Príčiny, príznaky a diagnostika anovulácie

Hneď ako je dievčenské telo pripravené na materstvo, začína menštruácia. Približne uprostred menštruačného cyklu dozrieva a každý mesiac opúšťa vaječník vajíčko pripravené na oplodnenie. Tento proces sa nazýva ovulácia a trvá iba štvrť hodiny. Počas nasledujúcich 24 hodín po uvoľnení vajíčka môže dôjsť k jeho oplodneniu a môže začať nový život. Dysfunkcia vaječníkov, ktorá spočíva v porušení dozrievania folikulu a vajíčka v ňom alebo jeho uvoľnení v správnom čase, sa nazýva anovulácia. V ideálnom prípade by žena v plodnom veku mala byť pripravená otehotnieť, vynosiť a porodiť dieťa od okamihu puberty až do menopauzy. V skutočnosti sú však veci trochu iné.

Príčiny nedostatok ovulácie

U prakticky zdravých žien sa anovulačné cykly, kedy sa vajíčko neuvoľňuje, môžu vyskytnúť niekoľkokrát do roka. Sú spôsobené hormonálnymi poruchami, pretože proces ovulácie je riadený hormónmi. Príčiny anovulácie s normálnym (spočiatku) hormonálnym pozadím spočívajú v jeho dočasných, niekedy dosť výrazných výkyvoch, spôsobených dysfunkciami hypotalamo-hypofyzárno-vaječníkového systému spojenými s nervovým a fyzickým preťažením; poruchami príjmu potravy (anorexia, bulímia, dodržiavanie prísnych diét); užívaním liekov; následkami akútnych a relapsov chronických patológií; prudkou zmenou klímy; reštrukturalizáciou reprodukčného systému a jeho prechodom do novej fázy. Medzi takéto obdobia patria: puberta (rozvoj plodnosti); popôrodné obdobie (obdobie dojčenia); premenopauza (útlm plodnosti). Nedostatok ovulácie spôsobený dočasnými dôvodmi je fyziologický a nevyžaduje si liečbu.

Anovulácia spôsobená perorálnou antikoncepciou si vyžaduje samostatnú diskusiu. Ich účinok je založený na narušení prirodzených procesov spájajúcich hypotalamus, hypofýzu a vaječníky. U väčšiny žien sa plodnosť bez problémov obnoví po vysadení antikoncepčných tabletiek, ale nie u všetkých. To je veľmi individuálne.

Patologická (chronická) anovulácia je pravidelná absencia ovulácie. Jej hlavnou príčinou je hormonálna nerovnováha spôsobená dysfunkciou vaječníkov. Ovulačná dysfunkcia sa najčastejšie pozoruje u žien so syndrómom polycystických vaječníkov. Predčasná ovariálna dystrofia, nadbytok alebo nedostatok estrogénov, folikuly stimulujúceho hormónu a luteotropínu a porušenie ich pomeru môžu ovplyvniť mechanizmus vývoja ovulácie. Sklerocystické ochorenie vaječníkov, ktoré sa považuje za komplikáciu polycystického ochorenia alebo dystrofie, spočíva v tvorbe viacerých malých nezrelých cýst s hustou membránou.

Anovulácia spôsobená nedostatkom progesterónu však vyvoláva otázky. O nedostatku progesterónu sa dá napokon hovoriť až v druhej fáze cyklu, keď už došlo k ovulácii. Ak k ovulácii nedošlo, potom sú nízke hladiny progesterónu celkom normálne. Nedostatočná produkcia progesterónu sa zvyčajne zvažuje v kontexte porúch menštruačného cyklu a dozrievania pohlavných buniek v dôsledku dysfunkcie vaječníkov. Izolovaný nedostatok progesterónu sa takmer nikdy nestretávame, takže progesterónová terapia je kritizovaná a nie je uznávaná všetkými lekármi, aspoň nie masovo.

