Pankreatitída vyvolaná liekmi

V posledných desaťročiach sa v dôsledku významného vývoja vo farmakológii a čoraz rozšírenejšieho používania vysoko aktívnych liekov v klinickej praxi začali čoraz častejšie objavovať správy o ich vedľajších účinkoch, najmä o škodlivom účinku na pankreas v niektorých prípadoch. Prvé správy tohto druhu sa začali objavovať v 50. rokoch 20. storočia a potom sa ich počet zvýšil. V ruskej literatúre upozornil na pankreatitídu vyvolanú liekmi V. M. Laschevker (1981), ktorý publikoval rozsiahly prehľad na túto tému.

Prvé správy o vedľajších účinkoch liekov na pankreas sa týkali kortikosteroidov predpisovaných na rôzne, pomerne závažné a bolestivé ochorenia: bronchiálna astma, reumatoidná artritída, pemfigus, trombocytopenická purpura, aplastická anémia atď.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny pankreatitídy vyvolanej liekmi

U pacientov užívajúcich kortikosteroidy sa vyvinula „steroidná“ pankreatitída, často závažná, prejavujúca sa ako pankreatická nekróza, v niektorých prípadoch končiaca fatálne. Niekoľko prvých popisov fatálnej pankreatickej nekrózy bolo zaznamenaných u detí liečených kortikosteroidmi, u ktorých je pankreatitída veľmi zriedkavá.

Okrem prípadov akútnej pankreatitídy mali niektorí pacienti poruchy exokrinných a častejšie aj endokrinných funkcií pankreasu („steroidný“ diabetes mellitus). Patogenéza poškodenia pankreasu v týchto prípadoch nie je dostatočne jasná a zrejme má u rôznych pacientov odlišný základ. Niektorí pacienti majú na podanie lieku špecifickú alergickú reakciu, v iných prípadoch - ložiskovú deštrukciu tkaniva, pri dlhodobom užívaní lieku sa zaznamenal intersticiálny zápal a fibróza.

Medzi ďalšie lieky, ktoré spôsobujú poškodenie pankreasu, patrí ACTH, estrogény a antikoncepcia obsahujúca estrogén, diuretiká (furosemid, hypotiazid, uregit atď.). Po vysadení diuretík u niektorých pacientov došlo k rýchlej úľave od príznakov pankreatitídy. Predpokladá sa, že jednou z príčin pankreatitídy počas liečby diuretikami je hypokaliémia. P. Banks (1982) však nevylučuje možnosť, že hlavnou príčinou pankreatitídy počas liečby diuretikami môže byť hypovolémia nimi spôsobená.

Pankreatitída sa tiež vyvíja pri predávkovaní liekmi obsahujúcimi vápnik a vitamín D. Vzťah medzi patológiou prištítnych teliesok a pankreasu predtým podrobne študoval VM Lashchevker.

Medzi antibakteriálnymi liekmi, ktoré v niektorých prípadoch spôsobili akútnu pankreatitídu, sa spomína rifampicín, tetracyklín a niektoré sulfanilamidy. Poškodenie pankreasu vrátane akútnej pankreatitídy a pankreatickej nekrózy bolo opísané pri liečbe salicylátmi, indometacínom, paracetamolom, imunosupresívami (azatioprín atď.), meprobamátom, klonidínom a mnohými ďalšími.

Mnohé lieky teda môžu mať vedľajší škodlivý účinok na pankreas. Tento vedľajší účinok sa však najčastejšie vyskytuje pri liečbe prípravkami z kôry nadobličiek a ich analógmi, a to tak často, že sa tento vedľajší účinok („steroidná“ pankreatitída, „steroidný“ diabetes) nevyhnutne uvádza aj v informačných materiáloch o týchto liekoch a v referenčných príručkách [Mashkovsky MD, 1993 a ďalší].

Bez spochybňovania možnosti akútnej a chronickej pankreatitídy pri používaní moderných účinných liekov na rôzne iné ochorenia je však potrebné zohľadniť „predchádzajúce pozadie“ – prítomnosť chronickej pankreatitídy alebo epizód akútnej (alebo exacerbácie chronickej) v minulosti, prítomnosť chronickej cholecystitídy alebo cholelitiázy, o ktorých je známe, že sa často kombinujú so zápalovými ochoreniami pankreasu, alkoholizmom a niektorými ďalšími faktormi. Preto je potrebné v každom konkrétnom prípade priamo nespájať, prípadne úplne nezávislé javy:

1. užívanie určitých liekov a rozvoj chronickej pankreatitídy z iných príčin;
2. vyvolanie exacerbácie existujúceho ochorenia liekom;
3. účinok lieku na intaktný pankreas, buď priamo, alebo v dôsledku alergickej reakcie alebo individuálnej intolerancie, pri ktorom je „najslabším“ orgánom z hľadiska škodlivých účinkov určitých exogénnych toxických faktorov práve pankreas.

