Ochorenia žíl

Flebitický syndróm je komplex symptómov, ktorý sa vyvíja s rozvojom žilového ochorenia.

Kŕčové žily sú všetky ochorenia žíl charakterizované nerovnomerným zväčšením ich lúmenu, deformovaným priebehom ciev s vývojom uzlíkov a výbežkov stenčených stien, ich funkčnou nedostatočnosťou a zlomyseľným prietokom krvi.

Proces môže zahŕňať povrchové, perforujúce a hlboké žily. Klasifikácia kŕčových žíl je založená na tomto princípe.

1. Kŕčové žily iba povrchové;
2. Kŕčové žily povrchové a perforujúce;
3. Kŕčové žily povrchové, perforujúce a hlboké:
   • bez chronickej venóznej insuficiencie;
   • s chronickou venóznou insuficienciou:
     • bez známok dekompenzácie;
     • s príznakmi dekompenzácie.

Diagnostika kŕčových žíl nie je náročná, pretože rozšírené a kľukaté povrchové žilové cievy sú viditeľné okom, zväčšujú sa pri fyzickej námahe, dlhodobom státí, zmenšujú sa v ležiacej polohe a vo všeobecnosti môžu: zmiznúť pri zdvihnutej končatine. Pocit únavy v nohách je znepokojujúci, večer sa objavuje opuch.

Na identifikáciu príznakov žilového ochorenia a chronickej žilovej insuficiencie bolo navrhnutých mnoho techník, ktoré možno rozdeliť do 3 skupín.

[ 1 ], [ 2 ]

Techniky na detekciu venózneho ochorenia a chlopňovej insuficiencie

Troyanov-Trendelenburgov test - pacient leží na chrbte a zdvihne nohu, aby vyprázdnil žilové cievy. Pri ústach sa povrchová žila stlačí prstom a pacient sa požiada, aby sa postavil. Prst sa rýchlo odstráni a pozoruje sa plnenie ciev; môžu sa objaviť tri obrazy:

1. cievy sú naplnené z distálnej strany dlhšie ako 2 s - chlopňový systém je zachovaný;
2. cievy sa naplnia z distálnej strany za menej ako 2 s - je tu nedostatočnosť chlopní kolaterálnych ciev;
3. k plneniu ciev dochádza zhora - dochádza k chlopňovej insuficiencii.

McCullingov a Heyerdahlův test - v stoji sa na kŕčové žily, uzliny na stehne, krku, holeni prikladajú „počúvajúce“ prsty a na cievu v oblasti oválnej jamky sa aplikujú ľahké údery - prenos vlnovitého impulzu naznačuje insuficienciu chlopne.

Hackenbruchov test – v stoji položte ruku na miesto, kde podkožná žila vstupuje do femorálnej žily, požiadajte pacienta, aby zakašľal – ak sú chlopne nedostatočné, kašľový impulz sa prenáša cez cievu.

Techniky na detekciu kŕčových žíl a chlopňovej insuficiencie

Burrow-Sheinisov test (možno použiť troj-, päť-škrtidlo) - umožňuje odhaliť chlopňovú insuficienciu nielen povrchových žilových ciev, ale aj perforujúcich - v polohe na chrbte so zdvihnutou končatinou a vyprázdnenými cievami sa aplikujú 3 žilové škrtidlá (na hornú, dolnú tretinu stehna, strednú tretinu holene). Pacient vstane. Rýchle naplnenie ciev pred odstránením škrtidla v jednej z týchto oblastí naznačuje chlopňovú insuficienciu. Pri postupnom odstraňovaní škrtidiel sa retrográdnym prietokom krvi určia oblasti povrchovej žilovej cievy s chlopňovou insuficienciou. Talmanov test - v polohe na chrbte so zdvihnutou nohou sa končatina obviaže gumovou hadičkou zhora nadol až k chodidlu, pričom medzi škrtidlami sa ponechá vzdialenosť 5-6 cm. Pacient vstane, výskyt kŕčových oblastí medzi škrtidlami naznačuje oblasti s perforujúcimi žilami, ktoré majú chlopňovú insuficienciu.

Techniky na určenie kŕčových žíl a priechodnosti hlbokých ciev

Delbe-Perthesov test (marec) umožňuje určiť priechodnosť hlbokej žily - v stoji sa na stehno aplikuje venózny škrtidlo a pacient chodí 5-10 minút. Ak sú hlboké žily priechodné a chlopne fungujú normálne, povrchová žila sa vyprázdni. V prípade pretrvávajúcich kŕčových žíl sú potrebné objasňujúce štúdie; je jednoduchšie vykonať päťškrtidlový test.

