Hepatitída E

Vírusová hepatitída E je akútne vírusové ochorenie s fekálno-orálnym mechanizmom prenosu patogénu, ktoré sa vyznačuje cyklickým priebehom a častým vývojom akútnej pečeňovej encefalopatie u tehotných žien.

Existencia najmenej dvoch vírusových hepatitíd s fekálno-orálnym mechanizmom prenosu patogénu bola naznačená v 50. rokoch 20. storočia počas analýzy ohnísk vírusovej hepatitídy spojenej s infekciou prenášanou vodou. Po objavení vírusu hepatitídy A a možnosti overenia tohto ochorenia sa ukázalo, že počas epidemických období sa popri hepatitíde A vyskytujú aj ďalšie masové hepatitídy s fekálno-orálnou cestou prenosu. Toto bolo potvrdené v mnohých štúdiách vykonaných v Indii, Nepále a krajinách Strednej Ázie. Pozornosť sa upriamila na skutočnosť, že hepatitída A postihuje najmä deti, najmä predškolákov, a výskyt iných vírusových hepatitíd s fekálno-orálnou cestou prenosu sa vyskytoval najmä u dospelých a starších detí. Experimentálne štúdie na opiciach umožnili stanoviť nozologickú nezávislosť novej vírusovej hepatitídy. Významný príspevok k objavu a štúdiu vírusu hepatitídy E urobili ruskí výskumníci pod vedením prof. M. S. Balayanu. Toto ochorenie sa nazýva vírusová hepatitída „non-A, non-B“ s fekálno-orálnym mechanizmom infekcie, podľa odporúčania WHO je klasifikované ako hepatitída E.

Kód MKCH-10

B17.2.

Epidemiológia hepatitídy E

Zdrojom infekcie je chorá osoba, ktorá je nositeľom typickej alebo atypickej (anikterickej, latentnej) formy ochorenia. Chronické nosičstvo vírusu nebolo zaznamenané. Vírus sa zistí v krvi pacienta 2 týždne po infekcii a v stolici - týždeň pred nástupom ochorenia a počas prvého týždňa ochorenia. Virémia trvá približne 2 týždne. HEV sa izoluje aj zo zvierat a vtákov, ktoré môžu byť rezervoármi HEV pre ľudí. Existujú dôkazy o prenose HEV počas transfúzie krvi od darcu s asymptomatickou formou ochorenia a virémiou.

Hlavným mechanizmom prenosu je fekálno-orálny prenos; boli opísané epidémie prenášané vodou spojené s pitnou vodou kontaminovanou výkalmi. Zaznamenáva sa sezónnosť, ktorá sa zhoduje s obdobím zvýšeného výskytu hepatitídy A. V našej krajine pripadá sezónnosť vírusovej hepatitídy E na jesenno-zimné obdobie, v Nepále - počas monzúnových dažďov.

Ochorenie postihuje prevažne dospelých a väčšina nakazených sú ľudia vo veku 15 až 35 rokov. Počas vypuknutia hepatitídy E v Strednej Ázii bolo teda 50,9 % pacientov vo veku 15 až 29 rokov a iba 28,6 % tvorili deti. Nemožno vylúčiť, že nízky výskyt tejto hepatitídy v detstve je spôsobený najmä subklinickou povahou ochorenia u detí.

Hepatitída E sa vyskytuje s vysokou frekvenciou na pozadí vysokej úrovne imunity voči vírusu hepatitídy A.

Hepatitída E je registrovaná najmä v regiónoch juhovýchodnej Ázie; Indii, Nepále, Pakistane a Strednej Ázii. Ochorenie sa vyznačuje epidemickým charakterom so zapojením veľkých skupín obyvateľstva do epidemiologického procesu. Charakteristickým znakom tejto hepatitídy je častý výskyt ťažkých a malígnych foriem u tehotných žien. V krajinách SNŠ sa vírus tejto hepatitídy nachádza aj v európskej časti a Zakaukazsku, o čom svedčí detekcia špecifických protilátok v γ-globulínoch sériovej výroby z týchto regiónov. Zároveň sa protilátky proti vírusu hepatitídy E nezistili v γ-globulínoch vyrobených na Sibíri a Ďalekom východe.

