Intrakraniálny hematóm

Intrakraniálny alebo intrakraniálny hematóm je tkanivovo obmedzené, extravaskulárne nahromadenie krvi, ktorá unikla a potom sa zrazila medzi mozgovými membránami alebo do mozgového tkaniva. Tento stav sa považuje za potenciálne život ohrozujúci.

Epidemiológia

Podľa štatistík sa pri kraniocerebrálnych traumách hematómy medzi dura mater a mozgovou blanou tvoria v 25 % prípadov a intracerebrálny hematóm sa vyskytuje u približne 35 ľudí na 100 000 obyvateľov. Pri ťažkých traumatických poraneniach sa akútny intrakraniálny hematóm vyskytuje v priemere u 20 % obetí.

Epidurálny hematóm sa zistí približne v 1 – 3 % prípadov uzavretých poranení hlavy u detí.

Príčiny intrakraniálny hematóm

Traumatické intrakraniálne hematómy sú najčastejšie a poranenie mozgu (traumatické poranenie mozgu) vrátane zlomenín lebečných kostí a hemoragickej mozgovej kontúzie s poškodením krvných ciev sú najčastejšími príčinami tohto stavu.

Intrakraniálne hematómy u detí sú vo väčšine prípadov tiež dôsledkom traumatického poranenia mozgu. Môžu sa však vyskytnúť spontánne aj v prítomnosti hemoragickej diatézy, pri Willebrandovej chorobe a intrakraniálnych neoplazmoch. U novorodencov môže epidurálny hematóm vzniknúť v dôsledku pôrodu kliešťami alebo vákuovou extrakciou. [ 1 ]

Okrem toho, etiológia intrakraniálneho hematómu môže súvisieť s predchádzajúcim (časovo vzdialeným) intracerebrálnym krvácaním do cievnych lézií mozgu. [ 2 ]

Rizikové faktory

Za rizikové faktory sa považuje vek – starší ľudia a deti, chronicky zvýšený krvný tlak a neustály príjem antikoagulancií (prípravky kyseliny acetylsalicylovej atď.).

Riziko hematómu (najmä subdurálneho hematómu) je tiež vyššie pri:

• Operácie lebky a mozgu (napr. kraniotómie);
• Arteriálna vaskulárna aneuryzma mozgových ciev;
• Arteriovenózne malformácie mozgových ciev;
• Abnormality krvných doštičiek zapojených do zrážania krvi - trombocytopatie;
• Koagulopatia vo forme diseminovanej intravaskulárnej koagulácie ( DIC );
• Poškodenie kortikálnych ciev v dôsledku mozgovej amyloidnej angiopatie;
• Idiopatická trombocytopenická purpura;
• Akútna lymfoblastická a kosáčikovitá anémia.

Patogenézy

Špecialisti vysvetľujú patogenézu vzniku intrakraniálneho hematómu porušením integrity stien ciev (tepny, žily, kapiláry), ako aj konvexitálnych ciev (cievy konvexného povrchu veľkých hemisfér) mozgu v oblasti čelného, temporálneho, parietálneho a okcipitálneho laloku) a únikom krvi do okolitých tkanív.

V tomto prípade, v prvej fáze patologického procesu, začína zrážanie krvi (koagulácia) mimo cievy, spôsobené agregáciou (adhéziou) krvných doštičiek s tvorbou zrazeniny, ktorá pozostáva z erytrocytov, krvných doštičiek a séra. V ďalšej fáze dochádza k fagocytóze erytrocytov makrofágmi a gliovými bunkami, čo vedie k uvoľneniu hemoglobínu z krvi, ktorý sa spája s molekulami kyslíka prítomnými v tkanivách a podlieha degradácii za vzniku okysličeného hemoglobínu (oxyhemoglobínu) a vedľajších produktov jeho štiepenia. Najmä voľného hému (neproteínovej časti molekuly hemoglobínu), ktorý je zabudovaný do bunkových membrán a má na ne cytotoxický účinok vo forme oxidačného poškodenia.

