Liečba poranenia mozgu

Liečba traumatického poranenia mozgu začína na mieste nehody. Pred transportom pacienta je však potrebné zabezpečiť priechodnosť dýchacích ciest a zastaviť vonkajšie krvácanie. Obzvlášť dôležité je vyhnúť sa posunutiu kostných štruktúr chrbtice alebo iných kostí, čo môže spôsobiť poškodenie miechy a ciev. Nevyhnutná imobilizácia celej chrbtice sa zabezpečuje krčným golierom a pevným dlhým štítom, kým sa stabilita celej chrbtice nepotvrdí vhodným vyšetrením vrátane zobrazovacích metód. Po úvodnom rýchlom neurologickom vyšetrení by sa mala bolesť zmierniť krátkodobo pôsobiacimi opioidnými analgetikami (napr. fentanyl).

V nemocnici by sa po rýchlom úvodnom vyšetrení mali často zaznamenávať neurologické údaje (GCS, pupilárna reakcia), krvný tlak, pulz a telesná teplota počas niekoľkých hodín, pretože akékoľvek zhoršenie si vyžaduje okamžitý zásah. Výsledky opakovaných vyšetrení CT a GCS klasifikujú závažnosť poranenia, čo pomôže nasmerovať liečbu správnym smerom.

Základným kameňom liečby traumatického poranenia mozgu je udržiavanie normálnej výmeny plynov v pľúcach a dostatočného prekrvenia mozgu, aby sa predišlo sekundárnym mozgovým príhodám. Agresívna včasná liečba hypoxie, hyperkapnie, arteriálnej hypotenzie a zvýšeného intrakraniálneho tlaku pomáha predchádzať sekundárnym komplikáciám. Medzi ďalšie komplikácie, ktorých si treba byť vedomý a ktorým treba predchádzať, patrí hypertermia, hyponatrémia, hyperglykémia a nerovnováha tekutín.

Na udržanie normálneho prekrvenia mozgu v prípade krvácania z poranení (vonkajšieho alebo vnútorného) je potrebné toto krvácanie rýchlo zastaviť a intravaskulárny objem rýchlo doplniť vhodnými roztokmi (0,9 % roztok chloridu sodného, niekedy krvná transfúzia). Podávanie hypotonických roztokov (najmä 5 % roztoku glukózy) je kontraindikované kvôli nadbytku voľnej vody v nich. Hypertermia sa tiež musí korigovať.

Liečba mierneho traumatického poranenia mozgu

Ľahké poranenia (GCS) sa pozorujú u 80 % pacientov s traumatickým poranením mozgu (TBI) prijatých na pohotovosť. Ak bola strata vedomia krátkodobá alebo chýbala, vitálne funkcie sú stabilné, CT vyšetrenie je normálne a kognitívny a neurologický stav je normálny, takíto pacienti môžu byť prepustení domov s pokynmi pre rodinných príslušníkov, aby monitorovali stav pacienta doma počas 24 hodín. Rodinným príslušníkom sa odporúča, aby pacienta vrátili do nemocnice, ak: sa vyskytnú: poruchy vedomia, ložiskové neurologické príznaky, zhoršujúca sa bolesť hlavy, vracanie alebo zhoršujúce sa kognitívne funkcie.

Pacienti s minimálnymi alebo žiadnymi neurologickými zmenami, ale s drobnými zmenami na CT, by mali byť hospitalizovaní a mali by byť monitorovaní z hľadiska pozorovania a opakovania CT.

Liečba stredne ťažkého až ťažkého traumatického poranenia mozgu

Stredne závažné poranenia sa vyskytujú v priemere u 10 % pacientov s traumatickým poranením mozgu, ktorí sa dostaví na pohotovosť. Často nevyžadujú intubáciu a mechanickú ventiláciu (pri absencii iných poranení) ani monitorovanie intrakraniálneho tlaku. Vzhľadom na možnosť zhoršenia stavu by však títo pacienti mali byť hospitalizovaní a sledovaní, aj keď sú CT vyšetrenia normálne.

Ťažké poranenia sa pozorujú u 10 % pacientov s traumatickým poranením mozgu prijatých na pohotovosť. Sú hospitalizovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti. Keďže ochranné reflexy dýchacích ciest sú zvyčajne potlačené a intrakraniálny tlak je zvýšený, takíto pacienti sú intubovaní a zároveň sa prijímajú opatrenia na zníženie intrakraniálneho tlaku. Nevyhnutné je dynamické pozorovanie pomocou GCS a stanovenie pupilárnej odpovede, opakovaná CT.

