Hlboká žilová trombóza dolných končatín: liečba

Liečba hlbokej žilovej trombózy dolných končatín je zameraná predovšetkým na prevenciu pľúcnej embólie a sekundárne na zmiernenie symptómov, prevenciu chronickej žilovej insuficiencie a postflebitického syndrómu. Liečba hlbokej žilovej trombózy dolných a horných končatín je vo všeobecnosti rovnaká.

Všetkým pacientom sa podávajú antikoagulanciá, spočiatku injekčný heparín (nefrakcionovaný alebo s nízkou molekulovou hmotnosťou), potom warfarín (v prvých 24 – 48 hodinách). Nedostatočná antikoagulačná liečba v prvých 24 hodinách môže zvýšiť riziko pľúcnej embólie. Akútnu hlbokú žilovú trombózu možno liečiť ambulantne, ak neexistuje podozrenie na pľúcnu embóliu, závažné príznaky (v takom prípade sú indikované parenterálne analgetiká), iné nuansy, ktoré bránia bezpečnej ambulantnej liečbe, a niektoré špecifické faktory (napr. dysfunkcia, socioekonomický aspekt). Medzi všeobecné opatrenia patrí úľava od bolesti analgetikami (okrem aspirínu a NSAID kvôli ich antiagregačným vlastnostiam) a zdvihnutie nôh počas odpočinku (s vankúšom alebo iným mäkkým povrchom pod nohami, aby sa zabránilo stláčaniu žíl). Obmedzenie fyzickej aktivity nie je indikované, pretože neexistujú dôkazy o tom, že skorá aktivita zvyšuje riziko uvoľnenia trombu a pľúcnej embólie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Antikoagulanciá

Nízkomolekulárne heparíny (napr. enoxaparín sodný, dalteparín sodný, reviparín, tinzaparín) sú počiatočnou liečbou voľby, pretože sa môžu podávať ambulantne. Nízkomolekulárne heparíny (LMWH) sú rovnako účinné ako nefrakcionovaný heparín (UFH) pri znižovaní rizika recidivujúcej hlbokej žilovej trombózy, diseminácie trombu a úmrtia v dôsledku pľúcnej embólie. Podobne ako UFH, aj LMWH zvyšujú aktivitu antitrombínu III (ktorý inhibuje proteázy koagulačných faktorov), čo vedie k inaktivácii koagulačného faktora Xa a (v menšej miere) Na. LMWH majú tiež niektoré protizápalové vlastnosti sprostredkované antitrombínom III, ktoré podporujú organizáciu trombu a ústup symptómov a zápalu.

LMWH sa podáva subkutánne v štandardnej dávke v závislosti od telesnej hmotnosti (napr. enoxaparín sodný 1,5 mg/kg subkutánne jedenkrát denne alebo 1 mg/kg subkutánne každé 2 hodiny až do maximálnej dávky 200 mg denne alebo dalteparín sodný 200 U/kg subkutánne jedenkrát denne). U obéznych pacientov môžu byť potrebné vyššie dávky a pri kachexii nižšie dávky. Nefrakcionovaný heparín (UFH) je účinnejší u pacientov s renálnym zlyhaním. Monitorovanie koagulačného systému nie je potrebné, pretože LMWH významne nepredlžujú aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (APTT), reakcie sú predvídateľné a neexistujú spoľahlivé súvislosti medzi predávkovaním LMWH a krvácaním. Liečba pokračuje, kým sa nedosiahne plný antikoagulačný účinok warfarínu. Predchádzajúce skúsenosti však naznačujú, že LMWH je účinný pri dlhodobej liečbe hlbokej žilovej trombózy u vysokorizikových pacientov, takže LMWH môže byť v niektorých prípadoch prijateľnou alternatívou k warfarínu, hoci warfarín bude pravdepodobne liekom voľby kvôli jeho nízkym nákladom a jednoduchému podávaniu.