Okrem toho sa na okrajoch hematómu tvorí intracelulárny deoxyhemoglobín (hemoglobín bez viazaného kyslíka), ktorý sa transformuje na intracelulárny methemoglobín, ktorý nie je schopný viazať a transportovať kyslík. V dôsledku toho sa v dôsledku zvýšenej priepustnosti hematoencefalickej bariéry vyvíja vazogénny extracelulárny edém okolitého mozgového tkaniva. [ 3 ]

Príznaky intrakraniálny hematóm

Väčšina pacientov s epidurálnym hematómom má od okamihu poranenia zvýšenú ospalosť a tretina z nich stráca vedomie. Ak osoba zostane pri vedomí, prvé príznaky vyplývajúce zo zvýšeného intrakraniálneho tlaku a súvisiaceho edému mozgového tkaniva sa prejavujú progresívnou bolesťou hlavy, nevoľnosťou, vracaním, rozšírenými a rôzne veľkými zreničkami, záchvatmi (generalizované konvulzívne paroxyzmy).

Treba mať na pamäti, že takmer v polovici prípadov môže dôjsť ku krátkodobému zlepšeniu, po ktorom nasleduje prudké zhoršenie - lucidný interval pri intrakraniálnom hematóme vytvorenom medzi vonkajším povrchom tvrdej pleny a lebkou. Trvanie tohto intervalu sa líši v závislosti od závažnosti poranenia.

Na pozadí straty vedomia po traumatickom poranení je ťažké štruktúrovať klinický obraz subdurálneho hematómu, pretože pacienti zvyčajne rýchlo upadajú do mozgovej kómy (ktorá v takmer polovici prípadov končí smrteľne).

Väčšina epidurálnych a intracerebrálnych hematómov a mnoho subdurálnych hematómov sa vyvíja rýchlo a spôsobuje príznaky v krátkom čase. Veľké hematómy tlačia na mozog a môžu spôsobiť opuch a posunutie mozgového tkaniva – herniáciu mozgu – čo má za následok zmätenosť a stratu vedomia, stratu alebo zvýšenie reflexov, jednostrannú alebo obojstrannú paralýzu tela, ťažkosti s dýchaním a spomalenie srdcovej frekvencie.

Okrem toho boli pri subdurálnom hematóme hlásené závraty a strata rovnováhy; ťažkosti s rečou, koncentráciou a problémami s pamäťou (najmä pri chronickom hematóme u starších ľudí). [ 4 ]

Formuláre

Existujú rôzne typy intrakraniálnych hematómov, ako napríklad: epidurálne (alebo extradurálne), subdurálne a intracerebrálne (alebo intraparenchymálne).

Epidurálny hematóm je zvyčajne spojený s traumou, keď je poškodená krvná cieva a krv sa hromadí medzi vnútorným povrchom lebečnej klenby a vonkajším povrchom dura mater encephali. V 90 % prípadov je epidurálny hematóm spojený so zlomeninou lebečnej kosti, keď sa krv odoberá buď z ciev dura mater (zvyčajne arteriálnych) pretrhnutých zlomenou kosťou, alebo z poškodených intrakraniálnych venóznych dutín.

Lokalizácia subdurálneho hematómu je subdurálny priestor, ktorý leží medzi dura mater mozgu a arachnoidea encephali - arachnoidálnou (pavúčovou) membránou. Subdurálny hematóm môže byť akútny (príznaky a symptómy sa zvyčajne objavia bezprostredne po poranení), subakútny (symptomatológia sa objaví niekoľko dní po poranení) a chronický (s príznakmi, ktoré sa môžu objaviť po dlhšom čase). Zväčšený hematóm spôsobuje kompresiu mozgového tkaniva a má za následok stratu vedomia.

Keď sa krv hromadí v samotnom mozgovom tkanive, diagnostikuje sa intracerebrálny hematóm a u 10 % ťažkých uzavretých traumatických poranení mozgu ide o primárnu mozgovú léziu s najčastejšou lokalizáciou v bazálnych gangliách čelových a temporálnych lalokov veľkých hemisfér alebo v mozočku. Pri týchto hematómoch je poškodenie tkaniva sprevádzané edémom, refraktérnou intrakraniálnou hypertenziou a zhoršenou funkciou neurónov zodpovedajúcej lokalizácie. [ 5 ]

Komplikácie a následky

Medzi komplikácie a následky intrakraniálnych hematómov patria:

• Mozgový edém;
• Kompresia mozgu;
• Zvýšený intrakraniálny tlak;
• Hypoxia a mozgová ischémia.

Hematóm mesencefalonu (stredného mozgu) je komplikovaný akútnou oftalmoplegiou - uni- alebo bilaterálnou.