Zvýšený intrakraniálny tlak

Pacienti s traumatickým poranením mozgu vyžadujúcim zabezpečenie dýchacích ciest alebo mechanickú ventiláciu sa intubujú orálne, pretože nazálna intubácia je spojená s vyšším rizikom zvýšeného intrakraniálneho tlaku. Na minimalizáciu rizika zvýšeného intrakraniálneho tlaku počas intubácie touto metódou by sa mali používať vhodné lieky, napríklad niektorí odborníci odporúčajú intravenózne podanie lidokaínu v dávke 1,5 mg/kg 1-2 minúty pred podaním svalových relaxancií. Bežne používaným svalovým relaxantom je suxametóniumchlorid v dávke 1 mg/kg intravenózne. Etomidát sa považuje za dobrú voľbu na indukciu anestézie, pretože jeho vplyv na krvný tlak je minimálny (dávka pre dospelých je 0,3 mg/kg alebo 20 mg pre dospelého priemernej veľkosti; u detí - 0,2-0,3 mg/kg). Alternatívne, ak nie je prítomná hypotenzia a je nepravdepodobné, že sa vyvinie, je k dispozícii propofol, ktorý sa používa počas intubácie v dávke 0,2 až 1,5 mg/kg.

Dostatočná oxygenácia a ventilácia sa hodnotí zložením krvných plynov a pulznou oxymetriou (ak je to možné, aj koncentráciou CO2 na konci výdychu). Cieľom je udržiavať normálny tlak (p) (38 – 42 mm Hg). V minulosti sa odporúčala profylaktická hyperventilácia (p od 25 do 35 mm Hg). Napriek tomu, že nízky p znižuje intrakraniálny tlak v dôsledku zúženia mozgových ciev, znižuje to intrakraniálne prekrvenie a môže spôsobiť ischémiu. V tomto ohľade sa hyperventilácia používa iba v prvých hodinách na boj proti zvýšenému intrakraniálnemu tlaku, ktorý nie je možné korigovať inými metódami, iba do p od 30 do 35 mm Hg a na krátky čas.

U pacientov s ťažkým traumatickým poranením mozgu, ktorí nedodržiavajú jednoduché príkazy, najmä u pacientov s abnormálnymi CT vyšetreniami, sa odporúča dynamické pozorovanie a monitorovanie intrakraniálneho tlaku a IVD. Hlavným cieľom je udržiavať intrakraniálny tlak <20 mmHg a IVD do 50 – 70 mmHg. Venózny odtok z mozgu (a tým zníženie intrakraniálneho tlaku) je možné zvýšiť zdvihnutím hlavy lôžka o 30° a umiestnením hlavy pacienta v stredovej čiare. Ak je zavedený ventrikulárny katéter, drenáž mozgovomiechového moku tiež pomôže znížiť intrakraniálny tlak.

Prevencia agitácie, nadmernej svalovej aktivity (napr. pri delíriu) a bolesti tiež pomôže predchádzať zvýšenému intrakraniálnemu tlaku. Propofol sa najčastejšie používa na sedáciu u dospelých kvôli jeho rýchlemu nástupu a remisii (0,3 mg/kg/hodinu intravenózne kontinuálne, titrované na 3 mg/kg/hodinu); podávanie nasycovacieho bolusu nie je potrebné. Hypotenzia je možný vedľajší účinok. Na sedáciu sa používajú aj benzodiazepíny (napr. midazolam, lorazepam). Antipsychotiká odďaľujú prebúdzanie a ak je to možné, treba sa im vyhnúť. Haloperidol sa môže pri delíriu používať niekoľko dní. Ak delírium trvá dlhšie, možno použiť trazodón, gabapentín, valproát alebo kvetiapín, hoci nie je jasné, prečo sú tieto lieky lepšie ako haloperidol. Občas môžu byť potrebné svalové relaxanciá; v takýchto prípadoch musí byť poskytnutá primeraná sedácia, pretože za týchto podmienok nebude možné klinicky posúdiť bdenie. Na primeranú analgéziu sú často potrebné opioidné analgetiká.

Mal by sa udržiavať normálny objem cirkulujúcej krvi a osmolarita, hoci mierne zvýšenie osmolarity je prijateľné (cieľová plazmatická osmolarita je 295 až 320 mOsm/kg). Intravenózne osmotické diuretiká (napr. manitol) sa podávajú na zníženie intrakraniálneho tlaku a udržanie plazmatickej osmolarity. Toto opatrenie by sa však malo vyhradiť pre pacientov, ktorých stav sa zhoršuje, a pre pacientov s hematómami v predoperačnom období. 20 % roztok manitolu sa podáva v dávke 0,5 – 1,0 g/kg počas 15 – 30 minút, opakovane v dávke 0,25 – 0,5 g/kg tak často, ako si klinická situácia vyžaduje (zvyčajne až 6-krát počas 8 hodín). Tým sa znižuje intrakraniálny tlak na niekoľko hodín. Manitol sa má používať s veľkou opatrnosťou u pacientov so závažným ochorením koronárnych artérií, srdcovým alebo renálnym zlyhaním alebo pľúcnou venóznou kongesciou, pretože manitol môže rýchlo zväčšiť intravaskulárny objem. Keďže osmotické diuretiká zvyšujú vylučovanie tekutín v porovnaní s iónmi Na ⁺, dlhodobé užívanie manitolu môže viesť k deplécii vody a hypernatrémii. Furosemid 1 mg/kg intravenózne môže tiež znížiť celkový obsah telesných tekutín, najmä ak sa má vyhnúť prechodnej hypervolémii spojenej s manitolom. Rovnováha tekutín a elektrolytov sa má monitorovať, najmä pri použití osmotických diuretík. 3 % fyziologický roztok sa skúma ako alternatíva na kontrolu intrakraniálneho tlaku.