U hospitalizovaných pacientov a pacientov s renálnym zlyhaním (klírens kreatinínu 10-50 ml/min) sa môže namiesto nízkomolekulárneho heparínu (LMWH) predpísať nefrakcionovaný heparín (NFH), pretože NFH sa nevylučuje obličkami. NFH sa predpisuje bolusovo a infúzne (pozri tabuľku 50-3 na str. 419) na dosiahnutie adekvátnej hypokoagulácie, definovanej ako zvýšenie APTT o 1,5-2,5-násobok v porovnaní s referenčnými hodnotami (alebo minimálnym sérovým množstvom heparínu 0,2-0,4 U/ml, stanoveným titračným testom s protamínsulfátom). NFH v dávke 3,5-5 tisíc U subkutánne každých 8-12 hodín môže nahradiť parenterálne podávanie NFH a tým zvýšiť motorickú aktivitu pacienta. Dávku je možné zvoliť na základe APTT stanoveného pred podaním lieku. Liečba pokračuje, kým sa nedosiahne adekvátna hypokoagulácia pri užívaní warfarínu.

Medzi komplikácie liečby heparínom patrí krvácanie, trombocytopénia (niekedy s nízkomolekulárnym heparínom), urtikária a menej často trombóza a anafylaxia. Dlhodobé užívanie nefrakcionovaného heparínu (NFH) spôsobuje hypokaliémiu, zvýšené pečeňové testy a osteoporózu. Subkutánne podávaný NFH občas spôsobuje nekrózu kože. Hospitalizovaní a prípadne ambulantní pacienti by mali byť vyšetrení na krvácanie (sériové krvné testy a testy stolice na skrytú krv). Krvácanie spôsobené nadmernou heparinizáciou možno kontrolovať protamínsulfátom. Dávka je 1 mg protamínsulfátu na každý miligram LMWH, podávaná ako 1 mg protamínsulfátu v 20 ml normálneho fyziologického roztoku, podávaná pomaly intravenózne počas 10 až 20 minút alebo dlhšie. Ak je potrebná druhá dávka, mala by byť polovica prvej dávky. Presná dávka však nie je definovaná, pretože protamínsulfát len čiastočne neutralizuje inaktiváciu faktora Xa nízkomolekulárnymi heparínmi. Počas všetkých infúzií má byť pacient sledovaný na možnú arteriálnu hypotenziu a reakcie podobné anafylaktickým.

Warfarín je liekom voľby pre dlhodobú antikoagulačnú liečbu u všetkých pacientov okrem tehotných žien (ktoré vyžadujú liečbu heparínom) a pacientov, u ktorých sa počas liečby warfarínom objavila alebo zhoršila venózna tromboembólia (takíto pacienti môžu byť kandidátmi na zavedenie cava filtra). Warfarín 5 – 10 mg sa môže podávať súbežne s heparínovými prípravkami, s výnimkou pacientov s deficitom proteínu C, ktorí dosiahli adekvátnu hypokoaguláciu heparínmi (APTT 1,5 – 2,5-násobok referenčnej hodnoty) pred začatím liečby warfarínom. Starší pacienti a pacienti s poruchou funkcie pečene zvyčajne potrebujú nižšie dávky warfarínu. Terapeutickým cieľom je dosiahnuť INR 2,0 – 3,0. INR sa monitoruje týždenne počas prvých 1 – 2 mesiacov liečby warfarínom, potom mesačne. Dávka sa zvyšuje alebo znižuje o 0,5 až 3 mg, aby sa INR udržalo v tomto rozmedzí. Pacienti užívajúci warfarín majú byť informovaní o možných liekových interakciách vrátane interakcií s voľnopredajnými rastlinnými liekmi.

Pacienti s prechodnými rizikovými faktormi pre hlbokú žilovú trombózu (ako je imobilizácia alebo chirurgický zákrok) môžu prerušiť liečbu warfarínom po 3 až 6 mesiacoch. Pacienti s trvalými rizikovými faktormi (napr. hyperkoagulácia), spontánnou hlbokou žilovou trombózou bez známych rizikových faktorov, recidivujúcou hlbokou žilovou trombózou a pacienti s anamnézou pľúcnej embólie by mali pokračovať v užívaní warfarínu najmenej 6 mesiacov a pravdepodobne doživotne, ak sa u nich nevyskytnú komplikácie z liečby. U pacientov s nízkym rizikom môže byť nízka dávka warfarínu (na udržanie INR 1,5 až 2,0) bezpečná a účinná najmenej 2 až 4 roky, ale takáto liečba si vyžaduje ďalšie dôkazy o bezpečnosti, kým sa môže široko odporúčať.