Chronický subdurálny hematóm môže byť komplikovaný povrchovou mozgovou hemosiderózou (ukladanie hemosiderínu odvodeného z hému a iných metabolitov železa na oblastiach mozgu) so senzorineurálnou stratou sluchu, cerebelárnou ataxiou (poruchy koordinácie pohybu) a problémami s artikuláciou.

Dôsledky intrakraniálneho hematómu po traumatickom poranení mozgu zahŕňajú nielen významné neurologické problémy, ale aj hrozbu smrti v dôsledku kompresie a/alebo nedostatku kyslíka v mozgu.

Pri pôrodnej traume môžu intrakraniálne hematómy u novorodencov viesť aj k smrti dieťaťa. Napríklad v prípadoch masívnych subdurálnych alebo intraparenchymálnych hematómov v dôsledku prasknutia ciev v oblasti kosákovitej žilovej dutiny veľkého mozgu alebo v mozočkovom pedunkule v prípadoch kompresie parietálnych kostí plodu počas prirodzeného pôrodu. Preživšie deti môžu následne vykazovať známky fokálnych neurologických deficitov, najmä epileptické záchvaty, kŕče (tonické alebo klonické), poruchu sluchu, poruchu reči atď., ako aj ďalšie príznaky. [ 6 ]

Prečítajte si tiež - mozgový hematóm a jeho následky

Diagnostika intrakraniálny hematóm

Diagnóza intrakraniálneho hematómu je primárne diagnostika poranenia mozgu.

Na detekciu intrakraniálneho hematómu sa vykonáva inštrumentálna diagnostika, ktorá pomocou počítačovej axiálnej tomografie (CT) alebo magnetickej rezonancie (MRI) mozgu umožňuje vizualizovať spoľahlivé znaky intrakraniálneho hematómu - extravaskulárnej akumulácie zrážanej krvi - a presne určiť jeho lokalizáciu a veľkosť. Napríklad na CT sa akútny subdurálny hematóm zvyčajne javí ako homogénna, kosákovitá masa s vysokou hustotou rovnobežná s vnútorným povrchom lebky.

Používa sa aj CT angiografia mozgových ciev alebo digitálna subtraktívna angiografia.

Krvné testy sú potrebné: všeobecné klinické a koagulogram.

Na vylúčenie intraventrikulárneho krvácania (krvácania do mozgových komôr) je potrebná analýza liehoviny. Krvácanie sa prejaví červenou farbou mozgovomiechového moku a možným výsledkom punkcie pri intrakraniálnom hematóme: tmavočerešňovou alebo hnedou farbou liehoviny.

Okrem toho by diferenciálna diagnostika mala vylúčiť intracerebrálne krvácanie – intracerebrálne krvácanie spôsobené hemoragickou cievnou mozgovou príhodou alebo ruptúrou mozgových arteriovenóznych malformácií; subarachnoidálne krvácanie; hemoragický nádor; mozgovú amyloidnú angiopatiu s parenchymatóznymi krvácaniami. [ 7 ]

Liečba intrakraniálny hematóm

Počiatočná liečba spočíva v liečbe poranenia mozgu antiedémovými a antiemetickými liekmi a v monitorovaní intrakraniálneho tlaku. [ 8 ], [ 9 ]

Malé hematómy, ktoré nespôsobujú príznaky, sa samy vyriešia a nevyžadujú intenzívnu liečbu, ale závažné prípady sa liečia chirurgicky. Preto väčšina epidurálnych hematómov a akútnych subdurálnych hematómov vyžaduje chirurgický zákrok. [ 10 ]

Typ operácie závisí od typu hematómu. Možnosti zahŕňajú:

• Chirurgická drenáž (cez trepanačný otvor s následným umiestnením drenáže do subdurálneho priestoru);
• Trepanácia lebky (otvorenie časti lebky) - na odstránenie veľkých hematómov po ťažkých traumatických poraneniach.

Prevencia

Prevencia intrakraniálnych hematómov spočíva v dodržiavaní bezpečnostných pravidiel a používaní ochranných prostriedkov v každej situácii, ktorá by mohla viesť k poraneniu mozgu.

Predpoveď

Intrakraniálny hematóm môže byť život ohrozujúci a jeho prognóza je určená stupňom súvisiaceho poškodenia mozgu a rýchlosťou jeho odstránenia. Akútny subdurálny hematóm sa považuje za najnebezpečnejší, pretože vedie k významnému poškodeniu mozgu a pretrvávajúcim neurologickým následkom.