Rizikové faktory

Rizikovými faktormi ovulačnej dysfunkcie sú vrodené patológie reprodukčných orgánov a ich vývoj; hyperplázia nadobličiek; nadbytok prolaktínu alebo androgénov; anamnéza akútnych a chronických zápalových procesov panvových orgánov (najmä endometritída a endometrióza ); pohlavne prenosné infekcie; dysfunkcia štítnej žľazy; chronická obezita alebo dystrofia; zlé návyky; možný je aj vplyv autoimunitných procesov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogenézy

Patogenetické väzby v narušení ovulačného procesu sú vyššie uvedené príčiny, ktoré narúšajú hormonálnu rovnováhu, výsledkom čoho je narušenie prvej fázy ovulačného cyklu v ktorejkoľvek fáze - dozrievanie alebo uvoľnenie vajíčka z dominantného folikulu.

Syndróm polycystických ovárií hrá hlavnú úlohu v patogenéze anovulácie. V tomto prípade sú narušené hypotalamo-hypofyzárne a ovariálne ovulačné mechanizmy. V patogenéze sklerocystózy sa ako jej komplikácia považuje aj hyperprodukcia foliotropínu, ktorá prispieva k abnormálnej funkcii vaječníkov a tvorbe cýst pokrytých hustou membránou namiesto folikulov, čo znemožňuje ovuláciu. Zohľadňuje sa aj nedostatok luteotropínu.

Ďalšia hypotéza uvádza hlavné príčiny v hyperaktivite kôry nadobličiek, poruchách sekrécie steroidov a nedostatku estrogénu, čo narúša proces dozrievania folikulov, čo vedie k rozvoju androgenitálneho syndrómu, anovulácie a amenorey.

Obdobie vývoja plodnosti je charakterizované anovuláciou, spôsobenou nedostatočnou hladinou luteotropínu, jeho produkcia sa zvyšuje a dosahuje vrcholové hodnoty do veku 15-16 rokov. Opačný proces - pokles syntézy hormónov potrebných pre ovuláciu nastáva, keď schopnosť počať deti slabne (klimakterické obdobie).

Pri poruchách hypotalamus-hypofýza s nadbytkom prolaktínu je anovulácia dôsledkom inhibičného účinku jeho množstva, ktoré je niekoľkonásobne väčšie ako norma, priamo na vaječníky, na funkciu hypofýzy produkujúcu luteotropín (nedosahuje vrchol potrebný pre ovuláciu) a na funkciu hypotalamu syntetizujúcu hormón uvoľňujúci gonadotropín.

Novotvary hypotalamickej lokalizácie a iné neuroprocesy v hypotalame, hladovanie a prudký pokles telesnej hmotnosti môžu vyvolať zníženie alebo dokonca úplné zastavenie produkcie hormónov uvoľňujúcich gonadotropíny, a to aj pri normálnych hladinách prolaktínu.

Dôsledkom chirurgického zákroku pri adenóme hypofýzy, ako aj rádioterapie, môže byť absencia ovulácie v dôsledku prudkého poklesu hladiny gonadotropných hormónov. Tomu napomáha aj nadmerná sekrécia androgénov.

Anovuláciu môže sprevádzať absencia menštruácie alebo maternicové krvácanie, avšak oveľa častejšie majú ženy jednofázový (anovulačný) mesačný cyklus, ktorý končí menštruačným krvácaním. Porucha postihuje ovulačnú fázu a sekrečná fáza a vývoj žltého telieska sa vôbec nevyskytujú. Takmer celý jednofázový cyklus je proliferáciou endometriálnych buniek, po ktorej nasleduje ich nekróza a odmietnutie. Počas jeho priebehu sa vo vaječníkoch vyskytujú úplne odlišné štádiá vývoja a regresie folikulu, čo sa týka charakteru a trvania.

Anovulácia je viac charakterizovaná hyperestrogéniou počas celého cyklu bez zmeny expozície progesterónu v druhej fáze normálneho cyklu. Niekedy je však hladina estrogénu znížená, čo ovplyvňuje charakter zmien v endometriu - od hypo- po hyperplastické, sprevádzané rastom glandulárnych polypov.

Krvácanie na konci anovulačného cyklu sa vysvetľuje regresiou nezrelých folikulov, ktorá je zvyčajne sprevádzaná poklesom hladiny estrogénu. Funkčná vrstva endometria prechádza deštruktívnymi zmenami - zvyšuje sa vaskulárna permeabilita, objavujú sa výpotky, hematómy a tkanivová nekróza. Povrchová vrstva endometria sa odmietne, čo spôsobuje krvácanie. Ak sa tak nestane, dochádza k diapedetickému krvácaniu v dôsledku migrácie erytrocytov cez cievne membrány.

