Hypogalakcia

Homo sapiens patrí do triedy cicavcov a po narodení dieťaťa prechádza z intrauterinnej hematotrofie na laktotrofiu - kŕmenie sa materským mliekom (z latinčiny lactis - mlieko). Hypogalaktia je jednoducho nedostatok mlieka (z gréčtiny gala - mlieko) u dojčiacej matky, t. j. zníženie laktácie alebo vylučovanie materského mlieka v denných objemoch, ktoré úplne nespĺňajú nutričné potreby jej dieťaťa.

Tento termín, ako aj termín „oligogalaktia“ (z gréckeho oligos – málo a gala – mlieko), sa používa až po „príchode“ materského mlieka, čo zvyčajne nastáva približne 30 – 40 hodín po narodení donoseného dieťaťa. Tvorba mlieka môže začať neskôr ako zvyčajne (počas prvých 72 hodín po pôrode), ale potom sa produkuje v dostatočnom množstve a v takýchto prípadoch sa definuje oneskorená laktogenéza (pozorovaná u jednej tretiny dojčiacich žien). [ 1 ]

Epidemiológia

Podľa niektorých správ sa primárna laktačná insuficiencia vyskytuje u takmer 5 % žien napriek dostatočnému počtu kŕmení a správnej technike kŕmenia.

A nedostatok mlieka 2-3 týždne po narodení dieťaťa sa sťažuje najmenej 15% zdravých matiek, ktoré porodili svoje prvorodené dieťa, a v 80-85% prípadov je hypogalaktia sekundárna.

Príčiny hypogalakcia

Špecialisti identifikovali hlavné príčiny hypolaktie ako:

• Komplikované popôrodné obdobie;
• Hypoplázia mliečnych žliaz (nedostatok žľazového tkaniva, ktoré produkuje mlieko, hoci veľkosť prsníkov môže byť významná);
• Difúzne zmeny prsníkov a iné formy mastitídy;
• Zadržanie fragmentov placenty v maternici po pôrode;
• Vrodená alebo liekmi vyvolaná hypoprolaktinémia - nedostatok hormónu prolaktínu, ktorý zabezpečuje tvorbu mlieka;
• Pôrod komplikovaný masívnym krvácaním s rozvojom Sheehanovho syndrómu - popôrodná hypofyzárna insuficiencia a znížená produkcia prolaktínu;
• Nedostatočná hladina kľúčového hormónu pri dojčení - oxytocínu;
• Potlačenie reflexu vypudzovania mlieka – reflexu vypudzovania mlieka – negatívnymi emóciami, bolesťou, stresom.

Hypogalaktia môže byť spojená aj s problémami lakto- alebo galaktopoézy - autokrinného udržiavania už zavedenej laktácie. A tu zohráva najdôležitejšiu úlohu vylučovanie mlieka z prsníka (stupeň jeho vyprázdňovania), teda jeho cmúľanie dieťaťom. Pokles množstva mlieka v tomto štádiu môže byť výsledkom:

• Nedostatočne časté kŕmenie dieťaťa (nie na požiadanie, ale „podľa plánu“) alebo nesprávna technika kŕmenia;
• Neschopnosť dieťaťa účinne sať, najmä ak je dieťa predčasne narodené alebo má nízku pôrodnú hmotnosť;
• Zanedbanie dekantácie zvyšného mlieka, viac informácií nájdete v časti Dekantácia materského mlieka: prečo a ako sa to robí?
• Preťaženie prsníkov - laktostáza, vedúca k laktačnej mastitíde.

