Gangréna nohy

Gréci nazývali gangrénou chorobu alebo vred, ktorý rozožiera telo v dôsledku hniloby (rozkladu a odumierania) tkanív. Gangréna nohy je teda deštrukcia a odumieranie jej tkanív spôsobené prerušením prísunu krvi a/alebo bakteriálnou infekciou. Je to nebezpečné ochorenie, ktoré môže viesť k amputácii alebo smrti.

Epidemiológia

Ako ukazujú klinické štatistiky, približne polovica prípadov vlhkej gangrény je dôsledkom ťažkých poranení končatín a 40 % je spojených s chirurgickými zákrokmi. [ 1 ]

V 59 – 70 % prípadov je nekróza mäkkých tkanív spôsobená polymikrobiálnou infekciou. [ 2 ]

U polovice pacientov s plynovou gangrénou nôh sa vyvinie sepsa (úmrtnosť je 27 – 43 %) a takmer 80 % pacientov má v anamnéze cukrovku.[ 3 ]

Podľa Medzinárodnej diabetickej federácie (IDF) sa prevalencia komplikácií súvisiacich s cukrovkou zvyšuje s vekom a po 65. roku života prudko stúpa výskyt gangrény, ktorá sa vyskytuje u tretiny pacientov (1,7-krát častejšie u mužov ako u žien).

Celosvetovo sa až 45 % všetkých amputácií nôh vykonáva u pacientov s cukrovkou. [ 4 ]

Príčiny gangréna nohy

Gangréna nohy môže začať hlbokými popáleninami, otvorenými zlomeninami kostí, kompresnými a rozdrvenými poraneniami mäkkých tkanív, bodnými a strelnými poraneniami - v prípade ich infekcie hemolytickým stafylokokom, streptokokom, proteom, klostrídiami. Omrzliny chodidiel môžu byť príčinou rozkladu tkaniva. [ 5 ]

Gangréna často postihuje distálne časti nôh, najmä prsty na nohách. Napríklad gangréna palca na nohe alebo gangréna malíčka môže byť dôsledkom panaritia a jeho najzávažnejšej formy - pandaktylitídy, ako aj nodulárnej polyarteritídy.

U chronických alkoholikov dochádza k postupnej atrofácii výbežkov nervových buniek s rozvojom alkoholickej polyneuropatie, pri ktorej chodidlá čiastočne alebo úplne strácajú citlivosť na bolesť a teplotu. Preto výskyt nekrózy v prípade poranenia alebo omrzliny chodidiel u ľudí s dlhodobou závislosťou od alkoholu dostal neoficiálny názov - alkoholická gangréna nôh.

Podstatou akejkoľvek gangrény je nekróza a jej vývoj je spôsobený kyslíkovým hladovaním buniek (ischémiou) v dôsledku zastavenia ich prekrvenia. Keďže prekrvenie zabezpečuje cievny systém, v mnohých prípadoch sú príčiny gangrény nôh spojené s angiopatiou končatín.

Pri ťažkej ateroskleróze sa v dôsledku ukladania cholesterolu na vnútorných cievnych stenách zhoršuje krvný obeh v periférnych artériách, najmä v artériách dolných končatín – s rozvojom obliterujúcich ochorení dolných končatín. Zúženie lúmenu cievy vážne obmedzuje prietok krvi, ktorý môže byť úplne zablokovaný, a potom vznikajú arteriálne trofické vredy a začína sa rozvíjať aterosklerotická gangréna nohy alebo oboch nôh. Podľa ICD-10 sa ateroskleróza natívnych artérií končatín s gangrénou kóduje I70.261-I70.263. [ 6 ]

Dôsledkom progresívnych porúch krvného obehu v nohách počas mnohých rokov, vrátane arteriálnej oklúzie alebo chronickej venóznej insuficiencie, je gangréna nohy v starobe, známa ako senilná gangréna. [ 7 ] Okrem toho je po 60. roku života gangréna nôh možná po cievnej mozgovej príhode - ak majú pacienti rovnakú aterosklerózu a periférne cievne ochorenia, ktoré na jej základe vznikajú, ako aj komplikácie existujúceho diabetu.