Podľa štatistík je každý tretí prípad ženskej neplodnosti spôsobený absenciou ovulácie. Gynekológovia zase za hlavnú príčinu tejto dysfunkcie označujú syndróm polycystických vaječníkov, ktorý je diagnostikovaný u maximálne každej desiatej ženy v plodnom veku. Zároveň sa vonkajšie príznaky polycystického ochorenia zisťujú pri ultrazvukovom vyšetrení vaječníkov žien v plodnom veku dvakrát častejšie. Klinický obraz zodpovedajúci syndrómu polycystických vaječníkov sa však nevyskytuje u každého.

Sklerocystické ochorenie vaječníkov je diagnostikované u troch až piatich percent gynekologických patológií a tretinu prípadov sprevádza pretrvávajúca neplodnosť.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príznaky nedostatok ovulácie

Ženy sa zvyčajne dozvedia o absencii ovulácie, keď sa ich túžba stať sa matkou nenaplní. Po niekoľkých neúspešných pokusoch o otehotnenie väčšina žien ide k lekárovi, aby zistil, čo s nimi je. Preto je hlavným príznakom anovulácie neschopnosť otehotnieť. Niekedy sa počas anovulácie pozoruje amenorea (po silných emóciách, pravidelnom vyčerpávajúcom cvičení, prísnych diétach a pôste). Väčšina žien však počas anovulácie naďalej máva menštruáciu, respektíve krvácanie, ktoré si žena považuje za menštruáciu, pretože rozdiel sa nepociťuje ani v jej frekvencii, ani v množstve (strata krvi), ani v kvalite (pohoda ženy počas tohto obdobia). Anovulácia s pravidelnou menštruáciou nie je vôbec nezvyčajná, ale skôr normou.

Krvácanie z maternice nie je vždy pravidelné, ženy si to však interpretujú ako zmenu dĺžky cyklu a zvyčajne sa neponáhľajú navštíviť lekára.

Hyperestrogénia sa vyznačuje silným a dlhotrvajúcim krvácaním. Ich výsledkom môže byť rozvoj anémie sprevádzanej jej príznakmi - slabosť, rýchla únava, závraty, dýchavičnosť, bledá pokožka, suché a krehké vlasy a nechty.

Nedostatok estrogénu (hypoestrogénia) sa vyznačuje slabým mesačným výtokom a jeho krátkym trvaním. Môže sa pozorovať amenorea, ktorá môže naznačovať sklerocystózu. V tomto prípade ultrazvuk ukazuje zväčšené alebo zvráskavené vaječníky, nevyhnutne pokryté hrudkovitým útvarom s cystickými kontúrami. Rast ochlpenia podľa mužského vzoru, nedostatočný vývoj maternice a mliečnych žliaz, nadváha. Prítomnosť všetkých príznakov nie je nevyhnutná. Môžu sa pozorovať príznaky celkovej malátnosti - poruchy spánku, libida, bolesti hlavy, slabosť, letargia, únava.

Prvé príznaky anovulácie nie sú veľmi zrejmé, najvýraznejším z nich je absencia menštruácie, ktorá sa často nepozoruje. Mali by vás však upozorniť príznaky ako nepravidelnosť, zmena množstva výtoku (oligomenorea); absencia bežných príznakov blížiacej sa menštruácie (predmenštruačný syndróm) alebo ich znateľné zníženie; absencia zvýšenia bazálnej telesnej teploty v predpokladanej druhej fáze cyklu.

Medzi alarmujúce príznaky môže patriť hirsutizmus (nadmerný rast androgén-dependentného ochlpenia), významné zmeny telesnej hmotnosti v krátkom časovom období, slabý výtok z bradaviek (hyperprolaktinémia) a náhle zmeny nálad.

Niekedy musíte byť k sebe a svojmu telu veľmi pozorná, aby ste si všimli problémy s mesačným ovulačným cyklom a včas vyhľadali lekársku pomoc, a nie až v pokročilom štádiu.