Rizikové faktory

Medzi rizikové faktory nedostatočnej sekrécie materského mlieka patria:

• Vek dojčiacej matky je 36 – 40 rokov alebo viac;
• Benígne nádory maternice a vaječníkov;
• Gestóza (neskorá toxikóza) počas tehotenstva;
• Cisársky rez;
• Nedostatočná a/alebo nesprávna výživa dojčiacej matky;
• Obštrukcia vývodov mliečnych žliaz;
• Stiahnuté bradavky komplikujú uchopenie prsníka novorodencom;
• Stres, depresia po pôrode (ktorou trpí takmer 20 % rodiacich žien), neurotické poruchy;
• Operácia alebo trauma prsníka (s možným narušením mliečnych kanálikov);
• Dlhodobé užívanie kortikosteroidov, diuretík, adrenomimetík, hormonálnej antikoncepcie, hormonálnej substitučnej liečby gestagénmi;
• Cukrovka;
• Obezita;
• Psychosociálne faktory;
• Zlé návyky.

A riziko nedostatku prolaktínu sa zvyšuje pri: dysfunkcii vaječníkov, hypotyreóze, problémoch s nadobličkami a hypotalamo-hypofyzárnym systémom a niektorých autoimunitných ochoreniach.

Patogenézy

Biochemicky aj fyziologicky závisí adekvátne dojčenie od laktácie, čo je zložitý proces produkcie materského mlieka.

V niektorých prípadoch je patogenéza jeho nedostatočnej produkcie spôsobená zníženou sekréciou zodpovedajúcich hormónov hypotalamo-hypofyzárneho systému: prolaktínu a oxytocínu. Biosyntéza prolaktínu prebieha v špecializovaných laktotrofných bunkách predného laloku hypofýzy pod vplyvom vysokých hladín estrogénu a počas tehotenstva sa počet týchto buniek a samotnej hypofýzy zvyšuje.

Okrem toho, počas tehotenstva je prolaktín syntetizovaný bunkami deciduálnej vrstvy placenty vďaka placentárnemu laktogénu, hormónu vylučovanému od druhého mesiaca tehotenstva, a prolaktín sa podieľa na dozrievaní mliečnych žliaz až do pôrodu. Po pôrode zostávajú hladiny prolaktínu vysoké iba dovtedy, kým pokračuje dojčenie. Satie spúšťa mechanizmus, ktorý umožňuje vylučovanie prolaktínu, a tým aj tvorbu mlieka. Ak je dojčenie prerušované, prolaktín klesne späť na pôvodnú úroveň do dvoch týždňov.

Oxytocín je produkovaný veľkými neuroendokrinnými bunkami v jadrách hypotalamu a transportovaný do zadného laloku hypofýzy, kde sa akumuluje a následne vylučuje do krvi. Počas laktácie hrá oxytocín vstupujúci do krvného obehu dôležitú úlohu: vyvoláva kontrakcie myoepitelových buniek obklopujúcich alveoly mliečnej žľazy, čo vedie k uvoľňovaniu mlieka z prsníka. Stres (zvýšené hladiny kortizolu v krvi) a lekárske zákroky počas pôrodu môžu znížiť uvoľňovanie oxytocínu, čo negatívne ovplyvňuje začatie dojčenia.

Hlavným mechanizmom zníženej laktácie pri nedostatočne častom kŕmení dieťaťa je nedostatok potrebnej úrovne stimulácie bradaviek na prejav tzv. reflexu ejekcie mlieka. Jeho podstatou je, že cmúľanie aktivuje senzorické nervové zakončenia v bradavke a jej dvorci, výsledné aferentné signály sa prenášajú do hypotalamu, čo vedie k uvoľňovaniu oxytocínu do krvi. A tento hormón, ako je uvedené vyššie, „núti“ svalové bunky mliečnej žľazy sťahovať sa a „tlačiť“ mlieko z alveolárneho lúmenu do vývodov.

Ak sa časť placenty zadrží, dochádza k zvýšeniu hladiny hormónu progesterónu, ktorý potláča laktáciu.

Neschopnosť dieťaťa efektívne sať v dôsledku predčasného pôrodu je spojená s neúplným funkčným dozrievaním a praktickou absenciou sacieho reflexu; u dieťaťa narodeného v termíne môžu byť problémy s kŕmením spôsobené vrodenými maxilofaciálnymi chybami (rázštep podnebia) alebo ankyloglosiou - krátkym uzdičkovým svalom.