• Venózne škrtidlá sa aplikujú na hornú a dolnú tretinu stehna, hornú, strednú a dolnú tretinu holene v stoji a vykonáva sa pochod - ak aspoň jedna zo zón medzi škrtidlami zhroutila povrchové cievy.
• hlboká žila je priechodná a v oblastiach, kde nedošlo ku kolapsu, je nedostatočnosť chlopní perforujúcich žíl. Mayov test - v ľahu so zdvihnutou končatinou sa na stehno priloží venózny škrtidlo a potom sa noha od prstov na nohách až po slabiny obviaže gumeným obväzom, aby sa stlačili povrchové cievy. Ak sa po dlhej chôdzi (aspoň pol hodiny) objaví bolesť v nohe, opuch a cyanóza záhybov, hlboká žila je nepriechodná. Prattův test - po zmeraní obvodu holene sa pacient položí na chrbát so zdvihnutou nohou, ktorá sa obviaže elastickým obväzom pre spoľahlivé stlačenie podkožnej žily. Požiada sa o aktívnu chôdzu po dobu 10 minút. Ak sa počas tejto doby objaví bolesť v holeni a po odstránení škrtidla sa zväčší obvod holene, potom je hlboká žila nepriechodná. Na potvrdenie a zdokumentovanie diagnózy sa vykoná flebografia.

Príznaky dekompenzácie kŕčových žíl, v závislosti od závažnosti poruchy mikrocirkulácie a metabolických procesov, sú:

1. dermatitída, čo je hyperpigmentovaná oblasť suchej a atrofickej kože v dolnej tretine nohy, prstencovitého tvaru;
2. lokálny trofický vred dolnej tretiny nohy;
3. rozsiahly, zvyčajne prstencový, trofický vred na nohe.

Kŕčové žily môžu byť sprevádzané komplikáciami vo forme tromboflebitídy a flebotrombózy, krvácania do tkaniva zo zriedených cievnych stien a erozívneho krvácania z vredov a pridania infekcie.

Flebitída je akútne alebo subakútne zápalové ochorenie žíl, ktoré prebieha až do vytvorenia trombu a následného prechodu na tromboflebitídu alebo flebosklerózu. Podľa lokalizácie rozlišujeme:

Endoflebitída je ochorenie žíl, ktorého hlavnou príčinou je trauma žilovej steny alebo dlhodobá prítomnosť ihiel, katétrov, zavedenie sklerotizujúcich liekov, zvyčajne končiace sklerózou žily; periflebitída sa vyvíja hlavne vtedy, keď zápal prechádza do žily z okolitých tkanív, častejšie z abscesov, pričom proces sa premení hlavne na flebotrombózu; panflebitída má rôzne etymológie, ale najčastejšie je počiatočným štádiom tromboflebitídy.

Klinický obraz venózneho ochorenia možno pozorovať iba v počiatočných štádiách procesu, najmä pri lokalizácii v dolných končatinách: akútna bolesť pozdĺž žily, koža nad nimi je hyperemická, žila je palpovaná ako hustý a bolestivý povraz, pri periflebitíde sa pozdĺž žily zisťuje bolestivý infiltrát.

Mondorov syndróm - vyskytuje sa ako subakútna forma ochorenia žíl bočného povrchu hrudníka, prejavuje sa tvorbou jedného alebo viacerých bolestivých šnúrovitých prameňov žíl, pozdĺž ktorých sa určuje pocit pálenia, koža nad ním sa nemení. Ochorenie trvá 3-4 týždne, po ktorých všetky javy vymiznú, ale môže pretrvávať pigmentácia kože a hyperestézia.

Flebitída vnútorných orgánov tvorí určité symptomatické komplexy: Chiariho - ochorenie pečeňových žíl, ktoré končí ich obliteráciou a rozvojom portálnej hypertenzie; metrotromboflebitída - ochorenie maternicových žíl, častejšie po pôrode; pyleflebitída - trombóza alebo tromboflebitída portálnej žily ako komplikácia apendicitídy a cholecystitídy s rozvojom žltačky a zlyhania pečene.

Tromboflebitída je ochorenie žíl charakterizované zápalom žilových stien a trombózou cievy. V závislosti od toho, čo je primárne, existuje: tromboflebitída, keď sa najprv vyvinie zápal, po ktorom nasleduje trombóza, a flebotrombóza, keď je primárna trombóza a potom sa pridá zápal. V podstate je to však dôležité iba v počiatočných štádiách vývoja ochorenia žíl, pretože následne je proces rovnomerný.

