Vyšetrenie dýchacích ciest (pľúc)

Lekár dostáva určité objektívne informácie už počas rozhovoru s pacientom a celkového vyšetrenia: celkový vzhľad pacienta, poloha (aktívna, pasívna, nasadená na bolestivej strane pri pleuritíde a pleuropneumónii), stav kože a viditeľných slizníc (cyanóza, bledosť, prítomnosť herpetických vyrážok na perách, krídlach nosa a jednostranná hyperémia tváre ako príznaky sprevádzajúce zápal pľúc). Osobitná pozornosť sa venuje zmene tvaru nechtov pripomínajúcich hodinkové sklá a koncových článkov prstov pripomínajúcich paličky (Hippokratove prsty), charakteristickej pre chronické pľúcne hnisavé ochorenia (bronchiektázia, pľúcny absces), ako aj pre bronchogénny karcinóm, fibrotizujúcu alveolitídu.

Tento príznak (najmä v súvislosti s bronchogénnym karcinómom) sa nazýva aj pľúcna hypertrofická osteoartropatia (čo znamená možnosť poškodenia iných kostí s bolesťou v nich). Treba však mať na pamäti, že tento príznak môže byť spojený aj s nepľúcnymi ochoreniami (modré vrodené srdcové chyby, subakútna infekčná endokarditída, cirhóza pečene, nešpecifická ulcerózna kolitída, aneuryzma podkľúčnej tepny, chronická hypoxia vo vysokých nadmorských výškach). Môžu sa vyskytnúť familiárne prípady takýchto zmien.

Pri niektorých pľúcnych ochoreniach sa nachádzajú očné lézie: nešpecifická keratokonjunktivitída pri primárnej tuberkulóze, iridocyklitída tiež pri tuberkulóze a sarkoidóze.

Vyšetrenie lymfatických uzlín je dôležité: zväčšenie supraklavikulárnych lymfatických uzlín možno pozorovať pri pľúcnych nádoroch (metastázach), lymfóme, sarkoidóze, tuberkulóze a vyžaduje si biopsiu.

Niektoré kožné zmeny nám umožňujú podozrievať alebo nám pomáhajú pochopiť vývoj pľúcneho procesu. Erythema nodosum je teda veľmi charakteristickým nešpecifickým znakom sarkoidózy (rovnako ako špecifické sarkoidné uzlíky); pri bronchogénnej rakovine možno v koži zistiť metastatické uzlíky; poškodenie pľúc pri systémových ochoreniach je sprevádzané výskytom rôznych kožných vyrážok ( hemoragická vaskulitída atď.).

Choroby spojené so syndrómom Hippokratových prstov

Respiračné choroby:

1. Bronchogénna rakovina.
2. Chronické hnisanie ( bronchiektázia, absces, empyém ).
3. Fibrotizujúca alveolitída.
4. Azbestóza.

Kardiovaskulárne ochorenia:

1. Vrodené srdcové chyby (modrý typ).
2. Subakútna infekčná endokarditída.
3. Aneuryzma podkľúčnej tepny.

Choroby gastrointestinálneho traktu:

1. Cirhóza.
2. Nešpecifická ulcerózna kolitída.
3. Malabsorpčný syndróm (steatorea).
4. Familiárne (vrodené) zmeny v falangách prstov. Hypoxia vo vysokej nadmorskej výške.

Počas všeobecného vyšetrenia sa odhalia dôležité príznaky, ako je cyanóza a opuch.

Cyanóza (modrý nádych) je zvláštna zmena farby kože, zvyčajne najlepšie detekovateľná na perách, jazyku, ušiach, nechtoch, hoci niekedy je celková. Pľúcna cyanóza sa najčastejšie vyskytuje pri alveolárnej hypoventilácii alebo nerovnováhe medzi ventiláciou a perfúziou. Závažnosť cyanózy závisí od obsahu redukovaného hemoglobínu v tkanivových kapilárach, takže pacienti s anémiou nevyzerajú cyanoticky ani pri nízkom PO2 a naopak, pri polycytémii sa cyanóza zvyčajne ľahko zistí, hoci tlak kyslíka v krvi je normálny alebo dokonca zvýšený. Lokálna cyanóza končatín môže byť spojená s posunom veľkej časti krvi, ktorá sa nedostane do končatín (šok).

