Príčiny difúznej toxickej strumy

V súčasnosti sa difúzna toxická struma (DTG) považuje za orgánovo špecifické autoimunitné ochorenie. Jej dedičnú povahu potvrdzuje fakt, že existujú familiárne prípady strumy, protilátky proti štítnej žľaze sú detekované v krvi príbuzných pacientov, vysoký výskyt iných autoimunitných ochorení u rodinných príslušníkov ( diabetes mellitus 1. typu, Addisonova choroba, perniciózna anémia, myasténia gravis ) a prítomnosť špecifických HLA antigénov (HLA B8, DR3). Vývoj ochorenia je často vyvolaný emocionálnym stresom.

Patogenéza difúznej toxickej strumy (Gravesova choroba) je spôsobená dedičnou poruchou, zrejme nedostatkom supresorov T-lymfocytov, čo vedie k mutácii zakázaných klonov pomocných T-lymfocytov. Imunokompetentné T-lymfocyty, reagujúce s tyreoidálnymi autoantigénmi, stimulujú tvorbu autoprotilátok. Zvláštnosťou imunitných procesov pri difúznej toxickej strume je, že autoprotilátky majú stimulačný účinok na bunky, čo vedie k hyperfunkcii a hypertrofii žľazy, zatiaľ čo pri iných autoimunitných ochoreniach majú autoprotilátky blokujúci účinok alebo sa viažu na antigén.

Senzibilizované B-lymfocyty pod vplyvom zodpovedajúcich antigénov tvoria špecifické imunoglobulíny, ktoré stimulujú štítnu žľazu a napodobňujú účinok TSH. Sú zjednotené pod všeobecným názvom TSI. Predpokladanou príčinou sekrécie imunoglobulínov je nedostatok alebo zníženie funkčnej aktivity T-supresorov. TSI nie je striktne špecifickým príznakom difúznej toxickej strumy. Tieto protilátky sa nachádzajú u pacientov so subakútnou tyreoiditídou, Hashimotovou tyreoiditídou.

Spolu s protilátkami TSI proti receptoru cytoplazmatických membrán tyreocytov (pravdepodobne receptoru TSH) sa u pacientov s difúznou toxickou strumou často detegujú aj protilátky proti iným antigénom štítnej žľazy (tyreoglobulín, druhá koloidná zložka, mikrozomálna frakcia, jadrová zložka). Vyššia frekvencia detekcie protilátok proti mikrozomálnej frakcii sa pozoruje u pacientov, ktorí užívali jódové prípravky. Vzhľadom na to, že majú škodlivý účinok na folikulárny epitel štítnej žľazy, je možné vysvetliť vývoj Jod-Basedowovho syndrómu (na báze jódu) dlhodobým užívaním jódových prípravkov u pacientov s difúznou toxickou strumou alebo endemickou strumou. Poškodenie folikulárneho epitelu vedie k masívnemu prílevu hormónov štítnej žľazy do krvného obehu a klinickému obrazu tyreotoxikózy alebo jej exacerbácie po predchádzajúcej remisii na pozadí užívania jódových prípravkov. Jódový bazoidizmus sa klinickým obrazom nelíši od skutočnej bazoidovej choroby. Charakteristickým znakom hypertyreózy spôsobenej príjmom jódu je absencia alebo nízka absorpcia izotopov jódu štítnou žľazou.

Predtým sa predpokladalo, že hypertyreóza sa vyvíja so zvýšenou produkciou hormónu stimulujúceho štítnu žľazu. Ukázalo sa, že hladina TSH pri tomto ochorení zostáva nezmenená alebo častejšie znížená v dôsledku potlačenia funkcie hypofýzy vysokými koncentráciami hormónov štítnej žľazy. V zriedkavých prípadoch sa vyskytujú pacienti s adenómom hypofýzy produkujúcim TSH, u ktorých je obsah TSH v plazme výrazne zvýšený, ale nedochádza k reakcii TSH na TRH. Pri niektorých formách ochorenia sa súčasne zistí zvýšený obsah TSH a hormónov štítnej žľazy v krvi. Predpokladá sa, že existuje čiastočná rezistencia tyreotropných buniek na hormóny štítnej žľazy, čo vedie k rozvoju príznakov tyreotoxikózy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patologická anatómia