Príčiny vzniku tromboflebitídy sú rôzne: stav reaktivity tela, endokrinné, autoimunitné a neurotrofické poruchy, poškodenie ciev, spomalenie prietoku krvi a venózna stáza, vystavenie infekcii atď. Často sa vyvíja s kŕčovými žilami. Najčastejšie sú postihnuté žily dolných končatín a malej panvy, ale môže sa vyvinúť aj tromboflebitída žíl horných končatín, mozgu, portálnej žily atď.

Tromboflebitída sa rozlišuje iba ako akútna, ktorej výsledkom je skleróza žily a rozvoj chronickej venóznej insuficiencie (posttromboflebický syndróm), na pozadí ktorej sa môžu vyskytnúť recidívy ochorenia žíl. Neexistuje pojem chronickej tromboflebitídy. Trvanie akútneho obdobia ochorenia je až 20 dní, subakútne - od 21 do 30 dní od začiatku ochorenia žíl.

Tromboflebitída povrchových (podkožných) ciev sa vo väčšine prípadov vyvíja na pozadí kŕčových žíl s obvyklou lokalizáciou na chodidle, holennej kosti, stehne alebo sú postihnuté všetky podkožné žily. Bolesť v oblasti trombózvanej žily sa objaví náhle, pri vyšetrení končatiny je koža nad ňou hyperemická, lesklá, pozdĺž žily je viditeľný infiltrát, žila sa palpuje ako bolestivý, hustý povraz. Opuch končatiny nie je prítomný. Celkový stav sa nemení takmer vôbec, horúčkový stav je zriedkavý.

Hlboká žilová tromboflebitída dolnej končatiny začína bolesťou v lýtkových svaloch, ktorá sa zintenzívňuje a šíri retrográdne, objavuje sa pocit nafúknutia. Pri vyšetrení je koža nezmenená alebo má kyanotický odtieň, do 2. až 3. dňa ochorenia sa zisťujú rozšírené podkožné žily: Charakteristický je pomaly sa zvyšujúci edém dolnej končatiny, ktorý ju odlišuje od tromboflebitídy povrchových ciev. Palpácia lýtkového svalu je do hĺbky ostro bolestivá, ale samotné brucho je mierne bolestivé. Teplota kože končatiny je zvýšená. Celkový stav je narušený, prebieha s hnisavou resorpčnou horúčkou. Odhaľujú sa charakteristické príznaky žilového ochorenia: Homansov príznak - objavenie sa alebo zvýšenie bolesti v lýtkovom svale pri dorzálnej flexii chodidla; Mojžišov príznak - bolesť pri stláčaní dolnej končatiny v predozadnom smere a absencia pri stláčaní zo strán (má diferenciálny význam s myozitídou); pozitívny Lowenbergov test - manžeta z tonometra sa umiestni na strednú tretinu holene; Normálne sa bolesť v lýtkovom svale objavuje pri tlaku nad 180 mm Hg; pri tromboflebitíde sa ostrá bolesť objavuje už pri tlaku 60-150 mm Hg.

Najzávažnejšou formou venózneho ochorenia je tromboflebitída hlavných ciev panvy a femorálnej žily až po jej rozdelenie na povrchovú a hlbokú - ileofemorálna tromboflebitída. V priebehu tohto venózneho ochorenia sa rozlišujú 2 štádiá: kompenzačné (prodromálne) a dekompenzačné (výrazné klinické prejavy). Štádium kompenzácie sa vyvíja so zachovaným venóznym prietokom krvi v končatine, alebo s malým parietálnym trombom, alebo s rozvinutou kolaterálnou venóznou sieťou. Klinické prejavy venózneho ochorenia sú slabo vyjadrené: vyvíja sa charakteristický bolestivý syndróm, tupá bolesť v lumbosakrálnej oblasti, podbrušku a dolnej končatine na postihnutej strane. Celkový stav trpí len málo. Trvanie tohto štádia je od 1 do 28 dní a závisí od stavu kolaterálnej siete, proces môže v tomto štádiu skončiť. Pri dekompenzácii venózneho ochorenia dochádza k výrazným hemodynamickým poruchám v končatine. Bolesti sa prudko zvyšujú, lokalizované v oblasti slabín, stehenných a lýtkových svalov. Opuch je výrazný, šíri sa do celej končatiny, hrádze, prednej brušnej steny (od anaeróbneho sa odlišuje pomalším vývojom, absenciou krepitusu). Koža je cyanoticko-fialová, studená alebo môže byť mliečne biela so silne zhoršenou lymfatickou drenážou. Vyvíja sa obraz psoitídy: bolesť v bedrovej oblasti s maximálnym ohybom bedrového kĺbu, flexná kontraktúra v bedrovom kĺbe. Ak sa prietok krvi neobnoví do 1-2 dní, môže sa vyvinúť venózna gangréna, znakom jej nástupu je 2-3-násobné zväčšenie objemu končatiny, absencia pulzácie arteriálnych ciev na chodidle v dôsledku kompresie, rozvoj intoxikačného syndrómu až po septický šok.

