a následnou spotrebou koagulačných faktorov a krvných doštičiek, je pri popôrodnom krvácaní menej častá, ale môže prispieť k závažným prípadom krvácania. [ 20 ] Nástup a mechanizmus koagulopatie závisia od etiológie popôrodného krvácania. Vo väčšine epizód popôrodného krvácania (spôsobeného atóniou maternice, traumou, ruptúrou maternice) je skorá koagulopatia zriedkavá, zatiaľ čo PPH diagnostikovaná neskoro alebo pri podhodnotení objemu straty krvi môže byť spojená so zdanlivo skorším nástupom koagulopatie. Dôkazy koagulopatie sa nachádzajú približne v 3 % prípadov popôrodného krvácania, pričom incidencia sa zvyšuje so zvyšujúcim sa objemom krvácania.[ 21 ] Odlúčenie placenty a embólia plodovou vodou (AFE) sú často spojené s včasným nástupom koagulopatie, ktorá sa vyznačuje diseminovanou intravaskulárnou koaguláciou a hyperfibrinolýzou.[ 22 ]

Patogenézy

Počas tehotenstva sa prietok krvi maternicou zvyšuje z približne 100 ml/min pred tehotenstvom na 700 ml/min v termíne, čo predstavuje približne 10 % celkového srdcového výdaja, čím sa zvyšuje riziko masívneho krvácania po pôrode. Okrem toho dochádza k ďalším významným fyziologickým zmenám ako preventívnemu opatreniu na prípravu matky na stratu krvi a odlúčenie placenty po pôrode. Patria sem výrazné zmeny v hemostáze, ako sú zvýšené koncentrácie určitých koagulačných faktorov, ako je FVIII, von Willebrandov faktor (VWF) a fibrinogén, a znížená antikoagulačná aktivita a fibrinolýza, čo vytvára hyperkoagulačný stav. [ 23 ], [ 24 ] Počas pôrodu je strata krvi kontrolovaná kontrakciou myometria, lokálnymi deciduálnymi hemostatickými faktormi a systémovými koagulačnými faktormi a nerovnováha v týchto mechanizmoch môže viesť k popôrodnému krvácaniu. [ 25 ]

Diagnostika popôrodné krvácanie

Diagnóza sa stanovuje na základe klinických údajov.

Liečba popôrodné krvácanie

Vo väčšine prípadov popôrodného krvácania sa spočiatku zastavia včasné pôrodnícke opatrenia vrátane podávania uterotoník, bimanuálnej kompresie maternice, odstránenia zadržanej placenty a intrauterinnej balónkovej tamponády, chirurgického zošitia akýchkoľvek lacerácií, súbežne s resuscitáciou a liečbou anémie a koagulopatie.

Intravaskulárny objem sa doplní 0,9 % roztokom chloridu sodného až do 2 l intravenózne; ak tento objem fyziologického roztoku nie je dostatočný, vykoná sa transfúzia krvi. Hemostáza sa dosiahne bimanuálnou masážou maternice a intravenóznym podaním oxytocínu; manuálne vyšetrenie dutiny maternice sa vykoná na zistenie ruptúr a zvyškov placentárneho tkaniva. Krk maternice a vagína sa vyšetria v zrkadlách na zistenie ruptúr; ruptúry sa zašijú. Ak silné krvácanie pokračuje aj po podaní oxytocínu, dodatočne sa predpíše 15-metylprostaglandín F2a v dávke 250 mcg intramuskulárne každých 15 – 90 minút až do 8 dávok alebo metylergonovín 0,2 mg intramuskulárne jednorazovo (v podávaní sa môže pokračovať v dávke 0,2 mg perorálne 34-krát denne počas 1 týždňa). Počas cisárskeho rezu sa tieto lieky môžu injekčne podávať priamo do myometria. Prostaglandíny sa neodporúčajú pacientkam s astmou; metylergonovín je nežiaduci pre ženy s arteriálnou hypertenziou. Niekedy sa môže misoprostol 800 – 1 000 mcg použiť rektálne na zvýšenie kontraktility maternice. Ak sa nedá dosiahnuť hemostáza, je potrebná ligácia a. hypogastria alebo hysterektómia.