V mladšom veku môže fajčenie spôsobiť nekrózu tkaniva a gangrénu nohy, čo v niektorých prípadoch vedie k zápalu ciev dolných končatín (tepny a žily), tvorbe krvných zrazenín a ich oklúzii – obliterujúcej tromboangiitíde. [ 8 ]

Trombotická oklúzia je najčastejšou príčinou akútnej ischémie končatín, ktorá vedie ku gangréne. Väčšina trombov sa hromadí v blízkosti aterosklerotických plakov a po chirurgickej revaskularizácii ciev sa tromby môžu tvoriť v cievnych protézach v dôsledku koagulopatie.

Pri zhrnutí dôsledkov venóznych patológií flebológovia poznamenávajú vysoké potenciálne nebezpečenstvo pre život v podobe hlbokej žilovej trombózy dolných končatín (iliakálnych a femorálnych) a ich tromboembólie, v dôsledku čoho sa môže vyvinúť cirkulačná venózna gangréna oboch nôh. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Prítomnosť hustého opuchu dolných končatín pri hlbokej žilovej trombóze, ktorý blokuje kolaterálny obeh a venózny odtok, odborníci argumentujú kladnou odpoveďou na otázku: môže opuch nôh viesť ku gangréne? Okrem toho, takzvaný kompartmentový syndróm, ktorý sa vyskytuje pri periférnom opuchu mäkkých tkanív dolných končatín, môže viesť k nekróze tkaniva.

Obzvlášť rizikovou skupinou sú diabetici, pretože gangréna nohy pri cukrovke sa vyvíja v dôsledku diabetickej angiopatie a spravidla ide o gangrénu chodidla. [ 12 ]

Rizikové faktory

Pri určovaní rizikových faktorov pre rozvoj gangrény nôh odborníci zaznamenávajú poranenia rôznych etiológií, cukrovku, patologické zmeny v tepnách a žilách dolných končatín, ako aj fajčenie a oslabenú imunitu.

Okrem toho existuje mnoho patologických stavov a ochorení, ktoré môžu viesť k rozvoju gangrény (suchej) v dôsledku poškodenia ciev. To sa týka systémovej vaskulitídy (najmä nekrotickej formy reumatickej purpury), granulomatózy s polyangiitídou (Wegenerova granulomatóza), systémového lupus erythematosus, reaktívnej artritídy, antifosfolipidového syndrómu (s tendenciou k tvorbe krvných zrazenín a rizikom vaskulárnej oklúzie) atď.

Patogenézy

Už bolo uvedené, že podstatou gangrény je nekróza a patogenéza rozkladu gangrénového tkaniva má rovnaké histomorfologické charakteristiky.

Najmä ischemická nekróza pri suchej gangréne - pri absencii bakteriálnej infekcie - má všetky parametre koagulácie na bunkovej úrovni. Pri nej sú tkanivá dehydratované a nekrotická oblasť je suchá a studená v dôsledku odparovania vlhkosti a zastavenia krvného obehu. A hnedá alebo zelenočierna farba postihnutej oblasti naznačuje odumieranie červených krviniek s uvoľnením a biochemickou transformáciou hemoglobínu. Suchá gangréna sa v tkanivách šíri pomaly - do hranice, kde je krvný obeh, a v postihnutej oblasti dochádza k lýze (rozpúšťaniu) nekrotického tkaniva makrofágmi a neutrofilmi.

Vývoj vlhkej gangrény nohy je spojený s mikrobiálnou infekciou a histologicky sa prejavuje ako kolikvačná nekróza. Baktérie infikujúce tkanivá spôsobujú ich opuch (edém) a rozklad, ktorý rýchlo postupuje v dôsledku stláčania krvných ciev opuchnutými tkanivami a zastavenia prietoku krvi. Stagnácia krvi v postihnutej oblasti podporuje rýchly rast baktérií a hnis a riedka špinavobiela chrasta, ktoré vznikajú v dôsledku zápalovej reakcie, spôsobujú, že miesto nekrózy je vlhké. [ 13 ]

