Familiárna adenomatózna polypóza

Familiárna adenomatózna polypóza je dedičné ochorenie, ktoré je založené na vývoji viacerých polypov v hrubom čreve, čo vedie k karcinómu hrubého čreva vo veku 40 rokov. Ochorenie je zvyčajne asymptomatické, ale môže sa pozorovať stolica s pozitívnym hemom. Diagnóza sa stanoví kolonoskopiou a genetickým testovaním. Liečbou familiárnej adenomatóznej polypózy je kolektómia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Čo spôsobuje familiárnu adenomatóznu polypózu?

Familiárna adenomatózna polypóza (FAP) je autozomálne dominantné ochorenie, pri ktorom viac ako 100 adenomatóznych polypov vystieľa hrubé črevo a konečník. Ochorenie sa vyskytuje u 1 z 8 000 až 14 000 ľudí. Polypy sú prítomné u 50 % pacientov vo veku 15 rokov a u 95 % vo veku 35 rokov. Malignita sa vyvinie takmer u všetkých neliečených pacientov do veku 40 rokov.

Pacienti môžu mať tiež rôzne extraintestinálne prejavy (predtým nazývané Gardnerov syndróm) vrátane benígnych a malígnych lézií. Medzi benígne lézie patria desmoidné nádory, osteómy lebky alebo mandibuly a mazové cysty a adenómy inde v gastrointestinálnom trakte. Pacienti majú zvýšené riziko malignity dvanástnika (5 % až 11 %), pankreasu (2 %), štítnej žľazy (2 %), mozgu (meduloblastóm < 1 %) a pečene (hepatoblastóm u 0,7 % detí mladších ako 5 rokov).

Difúzna familiárna polypóza je dedičné ochorenie, ktoré sa prejavuje klasickou triádou: prítomnosť viacerých polypov (asi niekoľko stoviek) z epitelu sliznice; familiárna povaha lézie; lokalizácia lézie v celom gastrointestinálnom trakte. Ochorenie končí povinným rozvojom rakoviny v dôsledku malignity polypov.

Príznaky difúznej (familiárnej) polypózy

Mnoho pacientov s familiárnou adenomatóznou polypózou nemá žiadne príznaky, ale niekedy sa pozoruje rektálne krvácanie, zvyčajne skryté.

Klasifikácia familiárnej adenomatóznej polypózy

Existuje mnoho klasifikácií polypózy. V zahraničí je populárna klasifikácia podľa V. S. Morsona (1974), v ktorej sa rozlišujú 4 typy: neoplastická (adenomatózna), hamartomatózna (vrátane juvenilnej polypózy a Peutz-Jeghersovej polypózy), zápalová, neklasifikovaná (viacnásobné malé polypy). Klasifikácia ochorení sprevádzaných tvorbou pseudopolypov, ako je nešpecifická ulcerózna kolitída a Crohnova choroba, ako difúzna polypóza, vyvoláva námietky, pretože tieto útvary nesúvisia so skutočnými polypózami.

V domácej literatúre sa rozšírila klasifikácia V. D. Fedorova a A. M. Nikitina (1985), ktorá zohľadňuje nielen morfologické zmeny, ale aj štádiá vývoja ochorenia. Podľa tejto klasifikácie sa rozlišujú 3 formy polypózy: proliferatívna difúzna, juvenilná difúzna a hamartomatózna.

Proliferatívna difúzna polypóza (prevalencia proliferačných procesov v polypoch) je forma, ktorá sa delí na 3 štádiá, čo nám umožňuje sledovať dynamiku ochorenia až po rozvoj rakoviny. Práve v tejto skupine pacientov je frekvencia malignity polypov najvyššia. V štádiu I (hyperplastická alebo miliárna polypóza) je sliznica posiata drobnými (menej ako 0,3 cm) polypmi, v ktorých sa histologicky na pozadí nezmenenej sliznice detegujú jednotlivé krypty s hyperchrómnym epitelom a tvoriace sa skupiny veľkých žliaz. S proliferáciou epitelu sa do procesu zapája čoraz väčšia skupina krýpt a tvoria sa polypy. V štádiu II (adenomatózna polypóza) sa tvoria typické tubulárne adenómy s veľkosťou do 1 cm a v štádiu III (adenopapilomatózna polypóza) sa tvoria typické tubulovilózne a klkové adenómy. Index malignity polypov v štádiu I bol 17 % a v štádiu III - 82 %. Malignita sa niekedy vyvinula v jednom a častejšie vo viacerých polypoch súčasne.

Pri juvenilnej difúznej polypóze sa malignita pozoruje oveľa menej často (nie viac ako 20 %) a pri Peutz-Jeghersovom syndróme v ojedinelých prípadoch.

Morfológ čelí zvláštnym ťažkostiam pri stanovení diagnózy, respektíve pri pomenovaní variantu difúznej polypózy, pretože jeden pacient môže mať kombináciu všetkých variantov - od hyperplastickej až po juvenilnú. Odporúča sa stanoviť diagnózu na základe „prevládajúcich“ polypov. V tomto prípade sa rakovina niekedy diagnostikuje u pacientov s hamartomatóznym alebo juvenilným variantom polypózy. V týchto prípadoch sa malignita vyskytuje v tubulárnom alebo tubulovilóznom adenóme, ktoré boli izolované medzi juvenilnými a hamartomatóznymi polypmi, alebo sa vyskytla malignita adenomatóznych oblastí v zmiešaných polypoch.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnóza familiárnej adenomatóznej polypózy

Diagnóza sa stanoví, keď sa počas kolonoskopie zistí viac ako 100 polypov. Diagnóza vyžaduje genetické testovanie na identifikáciu špecifickej mutácie, ktorá musí byť prítomná u príbuzných prvého stupňa. Ak genetické testovanie nie je k dispozícii, príbuzní by mali absolvovať každoročné sigmoidoskopické vyšetrenie od 12 rokov, pričom frekvenciu vyšetrení by mali znižovať každých desať rokov. Ak sa polypy nezistia do 50 rokov, frekvencia vyšetrení sa stanoví ako u pacientov s priemerným rizikom malignity.

Deti rodičov s familiárnou adenomatóznou polypózou by mali byť vyšetrené na hepatoblastóm od narodenia do 5 rokov s ročným meraním hladín fetoproteínu v sére a prípadne ultrazvukom pečene.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Liečba difúznej (familiárnej) polypózy

Kolektómia je indikovaná po stanovení diagnózy. Totálna proktokolektómia s ileostómiou alebo proktektómia s vytvorením ileoanálneho vaku eliminuje riziko rakoviny. Ak sa vykoná subtotálna kolektómia (odstránenie väčšiny hrubého čreva s ponechaním konečníka) s ileorektálnou anastomózou, zostávajúci konečník by sa mal vyšetrovať každé 3 až 6 mesiacov; nové polypy by sa mali odstrániť alebo elektrokauterizovať. Aspirín alebo inhibítory COX-2 môžu pomôcť znížiť výskyt nových polypov. Ak sa nové polypy objavia príliš rýchlo alebo vo veľkom počte, je potrebné odstránenie konečníka s trvalou ileostómiou.

Po kolektómii potrebujú pacienti endoskopiu hornej časti gastrointestinálneho traktu každých 6 mesiacov počas 4 rokov, v závislosti od počtu polypov (bez ohľadu na typ) v žalúdku a dvanástniku. Odporúča sa aj každoročné fyzikálne vyšetrenie štítnej žľazy a ultrazvuk podľa potreby.