Prevencia

Pred pôrodom sa berú do úvahy rizikové faktory, ako sú maternicové myómy, polyhydramnión, viacpočetné tehotenstvo, koagulopatia u matky, zriedkavá krvná skupina, anamnéza popôrodného krvácania pri predchádzajúcich pôrodoch a ak je to možné, korigujú sa. Správnym prístupom je šetrný, neuponáhľaný pôrod s minimálnymi zásahmi. Po oddelení placenty sa podáva oxytocín v dávke 10 U intramuskulárne alebo sa vykonávajú infúzie zriedeného oxytocínu (10 alebo 20 U v 1000 ml 0,9% roztoku chloridu sodného intravenózne rýchlosťou 125 – 200 ml/h počas 12 h), čo pomáha zlepšiť kontraktilitu maternice a znížiť stratu krvi. Po pôrode placenty sa dôkladne vyšetrí; ak sa zistia defekty placenty, je potrebné vykonať manuálne vyšetrenie dutiny maternice s odstránením zvyškového placentárneho tkaniva. Kyretáž dutiny maternice sa vyžaduje zriedkavo. Monitorovanie kontrakcií maternice a objemu krvácania by sa malo vykonať do 1 hodiny po ukončení 3. doby pôrodnej.

Zdroje

• 1. Svetová zdravotnícka organizácia. Odporúčania WHO pre prevenciu a liečbu popôrodného krvácania. Ženeva, Švajčiarsko: Svetová zdravotnícka organizácia; 2012. Dostupné na: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/75411/9789241548502_eng.pdf [prístup 31. mája 2022].
• 2. Say L, Chou D, Gemmill A a kol. Globálne príčiny úmrtnosti matiek: systematická analýza WHO. Lancet Glob Health 2014; 2:e323–e333.
• 3. Kassebaum NJ, Barber RM, Bhutta ZA a kol. Globálne, regionálne a národné úrovne úmrtnosti matiek v rokoch 1990 – 2015: systematická analýza pre štúdiu Globálnej záťaže chorôb 2015. Lancet 2016; 388:1775–1812.
• 4. Knight M, Callaghan WM, Berg C a kol. Trendy popôrodného krvácania v krajinách s vysokými zdrojmi: prehľad a odporúčania Medzinárodnej skupiny pre spoluprácu pri popôrodnom krvácaní. BMC Pregnancy Childbirth 2009; 9:55.
• 5. Ford JB, Patterson JA, Seeho SKM, Roberts CL. Trendy a výsledky popôrodného krvácania, 2003 – 2011. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:334.
• 6. MBRRACE-UK. Záchrana životov, zlepšenie starostlivosti o matky. Poučenie z dôverných vyšetrovaní úmrtí a chorobnosti matiek v Spojenom kráľovstve a Írsku pre informovanie o starostlivosti o matky v materstve 2017 – 2019. Dostupné na: https://www.npeu.ox.ac.uk/assets/downloads/mbrrace-uk/reports/maternal-report-2021/MBRRACE-UK_Maternal_Report_2021_-_FINAL_-_WEB_VERSION.pdf. [Prístup 31. mája 2022].
• 7. Calvert C, Thomas SL, Ronsmans C a kol. Identifikácia regionálnych rozdielov vo výskyte popôrodného krvácania: systematický prehľad a metaanalýza. PLoS One 2012; 7:e41114.
• 8. Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Popôrodné krvácanie: prevencia a liečba. Am Fam Physician 2017; 95:442–449.
• 9. Wormer KC JR, Bryant SB. Akútne popôrodné krvácanie. [Aktualizované 30. novembra 2020]. In: StatPearls, [internet]., Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2021, január-., Dostupné na:, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499988/. [Prístup 31. mája 2022].
• 10. ACOG. Praktický bulletin č. 183: popôrodné krvácanie. Obstet Gynecol 2017; 130:e168–e186.
• 11. Begley CM, Gyte GML, Devane D a kol. Aktívna verzus očakávacia liečba u žien v tretej dobe pôrodnej. Cochrane Database Syst Rev 2011; 2:CD007412-CD.