V prípade plynovej gangrény je mechanizmus nekrózy tkaniva spojený s ich infekciou kmeňmi baktérie Clostridium spp., a preto sa táto gangréna nazýva klostrídiálna myonekróza. Klostrídiálne alfa toxíny ničia proteíny membrán svalových buniek štiepením peptidových väzieb aminokyselín, čo spôsobuje agregáciu krvných doštičiek, trombózu a uvoľňovanie histamínu. Theta toxíny priamo poškodzujú cievy a ničia krvné leukocyty, čo vedie k zápalovej reakcii. Plyny uvoľňované baktériami uľahčujú proces ich šírenia do blízkych zdravých tkanív a hromadenie týchto plynov vo svalovom tkanive vedie k urýchlenej nekróze tkaniva. Prečítajte si tiež - Anaeróbna infekcia. [ 14 ]

Na záver stručného opisu patogenézy je vhodné odpovedať na otázku: je gangréna nohy nákazlivá pre ostatných? Ako poznamenávajú odborníci na infekčné choroby, pri plynovej gangréne sa patogény môžu šíriť kontaktom - z oblasti končatiny postihnutej nekrózou. Preto sú v zdravotníckych zariadeniach oddelenia s takýmito pacientmi pod osobitnou hygienickou kontrolou.

Aby sa však pri infekcii baktériami Clostridium spp. vyvinula gangréna, mikroorganizmy musia vstúpiť do ischemických tkanív (zle nasýtených kyslíkom), pretože len tam môžu klostrídie prejsť z aeróbneho dýchania na enzymatickú metódu produkcie ATP. Virulencia baktérií klostrídií závisí od produkcie týchto enzýmov, ktoré sú pre tkanivá toxické.

Príznaky gangréna nohy

Ako začína gangréna nohy? Jej prvé príznaky sa líšia v závislosti od vývoja patologického procesu - typu nekrózy tkaniva - a štádia gangrény nohy.

Suchá gangréna nôh často začína bolestivou bolesťou, ktorú nahrádza lokálna necitlivosť s bledosťou a znížením teploty kože. Potom sa farba postihnutej oblasti končatiny zmení: z bledej na červenkastú alebo modrastú a neskôr na zelenohnedú a čiernu. Postupom času sa celá táto oblasť (vrátane podkožného tkaniva a časti podkladového tkaniva) zmenší a vytvorí jasnú hranicu medzi postihnutými a zdravými oblasťami; nekrotická zóna nadobudne vzhľad mumifikovaného mäsa. Posledným štádiom suchej gangrény je odmietnutie odumretého tkaniva. [ 15 ]

V prípadoch diabetickej nohy je prvým príznakom často bolestivé kráterovité vredy s gangrénou nôh - s čiernym okrajom odumretej kože. A v prítomnosti trofických vredov pri cukrovke na nohách sa v nich začína vyvíjať nekróza. [ 16 ]

Počiatočné štádium vlhkej gangrény nôh je zvyčajne sprevádzané opuchom a hyperémiou postihnutej oblasti. Silná bolesť sa pozoruje aj pri gangréne nôh spojenej s mikrobiálnou infekciou. Najprv sa na nohe tvoria krvácajúce vredy alebo pľuzgiere, ale veľmi skoro sa v mäkkých tkanivách pozorujú jasné známky rozkladu: deskvamácia (olupovanie), serózno-hnisavý výtok s hnilobným zápachom - v dôsledku uvoľňovania pentán-1,5-diamínu (kadaverínu) a 1,4-diaminobutánu (putrescínu) počas rozkladu tkanivových bielkovín. Tkanivo, zbavené kyslíka a živín, zvlhne a sčernie. Teplota pri gangréne nohy stúpa (˂ +38 °C), takže pacient s vlhkou gangrénou má neustále horúčku. [ 17 ]

Prvými príznakmi plynovej gangrény nôh sú pocit tiaže, intenzívny opuch a bolesť v postihnutej oblasti. Koža najprv zbledne a potom zbronzuje alebo zfiaľová, po čom nasleduje tvorba bul (pľuzgierov) obsahujúcich serózny alebo hemoragický exsudát so silným zápachom.

