Trombóza hlbokých žíl dolných končatín: prehľad

Hlboká žilová trombóza dolných končatín [hlboká žilová trombóza (HŽT) vzniká, keď sa krvné zrazeniny zrážajú v hlbokých žilách končatiny (zvyčajne lýtka alebo stehna)] alebo panvy. Hlboká žilová trombóza dolných končatín je hlavnou príčinou pľúcnej embólie. Hlboká žilová trombóza dolných končatín sa vyskytuje v stavoch, ktoré zhoršujú venózny návrat, čo spôsobuje poškodenie a dysfunkciu endotelu.

Hlboká žilová trombóza dolných končatín sa môže vyskytnúť v hlbokých žilách horných končatín (4 – 13 % prípadov hlbokej žilovej trombózy), dolných končatín alebo panvy. Hlboká žilová trombóza dolných končatín oveľa častejšie spôsobuje pľúcnu embóliu (PE), pravdepodobne preto, že trombus je väčší. Najčastejšie sú postihnuté povrchové femorálne a popliteálne žily v stehne a zadná tibiálna žila v lýtku. Hlboká žilová trombóza lýtkových žíl je menej pravdepodobné, že je zdrojom veľkej embólie, ale môže spôsobiť opakovanú disemináciu malých embólií alebo sa môže rozšíriť do proximálnych žíl stehna a následne spôsobiť pľúcnu embóliu. Približne 50 % pacientov s hlbokou žilovou trombózou má asymptomatickú pľúcnu embóliu a približne 20 % pacientov s pľúcnou embóliou má hlbokú žilovú trombózu dolných končatín.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príčiny hlbokej žilovej trombózy dolných končatín

K hlbokej žilovej trombóze dolných končatín môže prispieť mnoho faktorov. Hlboká žilová trombóza dolných končatín je najčastejšie dôsledkom zníženého venózneho návratu (napr. u imobilizovaných pacientov), poškodenia endotelu, dysfunkcie (napr. po zlomeninách nohy) alebo hyperkoagulácie.

Čo spôsobuje hlbokú žilovú trombózu v dolných končatinách?

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príznaky hlbokej žilovej trombózy dolných končatín

Väčšina hlbokých žilových trombóz sa vyskytuje v malých žilách nohy a je asymptomatická. Ak sa príznaky objavia (napr. neurčitá bolesť, citlivosť pozdĺž žily, opuch, erytém), sú nešpecifické, líšia sa frekvenciou a závažnosťou a sú podobné v rukách a nohách. Môže byť prítomné viditeľné alebo hmatateľné rozšírenie kolaterálnych povrchových žíl. Pri hlbokej žilovej trombóze distálnej časti nohy sa niekedy zistí diskomfort v lýtku vyvolaný ohnutím členka s vystretým kolenom (Homansov príznak), ale chýba mu citlivosť a špecifickosť.

Hlboká žilová trombóza dolných končatín: Príznaky

Diagnóza hlbokej žilovej trombózy dolných končatín

Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie pomáhajú identifikovať možnosť hlbokej žilovej trombózy pred vykonaním vyšetrení. Diagnóza sa potvrdzuje Dopplerovou ultrasonografiou s prietokovou štúdiou (duplexná ultrasonografia). Potreba ďalších vyšetrení (napr. štúdia D-diméru), ich výber a postupnosť závisia od výsledkov ultrazvuku. Žiadny existujúci protokol vyšetrenia nie je uznávaný ako najlepší.

Hlboká žilová trombóza dolných končatín: Diagnóza

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Liečba hlbokej žilovej trombózy dolných končatín

Liečba je zameraná predovšetkým na prevenciu pľúcnej embólie a sekundárne na zmiernenie symptómov, prevenciu chronickej venóznej insuficiencie a postflebitického syndrómu. Liečba hlbokej žilovej trombózy dolných a horných končatín je vo všeobecnosti rovnaká.

Všetkým pacientom sa podávajú antikoagulanciá, spočiatku injekčný heparín (nefrakcionovaný alebo s nízkou molekulovou hmotnosťou), potom warfarín (v prvých 24 – 48 hodinách). Nedostatočná antikoagulačná liečba v prvých 24 hodinách môže zvýšiť riziko pľúcnej embólie. Akútnu hlbokú žilovú trombózu možno liečiť ambulantne, ak neexistuje podozrenie na pľúcnu embóliu, závažné príznaky (v takom prípade sú indikované parenterálne analgetiká), iné nuansy, ktoré bránia bezpečnej ambulantnej liečbe, a niektoré špecifické faktory (napr. dysfunkcia, socioekonomický aspekt).

Hlboká žilová trombóza dolných končatín: Liečba

Prevencia hlbokej žilovej trombózy dolných končatín

Pacienti s nízkym rizikom hlbokej žilovej trombózy (napr. tí, ktorí podstúpili menší chirurgický zákrok, ale nemajú žiadne klinické rizikové faktory pre hlbokú žilovú trombózu; alebo tí, ktorí musia byť dočasne obmedzení na dlhší čas, napríklad počas letu lietadlom) by mali chodiť alebo vykonávať prerušované pohyby nôh. Zdá sa, že postačuje ohýbanie nôh 10-krát za hodinu. Nie je potrebná žiadna liečba.

Ako predchádzať hlbokej žilovej trombóze dolných končatín?

Prognóza hlbokej žilovej trombózy dolných končatín

Neliečená hlboká žilová trombóza dolných končatín má 3 % riziko fatálnej pľúcnej embólie. Úmrtie v dôsledku hlbokej žilovej trombózy horných končatín je veľmi zriedkavé. Riziko recidivujúcej hlbokej žilovej trombózy je najnižšie u pacientov s prechodnými rizikovými faktormi (napr. chirurgický zákrok, trauma, dočasná imobilita) a najvyššie u pacientov s trvalými rizikovými faktormi (napr. srdcové zlyhanie, malignita), idiopatickou hlbokou žilovou trombózou alebo neúplným vyriešením predchádzajúcej hlbokej žilovej trombózy (reziduálny trombus). Hladina D-diméru <250 ng/ml po ukončení liečby warfarínom môže pomôcť predpovedať relatívne nízke riziko recidivujúcej hlbokej žilovej trombózy alebo pľúcnej embólie. Riziko venóznej insuficiencie nemožno predpovedať. Medzi rizikové faktory postflebitického syndrómu patrí proximálna trombóza, recidivujúca hlboká žilová trombóza na jednej strane, nadváha (BMI 22 – 30 kg/m2) a obezita (BMI > 30 kg/m2).