Rakovina pľúc

Rakovina pľúc je malígny nádor pľúc, zvyčajne klasifikovaný ako malobunkový alebo nemalobunkový. Fajčenie cigariet je hlavným rizikovým faktorom pre väčšinu typov nádorov. Medzi príznaky patrí kašeľ, nepríjemné pocity na hrudníku a menej často hemoptýza, ale mnohí pacienti sú asymptomatickí a u niektorých sa vyvinú metastatické lézie. Diagnóza sa podozrieva na základe röntgenu hrudníka alebo CT vyšetrenia a potvrdzuje sa biopsiou. Liečba zahŕňa chirurgický zákrok, chemoterapiu a rádioterapiu. Napriek pokrokom v liečbe je prognóza zlá a pozornosť by sa mala zamerať na včasnú detekciu a prevenciu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiológia

V Spojených štátoch sa každý rok diagnostikuje približne 171 900 nových prípadov rakoviny dýchacích ciest a dochádza k 157 200 úmrtiam. Výskyt je vyšší u žien a zdá sa, že u mužov sa vyrovnáva. Obzvlášť vysoké riziko majú černosi.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príčiny rakovina pľúc

Fajčenie cigariet vrátane pasívneho fajčenia je najdôležitejšou príčinou rakoviny pľúc. Riziko závisí od veku, intenzity a trvania fajčenia; riziko klesá po ukončení fajčenia, ale pravdepodobne sa nikdy nevráti na východiskovú hodnotu. U nefajčiarov je najdôležitejším environmentálnym rizikovým faktorom vystavenie radónu, produktu rozkladu prirodzene sa vyskytujúceho rádia a uránu. Medzi pracovné riziká patrí vystavenie radónu (uránoví baníci); azbest (stavební a demolační robotníci, inštalatéri, stavitelia lodí a automechanici); kremeň (baníci a pieskovač); arzén (meďnaté huty, výrobcovia pesticídov a výrobcovia prípravkov na ochranu rastlín); deriváty chrómu (výrobcovia nehrdzavejúcej ocele a výrobcovia pigmentov); nikel (výrobcovia batérií a výrobcovia nehrdzavejúcej ocele); chlórmetylétery; emisie berýlia a koksárenských pecí (u oceliarskych robotníkov) predstavujú malý počet prípadov ročne. Riziko zhubných nádorov dýchacieho systému je vyššie, ak sa pracovné riziká a fajčenie cigariet kombinujú, ako keď je prítomný len jeden z nich samostatne. CHOCHP a pľúcna fibróza môžu zvýšiť riziko; doplnky betakaroténu môžu zvýšiť riziko u fajčiarov. Znečistenie ovzdušia a cigaretový dym obsahujú karcinogény, ale ich úloha pri vzniku rakoviny pľúc nebola dokázaná.

[ 9 ], [ 10 ]

Príznaky rakovina pľúc

Približne 25 % všetkých prípadov ochorenia je asymptomatických a zistia sa náhodne pri vyšetrení hrudníka. Príznaky rakoviny pľúc pozostávajú z lokálnych prejavov nádoru, regionálneho šírenia a metastáz. Paraneoplastické syndrómy a celkové prejavy sa môžu vyskytnúť v ktoromkoľvek štádiu.

Medzi lokálne príznaky patrí kašeľ a menej často dýchavičnosť v dôsledku obštrukcie dýchacích ciest, post-obštrukčnej atelektázy a šírenia do lymfatických ciest. S rozvojom post-obštrukčnej pneumónie sa môže vyskytnúť horúčka. Až polovica pacientov sa sťažuje na neurčitú alebo lokalizovanú bolesť na hrudníku. Hemoptyza je menej častá a strata krvi je minimálna, s výnimkou zriedkavých prípadov, keď nádor pretrhne hlavnú tepnu, čo spôsobí masívne krvácanie a smrť v dôsledku asfyxie.

Regionálne šírenie môže spôsobiť pleuritickú bolesť alebo dyspnoe v dôsledku vzniku pleurálneho výpotku, dysfóniu v dôsledku invázie nádoru do rekurentného laryngeálneho nervu a dyspnoe a hypoxiu v dôsledku paralýzy bránice, ak je postihnutý bráničný nerv.