V ďalšom štádiu sa opuch rozšíri a objem postihnutej nohy sa výrazne zväčší. Uvoľňovanie plynu baktériami Clostridium spp., ktoré infikovali tkanivá, vedie k tvorbe podkožných pustúl a pri palpácii kože sa objaví charakteristický praskavý zvuk (krepitácia).

V terminálnych štádiách spôsobujú klostrídiové infekcie hemolýzu a zlyhanie obličiek. To môže mať za následok septický šok s fatálnymi následkami.

Formuláre

Existujú tri hlavné typy alebo druhy gangrény: suchá, vlhká a plynová (ktorá sa považuje za podtyp vlhkej gangrény).

Suchá gangréna nôh je výsledkom vaskulárnej oklúzie, ktorá pomaly vedie k atrofii tkaniva a následne k jeho odumretiu – postupnému vysychaniu bez známok zápalu. Tento typ gangrény sa nazýva aseptická, nekróza začína v distálnej časti končatiny a môže sa vyskytnúť u ľudí s aterosklerózou, cukrovkou a fajčiarmi. V dôsledku infekcie u pacientov s imunodeficienciou a cukrovkou sa suchá gangréna môže zmeniť na vlhkú gangrénu. [ 18 ]

Vlhký typ nekrózy tkanív dolnej končatiny je bežne známy ako vlhká gangréna nohy. Vývoj vlhkej gangrény je spojený s rôznymi kmeňmi baktérií vrátane Streptococcus pyogenes (β-hemolytický streptokok skupiny A), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, ktoré infikujú akékoľvek tkanivo, keď je narušená integrita kože. [ 19 ]

Tento typ gangrény sa môže vyskytnúť po úraze alebo akomkoľvek inom faktore, ktorý náhle spôsobí lokalizované zastavenie prietoku krvi do prstov na nohách, chodidla alebo vyšších oblastí nohy. Tento typ gangrény je tiež bežný pri cukrovke, pretože diabetici sú náchylnejší na infekcie v dôsledku zlého hojenia.

Najzávažnejšou formou gangrény je anaeróbna alebo plynová gangréna nôh [ 20 ], ktorú zvyčajne spôsobujú fakultatívne anaeróbne spórotvorné baktérie rodu Clostridium (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), ktoré produkujú množstvo exotoxínov (čo sú enzýmy mikroorganizmov) a plynov. [ 21 ] Tento typ gangrény sa najčastejšie pozoruje po primárnom uzavretí rán, najmä otvorených poranení v dôsledku rozdrvenia, ako aj poranení kontaminovaných pôdou. Život ohrozujúci stav sa môže vyvinúť náhle a rýchlo postupovať. Viac informácií nájdete v časti – Plynová gangréna

Iatrogénna gangréna spojená s nevhodným užívaním vazoaktívnych liekov, ako sú adrenalín a ergotové alkaloidy.[ 22 ]

Komplikácie a následky

Suchá gangréna - ak sa neinfikovala a netransformovala sa na vlhkú - zvyčajne nie je komplikovaná otravou krvi a nespôsobuje smrteľné následky. Lokálna nekróza tkaniva však môže skončiť spontánnou amputáciou - odmietnutím tkaniva končatiny v postihnutej oblasti s tvorbou jaziev vyžadujúcich rekonštrukčnú chirurgiu.

Približne 15 % pacientov má bakterémiu, ktorá je zvyčajne komplikovaná rýchlou deštrukciou červených krviniek s prudkým poklesom hematokritu. Medzi bežné komplikácie patrí žltačka, arteriálna hypotenzia, akútne zlyhanie obličiek.

V závažných prípadoch vedie systémová intoxikácia k sepse s gangrénou nohy, ktorá môže byť smrteľná. [ 23 ]

Diagnostika gangréna nohy

Diagnóza gangrény je založená na kombinácii fyzikálneho vyšetrenia, anamnézy a testov.

Vykonávajú sa krvné testy (všeobecné, biochemické, na prítomnosť infekcie); vykonáva sa bakteriálna kultúra krvi a tekutiny z postihnutej oblasti na identifikáciu baktérií spôsobujúcich infekciu (a určenie najúčinnejšieho antibakteriálneho činidla). [ 24 ], [ 25 ]

Inštrumentálna diagnostika zahŕňa vizualizáciu ciev pomocou angiografie; duplexný ultrazvuk a ultrazvuk žíl dolných končatín, ako aj CT alebo MRI na posúdenie rozsahu šírenia gangrény.