Pre pľúcne ochorenia (predovšetkým obštrukčné), ako aj pre pneumóniu, bronchiálnu astmu, fibrotizujúcu alveolitídu je charakteristická tzv. centrálna cyanóza, ktorá sa vyvíja v súvislosti s periférnou vazodilatáciou a akumuláciou oxidu uhličitého v krvi. Periférna cyanóza s prevažujúcou zmenou farby tváre, krku a niekedy aj horných končatín je najčastejšie spôsobená kompresiou hornej dutej žily. Takáto kompresia (napríklad pri rakovine pľúc ) je sprevádzaná lokálnym edémom a vznikom venóznych kolaterál na prednom povrchu hrudníka.

Syndróm edému u pacienta s ochorením pľúc je zvyčajne znakom zlyhania pravej komory srdca.

Vyšetrenie dýchacieho systému začína otázkou o nosovom dýchaní, prítomnosti krvácania z nosa. Súčasne sa hodnotí hlas a jeho zmeny, najmä chrapot.

Lekár získava dôležité údaje vyšetrením a palpáciou hrudníka, perkusiou a auskultáciou pľúc.

Hrudník sa vyšetruje pri normálnom dýchaní a za podmienok zvýšeného dýchania. Stanovuje sa hĺbka a frekvencia dýchania (počet dýchacích pohybov a pulzová frekvencia sú normálne v pomere 1:4), stupeň zrýchlenia, pomer času nádychu a výdychu (pri obštrukcii malých priedušiek je výdych predĺžený; pri zúžení priedušnice a veľkých priedušiek je nádych sťažený až po pískanie, hlučné, tzv. stridorové dýchanie), symetria a charakter dýchacích pohybov hrudníka.

Treba mať na pamäti, že počas dýchania sa intratorakálny tlak neustále mení, v dôsledku čoho vzduch vstupuje a vystupuje z pľúcnych alveol cez dýchacie cesty. Pri nádychu sa bránica spúšťa, hrudník sa pohybuje nahor a do strán, čo zvyšuje intratorakálny objem, znižuje intratorakálny tlak a vzduch vstupuje do alveol. Za normálnych podmienok je prísun potrebného množstva kyslíka a odvádzanie oxidu uhličitého zabezpečené minútovým dýchacím objemom 5-6 litrov vzduchu.

Zvýšenie minútovej ventilácie sa dosahuje predovšetkým rýchlym dýchaním (tachypnoe), ale bez zväčšenia jeho hĺbky, ku ktorému dochádza napríklad pri rozsiahlej pľúcnej fibróze, pleurálnych ochoreniach, rigidite hrudníka, pľúcnom edéme. Dýchanie sa stáva častejším (tachypnoe) a hlbším (hyperpnoe) - tzv. „hlad po vzduchu“ alebo Kussmaulovo dýchanie, napríklad pri diabetickej ketoacidóze, renálnej metabolickej acidóze. Minútová ventilácia sa mení pri ochoreniach centrálneho nervového systému: pri meningitíde sa zvyšuje, pri nádoroch a krvácaní v dôsledku zvýšeného intrakraniálneho tlaku sa znižuje. Inhibícia ventilácie sa pozoruje pod vplyvom anestetík a iných liekov.

Počas vyšetrenia je možné zistiť nútený výdych - úsilie potrebné na zvýšenie intratorakálneho tlaku, aby sa prekonal odpor voči voľnému prúdeniu vzduchu smerom von, čo je typické pre chronické obštrukčné ochorenia pľúc ( chronická bronchitída, pľúcny emfyzém, bronchiálna astma). V tomto prípade sa okrem predĺženia výdychu odhaľuje aj zapojenie pomocných svalov krku, ramenného pletenca a medzirebrových priestorov.

