Tunelové syndrómy

Kompresno-ischemické neuropatie zahŕňajú všetky prípady mononeuropatií spojené spoločným patogenetickým faktorom - lokálnou kompresiou nervu. Najčastejšie je to možné na miestach, kde primárny kmeň prechádza vo vnútri prirodzených morfologických útvarov vo forme otvorov, kanálov alebo tunelov (kostných, svalových, vláknitých), ako aj v situáciách, keď nerv mení svoj priebeh, robí ostrú zákrutu, ohýba sa cez nejaký väz alebo hustý vláknitý okraj svalu.

Vegetatívne poruchy pri kompresívne-ischemických léziách končatín sú spojené so škodlivým účinkom nielen v dôsledku mechanickej traumatizácie nervu okolitými tkanivami. Poruchy nervových funkcií sú tiež do značnej miery spôsobené nervovou ischémiou a venóznou kongesciou, čo vedie k edému tkaniva. V tomto prípade môže faktor ischémie nasledovať po primárnej kompresii tkanív obklopujúcich nerv, ako sa to deje pri syndróme karpálneho tunela. Možná je aj iná sekvencia: ischémia pôsobí ako počiatočný článok v patologickom procese, potom sa vyvíja intrakanálny edém a sekundárna kompresia nervu. Existuje aj tretia možnosť, pri ktorej dochádza k súčasnému stláčaniu nervového kmeňa a sprievodnej arteriálnej cievy.

Existujú niektoré typy tunelových kompresno-ischemických neuropatií, pre ktoré sú najcharakteristickejšie autonómne poruchy.

Neuropatie stredového nervu

Neuropatie stredového nervu sú možné s poškodením na troch úrovniach: v distálnej časti predlaktia, v jeho proximálnej časti a v dolnej tretine ramena. Kompresivno-ischemické poškodenie stredového nervu v distálnej časti predlaktia sa vyskytuje v karpálnom tuneli; v proximálnej časti predlaktia - jeho hornej tretine (syndróm okrúhleho pronatora, Seyfarthov syndróm) k poškodeniu dochádza pri zovretí nervu dvoma zväzkami okrúhleho pronatora, zvyčajne po výraznom svalovom namáhaní, napríklad u klaviristov (pronácia so súčasnou prácou flexorov prstov). Klinické prejavy syndrómu okrúhleho pronatora pozostávajú zo senzorických a motorických porúch.

Kompresno-ischemická neuropatia stredového nervu v dolnej tretine ramena vzniká pri poškodení nervu v kanáli tvorenom mediálnym intermuskulárnym septom, distálnym a predným povrchom stredového kondylu a tzv. Straserovým väzom. Vegetatívne poruchy pri neuropatii stredového nervu sa vyznačujú rozmanitosťou a závažnosťou. Bolesť je akútna, pálivá, niekedy sa vyskytuje v záchvatoch a je sprevádzaná výraznými vazomotorickými poruchami vo forme cyanózy, opuchu prstov a výrazných subjektívnych pocitov necitlivosti a parestézie.

Neuropatie lakťového nervu

Neuropatie ulnárneho nervu vznikajú v dôsledku kompresie v distálnej časti ruky - syndróm ulnárneho tunela zápästia (syndróm Guyonovho lôžka) a v proximálnej časti na úrovni lakťa (syndróm lakťového tunela).

Neuropatie radiálneho nervu

Neuropatie radiálneho nervu sa najčastejšie vyvíjajú v dôsledku zachytenia nervu v špirálovom kanáli na úrovni strednej tretiny ramena.

V dolných končatinách sa rozlišujú nasledujúce kompresívne-ischemické neuropatie: vonkajší kožný nerv stehna (meralgia paresthetica Rotha); spoločný peroneálny nerv (Guillain de Seza syndróm, Blondin-Walterov syndróm); plantárne nervy; interdigitálne nervy (Mortonova metatarzalgia); distálna časť tibiálneho nervu (syndróm tarzálneho kanála, syndróm Richetovho kanála).

Etiológia a patogenéza tunelových syndrómov. Tunelové neuropatie môžu byť vrodené, geneticky podmienené. Oveľa častejšie sú však príčinou kompresie nervov získané faktory, pôsobiace dlhodobo alebo krátkodobo, celkové a lokálne ochorenia, úrazy a ich následky, choroby z povolania. Endokrinné zmeny majú v etiológii kompresných neuropatií významný význam, o čom svedčí ich frekvencia u starších žien v klimakterickom období, u tehotných žien, u žien s ovariálnym zlyhaním. Rozhodujúci význam má v tomto prípade oslabenie inhibičného účinku pohlavných hormónov na sekréciu somatotropného hormónu hypofýzy, ktorý sa v týchto situáciách vylučuje v nadmernom množstve, čo stimuluje opuch a hyperpláziu spojivového tkaniva, a to aj vo vnútri tunela. Podobné zmeny môžu byť dôsledkom zúženia nervových nádob pozorovaného pri kolagenózach v dôsledku proliferácie spojivového tkaniva. Tento faktor sa stáva obzvlášť dôležitým v starobe, keď prirodzene dochádza k svalovej fibróze.

Medzi lokálne príčiny ovplyvňujúce vznik kompresne-ischemických neuropatií patria následky poranení kostí, svalov a šliach, preťaženie svalovo-väzivového aparátu, iatrogénne účinky v dôsledku nesprávnej aplikácie škrtidla, slepej sadrovej obväzy, v dôsledku hrubých manipulácií pri premiestňovaní kostných fragmentov počas osteosyntézy. Častou príčinou môže byť opakované mechanické podráždenie nervového kmeňa v oblasti najviac fixovanej okolitými tkanivami.

Patogenéza kompresne-ischemických neuropatií je pomerne zložitá. Kompresia nervu v tuneloch je spôsobená patologickými zmenami väzov, šliach a ich pošvov obklopujúcich nerv, svalov a kostí, ktoré tvoria zodpovedajúci kanál: zvýšenie objemu perineurálnych tkanív (mechanický jav), zvýšenie tlaku v tkanive v kanáli (fyzikálny jav), poruchy prekrvenia nervu (ischémia a porucha venózneho odtoku), hyperfixácia nervu v určitej časti tunela s obmedzenou jeho pohyblivosťou pozdĺž jeho dĺžky (kompresne-trakcia).

Vo všetkých prípadoch periférnych neuropatií závisí závažnosť vegetatívnych porúch v končatinách od počtu vegetatívnych vlákien v periférnom nerve, ktorých kompresia tvorí zodpovedajúci neuropatický syndróm. Najvýraznejší klinický obraz sa prejavuje pri léziách stredového nervu v ruke a peroneálneho nervu v nohe, čo určuje bohatosť vegetatívneho sprievodu zodpovedajúcich tunelových neuropatií.