Môže sa vykonať ultrazvuková Dopplerova sfygmomanometria (na stanovenie lokálneho kapilárneho perfúzneho tlaku); Dopplerova flowmetria (na stanovenie indexu mikrocirkulácie); tkanivová oxymetria (umožňujúca stanoviť úroveň saturácie tkanív kyslíkom).

Ak je plynová gangréna klinickou diagnózou, potom v iných prípadoch možno vykonať diferenciálnu diagnostiku s ochoreniami, ktoré majú určitú podobnosť symptómov. To sa týka erysipelu, abscesu, gangrenóznej pyodermie a ektymy (vyskytujúcej sa pri perivaskulárnej invázii kože nôh aeróbnou baktériou Pseudomonas aeruginosa), streptokokovej nekrotickej fasciitídy.

Hoci plynová gangréna by sa mala odlišovať od myonekrózy spojenej s anaeróbnou gramnegatívnou baktériou Aeromonas hydrophila pri penetrujúcich poraneniach nôh utrpených v sladkej vode, presná diagnóza plynovej gangrény si často vyžaduje chirurgické preskúmanie rany.

Liečba gangréna nohy

Taktika liečby gangrény nohy je určená typom nekrózy, jej štádiom a rozsahom. V počiatočných štádiách je gangréna nohy zvyčajne liečiteľná pomocou radikálneho odstránenia nekrotického tkaniva a intravenózneho podávania antibakteriálnych liekov.

To znamená, že je nevyhnutná chirurgická liečba - nekrektómia, počas ktorej sa odstránia všetky neživotaschopné tkanivá, navyše sa z nekróznej zóny odstráni tekutina, opuch sa zníži a kolikvačná nekróza sa transformuje na koagulačnú nekrózu. Tento postup je možné opakovať. [ 26 ]

Je možné liečiť gangrénu nohy bez chirurgického zákroku? Pri vlhkej a plynovej gangréne sa nezaobídete bez urgentného chirurgického vyčistenia postihnutej oblasti končatiny. Je však možné zaobísť sa aj bez amputácie, bohužiaľ nie vo všetkých prípadoch.

Amputácia nohy pri gangréne sa vykonáva v prípadoch ischemickej nekrózy cievnej etiológie a veľkého objemu rozloženého svalového tkaniva končatiny (v ploche aj v hĺbke poškodenia) s rozsiahlou zónou infekčného zápalu. Núdzová amputácia je potrebná v prípade rýchlo postupujúcej vlhkej gangrény a ťažkej, hrozivej sepsy, intoxikácie pri plynovej gangréne - keď existuje skutočné ohrozenie života. V rovnakých prípadoch je amputácia nohy potrebná pri gangréne v starobe. [ 27 ] Úroveň amputácie je určená demarkačnou čiarou. [ 28 ]

Bezodkladne sa pri gangréne nohy podávajú antibiotiká intravenózne alebo intramuskulárne. Ide o širokospektrálne antibiotiká, ako napríklad: klindamycín, metronidazol, ciprofloxacín, ceftriaxón, ceftazidím, amoxiclav, klaritromycín, amikacín, moxifloxacín.

Medzi ďalšie lieky patria lieky proti bolesti pri gangréne nôh (NSAID a analgetiká, v niektorých prípadoch opioidy) a infúzne roztoky proti šokom.

Ako liečiť gangrénu nohy? Na ošetrenie povrchu nekróznej zóny použite antiseptické a antimikrobiálne látky: peroxid vodíka (roztok), Dekasan, Povidón-jód, Jóddicerín, roztok Betadínu, Dioxidín, Dioxizol.

Medzi najvhodnejšie masti na gangrénu nohy (na báze rozpustnej vo vode) patria: masť Sulfargin alebo krémy Dermazin a Argosulfan (so sulfatiazolom striebra), masť Baneocin s antibiotikom, masť Steptolaven.