Kompresia alebo invázia hornej dutej žily (syndróm hornej dutej žily) môže spôsobiť bolesť hlavy alebo pocit plnosti v hlave, opuch tváre alebo horných končatín, dýchavičnosť a návaly horúčavy (plethora) v polohe na chrbte. Medzi prejavy syndrómu hornej dutej žily patrí opuch tváre a horných končatín, rozšírenie jugulárnych a podkožných žíl tváre a hornej časti trupu a návaly horúčavy tváre a trupu. Syndróm hornej dutej žily je častejší u pacientov s malobunkovým typom.

Apikálne neoplazmy, zvyčajne nemalobunkové, môžu napadnúť brachiálny plexus, pleuru alebo rebrá, čo spôsobuje bolesť a slabosť alebo atrofiu ramena a hornej končatiny alebo jednu ruku (Pancoastov nádor). Hornerov syndróm (ptóza, mióza, anoftalmus a anhidróza) sa vyskytuje, keď je postihnutý paravertebrálny sympatický reťazec alebo cervikálny stelátový ganglion. Extenzia perikardia môže byť asymptomatická alebo môže viesť ku konstrikčnej perikarditíde alebo srdcovej tamponáde. Zriedkavo vedie kompresia pažeráka k dysfágii.

Metastázy vždy nakoniec spôsobia prejavy súvisiace s ich lokalizáciou. Metastázy v pečeni spôsobujú gastrointestinálne príznaky a v konečnom dôsledku zlyhanie pečene. Metastázy v mozgu vedú k poruchám správania, amnézii, afázii, záchvatom, paréze alebo paralýze, nevoľnosti a vracaniu a v konečnom dôsledku kóme a smrti. Kostné metastázy spôsobujú intenzívnu bolesť a patologické zlomeniny. Zhubné nádory dýchacieho systému často metastázujú do nadobličiek, ale zriedkavo vedú k adrenálnej insuficiencii.

Paraneoplastické syndrómy nie sú priamo spôsobené rakovinou. Medzi bežné paraneoplastické syndrómy u pacientov patrí hyperkalcémia (spôsobená produkciou proteínu súvisiaceho s parathormónom nádorom), syndróm neprimeranej sekrécie antidiuretického hormónu (SIADH), paličkovité prsty s hypertrofickou osteoartropatiou alebo bez nej, hyperkoagulácia s migrujúcou povrchovou tromboflebitídou (Trousseauov syndróm), myasténia gravis (Eatonov-Lambertov syndróm) a rôzne neurologické syndrómy vrátane neuropatií, encefalopatií, encefalitíd, myelopatií a lézií mozočka. Mechanizmus vzniku neuromuskulárnych syndrómov zahŕňa expresiu autoantigénov nádorom s tvorbou autoprotilátok, ale príčina väčšiny ostatných nie je známa.

Medzi všeobecné príznaky zvyčajne patrí úbytok hmotnosti, malátnosť a niekedy sú prvými príznakmi malignity.

Etapy

Primárny nádor
Tis	Karcinóm in situ
T1	Nádor < 3 cm bez invázie, lokalizovaný proximálne od lobárneho bronchu (t. j. nie v hlavnom bronchu)
T2	Nádor s niektorým z nasledujúcich znakov: >3 cm Postihuje hlavný bronchus >2 cm distálne od kariny Invaduje viscerálnu pleuru Atelektáza alebo postobštrukčná pneumónia, ktorá sa rozširuje apikálne, ale nepostihuje celú pľúcu
TZ	Nádor akejkoľvek veľkosti s ktorýmkoľvek z nasledujúcich znakov: Prerastá do hrudnej steny (vrátane lézií horného sulku), bránice, mediastinálnej pleury alebo parietálneho perikardia. Postihuje hlavný bronchus < 2 cm distálne od kariny, ale bez postihnutia kariny. Atelektáza alebo postobštrukčná pneumónia celých pľúc.
T4	Nádor akejkoľvek veľkosti s niektorým z nasledujúcich znakov: Presahuje mediastinum, srdce, veľké cievy, priedušnicu, pažerák, telo stavca, karinu. Malígny pleurálny alebo perikardiálny výpotok. Satelitné uzlíky neoplazmu v tom istom laloku ako primárny nádor.
Regionálne lymfatické uzliny (N)
N0	Žiadne metastázy do regionálnych lymfatických uzlín
Č. 1	Jednostranné metastázy do peribronchiálnych lymfatických uzlín a/alebo lymfatických uzlín koreňa pľúc a intrapulmonálnych lymfatických uzlín nachádzajúcich sa na priamej ceste šírenia primárneho nádoru
N2	Jednostranné metastázy do mediastinálnych a/alebo subkarinálnych lymfatických uzlín
N3	Metastázy do kontralaterálnych mediastinálnych uzlín, kontralaterálnych koreňových uzlín, scalene svalu zodpovedajúcej strany alebo kontralaterálnych alebo supraklavikulárnych lymfatických uzlín
Vzdialené metastázy (M)
M0	Žiadne vzdialené metastázy
M1	Sú prítomné vzdialené metastázy (vrátane metastatických uzlín v lalokoch zodpovedajúcej strany, ale iných ako primárny nádor)