Posudzuje sa tvar hrudníka, jeho pohyblivosť počas dýchania (účasť na akte dýchania). Rozlišuje sa normostenický, astenický a hyperstenický hrudník, ktoré zodpovedajú ďalším znakom určitého konštitučného typu človeka. Vďaka proporcionálnemu vzťahu predozadnej a priečnej veľkosti je teda pri normostenickej forme epigastrický uhol tvorený rebrovými oblúkmi 90°, rebrá majú šikmý smer, supra- a podkľúčna jamka sú mierne vyjadrené, lopatky tesne priliehajú k chrbtu. Naproti tomu pri astenickej forme je hrudník plochý, epigastrický uhol je menší ako 90°, rebrá sú umiestnené vertikálnejšie, lopatky majú vzhľad krídel a pri hyperstenickej forme majú tieto orientačné body opačný smer.

V závislosti od poškodenia pľúc a pohrudnice alebo zmien v kostrovom systéme môžu vyššie uvedené typy hrudníka nadobudnúť špecifické patologické formy. Paralytický (výraznejšie príznaky astenického typu) sa vyskytuje pri chronických procesoch zvrásňovania (sklerózy) v pľúcach alebo pohrudnici, ktoré zvyčajne začínajú v detstve; sudovitý emfyzematózny (výrazné príznaky hyperstenického typu) sa vyvíja v dôsledku rozsiahleho hyperaerotického rozšírenia (emfyzému) pľúc, spôsobeného stratou elasticity pľúcneho tkaniva a neschopnosťou pľúc kolapsu pri výdychu, čo je sprevádzané znížením respiračnej exkurzie charakteristickej pre emfyzematózny hrudník. Nesprávna tvorba kostry pri krivici v detstve vedie k tzv. rachitickému hrudníku s vyčnievajúcou hrudnou kosťou („kuracie prsia“). V súvislosti so zmenami v kostrovom systéme sa rozlišuje lievikovitý hrudník (prehĺbenie hrudnej kosti dovnútra - „obuvnícky hrudník“) a člnkový hrudník (bežné prehĺbenie hornej časti hrudnej steny spredu v tvare lodičky). Obzvlášť dôležité sú zmeny tvaru hrudníka v súvislosti so zakriveniami hrudnej chrbtice: lordóza (vyklenutie chrbtice dopredu), kyfóza (vyklenutie chrbtice dozadu), skolióza (bočné zakrivenie chrbtice), ale najmä kyfoskolióza, keď sa srdce a veľké cievy vrátane pľúcnych ciev ocitnú v nezvyčajných podmienkach, čo vedie k postupnému rozvoju zlyhania pravej komory srdca („kyfoskoliotické srdce“).

Vyšetrenie, najmä dynamické, s použitím hlbokého dýchania, umožňuje odhaliť asymetrie hrudníka: asymetriu tvaru (vydutie, retrakcia) a asymetriu účasti na akte dýchania. Vydutie zodpovedajúcej polovice hrudnej steny s vyhladením medzirebrových priestorov sa zvyčajne vyvíja v prítomnosti tekutiny ( pleuritída, hydrotorax) alebo plynu ( pneumotorax ) v pleurálnej dutine, niekedy s rozsiahlym infiltrátom (pneumónia) alebo veľkým pľúcnym nádorom. Retrakcia jednej polovice hrudníka sa pozoruje pri rozsiahlom fibróznom procese, ktorý zmenšuje pľúca, a pri vzniku obštrukčnej atelektázy (kolaps) pľúcneho laloku v dôsledku blokády priedušky drenážnej tento lalok (endobronchiálny nádor, vonkajšia kompresia, cudzie teleso v lúmene priedušky). Zvyčajne vo všetkých týchto prípadoch polovica hrudníka zodpovedajúca deformácii zaostáva v dýchaní alebo sa vôbec nezúčastňuje na akte dýchania, a preto má detekcia tohto javu dôležitý diagnostický význam.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]