V závislosti od príčiny sa rozlišujú tieto typy anovulácie: fyziologická a patologická anovulácia. Prvá zahŕňa obdobia reštrukturalizácie plodnosti - adolescenciu, popôrodné obdobie a obdobie jej útlmu.

Anovulačné cykly sa môžu vyskytnúť u ktorejkoľvek ženy v období veľmi vysokého stresu, z dôvodu tráviacich ťažkostí, akútnych ochorení a exacerbácií chronických ochorení. Často si ich žena jednoducho nevšimne, niekedy, ak sú príčiny, ktoré ich spôsobili, závažné a dlhodobé, môže menštruácia ženy prestať alebo sa môže zmeniť jej frekvencia a intenzita. Po odstránení stresového faktora pre telo sa stav ženy zvyčajne normalizuje.

Pri patologickej anovulácii dochádza k pravidelnému absencii druhej fázy menštruačného cyklu. Chronická anovulácia je nevyhnutne sprevádzaná pretrvávajúcou neplodnosťou a často sa zistí práve pri pokusoch o realizáciu materskej funkcie. Výrazné príznaky nie sú typické pre chronickú formu absencie ovulácie, mesačné krvácanie je zvyčajne pravidelné. Túto patológiu možno podozrievať najmä meraním bazálnej teploty. Patologická anovulácia podlieha povinnej liečbe, ak žena plánuje mať deti.

[ 12 ], [ 13 ]

Komplikácie a následky

Pravidelná absencia ovulácie môže viesť k zhoršeniu hormonálnej nerovnováhy, narušeniu funkcie vaječníkov, a to aj v prípade, že anovulácia bola spôsobená inými dôvodmi, pretože do procesu je zapojená celá os hypotalamus-hypofýza-vaječníky.

Chronická anovulácia s hyperestrogéniou má za následok silné maternicové krvácanie, ktoré vedie k poruchám hematopoézy a anémii. Odmietnutie liečby zvyčajne vedie k pretrvávajúcej neplodnosti.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostika nedostatok ovulácie

Existujú dva spôsoby, ako doma zistiť, či je ovulácia normálna: meraním bazálnej teploty počas niekoľkých menštruačných cyklov a jej vynesením do grafu alebo použitím expresného ovulačného testu zakúpeného v lekárni.

Teplotný graf anovulačného cyklu má tvar monotónnej krivky, menej často prerušovanej čiary, všetky ukazovatele grafu nepresahujú 37 ℃.

Rýchly test zaznamenáva maximálny obsah luteotropínu v moči pred ovuláciou; ak k ovulácii nedôjde, potom v tomto ukazovateli nedochádza k žiadnemu skoku.

Ak existuje podozrenie na ovulačnú dysfunkciu, je potrebné poradiť sa s odborníkom a podstúpiť dôkladné diagnostické vyšetrenie. Všetkým pacientkam s anovuláciou sa odporúča lekárske a genetické poradenstvo, niekedy je potrebná konzultácia s endokrinológom.

Okrem bežného lekárskeho pohovoru a klasických klinických testov sa na určenie celkového zdravotného stavu ženy predpisujú aj špecifické testy, ktoré poskytujú predstavu o jej hormonálnom stave.

Najpresnejšiu predstavu o stupni a povahe ovulačnej poruchy poskytujú sérové hladiny prolaktínu a gonadotropných hormónov ( folikulostimulačných a luteinizačných ).

Zvýšené hladiny prolaktínu v sére vyžadujú konzultáciu s endokrinológom a krvný test na plazmatické koncentrácie TSH, T4, T3 (hormóny štítnej žľazy).

V prípade narušenia koordinovanej práce hypotalamu a hypofýzy a normálneho obsahu prolaktínu môže byť sérová hladina folikuly stimulujúceho hormónu, luteotropínu a estradiolu normálna (normogonadotropná anovulácia) alebo znížená (hypogonadotropná anovulácia).

V prípade anovulácie vaječníkov obsah folitropínu významne (štyri až päťkrát alebo viac) prekračuje normálnu hodnotu. Predpoklad takéhoto pôvodu anovulácie si vyžaduje minimálne invazívnu diagnostiku - biopsiu vaječníkov pomocou laparoskopu, ako aj imunologické testy na detekciu autoprotilátok proti tkanivu vaječníkov.