Štádium 0 Tis IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T1 N1 M0

Štádium IIB T2N1 M0 alebo T3 N0 M0 IIIA T3 N1 M0 alebo TI-3 N2 M0 IIIB Akékoľvek TN M0 alebo T4 akékoľvek N M0 IV akékoľvek T akékoľvek N M1

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Formuláre

Malígny

• Karcinóm
  • Malá bunka
  • Ovsená bunka
  • Prechodná bunka
  • Zmiešané
  • Nemalobunkové
• Adenokarcinóm
  • Acinár
  • Bronchioloalveolárna
  • Papilárny
  • Pevný
  • Adenoskvamózna
  • Veľká bunka
  • Vymazať bunku
  • Obrovská bunka
  • Spinocelulárna bunka
  • Vretenová bunka
• Karcinóm priedušiek
  • Adenoidná cystická
  • Mukoepidermoidný
• Karcinoid
• Lymfóm
  • Primárna pľúcna Hodgkinova choroba
  • Primárna pľúcna non-Hodgkinova choroba

Benígne

• Laryngotracheobronchiálny
  • Adenóm
  • Hamartóm
  • Myoblastóm
  • Papilóm
• Parenchymálny
  • Fibróm
  • Hamartóm
  • Leiomyóm
  • Lipóm
  • Neurofibróm/schwannóm
  • Sklerotizujúci hemangióm

Malígna transformácia respiračných epitelových buniek vyžaduje dlhodobý kontakt s karcinogénnymi látkami a akumuláciu viacerých genetických mutácií. Mutácie v génoch, ktoré stimulujú rast buniek (K-RAS, MYC), kódujú receptory rastových faktorov (EGFR, HER2/neu) a inhibujú apoptózu (BCL-2), prispievajú k proliferácii patologických buniek. Rovnaký účinok majú aj mutácie, ktoré inhibujú gény potláčajúce nádory (p53, APC). Keď sa tieto mutácie dostatočne nahromadia, vznikajú malígne neoplazmy dýchacích orgánov.

Rakovina pľúc sa zvyčajne delí na malobunkový karcinóm pľúc (SCLC) a nemalobunkový karcinóm pľúc (NSCLC). Malobunkový karcinóm pľúc je veľmi agresívny nádor, takmer vždy sa vyskytuje u fajčiarov a v čase diagnózy spôsobuje rozsiahle metastázy u 60 % pacientov. Príznaky nemalobunkového typu sú variabilnejšie a závisia od histologického typu.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Komplikácie a následky

Liečba malígnych pleurálnych výpotkov začína torakocentézou. Asymptomatické výpotky nevyžadujú liečbu; symptomatické výpotky, ktoré sa opakujú napriek viacnásobnej torakocentéze, sa odvádzajú cez hrudnú kanylu. Injekcia mastenca (alebo niekedy tetracyklínu či bleomycínu) do pleurálneho priestoru (zákrok nazývaný pleurodéza) spôsobuje pleurálnu sklerózu, eliminuje pleurálnu dutinu a je účinná vo viac ako 90 % prípadov.

