Uštipnutie lakťového nervu

Keď sa ulnárny nerv, jeden z troch hlavných nervov ruky, zovretí, vyvinie sa do kompresnej lézie nazývanej mononeuropatia hornej končatiny; jej kód ICD-10 je G56.2. Kompresná neuropatia je jedným z najzaujímavejších, ale aj najnáročnejších aspektov chirurgie ruky. Kompresná alebo zovretá neuropatia vzniká, keď sa nerv stlačí alebo zovretí v určitom bode svojej dráhy v hornej končatine. To môže viesť k zmenenej funkcii a ak sa nelieči, môže to mať za následok významné obmedzenie funkcie ruky. Preto je dôležité tieto stavy včas diagnostikovať a liečiť. [ 1 ]

Epidemiológia

Zovretie ulnárneho nervu v lakti je druhou najčastejšou kompresnou neuropatiou v ramene. Tento stav môže vážne narušiť každodenný život a prácu. Epidemiologické štúdie, ktoré zohľadňujú rizikové faktory, sú však zriedkavé. [ 2 ]

Presný výskyt kompresie ulnárneho nervu nie je známy, ale klinické skúsenosti naznačujú, že kompresia ulnárneho nervu v lakti je druhou najčastejšou príčinou neuropatie horných končatín. Mondelli však vykonal retrospektívnu štúdiu s použitím elektromyografie a odhadol štandardizovaný ročný výskyt kompresie ulnárneho nervu v lakti na 20,9 na 100 000.[ 3 ] Prevalencia kompresie ulnárneho nervu sa v Spojených štátoch odhaduje na 1 %.[ 4 ]

Odborníci poznamenávajú, že medzi periférnymi mononeuropatiami je najčastejší syndróm karpálneho tunela, ktorý sa vyskytuje pri zovretí stredového nervu ruky; druhým je syndróm kubitálneho tunela, ktorý sa vyskytuje pri zovretí lakťového nervu v lakťovom kĺbe.

Príčiny uviaznutie lakťového nervu

Pri identifikácii hlavných príčin zovretia lakťového nervu (nervus ulnaris) neurológovia zdôrazňujú prevažne jeho traumatický pôvod v dôsledku poškodenia na úrovni predlaktia (kód S54.0 podľa ICD-10), ktoré je klasifikované ako poranenie periférneho nervu. Zovretie môže byť tiež dôsledkom poranenia ramenného pletenca; zlomeniny kondylu alebo epikondylu ramennej kosti; silného pomliaždenia lakťa (najmä priameho úderu do jeho vnútornej časti); vykĺbenia alebo zlomeniny lakťového kĺbu; poranení zápästia.

Po zraneniach sa často tvoria lokálne jazvy, v dôsledku nesprávneho hojenia zlomeniny sa kostné štruktúry deformujú a dochádza k posttraumatickým kontraktúram mäkkých tkanív pozdĺž nervu.

Medzi bežné príčiny kompresie patrí dlhodobé ohýbanie lakťa a nadmerné mechanické namáhanie – opakované ohýbanie lakťa alebo zápästia (intenzívny opakujúci sa pohyb); opieranie sa o lakeť (tlak na lakťovú kosť) po dlhú dobu.

Ak sa nerv zovretí v lakťovom kĺbe – v tuneli za vnútornou stranou lakťa – diagnostikuje sa to ako syndróm lakťového tunela. [ 5 ]

Špecialisti berú do úvahy prítomnosť vrodených a získaných deformácií lakťového kĺbu - valgózny alebo varusový lakeť, ktoré predisponujú k zovretiu lakťového nervu. Cubitus valgus je deformácia, pri ktorej sa predlaktie natiahnuté pozdĺž tela odchyľuje od neho (o 5-29°). Vrodený valgózny lakeť sa pozoruje pri Turnerovom alebo Noonanovom syndróme a získaný môže byť komplikáciou zlomeniny laterálneho kondylu ramennej kosti. Deformácia cubitus varus sa prejavuje odchýlkou časti natiahnutého predlaktia smerom k stredovej čiare tela.