Hyperventilácia (t. j. CO2 _p 30 až 35 mmHg) môže byť potrebná na veľmi krátky čas, keď zvýšený intrakraniálny _tlak nereaguje na štandardnú liečbu. Alternatívnou liečbou traumatického poranenia mozgu s nezvládnuteľným vysokým intrakraniálnym tlakom je dekompresívna kraniotomia. Tento zákrok zahŕňa odstránenie laloku kosti z lebečnej klenby (ktorý sa potom nahradí) a vykonanie plastiky tvrdej pleny mater, ktorá umožňuje šírenie opuchu za hranice lebky.

Ďalšou metódou liečby traumatického poranenia mozgu je pentobarbitalová kóma. Kóma sa vyvoláva podávaním pentobarbitalu v dávke 10 mg/kg počas 30 minút, potom 5 mg/kg za hodinu až do 3 dávok a následne 1 mg/kg za hodinu. Dávku je možné upraviť spomalením nárastu aktivity EEG, ktorý je potrebné neustále monitorovať. Často sa vyvíja arteriálna hypotenzia; liečba spočíva v podávaní tekutín alebo v prípade potreby vazopresorov.

Účinnosť terapeutickej systémovej hypotermie nebola preukázaná. Glukokortikoidy na kontrolu intrakraniálneho tlaku sú zbytočné. Nedávna medzinárodná štúdia zistila horšie výsledky pri ich použití.

Liečba traumatického poranenia mozgu a konvulzívneho syndrómu

Dlhotrvajúcim záchvatom, ktoré môžu zhoršiť poranenie mozgu a zvýšiť intrakraniálny tlak, by sa malo predchádzať a v prípade ich výskytu by sa mali okamžite liečiť. U pacientov s významným štrukturálnym poškodením (napr. rozsiahle kontúzie alebo hematómy, poranenia mozgu, vtlačené zlomeniny lebky) alebo s GCS < 10 sa môžu profylakticky podať antikonvulzíva. Pri použití fenytoínu sa intravenózne podáva nárazová dávka 20 mg (maximálnou rýchlosťou 50 mg/min, aby sa predišlo nežiaducim kardiovaskulárnym účinkom, ako je hypotenzia a bradykardia). Počiatočná udržiavacia dávka pre dospelých je 2 – 2,7 mg/kg 3-krát denne; deti potrebujú vyššiu dávku: až 5 mg/kg dvakrát denne. Na úpravu dávky sa merajú plazmatické koncentrácie liečiva. Trvanie liečby sa líši a závisí od typu poranenia a výsledkov EEG. Ak sa počas týždňa nevyskytnú žiadne záchvaty, antikonvulzíva sa majú vysadiť, pretože ich hodnota v prevencii budúcich záchvatov nebola stanovená. Výskum nových antikonvulzív stále prebieha.

Liečba traumatického poranenia mozgu s fraktúrou lebky

Uzavreté zlomeniny lebky bez dislokácie nevyžadujú špecifickú liečbu. Pri vtlačených zlomeninách je niekedy indikovaný chirurgický zákrok na odstránenie kostných fragmentov, podviazanie poškodených ciev mozgovej kôry, obnovenie tvrdej pleny a liečbu mozgového tkaniva. Pri otvorených zlomeninách je indikovaná chirurgická liečba. Použitie antibiotickej profylaxie je nejednoznačné kvôli obmedzenému množstvu údajov o jej účinnosti a problému vzniku kmeňov mikroorganizmov rezistentných na antibiotiká.

Chirurgická liečba traumatického poranenia mozgu

Pri intrakraniálnych hematómoch sa rozliata krv chirurgicky odstraňuje. Rýchla evakuácia hematómu môže zabrániť alebo úplne eliminovať posunutie a kompresiu mozgu. Mnohé hematómy však nevyžadujú chirurgický zákrok, vrátane malých intracerebrálnych hematómov. Pacienti s malými subdurálnymi hematómami sa často môžu liečiť aj neoperačne. Indikácie chirurgickej liečby zahŕňajú:

• posunutie mozgu od stredovej čiary o viac ako 5 mm;
• kompresia bazálnych cisterien;
• progresia neurologických symptómov.

Chronický subdurálny hematóm môže vyžadovať chirurgickú drenáž, ale jeho naliehavosť je oveľa nižšia ako v akútnych prípadoch. Veľké alebo arteriálne hematómy sa liečia chirurgicky, zatiaľ čo malé venózne epidurálne hematómy možno dynamicky pozorovať pomocou CT.