Liečba syndrómu hornej dutej žily je podobná liečbe rakoviny pľúc: chemoterapia, rádioterapia alebo oboje. Glukokortikoidy sa bežne používajú, ale ich účinnosť nie je preukázaná. Apikálne nádory sa liečia chirurgicky s predoperačnou rádioterapiou alebo bez nej, alebo rádioterapiou s adjuvantnou chemoterapiou alebo bez nej. Liečba paraneoplastických syndrómov závisí od konkrétnej situácie.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika rakovina pľúc

Prvým vyšetrením je röntgen hrudníka. Môže jasne ukázať špecifické abnormality, ako sú jednotlivé alebo viacnásobné infiltráty alebo izolovaný pľúcny uzlík, alebo jemnejšie zmeny, ako je zhrubnutá interlobálna pleura, rozšírené mediastinum, tracheobronchiálne zúženie, atelektáza, nerozlišujúci parenchymálny infiltrát, kavitárne lézie alebo nevysvetliteľné pleurálne depozity alebo výpotky. Tieto nálezy sú podozrivé, ale nie diagnostické pre rakovinu pľúc a vyžadujú si ďalšie vyšetrenie pomocou počítačovej tomografie s vysokým rozlíšením (HRCT) a cytologického potvrdenia.

CT dokáže odhaliť mnoho charakteristických štruktúr a zmien, ktoré pomáhajú potvrdiť diagnózu. CT sa dá použiť aj na vykonanie ihlovej biopsie prístupných lézií a je dôležité aj pri určovaní štádia.

Bunkové alebo tkanivové diagnostické techniky závisia od dostupnosti tkaniva a umiestnenia lézií. Vyšetrenie spúta alebopleurálnej tekutiny je najmenej invazívna metóda. U pacientov s produktívnym kašľom môžu vzorky spúta odobraté po prebudení obsahovať vysoké koncentrácie malígnych buniek, ale výťažnosť tejto metódy je menej ako 50 %. Pleurálna tekutina je ďalším vhodným zdrojom buniek, ale výpotky sa vyskytujú v menej ako tretine prípadov; prítomnosť malígneho výpotku však naznačuje aspoň štádium IIIB ochorenia a je zlým prognostickým znakom. Vo všeobecnosti možno falošne negatívne výsledky cytológie minimalizovať získaním čo najväčšieho objemu spúta alebo tekutiny na začiatku dňa a okamžitým transportom vzoriek do laboratórií, aby sa skrátili oneskorenia spracovania, ktoré vedú k rozpadu buniek. Perkutánna biopsia je druhým najmenej invazívnym postupom. Má väčší význam pri diagnostike metastatických ložísk (supraklavikulárne alebo iné periférne lymfatické uzliny, pleura, pečeň a nadobličky) ako pri pľúcnych léziách kvôli 20 – 25 % riziku vzniku pneumotoraxu a riziku falošne negatívnych výsledkov, ktoré pravdepodobne nezmenia prijatú liečebnú taktiku.

Bronchoskopia je najčastejšie používaný diagnostický postup. Teoreticky je metódou voľby na odber tkaniva tá, ktorá je najmenej invazívna. V praxi sa bronchoskopia často vykonáva ako doplnok k menej invazívnym postupom alebo namiesto nich, pretože diagnostická výťažnosť je vyššia a pretože bronchoskopia je dôležitá pre stanovenie štádia ochorenia. Kombinácia lavážneho vyšetrenia, biopsie bruškom a aspirácie tenkou ihlou z viditeľných endobronchiálnych lézií a paratracheálnych, subkarinálnych, mediastinálnych a hilárnych lymfatických uzlín umožňuje diagnostiku v 90 – 100 % prípadov.

Mediastinoskopia je postup s vyšším rizikom, ktorý sa zvyčajne používa pred operáciou na potvrdenie alebo vylúčenie prítomnosti nádoru v zväčšených mediastinálnych lymfatických uzlinách neistého vzhľadu.

Otvorená biopsia pľúc vykonaná prostredníctvom otvorenej torakotómie alebo videoendoskopie je indikovaná, keď menej invazívne metódy nedokážu stanoviť diagnózu u pacientov, ktorých klinické charakteristiky a rádiografické údaje silne naznačujú prítomnosť resektabilného nádoru.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Stanovenie štádia

Malobunkový karcinóm pľúc sa klasifikuje ako ochorenie v obmedzenom alebo pokročilom štádiu. Obmedzené štádium je nádor obmedzený na jeden hemithorax (vrátane jednostranného postihnutia lymfatických uzlín), ktorý možno liečiť jedným prijateľným miestom rádioterapie, s vylúčením prítomnosti pleurálneho alebo perikardiálneho výpotku. Pokročilé štádium ochorenia je nádor v hemithoraxe aj s prítomnosťou malígneho pleurálneho alebo perikardiálneho výpotku. Približne jedna tretina pacientov s malobunkovým karcinómom pľúc má obmedzené ochorenie; zvyšok má často rozsiahle vzdialené metastázy.