Krvácanie je najčastejšou komplikáciou. Rizikové faktory závažného krvácania (definovaného ako život ohrozujúce krvácanie alebo strata > 2 jednotiek objemu krvi za < 7 dní) sú nasledovné:

• vek 65 rokov a viac;
• anamnéza predchádzajúceho gastrointestinálneho krvácania alebo mozgovej príhody;
• nedávny akútny infarkt myokardu;
• súbežná anémia (Ht < 30 %), zlyhanie obličiek [koncentrácia kreatinínu v sére > 132,5 μmol/l (1,5 mg/dl)] alebo diabetes mellitus.

Antikoagulačný účinok je možné úplne zvrátiť pomocou menadiónu sodného bisulfitu (vitamín K). Dávka je 1 – 4 mg denne, ak je INR 5 – 9; 5 mg denne, ak je INR > 9; 10 mg intravenózne (podáva sa pomaly, aby sa predišlo anafylaxii), ak sa objaví krvácanie. Pri závažnom krvácaní sa transfúziou podávajú koagulačné faktory, čerstvá zmrazená plazma alebo koncentrát protrombínového komplexu. Nadmernú hypokoaguláciu (IN > 3 – 4) bez krvácania je možné upraviť vynechaním niekoľkých dávok antikoagulancia pri častejšom monitorovaní INR a následným predpísaním warfarínu v nižšej dávke. Warfarín občas spôsobuje nekrózu kože u pacientov s nedostatkom proteínu C alebo S.

Iné antikoagulanciá, ako sú priame inhibítory trombínu (napr. subkutánny hirudín, lepirudín, bivalirudín, desirudín, argatroban, ximelagatran) a selektívne inhibítory faktora Xa (napr. fondaparinox), sa skúmajú na použitie pri liečbe akútnej hlbokej žilovej trombózy. Ximelagatran je perorálne proliečivo, ktoré sa metabolizuje na melegetran (ťažko použiteľný priamy inhibítor trombínu); ximelagatran nevyžaduje monitorovanie pacienta a zdá sa, že je porovnateľný s nízkomolekulárnym heparínom a warfarínom, čo sa týka účinnosti.

Filter dolnej dutej žily (filter dolnej dutej žily)

Inferiorný vena cava filter (IVCF) môže pomôcť predchádzať pľúcnej embólii u pacientov s hlbokou žilovou trombózou dolných končatín a kontraindikáciami antikoagulácie alebo s recidivujúcou hlbokou žilovou trombózou (alebo embóliou) napriek adekvátnej antikoagulácii. IVCF sa umiestňujú do dolnej vena cava pod renálne žily katetrizáciou vnútornej jugulárnej alebo femorálnej žily. IVCF znižujú riziko akútnych a subakútnych trombotických komplikácií, ale majú oneskorené komplikácie (napr. sa môžu vyvinúť venózne kolaterály, ktoré poskytujú cestu pre embólie obchádzajúcou IVCF). Okrem toho môže IVCF migrovať. Pacienti s recidivujúcou hlbokou žilovou trombózou alebo nemodifikovateľnými rizikovými faktormi hlbokej žilovej trombózy preto môžu potrebovať antikoaguláciu. NPV poskytujú určitú ochranu, kým sa kontraindikácie antikoagulačnej liečby neznížia alebo nezmiznú. Napriek širokému používaniu NPV ich účinnosť v prevencii PE nebola študovaná ani preukázaná.

[ 8 ], [ 9 ]

Trombolytické lieky

Streptokináza, urokináza a altepláza rozpúšťajú tromby a sú pravdepodobne účinnejšie v prevencii postflebitického syndrómu ako samotný heparín sodný, ale riziko krvácania je vyššie. Ich použitie je predmetom štúdie. Trombolytiká sa môžu použiť pri veľkých proximálnych tromboch, najmä v iliakálnych a femorálnych žilách, a pri cirkulačnej bielej žilovej gangréne alebo modrej gangréne. Lokálne podanie pomocou zavedeného katétra sa uprednostňuje pred intravenóznym podaním.

Chirurgická liečba hlbokej žilovej trombózy dolných končatín

Chirurgická liečba je zriedkavo indikovaná. Avšak trombektómia, fasciotómia alebo obe sú povinné pri bielej alebo modrej flegmázii, ktorá je rezistentná na trombolytickú liečbu, aby sa zabránilo vzniku gangrény končatiny.