Chronické zovretie ulnárneho nervu pri jeho prechode cez zápästie vedie k syndrómu ulnárneho tunela, syndrómu Guyonovho kanála alebo syndrómu ulnárneho karpálneho tunela.

Mimochodom, oba syndrómy môžu byť idiopatické. Čítajte viac:

• Typy ulnárnej neuropatie
• Tunelové syndrómy

Rizikové faktory

Medzi rizikové faktory pre poškodenie lakťového nervu patria:

• reumatoidná artritída;
• artritída lakťa, osteoartritída alebo deformujúca artróza;
• opuch lakťového kĺbu;
• zápal šliach (tendinitída);
• synoviálna chondromatóza;
• synoviálna cysta (hygróm alebo ganglion) v oblasti zápästia;
• prítomnosť suprakondylárnych osteofytov;
• osteóm, kortikálna hyperostóza, lipóm a iné malformácie;
• prítomnosť svalových anomálií horných končatín, napríklad 12 – 15 % ľudí má ďalší krátky sval, anconeus epitrochlearis, ktorý prechádza cez lakťový nerv a križuje ho za lakťovým tunelom.
• Mužské pohlavie a zlomenina lakťa predisponujú k vzniku kompresie lakťového nervu v lakťovom kĺbe. [ 6 ], [ 7 ]
• Zistilo sa, že fajčenie je rizikovým faktorom vzniku kompresie lakťového nervu.[ 8 ]

Patogenézy

Anatomické a topografické znaky ulnárneho nervu, ktorý je jednou z piatich koncových vetiev brachiálneho plexu (stredný zväzok podkľúčnej časti), do značnej miery vysvetľujú patogenézu jeho zovretia, pretože pozdĺž priebehu nervu sa nachádzajú oblasti potenciálnej kompresie.

Z miesta svojho vzniku vedie lakťový nerv dole po mediálnom povrchu ramennej kosti; v strede ramena prechádza cez mediálne medzisvalové septum (nazývané Struthersova arkáda) a prebieha vo vnútri trojhlavého svalu ramena (triceps brachii). Občas sa lakťový nerv môže zovreť v tomto mieste, pretože je ukotvený v dolnej časti ramena trojhlavým svalom ramena (triceps).

V oblasti lakťového kĺbu môže dôjsť k zovretiu nervu pri jeho prechode suprakondylárnou drážkou (sulcus nervi ulnaris). A veľmi často k zovretiu dochádza v lakťovom kanáli (canalis ulnaris) alebo v lakťovom tuneli: v latinčine je ulna lakťová kosť a cubitus lakeť.

Tento tunel sa nachádza medzi mediálnym epikondylom humeru a olekranónom a má elastickú „strechu“ zo šľachového oblúka – myofasciálneho trilaminárneho väzu (fascia lakťového kanála alebo Osbornov väz). Keď je ruka ohnutá v lakti, tvar kanála sa zmení a zúži sa na polovicu, čo vedie k dynamickej kompresii lakťového nervu.

Zostupne pozdĺž predlaktia cez flexorové svaly zápästia a pronatory predlaktia vstupuje nervus ulnaris do ruky cez fibrozno-kostný tunel zápästia dlhý až 4 cm - Guyonov kanál, a to je tiež typická lokalizácia kompresie lakťového nervu. Zovretie v tomto kanáli je výsledkom jeho nadmernej kompresie zvonku pri ohnutí zápästia. Mechanizmus zovretia lakťového nervu v oblasti zápästia je však odlišný v prítomnosti aberantného dlhého svalu dlane (musculus aberrant palmaris longus).

Príznaky uviaznutie lakťového nervu

Ulnárny nerv zásobuje malíček, polovicu prstenníka a senzorickú inerváciu kože v hypotenárnej oblasti (svalový výbežok na dlani (pod malíčkom)) a dorzálnej oblasti ruky. Ovláda tiež väčšinu malých svalov ruky (podieľajúcich sa na ohýbaní a naťahovaní mediálnych a distálnych falang prstov) a dva veľké svaly prednej časti predlaktia, ktoré ohýbajú a abdukujú ruku v zápästí a podporujú úchopové sily horných končatín.