Difúzna toxická struma sa klasifikuje ako primárna hyperplázia a hypertrofia štítnej žľazy. Povrch žľazy je hladký, na reze je jej substancia hustá, homogénnej štruktúry, sivo-ružovej farby, niekedy lesklá alebo koloidná. Môžu sa vyskytnúť drobné belavé inklúzie (lymfoidné infiltráty), ložiská alebo vrstvy fibrózneho tkaniva. Histologicky rozlišujeme tri hlavné varianty difúznej toxickej strumy (Gravesova choroba):

1. hyperplastické zmeny kombinované s lymfoidnou infiltráciou;
2. bez lymfoidnej infiltrácie;
3. koloidná proliferujúca struma s morfologickými znakmi zvýšenej funkcie epitelu štítnej žľazy.

Prvý variant je klasický. Je charakterizovaný zvýšenou proliferáciou epitelu štítnej žľazy s tvorbou papilárnych výrastkov vo folikule, čo im dodáva hviezdicovitý vzhľad. Folikulárny epitel je zvyčajne nízky, valcovitý alebo kubický. Lymfoidná infiltrácia strómy je prejavená v rôznej miere a má fokálny charakter. Pri slabom prejave sú ložiská lymfoidných buniek lokalizované prevažne pod kapsulou. Existuje priama súvislosť medzi stupňom prejavu lymfoidnej infiltrácie a titrom antityreoidálnych protilátok, ako aj so závažnosťou onkocytárno-bunkovej reakcie. V takýchto žľazách sa niekedy pozoruje rozvoj fokálnej autoimunitnej tyreoiditídy. V niektorých prípadoch sa pozoruje prechod difúznej toxickej strumy (Gravesova choroba) na autoimunitnú tyreoiditídu.

Druhý variant ochorenia sa vyskytuje prevažne u mladých ľudí. Obzvlášť výrazná je hyperplázia epitelu štítnej žľazy. Proliferácia epitelu štítnej žľazy je sprevádzaná tvorbou malých folikulov vystlaných valcovitým a menej často kubickým epitelom. Väčšina takýchto folikulov obsahuje malé množstvo tekutiny, intenzívne vstrebávaného koloidu alebo ho úplne chýba. Folikuly sú umiestnené blízko seba. Ide o takzvaný parenchymatózny typ štruktúry žľazy.

Koloidná proliferujúca struma sa na rozdiel od endemickej koloidnej strumy vyznačuje zvýšenou proliferáciou folikulárneho epitelu s tvorbou buď početných papilárnych výrastkov, alebo Sandersonových vankúšikov. Folikulárny epitel je prevažne kubický, s morfologickými znakmi zvýšenej funkčnej aktivity. Koloid v prevažnej časti folikulov je tekutý, intenzívne sa vstrebáva.

V prípade relapsu difúznej toxickej strumy (Gravesova choroba) štruktúra štítnej žľazy často opakuje štruktúru tkaniva štítnej žľazy, ktoré bolo prvýkrát odstránené, ale často sa v nej pozoruje subkapsulárna a intersticiálna fibróza a tendencia k tvorbe uzlíkov.

V posledných rokoch došlo k nárastu výskytu primárnych karcinómov štítnej žľazy spojených s difúznou toxickou strumou (Gravesova choroba). Zvyčajne ide o mikrokarcinómy, prevažne vysoko diferencované: papilárne, ako je Grahamov adenokarcinóm, folikulárne alebo zmiešané, ktorých odstránenie zvyčajne vedie k uzdraveniu. V týchto prípadoch sme nepozorovali žiadne relapsy ani metastázy.

U jedincov s difúznou toxickou strumou (Gravesova choroba), ktorí zomreli na zlyhanie srdca, je srdce mierne zväčšené s dilatáciou predsiení a miernou hypertrofiou a dilatáciou oboch komôr. V myokarde ľavej komory sa nachádzajú ložiská nekrózy a fibrózy. Často sa pozoruje zväčšenie týmusu, krčných lymfatických uzlín a dokonca aj mandlí. V pečeni sa vyvíja tuková dystrofia. V kostiach sa niekedy vyskytuje zvýšená aktivita osteoklastov s resorpciou kostí. Tyreotoxická myopatia je charakterizovaná atrofiou kostrových svalov s tukovou infiltráciou.