Intracerebrálne krvácanie

Intracerebrálne krvácanie je lokalizované krvácanie z krvných ciev v mozgovom parenchýme. Najčastejšou príčinou krvácania zostáva arteriálna hypertenzia. Typickými prejavmi hemoragickej cievnej mozgovej príhody sú fokálne neurologické príznaky, náhla bolesť hlavy, nevoľnosť a porucha vedomia. Diagnóza sa potvrdzuje CT. Liečba spočíva v monitorovaní krvného tlaku, symptomatickej liečbe a v niektorých prípadoch v chirurgickej evakuácii hematómov.

Krvácanie sa môže vyskytnúť prakticky v ktorejkoľvek oblasti mozgu - v bazálnych gangliách, mozgovom kmeni, strednom mozgu alebo mozočku, ako aj v mozgových hemisférach. Častejšie sa v klinickej praxi pozorujú krvácania v bazálnych gangliách, lalokoch mozgu, mozočku alebo mostíku.

K intracerebrálnemu krvácaniu zvyčajne dochádza pri prasknutí ateroskleroticky zmenenej tepny malého kalibru na pozadí dlhodobého zvýšenia krvného tlaku. Intracerebrálne krvácania pri arteriálnej hypertenzii môžu byť izolované, rozsiahle a katastrofické. Závažnú prechodnú arteriálnu hypertenziu a krvácanie môže vyvolať kokaín a iné sympatomimetiká. Medzi menej časté príčiny krvácania patria vrodené aneuryzmy, arteriovenózne alebo iné cievne malformácie, trauma, mykotické aneuryzmy, mozgové infarkty, primárne alebo metastatické nádory mozgu, nadmerná antikoagulačná liečba, okamžité reakcie z precitlivenosti, ochorenia krvi, vaskulitída a iné systémové ochorenia.

Krvácanie v oblasti mozgových pólov je často dôsledkom amyloidnej angiopatie, ktorá postihuje najmä starších ľudí.

Výsledný hematóm stratifikuje, stláča a posúva susedné mozgové tkanivo, čím narúša jeho funkciu. Veľké hematómy spôsobujú zvýšený intrakraniálny tlak. Tlak vytvorený supratentoriálnym hematómom a sprievodný mozgový edém môžu viesť k transtentoriálnej herniácii mozgu, čo spôsobuje kompresiu mozgového kmeňa a často sekundárne krvácanie v strednom mozgu a mostíku. Ak krv prenikne do ventrikulárneho systému (intraventrikulárne krvácanie), môže sa vyvinúť akútny hydrocefalus. Mozočkové hematómy, ktoré sa zväčšujú, môžu spôsobiť blokádu ventrikulárneho systému s rozvojom akútneho hydrocefalu a kompresiou mozgového kmeňa. Herniácia mozgu, krvácanie do stredného mozgu alebo mostíka, intraventrikulárne krvácanie, akútny hydrocefalus alebo kompresia mozgového kmeňa sú sprevádzané poruchou vedomia, kómou a môžu spôsobiť smrť pacienta.

[ 1 ], [ 2 ]

Príznaky intracerebrálneho krvácania

Intracerebrálne krvácanie zvyčajne začína akútne, náhlou bolesťou hlavy, často po intenzívnej námahe. Možné sú strata vedomia v priebehu niekoľkých minút, nevoľnosť, vracanie, delírium, parciálne alebo generalizované záchvaty. Neurologické príznaky sa objavujú náhle a stupňujú sa. Rozsiahle krvácania v hemisférach spôsobujú hemiparézu a v zadnej jame mozgovej - príznaky poškodenia mozočka alebo mozgového kmeňa (paréza pohľadu alebo oftalmoplégia, stertorózne dýchanie, zúžené zreničky, kóma). Rozsiahle krvácania u viac ako polovice pacientov končia smrťou v priebehu niekoľkých dní. U preživších sa vedomie vracia a neurologický deficit postupne ustupuje s vstrebávaním krvi.

Menej rozsiahle krvácania môžu spôsobiť ložiskové príznaky bez straty vedomia, s miernou bolesťou hlavy a nevoľnosťou alebo bez nich. Vyskytujú sa ako ischemické mozgové príhody a povaha príznakov závisí od miesta krvácania.

Diagnostika a liečba intracerebrálneho krvácania

V prípade náhlej bolesti hlavy, fokálnych neurologických príznakov a poruchy vedomia, najmä u pacientov s rizikovými faktormi, by sa malo zvážiť krvácanie do mozgu. Intracerebrálne krvácanie by sa malo odlišovať od ischemickej cievnej mozgovej príhody, subarachnoidálneho krvácania a iných príčin akútnych neurologických porúch (kŕče, hypoglykémia).

Indikované je okamžité CT a meranie hladiny glukózy v sére pri lôžku. Ak nie sú žiadne CT dôkazy o krvácaní a sú prítomné klinické dôkazy o subarachnoidálnom krvácaní, pacient podstúpi lumbálnu punkciu.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Liečba intracerebrálneho krvácania

Liečba zahŕňa symptomatickú liečbu a kontrolu všeobecných zdravotných rizikových faktorov. Antikoagulanciá a antiagregačné lieky sú kontraindikované u pacientov s predchádzajúcim užívaním antikoagulancií a v prípade potreby by sa mali zvrátiť čerstvou zmrazenou plazmou, vitamínom K alebo transfúziou krvných doštičiek. Hypertenzia sa má liečiť medikamentózne iba vtedy, ak je priemerný arteriálny tlak vyšší ako 130 mmHg alebo systolický tlak vyšší ako 185 mmHg. Nikardipín sa podáva intravenózne spočiatku v dávke 5 mg/h; dávka sa potom zvyšuje o 2,5 mg/h každých 5 minút až do maximálnej dávky 15 mg/h, aby sa znížil systolický krvný tlak o 10 – 15 %. V prípade cerebelárneho hematómu s priemerom väčším ako 3 cm, ktorý spôsobuje dislokáciu mozgu, je chirurgická drenáž zákrokom z vitálnych indikácií. Včasná drenáž veľkých hemisférických hematómov môže tiež zachrániť život pacienta, ale sú charakterizované častými recidívami krvácania, čo vedie k zvýšeniu neurologických porúch. Indikácie pre včasnú drenáž hlbokých hematómov sú veľmi zriedkavé, pretože chirurgická liečba je spojená s vysokou úmrtnosťou a neurologickými komplikáciami. V niektorých prípadoch sú neurologické poruchy minimálne vzhľadom na to, že intracerebrálne krvácanie má menej deštruktívny účinok na mozgový parenchým ako infarkt.