Môže to byť spôsobené určitou dedičnou predispozíciou, geneticky podmienenou poruchou určitých bunkových systémov. Treba mať tiež na pamäti, že niektoré ochorenia, najmä tie z reumatickej skupiny (reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus, reumatizmus, periarteritis nodosa atď.), ktoré sa najčastejšie liečia kortikosteroidnými hormónmi, majú už systémový charakter s poškodením mnohých orgánov vrátane pankreasu. Preto je sotva legitímne pripisovať všetky prípady akútnej pankreatitídy, ktoré vznikli počas liekovej terapie týchto (a mnohých ďalších) ochorení, dôsledkom liekovej terapie.

Je ťažké posúdiť mechanizmy výskytu hemoragickej pankreatitídy u pacientov užívajúcich imunosupresívne lieky po transplantácii obličiek: v ktorých prípadoch je výskyt pankreatickej nekrózy spojený s touto veľmi náročnou operáciou a v ktorých prípadoch s liekmi?

Treba mať na pamäti, že lieky, najmä steroidné hormóny (a niektoré ďalšie lieky), ktoré boli v minulosti dobre tolerované, môžu pri opätovnom predpísaní náhle, doslova v priebehu niekoľkých minút, spôsobiť ťažkú pankreatickú nekrózu [Baor H., Wolff D., 1957], v tomto a podobných prípadoch sa nepochybne dá vysledovať alergická genéza pankreatickej lézie. Treba poznamenať, že v lekárskej literatúre autori spravidla opisujú iba ojedinelé pozorovania liekovej pankreatitídy, z ktorých je ťažké robiť zovšeobecnenia týkajúce sa špecifických mechanizmov vývoja liekovej pankreatitídy; táto otázka si vzhľadom na svoju dôležitosť vyžaduje špeciálne štúdie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Príznaky a diagnostika pankreatitídy vyvolanej liekmi

Klinický obraz je v najtypickejších prípadoch pomerne živý: bezprostredne po užití (alebo podaní) lieku sa objavujú ostré bolesti v epigastrickej oblasti a v ľavom hypochondriu. Často sa zaznamenávajú aj iné prejavy liekovej alergie alebo toxicko-alergických lézií iných orgánov. Liekom vyvolané poškodenie subpankreasu sa v týchto prípadoch zvyčajne prejavuje ako akútna nekrotická (hemoragická) pankreatitída. Mnohí autori poukazujú na rýchlo sa rozvíjajúcu hyperfermentémiu (zvýšené hladiny pankreatických enzýmov v sére) a vysokú amylázu. V iných prípadoch sa patologický proces v pankrease v reakcii na užívanie alebo podávanie liekov vyvíja postupnejšie a svojimi klinickými prejavmi a priebehom sa podobá subakútnej alebo chronickej pankreatitíde.

Veľmi dôležitým znakom potvrdzujúcim poškodenie pankreasu vyvolané liekmi, na ktorý niektorí autori poukazujú, je rýchly ústup príznakov poškodenia žľazy po vysadení lieku a ich opätovný výskyt po opakovanom podaní.

Liečba, prevencia pankreatitídy vyvolanej liekmi

V závažných prípadoch je hospitalizácia nevyhnutná. Ak existuje istota alebo len podozrenie, že poškodenie pankreasu nejakým spôsobom súvisí s príjmom (alebo parenterálnym podaním) nejakého lieku, jeho liečba by sa mala okamžite ukončiť. Liečba poškodenia pankreasu spôsobeného liekmi sa vykonáva podľa všeobecných zásad liečby akútnej a chronickej pankreatitídy (v závislosti od závažnosti procesu); v prípade alergickej reakcie - vhodná terapia.

Pri prevencii poškodenia pankreasu vyvolaného liekmi má veľký význam starostlivo zozbieraná alergologická a „lieková“ anamnéza, starostlivé postupné monitorovanie liekovej terapie, jej účinnosti a včasné odhalenie možných vedľajších účinkov, najmä prvých príznakov poškodenia pankreasu.