Stanovenie štádia nemalobunkového karcinómu pľúc zahŕňa určenie veľkosti, umiestnenia nádoru, lymfatických uzlín a prítomnosti alebo neprítomnosti vzdialených metastáz.

Tenkorezové CT vyšetrenie od krku po hornú časť brucha (na detekciu cervikálnych, supraklavikulárnych, pečeňových a nadobličkových metastáz) je vyšetrením prvej voľby pri malobunkovom aj nemalobunkovom karcinóme pľúc. CT však často nedokáže rozlíšiť medzi postinflamatorným a malígnym zväčšením intratorakálnych lymfatických uzlín alebo medzi benígnymi a malígnymi léziami pečene alebo nadobličiek (rozdiely, ktoré určujú fázu ochorenia). Preto sa zvyčajne vykonávajú ďalšie vyšetrenia, ak sú CT nálezy v týchto oblastiach abnormálne.

Pozitrónová emisná tomografia (PET) je presná, neinvazívna technika používaná na identifikáciu malígnych mediastinálnych lymfatických uzlín a iných vzdialených metastáz (metabolické zacielenie). Integrovaná PET-CT, v ktorej sú PET a CT kombinované do jedného obrazu pomocou ko-umiestnených skenerov, je presnejšia na fázovanie nemalobunkového ochorenia ako CT alebo PET samostatne alebo ako vizuálna korelácia týchto dvoch štúdií. Použitie PET a CT-PET je obmedzené nákladmi a dostupnosťou. Ak PET nie je k dispozícii, na vykonanie biopsie pochybných mediastinálnych lymfatických uzlín sa môže použiť bronchoskopia a menej často mediastinoskopia alebo videoasistovaná torakoskopia. Bez PET by sa podozrivé masy pečene alebo nadobličiek mali vyšetriť ihlovou biopsiou.

Magnetická rezonancia hrudníka je o niečo presnejšia ako počítačová tomografia s vysokým rozlíšením v hornej časti hrudníka pri diagnostike apikálnych nádorov alebo hmôt v blízkosti bránice.

Pacienti s bolesťami hlavy alebo neurologickými deficitmi by mali podstúpiť CT alebo MRI hlavy a vyšetrenie na syndróm hornej dutej žily. Pacienti s bolesťami kostí alebo zvýšenou hladinou vápnika v sére alebo alkalickej fosfatázy by mali podstúpiť rádionuklidové skenovanie kostí. Tieto vyšetrenia nie sú indikované pri absencii podozrivých symptómov, znakov alebo laboratórnych abnormalít. Iné krvné testy, ako je kompletný krvný obraz, sérový albumín a kreatinín, nemajú žiadnu úlohu pri určovaní fázy, ale poskytujú dôležité prognostické informácie o schopnosti pacienta tolerovať liečbu.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Liečba rakovina pľúc

Liečba rakoviny pľúc zvyčajne zahŕňa posúdenie uskutočniteľnosti chirurgického zákroku, po ktorom nasleduje chirurgický zákrok, chemoterapia a/alebo rádioterapia v závislosti od typu a fázy nádoru. Uskutočniteľnosť chirurgického zákroku môže ovplyvniť mnoho faktorov nesúvisiacich s nádorom. Slabá kardiopulmonálna rezerva, podvýživa, zlý fyzický stav, komorbidity vrátane cytopénií a psychiatrické alebo kognitívne poruchy môžu viesť k voľbe paliatívnej liečby namiesto intenzívnej liečby alebo k žiadnej liečbe, aj keď vyliečenie môže byť technicky možné.