Zvýšenie sérovej koncentrácie luteotropínu, najmä pomeru jeho hladiny k obsahu folikuly stimulujúceho hormónu, podložené príslušnými príznakmi, naznačuje prítomnosť syndrómu polycystických vaječníkov.

Ovulačná dysfunkcia je indikovaná nízkymi hladinami progesterónu v sére v druhej fáze cyklu (keď sa táto druhá fáza určuje v závislosti od individuálneho cyklu a nie podľa štandardnej schémy na 21. deň), ako aj absenciou sekrečných zmien získaných v dôsledku diagnostickej kyretáže (zoškrabanie endometria).

Hladiny estradiolu v sére môžu byť pri pravidelných anovulačných cykloch významne znížené (oligomenorea) alebo normálne.

Progesterónový test sa používa ako alternatíva k predchádzajúcej analýze: reakcia tela na intramuskulárnu injekciu progesterónu počas siedmich až desiatich dní môže potvrdiť dostatočnú saturáciu estrogénmi (krvácanie podobné menštruačnému krvácaniu z maternice sa objaví do dvoch až piatich dní po ukončení liečby) a nedostatočnú - výsledok je negatívny.

U pacienta sa posudzuje androgénny stav a v prípade zvýšených hladín mužských pohlavných hormónov sa predpíše dexametazónový test na objasnenie pôvodu hyperandrogénie.

PCR test sa môže vykonať aj na kontrolu pohlavne prenosných infekcií.

Z hardvérových štúdií je pacientovi predpísané prvé ultrazvukové vyšetrenie na anovuláciu. Počas ultrazvukového vyšetrenia je na monitore počítača viditeľná absencia dominantného folikulu. Pri syndróme polycystických vaječníkov dozrieva naraz viac folikulov, ako je potrebné, nie je možné izolovať dominantný folikul a nedozrievajú úplne, ale menia sa na cysty, ktoré „rastú“ na vaječníku. Ultrazvukový špecialista vidí podobný obraz pri multifolikulárnych vaječníkoch. Diferenciácia sa vykonáva na základe testov hormonálneho pozadia.

Môžu byť potrebné ďalšie inštrumentálne diagnostické vyšetrenia – ultrazvuk a röntgen mliečnych žliaz, tomografia mozgu, vyšetrenie štítnej žľazy.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Odlišná diagnóza

Na základe výsledkov vyšetrenia sa vykonáva diferenciálna diagnostika. Presná príčina anovulácie sa určuje metódou analýzy údajov a vylúčenia, vylučujú sa neoplazmy, najmä hypofýzy.

Liečba nedostatok ovulácie

Ovulačná dysfunkcia, ktorá sa vyskytuje v dôsledku vysokej fyzickej aktivity, nevyžaduje hormonálnu liečbu. So znížením intenzity tréningu a dávkovania záťaže anovulácia sama odznie.

Prevencia

Pri prevencii rozvoja anovulácie zohráva obrovskú úlohu vzdelávanie dospievajúcich dievčat o ich pragmatickom prístupe k zdraviu: pochopenie potreby udržiavať racionálnu fyzickú aktivitu, optimálny režim práce a odpočinku a včasné návštevy lekára pri objavení sa príznakov problémov v sexuálnej sfére. Oboznámenie sa s metódami prevencie pohlavne prenosných infekcií, minimalizáciou stresu a potrebou primeranej výživy.

Strava ženy v plodnom veku by mala pozostávať z dvoch tretín z rastlinných produktov – zeleniny, ovocia, strukovín, obilnín. Tretinu by mali tvoriť bielkovinové produkty – mäso, ryby, mliečne výrobky. Nedostatok estrogénu je spojený s nedostatkom zinku a medi v tele, preto musí strava obsahovať vajcia, pečeň, morské plody, otruby a celozrnný chlieb, zelenú listovú zeleninu (surovú).

[ 21 ]

Predpoveď

Medicína má dnes dostatok prostriedkov na pomoc ženám s poruchami ovulačného cyklu. Anovulácia nie je rozsudkom smrti, ale pred liečbou tejto patológie hormonálnou terapiou je potrebné podstúpiť dôkladné vyšetrenie a vyskúšať šetrnejšie metódy, ako je joga.

[ 22 ], [ 23 ]