Paget-Schroetterov syndróm je trombóza podkľúčnej žily spojená s traumou a kompresiou v kostoklavikulárnom priestore. Paget-Schroetterov syndróm by sa mal odlišovať od tromboflebitídy podkľúčnej žily iného pôvodu: katetrizácia, ascendentná trombóza hornej končatiny, invázia a kompresia nádoru atď.

Tieto žilové ochorenia sa často vyvíjajú u mladých mužov s vyvinutými svalmi a častejšie sú lokalizované na pravej strane. Patogeneticky sú ochorenia spojené s fyzickým stresom na ramenný pletenec, náhlym a jednorazovým, pri priamom traume jeho vnútornej výstelky s rozvojom kŕča a trombózy, alebo s opakovanými monotónnymi pohybmi spojenými s prácou alebo stresom. Ochorenie začína akútne. Najskorším príznakom žilového ochorenia je výskyt výrazného edému celej hornej končatiny, ktorý dosahuje maximum do konca prvého dňa, ale intenzita jeho zvýšenia nie je rovnaká ako pri plynovej gangréne: celá ruka je napätá, dochádza k prudkému zhrubnutiu tkaniva, pri stlačení prstom sa nevytvára preliačina, pretože edém nie je určený výtokom plazmy do tkaniva, ale pretečením žilových a lymfatických ciev. Cyanóza končatiny je najvýraznejšia v distálnych častiach hornej končatiny, žily sú výrazne rozšírené a napäté, je odhalená kolaterálna sieť. V prvých hodinách po trombóze je bolesť ostrá, niekedy pálivá, potom mierne ustúpi a zintenzívňuje sa pri fyzickej aktivite a pohyboch. Trvanie akútneho obdobia je 3 týždne, po ktorom všetky javy ustúpia, ale exacerbácie sú jasne spojené s fyzickou aktivitou. Diagnóza žilového ochorenia sa potvrdzuje flebografiou.

Vzhľadom na hrozbu akútnej tromboflebitídy v dôsledku oddelenia trombu a rozvoja tromboembólie arteriálnych kmeňov, najmä pľúcnej tepny, by mali byť všetci pacienti, aspoň počas prvých 2 týždňov, hospitalizovaní v chirurgickej nemocnici.

Posttromboflebický syndróm - vyvíja sa u pacientov, ktorí prekonali hlbokú cievnu tromboflebitídu, ale s neobnoveným venóznym prietokom krvi a nedostatočným kolaterálnym obehom. Vyvíja sa obraz chronickej venóznej insuficiencie, väčšinou v dôsledku zlyhania chlopní perforujúcich ciev a rozvoja refluxu z hlbokých ciev do subkutánnych, s tvorbou sekundárnych kŕčových žíl. Dysfunkcia svalovo-venóznej pumpy je sprevádzaná venóznou a lymfostázou, zvýšeným venóznym tlakom, čo vedie k otvoreniu arteriovenóznych skratov, dezolácii kapilár, ischémii tkaniva s atrofickými zmenami v nich.

Klinický obraz žilového ochorenia závisí od stavu kompenzácie prietoku krvi. Pacientov trápia pulzujúce bolesti, pocit únavy, tiaže v holeni, opuch chodidla a holene, ktorý sa zhoršuje večer, a kŕčové žily podkožných žíl. V štádiu dekompenzácie žilového ochorenia sa objavuje hnedá pigmentácia a indurácia kože, ktorá sa nachádza v dolnej tretine holene, spočiatku pozdĺž mediálneho povrchu, potom čoraz viac nadobúda prstencový tvar a pokrýva celý povrch holene: koža je stenčená, nehybná, nezhromažďuje sa do záhybu a je bez ochlpenia. Po menšom poranení, poškriabaní sa na mediálnom povrchu holene vytvorí vred, spočiatku malý, ktorý je vhodný na konzervatívnu liečbu. S narastajúcou žilovou nedostatočnosťou sa trofický vred stáva chronickým, rozširuje sa a nadobúda prstencový tvar; je ťažké ho liečiť konzervatívne, po zahojení rýchlo recidivuje, často hnisa a spôsobuje erózne krvácanie. Taktika: liečba žilového ochorenia je dlhodobá, konzervatívna, ambulantná, vykonáva ju všeobecný chirurg alebo cievny chirurg.