Chirurgický zákrok sa vykonáva iba vtedy, ak bude mať pacient po lobárnej alebo celkovej resekcii pľúc dostatočnú pľúcnu rezervu. Pacienti, ktorí majú predoperačný nútený výdychový objem za 1 sekundu (FEV1) väčší ako 2 l, zvyčajne podstúpia pneumonektómiu. Pacienti s FEV1 menším ako 2 l by mali podstúpiť kvantitatívne rádionuklidové perfúzne skenovanie, aby sa určilo množstvo straty funkcie, ktorú môže pacient očakávať v dôsledku resekcie. Pooperačný FEV1 možno predpovedať vynásobením percenta perfúzie neresekovaných pľúc predoperačným FEV1. Predpokladaný FEV1 > 800 ml alebo > 40 % normálneho FEV1 naznačuje adekvátnu pooperačnú funkciu pľúc, hoci štúdie chirurgického zníženia objemu pľúc u pacientov s CHOCHP naznačujú, že pacienti s FEV1 < 800 ml môžu tolerovať resekciu, ak sa lézia nachádza v zle fungujúcich bulóznych (zvyčajne apikálnych) oblastiach pľúc. Pacienti podstupujúci resekciu v nemocniciach s vysokou chirurgickou frekvenciou majú menej komplikácií a je pravdepodobnejšie, že prežijú, ako pacienti operovaní v nemocniciach s menšími chirurgickými skúsenosťami.

Na liečbu bolo vyvinutých množstvo chemoterapeutických režimov; žiadny z nich sa nepreukázal ako lepší. Preto výber režimu často závisí od lokálnych skúseností, kontraindikácií a toxicity lieku. Výber lieku na relaps po liečbe závisí od miesta a zahŕňa opakovanú chemoterapiu pri lokálnom relapse, rádioterapiu pri metastázach a brachyterapiu pri endobronchiálnom ochorení, keď nie je možné ďalšie externé ožiarenie.

Rádioterapia so sebou nesie riziko vzniku radiačnej pneumonitídy, keď sú rozsiahle oblasti pľúc vystavené vysokým dávkam žiarenia počas dlhého obdobia. Radiačná pneumonitída sa môže vyskytnúť do 3 mesiacov od liečebného balíčka. Kašeľ, dýchavičnosť, mierna horúčka alebo pleuritická bolesť môžu signalizovať rozvoj tohto ochorenia, rovnako ako sipot alebo pleurálny trecí zvuk. RTG hrudníka môže byť neurčitý; CT môže ukázať vágnu infiltráciu bez samostatnej masy. Diagnóza sa často stanovuje vylúčením. Radiačná pneumonitída sa lieči prednizolónom 60 mg počas 2 až 4 týždňov, potom sa dávka postupne znižuje.

Keďže mnoho pacientov zomiera, je nevyhnutná predsmrtná starostlivosť. Najčastejšie sú príznaky dýchavičnosti, bolesti, úzkosti, nevoľnosti a anorexie, ktoré možno liečiť parenterálnym morfínom, perorálnymi, transdermálnymi alebo parenterálnymi opioidmi a antiemetikami.

Liečba malobunkového karcinómu pľúc

Malobunkový karcinóm pľúc v akomkoľvek štádiu je zvyčajne spočiatku citlivý na liečbu, ale tá je krátkodobá. Chirurgický zákrok zvyčajne nemá pri liečbe malobunkového karcinómu pľúc žiadnu úlohu, hoci môže byť možnosťou u zriedkavých pacientov s malým, centrálnym nádorom bez rozšírenia (napríklad izolovaným, solitárnym pľúcnym uzlíkom).

V obmedzenej fáze ochorenia sú pravdepodobne najúčinnejším režimom štyri cykly kombinovanej liečby s etopozidom a platinovým liečivom (cisplatina alebo karboplatina), hoci sa často používajú aj kombinácie s inými liečivami vrátane vinka alkaloidov (vinblastín, vinkristín, vinorelbín), alkylačných liečiv (cyklofosfamid, izofosfamid), doxorubicínu, taxánov (docetaxel, paklitaxel) a gemcitabínu. Rádioterapia ďalej zlepšuje odpoveď na liečbu; samotná definícia obmedzeného ochorenia ako obmedzeného na polovicu hrudníka je založená na významnom zlepšení prežitia pozorovanom pri rádioterapii. Niektorí odborníci navrhujú ožarovanie lebky na prevenciu mozgových metastáz; mikrometastázy sú bežné pri malobunkovom karcinóme pľúc a chemoterapeutické lieky neprechádzajú hematoencefalickou bariérou.

Pri pokročilom ochorení je liečba rovnaká ako pri obmedzenom štádiu, ale bez súbežnej rádioterapie. Nahradenie etopozidu inhibítormi topoizomerázy (irinotekan alebo topotekán) môže zlepšiť prežitie. Tieto lieky, samostatne alebo v kombinácii s inými liekmi, sa tiež bežne používajú pri refraktérnom ochorení a pri recidivujúcich respiračných malignitách v akomkoľvek štádiu. Rádioterapia sa často používa ako paliatívna liečba kostných alebo mozgových metastáz.