Príznaky hypogalakcia

Pediatri uznávajú ako spoľahlivé príznaky hypogalaktie:

• Úbytok hmotnosti novorodenca o ˃7 – 10 % pôvodnej pôrodnej hmotnosti (pri dostatočnej výžive by novorodenci mali získať späť svoju pôrodnú hmotnosť do dvoch týždňov);
• Nedostatočný a nepravidelný prírastok hmotnosti dieťaťa - menej ako 500 g mesačne alebo do 125 g týždenne (zatiaľ čo prírastok hmotnosti dojčaťa narodeného v plnom termíne počas prvého mesiaca je 600 g a počas každého mesiaca prvých šiestich mesiacov života - do 800 g);
• Zníženie počtu močení a defekácií (vo veku 3-5 dní môže dieťa močiť až 5-krát a defekovať až 4-krát denne, do veku jedného týždňa by malo mať 4-6 močení a 3-6 defekácií denne);
• Nevýznamné množstvo moču, pričom moč má intenzívne žltú farbu so štipľavým zápachom;
• Pri zriedkavej defekácii je konzistencia stolice hustá.

Okrem podváhy, letargie a častého plaču, príznaky hladovania dieťaťa pri hypogalaktii u matky pozostávajú z bledej pokožky a straty turgoru tkaniva, nevýznamného množstva podkožného tkaniva na trupe a bruchu (so znížením kožných záhybov na úrovni pupka), zníženia pomeru hmotnosti a rastu (pomer telesnej hmotnosti v gramoch k dĺžke tela v cm), ako aj indexu tučnosti (pomer obvodu ramena, stehna a holene).

U dojčiacej matky patria medzi príznaky zníženej sekrécie materského mlieka nedostatočný opuch mliečnych žliaz (čo naznačuje, že mlieko „vychádza“) a žiadne mlieko v prsníku pri odsávaní po kŕmení.

Etapy

Stupne hypogalaktie sa určujú ako percento dennej potreby dieťaťa: s nedostatkom mlieka menším ako 25 % potreby - I. stupeň (mierny); od 25 do 50 % - II. stupeň (stredný); od 50 do 75 % - III. stupeň (stredný); nad 75 % - IV. stupeň (ťažký).

Formuláre

Rozlišujú sa typy hypogalaktie, ako napríklad:

• Včasná hypogalaktia, keď sa od narodenia počas prvej dekády pozoruje nedostatočná tvorba materského mlieka;
• Neskorá hypogalaktia (vyvíja sa neskôr v živote);
• Primárna hypogalaktia, pozorovaná u žien s určitými ochoreniami, neuroendokrinnými patológiami alebo anatomickými problémami (nedostatočné množstvo žľazového tkaniva v mliečnych žľazách); po predchádzajúcich operáciách prsníkov; pri oneskorení odlúčenia fragmentu placenty alebo po ťažkom pôrode s masívnym krvácaním;
• Sekundárna hypogalaktia, ktorej kauzálne faktory zahŕňajú oneskorené dojčenie dieťaťa po pôrode, nesprávny režim kŕmenia, neúplné vyprázdnenie mliečnych žliaz zvyškami mlieka, neodôvodnené kŕmenie dojčenskej výživy z fľaše atď.;
• Prechodná alebo tranzitórna hypogalaktia s oneskoreným nástupom laktogenézy môže byť spôsobená horúcim počasím, prechladnutím a inými ochoreniami dojčiacej ženy (s horúčkou), zmenami v jej psychoemocionálnom stave, únavou, častou nedostatkom spánku. Je charakteristická pre dojčiace ženy s obezitou, inzulín-dependentným diabetom a dlhodobou liečbou kortikosteroidmi.

Laktácia sa môže s rastom dieťaťa znižovať a udržiavanie potrebného množstva mlieka s pribúdajúcim vekom môže byť problematické. Dojča zvyčajne potrebuje približne 150 ml/kg denne a zatiaľ čo dojča s hmotnosťou 3,5 kg potrebuje 525 ml mlieka denne, dojča s hmotnosťou 6 – 8 kg potrebuje 900 – 1 200 ml.