• 12. Knight M, Bunch K, Tuffnell D, Shakespeare J, Kotnis R, Kenyon S a kol. Záchrana životov, zlepšenie starostlivosti o matky: Poučenia získané z dôverných vyšetrovaní úmrtí a chorobnosti matiek v Spojenom kráľovstve a Írsku v rokoch 2016 – 2018 pre informovanie o starostlivosti o matky. Oxford: Národná perinatálna epidemiologická jednotka, Oxfordská univerzita 2020: s. 36 – 42; 2019.
• 13. Rollins MD, Rosen MA. Gleason CA, Juul SE. 16 - Pôrodnícka analgézia a anestézia. Averyho choroby novorodencov (desiate vydanie). Philadelphia: Elsevier; 2018. 170–179.
• 14. Cerneca F, Ricci G, Simeone R a kol. Zmeny koagulácie a fibrinolýzy počas normálneho tehotenstva. Zvýšené hladiny prokoagulancií a znížené hladiny inhibítorov počas tehotenstva vyvolávajú hyperkoagulačný stav v kombinácii s reaktívnou fibrinolýzou. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 73:31–36.
• 15. Stirling Y, Woolf L, North WR a kol. Hemostáza v normálnom tehotenstve. Thromb Haemost 1984; 52:176–182.
• 16. Bremme KA. Hemostatické zmeny v tehotenstve. Best Pract Res Clin Haematol 2003; 16:153–168.
• 17. Gill P, Patel A, Van Hook J. Atónia maternice. [Aktualizované 10. júla 2020]. In: StatPearls [internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; január 2021. Dostupné na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493238/ [prístup 12. mája 2022].
• 18. Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G a kol. Liečba primárneho popôrodného krvácania. Cochrane Database Syst Rev 2014; 2014:Cd003249.
• 19. Liu CN, Yu FB, Xu YZ a kol. Prevalencia a rizikové faktory závažného popôrodného krvácania: retrospektívna kohortová štúdia. BMC Pregnancy Childbirth 2021; 21:332.
• 20. Nyfløt LT, Sandven I, Stray-Pedersen B a kol. Rizikové faktory závažného popôrodného krvácania: prípadovo-kontrolná štúdia. BMC Pregnancy Childbirth 2017; 17:17.
• 21. Nakagawa K, Yamada T, Cho K. Nezávislé rizikové faktory popôrodného krvácania. Crit Care Obst Gyne 2016; 2:1–7.
• 22. Wiegand SL, Beamon CJ, Chescheir NC, Stamilio D. Idiopatický polyhydramnión: závažnosť a perinatálna morbidita. Am J Perinatol 2016; 33:658–664.
• 23. Arcudi SRA, Ossola MW, Iurlaro E a kol. Hodnotenie rizika popôrodného krvácania u žien s trombocytopéniou: kohortová štúdia [abstrakt]. Res Pract Thromb Haemost 2020; 4:482–488.
• 24. Nyfløt LT, Stray-Pedersen B, Forsén L, Vangen S. Trvanie pôrodu a riziko závažného popôrodného krvácania: prípadovo-kontrolná štúdia. PLoS One 2017; 12:e0175306.
• 25. Kramer MS, Dahhou M, Vallerand D a kol. Rizikové faktory popôrodného krvácania: Môžeme vysvetliť nedávne časové zvýšenie? J Obstet Gynaecol Can 2011; 33:810–819.
• 26. Buzaglo N, Harlev A, Sergienko R, Sheiner E. Rizikové faktory pre skoré popôrodné krvácanie (PPH) pri prvom vaginálnom pôrode a pôrodnícke výsledky v následnom tehotenstve. J Matern Fetal Neonatal Med 2015; 28:932–937.
• 27. Majluf-Cruz K, Anguiano-Robledo L, Calzada-Mendoza CC, et al.. von Willebrandova choroba a iné dedičné deficity hemostatických faktorov u žien s anamnézou popôrodného krvácania. Hemofília 2020; 26:97–105.
• 28. Main EK, Goffman D, Scavone BM a kol. Národné partnerstvo pre bezpečnosť matiek: konsenzus o pôrodníckom krvácaní. Obstet Gynecol 2015; 126:155–162.
• 29. Anderson JM, Etches D. Prevencia a liečba popôrodného krvácania. Am Fam Physician 2007; 75:875–882.
• 30. Collis RE, Collins PW. Hemostatická liečba pôrodníckeho krvácania. Anaesthesia 2015; 70: (Dodatok 1): 78–86. e27-8.