Vo všeobecnosti má malobunkový karcinóm pľúc zlú prognózu, hoci pacientom s dobrým výkonnostným stavom by sa mala ponúknuť účasť na klinických štúdiách.

Liečba nemalobunkového karcinómu pľúc

Liečba nemalobunkového karcinómu pľúc závisí od štádia. Pre štádiá I a II je štandardom chirurgická resekcia s lobektómiou alebo pneumonektómiou v kombinácii so selektívnou alebo totálnou disekciou mediastinálnych lymfatických uzlín. Menšie resekcie, vrátane segmentektómie a klinovej resekcie, sa zvažujú u pacientov so slabou pľúcnou rezervou. Chirurgický zákrok je kuratívny u približne 55 – 75 % pacientov so štádiom I a 35 – 55 % pacientov so štádiom II. Adjuvantná chemoterapia je pravdepodobne účinná v skorých štádiách ochorenia (Ib a II). Pri cisplatine plus vinorelbíne sa pozoruje zlepšenie 5-ročného celkového prežitia (69 % oproti 54 %) a prežitia bez progresie (61 % oproti 49 %). Keďže zlepšenie je malé, rozhodnutie o použití adjuvantnej chemoterapie by sa malo robiť individuálne. Úloha neoadjuvantnej chemoterapie v skorých štádiách je v klinických štúdiách fázy I.

Ochorenie v štádiu III je charakterizované jedným alebo viacerými lokálne pokročilými nádormi s postihnutím regionálnych lymfatických uzlín, ale bez vzdialených metastáz. Pri ochorení v štádiu IIIA s okultnými metastázami v mediastinálnych lymfatických uzlinách, ktoré sa zistia počas operácie, resekcia poskytuje 5-ročnú mieru prežitia 20 – 25 %. Rádioterapia s chemoterapiou alebo bez nej sa považuje za štandard pre neresekovateľné ochorenie v štádiu IIIA, ale prežitie je nízke (medián prežitia 10 – 14 mesiacov). Nedávne štúdie preukázali mierne lepšie výsledky s predoperačnou chemoterapiou plus rádioterapiou a chemoterapiou po operácii. Toto zostáva oblasťou ďalšieho výskumu.

Štádium IIIB s postihnutím kontralaterálnych mediastinálnych alebo supraklavikulárnych lymfatických uzlín alebo malígnym pleurálnym výpotkom vyžaduje rádioterapiu, chemoterapiu alebo oboje. Pridanie rádiosenzibilizujúcich chemoterapeutík, ako je cisplatina, paklitaxel, vinkristín a cyklofosfamid, mierne zlepšuje prežitie. Pacienti s lokálne pokročilými nádormi postihujúcimi srdce, veľké cievy, mediastinum alebo chrbticu sa zvyčajne liečia rádioterapiou. Zriedkavo (T4N0M0) môže byť možná chirurgická resekcia s neoadjuvantnou alebo adjuvantnou chemorádioterapiou. 5-ročná miera prežitia u pacientov liečených v štádiu IIIB je 5 %.

Cieľom liečby rakoviny pľúc v štádiu IV je zmiernenie symptómov. Chemoterapia a rádioterapia sa môžu použiť na zmenšenie nádoru, liečbu symptómov a zlepšenie kvality života. Medián prežitia je však kratší ako 9 mesiacov; menej ako 25 % pacientov prežije 1 rok. Chirurgické paliatívne postupy zahŕňajú torakocentézu a pleurodézu pri opakujúcich sa výpotkoch, zavedenie pleurálnych drenážnych katétrov, bronchoskopickú deštrukciu nádorového tkaniva postihujúceho priedušnicu a hlavné priedušky, zavedenie stentov na zabránenie oklúzie dýchacích ciest a v niektorých prípadoch stabilizáciu chrbtice pri hroziacej kompresii miechy.

Niektoré nové biologické látky cielia na nádor. Gefitinib, inhibítor tyrozínkinázy receptora epidermálneho rastového faktora (EGFR), sa môže použiť u pacientov, ktorí nereagovali na platinu a docetaxel. Medzi ďalšie biologické látky v klinických štúdiách fázy I patria iné inhibítory EGFR, oligonukleotidy mRNA anti-EGFR (messenger RNA) a inhibítory farnezyltransferázy.