Treba mať na pamäti, že v 3., 7. a 12. mesiaci laktácie dochádza k tzv. krízam hladu: dieťa potrebuje viac mlieka kvôli svojej rastúcej mobilite a zvýšeným nutričným potrebám počas období najintenzívnejšieho rastu.

Komplikácie a následky

Materská hypogalaktia u detí vedie k dehydratácii a nedostatku bielkovín a energie – hypotrofii novorodenca – s možným zhoršeným rastom a vývojom.

Komplikácie a následky nedostatočnej konzumácie materského mlieka sa môžu prejaviť aj znížením komplexnej imunitnej obrany a zvýšenou náchylnosťou na infekčné choroby, predovšetkým vírusové respiračné ochorenia.

U matiek s oligogalaktiou sa pri dojčení dieťa snaží energickejšie sať, čo v kombinácii so zvýšeným časom kŕmenia vedie k podráždeniu pokožky bradavky – s maceráciou, praskaním a zápalom.

Diagnostika hypogalakcia

Ako poznamenali odborníci, nie je nezvyčajné, že ženy sú presvedčené, že nemajú dostatok mlieka kvôli nepokojnému správaniu a častému plaču dieťaťa. A na identifikáciu hypogalaktie sa vykonáva diagnostika, ktorá začína zberom anamnézy.

Pediater vyšetrí dieťa, skontroluje ukazovatele jeho telesnej hmotnosti, zo slov matky zaznamená intenzitu a povahu močenia a defekácie.

Na overenie nedostatočnej laktácie sa vykonávajú kontrolné kŕmenia: váženie dieťaťa pred a po ňom, kontrola správnosti prikladania k prsníku, uchopenia bradavky dieťaťom, intenzity sania a jeho trvania.

S matkou sa preberú akékoľvek zmeny v prsníkoch počas tehotenstva a po pôrode. Taktiež sa jej urobia krvné testy na hladinu prolaktínu, estradiolu a progesterónu.

Inštrumentálna diagnostika je obmedzená na ultrazvuk mliečnych žliaz. Ak existuje podozrenie na léziu hypofýzy, môže sa vykonať CT a MRI mozgu. Vo väčšine prípadov však na potvrdenie diagnózy postačuje starostlivá anamnéza a kontrolné merania.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika stavov, ako je laktostáza, úplná absencia sekrécie materského mlieka u matky - agalakcia a hypogalakcia, oneskorený nástup laktácie, ako aj hypogalakcia a laktačná kríza, teda dočasný pokles produkcie materského mlieka v dôsledku popôrodných hormonálnych zmien v tele matky.

Môže byť potrebná konzultácia s inými špecialistami (mammológ, gynekológ, endokrinológ).

Liečba hypogalakcia

Aby sa napravila situácia so zníženou sekréciou materského mlieka, je v prvom rade potrebné dodržiavať zásady úspešného dojčenia a upraviť jeho techniku.

Napríklad optimálnou metódou je priložiť dieťa na oba prsníky, keď sú úplne vyprázdnené, aby sa stimulovala laktácia a tiež aby sa predišlo popraskaným bradavkám. Kŕmenie z jedného prsníka by nemalo trvať dlhšie ako 15 minút, kým sa úplne nevyprázdni, a potom – ak dieťa potrebuje viac mlieka – pokračovať v kŕmení z druhého prsníka. Ďalšie kŕmenie by sa malo začať z tohto prsníka.

Podrobný popis v materiáloch:

• Dojčenie
• Nedostatočná sekrécia mlieka: ako zvýšiť laktáciu?