Preto v dôsledku jeho zovretia vznikajú motorické, senzorické alebo zmiešané - motoricko-senzorické príznaky. V tomto prípade sú prvými príznakmi senzorické, ktoré sa prejavujú stratou citlivosti prstenníka a malíčka a parestéziou, teda necitlivosťou alebo brnením (obzvlášť výrazným pri ohnutí lakťa).

Medzi motorické príznaky patrí svalová slabosť (oslabenie úchopu) a ťažkosti s koordináciou prstov inervovaných lakťovým nervom. Pri jeho zovretí v lakťovom kĺbe sa v oblasti lakťa objavuje neuralgická bolesť rôznej intenzity a trvania, často vyžarujúca do ramena. Kompresia v Guyonovom kanáli vedie k svalovej slabosti a strate citlivosti na vonkajšej, laterálnej a dorzálnej strane ruky.

Kategórie nervovej dysfunkcie (McGowan [ 9 ] a Dellon [ 10 ])

• Mierna nervová dysfunkcia zahŕňa prerušované parestézie a subjektívnu slabosť.
• Mierne ťažká dysfunkcia je sprevádzaná prerušovanými parestéziami a merateľnou slabosťou.
• Závažná dysfunkcia sa vyznačuje pretrvávajúcimi parestéziami a merateľnou slabosťou.

Viac informácií v článku: Príznaky poškodenia lakťového nervu a jeho vetiev.

Komplikácie a následky

Bez ohľadu na lokalizáciu zovretia lakťového nervu môžu byť následkami čiastočné uzavreté poškodenie vlákien jeho kmeňa (axonotméza) alebo závažnejšie otvorené poškodenie celého kmeňa, perineuria a epineuria (neurotméza). V závislosti od toho môžu vzniknúť komplikácie, ako napríklad:

• ulnárna neuropatia;
• ischémia a fibróza ulnárneho nervu;
• poškodenie myelínového obalu axónov, čo vedie k zastaveniu prenosu nervových impulzov.

Možné je aj neskoré ochrnutie lakťového nervu (a ochrnutie končatiny) a nezvratné úbytky svalov – svalová atrofia (amyotrofia) ruky.

Diagnostika uviaznutie lakťového nervu

Diagnóza tohto poranenia začína anamnézou, fyzikálnym vyšetrením pacienta a analýzou existujúcich symptómov. Na posúdenie stupňa poruchy pohyblivosti rôznych častí končatiny a úrovne senzorického deficitu sa používa množstvo špeciálnych neurodynamických testov.

Provokačné testy: [ 11 ]

• Tinelov test pozdĺž lakťového nervu
• Test ohybu lakťa.
• Test provokácie tlakom (pri ktorom sa na lakťový tunel aplikuje priamy tlak po dobu 60 sekúnd) a
• Kombinovaný test ohybového tlaku v lakti.

Pozitívny Tinelov test má iba 70 % citlivosť, zatiaľ čo test flexie lakťa má pri 60 s citlivosť 75 %. Avšak pri 60 s má tlakový test citlivosť 89 % a kombinovaný test flexie lakťa a tlaku má citlivosť 98 %. Tieto výsledky vyšetrenia možno použiť v kombinácii na lepšiu diagnostiku syndrómu lakťového tunela.

Predisponujúce príčiny:

• Suprakondylárna zlomenina v detstve (neskorá obrna lakťového nervu)
• Chronický stres hallux valgus
• Zlomeniny lakťa, ktoré sa liečia bez transplantácie ulnárneho nervu (zlomeniny olekranónu, zlomeniny distálneho humeru, zlomeniny mediálnych suprakondylárnych kĺbov).

Vykonáva sa inštrumentálna diagnostika: röntgen lakťa alebo zápästia (na zistenie abnormalít kostných štruktúr); ultrazvuk nervov; elektromyografia (štúdium nervového vedenia). [ 12 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika by mala brať do úvahy prítomnosť podobných neurologických symptómov pri: syndróme karpálneho tunela spojenom s kompresiou stredného nervu ruky; zovretí radiálneho nervu (s rozvojom supinátorového syndrómu alebo Froeseovho syndrómu); Kylo-Nevinovom syndróme; mediálnej epikondylalgii (golfový lakeť); radikulopatii a spondylóze krčnej chrbtice; brachiálnej plexopatii; periférnej polyneuropatii; syndróme hrudného vývodu (syndróme skalénového svalu); amyotrofickej laterálnej skleróze; Pancoastovom-Tobiasovom syndróme pri rakovine pľúc, primárnych kostných nádoroch.