Je dôležité rozlišovať medzi relapsom nemalobunkového typu, nezávislým druhým primárnym nádorom, lokálne recidivujúcim nemalobunkovým karcinómom pľúc a vzdialenými metastázami. Liečba nezávislého druhého primárneho nádoru a relapsu nemalobunkového typu ochorenia sa vykonáva podľa rovnakých zásad, aké platia pre primárne neoplazmy v štádiách I-III. Ak sa pôvodne použil chirurgický zákrok, hlavnou metódou je rádioterapia. Ak sa relaps prejaví ako vzdialené metastázy, pacienti sa liečia ako v štádiu IV s dôrazom na paliatívne postupy.

V komplexe liečebných opatrení je veľmi dôležité dodržiavať diétu pri rakovine pľúc.

Prevencia

Rakovine pľúc sa dá predchádzať iba prestaním fajčiť. Účinnosť žiadneho aktívneho zásahu sa nepreukázala. Zníženie vysokých hladín radónu v domácnostiach odstraňuje rakovinotvorné žiarenie, ale nepreukázalo sa, že znižuje výskyt rakoviny pľúc. Zvýšená konzumácia ovocia a zeleniny s vysokým obsahom retinoidov a betakaroténu pravdepodobne nemá žiadny vplyv na rakovinu pľúc. Doplnky vitamínov u fajčiarov buď nemajú preukázaný prínos (vitamín E), alebo sú škodlivé (betakarotén). Predbežné údaje o tom, že NSAID a suplementácia vitamínom E môžu chrániť bývalých fajčiarov pred rakovinou pľúc, si vyžadujú potvrdenie. Skúmajú sa nové molekulárne prístupy zamerané na bunkové signálne dráhy a reguláciu bunkového cyklu, ako aj na antigény spojené s nádorom.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Predpoveď

Rakovina pľúc má zlú prognózu, a to aj pri použití novších terapií. Neliečení pacienti s včasným nemalobunkovým karcinómom prežívajú v priemere približne 6 mesiacov, zatiaľ čo 5-ročná miera prežitia u liečených pacientov je približne 9 mesiacov. Pacienti s pokročilým malobunkovým karcinómom majú obzvlášť zlú prognózu s 5-ročnou mierou prežitia menej ako 1 %. Priemerné prežitie pri obmedzenom štádiu ochorenia je 20 mesiacov s 5-ročnou mierou prežitia 20 %. U mnohých pacientov s malobunkovým karcinómom pľúc chemoterapia predlžuje život a zlepšuje jeho kvalitu natoľko, že je opodstatnené jej použitie. Päťročné prežitie pacientov s nemalobunkovým karcinómom pľúc sa líši v závislosti od štádia a pohybuje sa od 60 % do 70 % u pacientov v štádiu I až po prakticky 0 % u pacientov v štádiu IV; dostupné údaje naznačujú lepšie prežitie u pacientov s včasným štádiom ochorenia s chemoterapeutickými režimami na báze platiny. Vzhľadom na neuspokojivé výsledky liečby ochorenia v neskoršom štádiu sa úsilie o zníženie úmrtnosti čoraz viac zameriava na včasnú detekciu a aktívne preventívne opatrenia.

Skríningová röntgenová snímka hrudníka u vysokorizikových pacientov odhalí rakovinu pľúc včas, ale neznižuje úmrtnosť. Skríningová počítačová tomografia (CT) je citlivejšia pri detekcii nádorov, ale vysoká miera falošne pozitívnych výsledkov zvyšuje počet zbytočných invazívnych diagnostických postupov používaných na potvrdenie CT nálezov. Takéto postupy sú drahé a predstavujú riziko komplikácií. Skúma sa stratégia ročného CT u fajčiarov, po ktorom nasleduje PET alebo CT s vysokým rozlíšením na vyhodnotenie neurčitých lézií. V súčasnosti sa zdá, že táto stratégia neznižuje úmrtnosť a nemožno ju odporučiť pre rutinnú prax. Budúce štúdie môžu zahŕňať kombináciu molekulárnej analýzy markerových génov (napr. K-RAS, p53, EGFR), cytometrie spúta a detekcie organických zlúčenín spojených s rakovinou (napr. alkán, benzén) vo vydychovanom vzduchu.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]