Vzhľadom na mastný základ sa Višnevský masť na gangrénu nohy nepoužíva v moderných klinikách ani pred, ani po nekrektómii.

Podporná fyzioterapeutická liečba gangrény nôh – na zlepšenie zásobovania tkanív kyslíkom – sa vykonáva pomocou metódy hyperbarickej oxygenácie. [ 29 ] Hoci podľa prehľadu Cochrane Wounds Group (2015) kyslíková terapia neovplyvňuje rýchlosť hojenia plynovej gangrény. [ 30 ]

Ak je nekróza tkaniva koagulačná (suchá), masáž na gangrénu nôh (nepostihnuté oblasti končatín) pomôže zlepšiť prekrvenie nepoškodených tkanív.

Pri patologických procesoch tohto druhu, ako je nekróza tkaniva, je homeopatia nevhodná, existujú však lieky na suchú gangrénu: Secale cornatum, Arsenic Album, na vlhkú gangrénu: Anthracinum, Silicea a Lachesis; na gangrénu po omrzlinách - Agaricu a tiež Carbo vegetabilis - na gangrénu prstov na nohách spôsobenú poruchami krvného obehu.

Nie je známe, aká účinná môže byť ľudová liečba gangrény nôh, pretože neexistujú žiadne klinické štúdie alternatívnych metód. Odporúča sa však denne liečiť vlhkú gangrénu alkoholovým roztokom propolisu ako pomocný prostriedok.

Pri suchej gangréne sa odporúča robiť obklady z drveného cesnaku alebo cibule; postihnuté miesto namažte medom, olejom z rakytníka, šťavou z aloe. A tiež vykonávajte bylinnú liečbu: kúpele nôh s odvarom z bodliaka pichľavého, ďateliny bielej, lastovičky, nátržníka vzpriameného, arniky horskej.

Terapia larvami sericata ovčej muchy Phoenicia (Lucilia) sa môže odporučiť v prípadoch neliečiteľnej gangrény a osteomyelitídy, keď antibiotická liečba a chirurgické odstránenie rany zlyhali. [ 31 ], [ 32 ]

Prevencia

Prevencia vzniku gangrény nôh sú opatrenia zamerané na prevenciu poranení a cievnych patológií, ktoré spôsobujú ischémiu tkanív dolných končatín (pozri časti - Príčiny a rizikové faktory). Včasná diagnostika a liečba sú kľúčové pre zabezpečenie normálneho krvného obehu.

Pacienti s cukrovkou, vaskulitídou alebo oslabeným imunitným systémom by mali okamžite liečiť akékoľvek poranenie nôh, aby sa predišlo infekcii. A fajčiari by mali prestať fajčiť. Nezdravá strava s vysokým obsahom tuku môže zhoršiť existujúcu aterosklerózu a zvýšiť riziko vzniku gangrény. [ 33 ]

Predpoveď

Ľudia so suchou gangrénou majú vo všeobecnosti najlepšiu šancu na úplné uzdravenie, pretože nie je spojená s bakteriálnou infekciou a šíri sa pomalšie ako iné typy gangrény.

Vyhliadky na zotavenie z vlhkej gangrény možno len ťažko nazvať dobrými kvôli riziku vzniku sepsy.

V prípadoch kritickej ischémie končatín (neskoré štádium angiopatie) je prognóza negatívna: u 12 % pacientov sa v dôsledku rozvoja gangrény do jedného roka od stanovenia diagnózy noha amputuje; po piatich rokoch dochádza k úmrtiu na gangrénu nohy u 35 – 50 % pacientov a po desiatich rokoch u 70 %.

Pri gangréne spojenej s diabetickou nohou dosahuje úmrtnosť 32 %. Symetrická periférna gangréna má úmrtnosť 35 % až 40 % a rovnako vysokú mieru morbidity; literatúra uvádza mieru amputácií viac ako 70 %. [ 34 ], [ 35 ] Ako dlho žijú ostatní? Podľa niektorých údajov je jednoročné prežitie zaznamenané na úrovni 62,7 %; dvojročné prežitie je približne 49 % a päťročné prežitie nepresahuje 20 %.