Liečba uviaznutie lakťového nervu

Mierny syndróm kubitálneho tunela sa často dá liečiť konzervatívne. U pacientov s miernymi a/alebo intermitentnými príznakmi existuje tendencia k spontánnemu zotaveniu, ak sa dá vyhnúť provokujúcim príčinám a poskytuje sa dostatočný odpočinok.

Podľa Cochrane Database Syst Review (2016) liečba zovretia lakťového nervu vyžaduje predovšetkým odstránenie fyzickej záťaže z postihnutej končatiny a jej znehybnenie ortézou. Ak sa príznaky tunelového syndrómu počas práce zhoršia, môže byť potrebné obmedziť profesionálnu činnosť. [ 13 ]

Lieky na zovretie lakťového nervu sa používajú na zmiernenie bolesti a opuchu a zvyčajne ide o nesteroidné protizápalové lieky. Všetky podrobnosti nájdete v materiáloch:

• Tabletky na neuralgiu
• Liečba neuropatie horných končatín
• Liečba neuropatickej bolesti

Hoci sú kortikosteroidy veľmi účinné, ich injekcie sa vo všeobecnosti nepoužívajú kvôli vysokému riziku poškodenia nervov.

Masáž pri zovretom lakťovom nerve je zameraná na jeho dekompresiu a je účinná pri zmierňovaní príznakov. Najmä masáž napätých a skrátených svalov s následným natiahnutím na ich predĺženie pomáha zmierniť kompresiu nervov.

Na prevenciu stuhnutosti lakťa a zápästia sa používajú terapeutické cvičenia na zovreté lakťové nervy, teda špeciálne cvičenia na udržanie svalového tonusu a rozšírenie rozsahu pohybu, ktoré pacientov učí špecialista na fyzioterapiu. Celý komplex fyzioterapie je dôležitý pre obnovenie motorických funkcií a postupné zvyšovanie stratenej svalovej sily. Viac podrobností v publikácii - Fyzioterapia neuritídy a neuralgie periférnych nervov.

V závažných prípadoch sa ako posledná možnosť uchyľujú k chirurgickému zákroku (rozšírenie lakťového tunela, dekompresia s transpozíciou nervov, epikondiektómia atď.). [ 14 ]

Liečba ľudovými prostriedkami zahŕňa prikladanie ľadu na lakeť alebo zápästie (proti bolesti a opuchu), ako aj užívanie vodných nálevov alebo alkoholových extraktov z rastlín s antioxidačnou a neuroprotektívnou aktivitou, ako je ginkgo biloba, šalvia lekárska (Salvia officinalis) a bazalka (Ocimum basilīicum).

Prevencia

Medzi opatrenia na prevenciu zovretia lakťového nervu patrí vyhýbanie sa dlhodobému zaťažovaniu lakťových kĺbov a zápästí, pravidelné prerušovanie monotónnych pohybov zahŕňajúcich tieto anatomické štruktúry (narovnanie rúk), spanie s vystretými lakťami, uskutočniteľná fyzická aktivita (na zvýšenie svalovej sily) a okamžité kontaktovanie lekára, ak sa objaví aspoň jeden z vyššie uvedených príznakov.

Predpoveď

Závislosť prognózy od stupňa kompresie nervu a včasnej návštevy neurológa je bezpodmienečná. Ak sú teda príznaky zovretia mierne, potom u takmer 90 % pacientov vedie včasná konzervatívna terapia k ich odstráneniu a obnoveniu všetkých funkcií lakťového nervu. Pri výraznejších príznakoch a oneskorenom vyhľadaní lekárskej pomoci prináša liečba pozitívny výsledok iba v 38 % prípadov.