Hlavné metódy liečby hypogalaktie:

• Dekantácia materského mlieka
• Masáž prsníkov pri laktácii
• Masáž prsníkov

Najčastejšie používané lieky sú uvedené v publikácii - lieky na podporu laktácie

Úlohou matkinho tela je podporovať produkciu mlieka s potrebným kvalitným zložením pre dieťa a rieši sa zvýšením príjmu energie a živín z potravy. Preto by sa mala pri hypogalaktii venovať osobitná pozornosť výžive a diéte, čítajte viac:

• Laktačná diéta
• Čo môže jesť dojčiaca matka?

Priemerná dojčiaca matka vyprodukuje 850 ml materského mlieka denne a potrebuje konzumovať dostatok potravy na pokrytie všetkých zložiek vylučovaných mliekom. Počas laktácie by denný príjem kalórií mal byť aspoň 2200 – 2500 kcal. Odporúčané denné normy vitamínov expertmi WHO sú: vitamín A – 1,2 mg; vitamín C – 100 mg; vitamín D – 12,5 mcg; vitamín E – 11 mcg; riboflavín (vitamín B2) – 1,8 mg; pyridoxín (vitamín B6) – 2,5 mg; kyselina listová (vitamín B9) – 0,5 mg; kyselina nikotínová pri hypogalaktii (niacín, nikotínamid, vitamín B3 alebo PP) – 18 – 20 mg. Niacín je nevyhnutný pre koenzýmové systémy, ktoré sa podieľajú na syntéze mastných kyselín a steroidov (vrátane cholesterolu). Nedostatok niacínu je zriedkavý, pretože dennú potrebu možno zvyčajne uspokojiť konzumáciou mäsa, obilnín a mliečnych výrobkov. Ak strava dojčiacej ženy poskytuje dostatočné množstvo tohto vitamínu, nie je potrebné užívať niacín.

Na zvýšenie množstva materského mlieka sa používajú bylinky s „mliečnym“ účinkom (vo forme odvarov), medzi ktoré patria: senovka grécka, fenikl, aníz, lucerna, kozia tráva (galega), verbena, pestrec mariánsky, žihľava, ovos (zrná), listy červeného maliníka, žerucha (cress). Treba však zvážiť vedľajšie účinky mnohých bylinných liekov. Napríklad semená senovky gréckej môžu spôsobiť hypoglykémiu, zvýšený krvný tlak a hnačku; galega - zníženie krvného tlaku a hladiny cukru v krvi; pestrec mariánsky - alergické reakcie a črevné ťažkosti.

Podľa odborníkov by sa doplnková výživa alebo darcovské mlieko malo podávať iba v prípade lekárskej nevyhnutnosti (keď všetky pokusy o zvýšenie sekrécie materského mlieka zlyhali) a indikácie na dokrmovanie zahŕňajú vyššie uvedené príznaky hladovania u dojčaťa, ako aj vtedy, keď je nízka laktácia spôsobená faktormi, ako je nedostatočné žľazové tkanivo v mliečnych žľazách atď.

Viac si prečítajte v publikáciách:

• Mliečna zmes pre novorodencov
• Dojčenská výživa

Prevencia

V súlade s odporúčaniami WHO prevencia porúch dojčenia zahŕňa pozorovanie tehotnej ženy pôrodníkom-gynekológom, aby sa predišlo komplikáciám tehotenstva a pôrodu a včasná liečba súvisiacich ochorení.

Počas nosenia dieťaťa by nastávajúce matky (najmä ak sa v rodine očakáva prvorodené dieťa) mali absolvovať prenatálne vzdelávanie o dojčení vrátane školenia rodičov v metódach prevencie hypogalaktie, z ktorých jednou je voľný režim kŕmenia: čas kŕmenia dieťaťa by mal závisieť od jeho nutričných potrieb, a to aj v noci.

Predpoveď

Včasné priloženie dieťaťa k prsníku, zabezpečenie nepretržitého spolužitia matky a dieťaťa, stanovenie režimu kŕmenia na požiadanie, ako aj primeraná lekárska starostlivosť v prípade zníženej sekrécie materského mlieka poskytujú priaznivú prognózu pre väčšinu foriem sekundárnej hypogalaktie.