Infekcia sa vyznačuje sezónnosťou: nárast incidencie je spojený so začiatkom alebo koncom obdobia dažďov v juhovýchodnej Ázii a v krajinách Strednej Ázie vrchol incidencie nastáva na jeseň. Periodické nárasty incidencie v endemických oblastiach sa zaznamenávajú každých 7-8 rokov. Boli opísané opakované prípady vírusovej hepatitídy E, ktoré môžu byť spôsobené antigénnou heterogenitou vírusu. HEV sa môže preniesť na plod z matky v treťom trimestri tehotenstva. V Európe a Severnej Amerike je výskyt vírusovej hepatitídy E sporadický a zaznamenáva sa u jedincov vracajúcich sa z endemických oblastí. Treba poznamenať, že pacienti s chronickou hepatitídou (vírusovou, autoimunitnou), darcovia, pacienti s hemofíliou a jedinci, ktorí podstúpili transplantáciu obličiek, majú vysokú frekvenciu detekcie anti-HEV IgG, čo potvrdzuje hypotézu o riziku parenterálneho prenosu vírusu od darcov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Čo spôsobuje hepatitídu E?

Vírus hepatitídy E (HEV) je guľovitý, má priemer približne 32 nm a svojimi vlastnosťami sa podobá kalicivírusom (čeľaď Caliciviridae). Genóm vírusu je jednovláknová RNA. Vírus je rýchlo ničený dezinfekčnými prostriedkami obsahujúcimi chlór. V prostredí je menej stabilný ako HAV.

Patogenéza hepatitídy E

Patogenéza hepatitídy E nie je dostatočne preskúmaná. Predpokladá sa, že HEV sa do ľudského tela dostáva kontaminovanou vodou alebo potravinami. Z čreva cez portálnu žilu sa vírus hepatitídy E dostáva do pečene a adsorbuje sa na membránu hepatocelulárnych buniek, preniká do cytoplazmy, kde sa replikuje. HEV nemá cytopatogénny účinok. Mnohí sa domnievajú, že poškodenie pečene pri hepatitíde E je sprostredkované imunitným systémom. Po opustení infikovaných pečeňových buniek sa vírus hepatitídy E dostáva do krvi a žlče, potom sa vírus vylučuje z čreva stolicou. Pri modelovaní hepatitídy E na zvieratách (opice, ošípané) sa získali údaje naznačujúce, že HEV sa môže replikovať v lymfatických uzlinách čreva.

Vírusová hepatitída E sa vyznačuje závažným priebehom ochorenia v treťom trimestri tehotenstva, ale príčiny tohto javu nie sú známe. Základom závažného priebehu ochorenia je masívna nekróza hepatocytov, rozvoj trombohemoragického syndrómu v dôsledku prudkého nedostatku plazmatických hemostatických faktorov, ako aj hemolýza, ktorá vedie k akútnemu zlyhaniu pečene. V týchto prípadoch môže mozgový edém a DIC syndróm viesť k smrti.

Patomorfológia

Patomorfologický obraz hepatitídy E sa nelíši od obrazu iných vírusových hepatitíd. Zisťuje sa fokálna nekróza s infiltráciou Kupfferových buniek a leukocytov za súmraku, cytoplazmatická a lobulárna cholestáza a pri fulminantnej forme sa zisťuje konfluentná nekróza s úplným narušením štruktúry pečeňového tkaniva.

Príznaky hepatitídy E

Inkubačná doba hepatitídy E je 15 – 40 dní, v priemere okolo 1 mesiaca.

Existujú ikterické a anikterické formy ochorenia (pomer 1:9).

Ikterické formy sa vyznačujú akútnym cyklickým, prevažne miernym priebehom ochorenia (60 % všetkých prípadov). Rozlišuje sa akútny a postupný nástup ochorenia. Predikterické obdobie je často krátke a trvá 2 – 5 dní, pričom prevládajú prejavy dyspeptického syndrómu. Príznaky hepatitídy E, ako je krátkodobá horúčka (zvyčajne subfebrilná), sa vyskytujú u 10 – 20 % pacientov. U približne 20 % pacientov začína hepatitída E zmenou farby moču a rozvojom žltačky. Trvanie ikterického obdobia sa pohybuje od niekoľkých dní do jedného mesiaca (v priemere 2 týždne) a je možný rozvoj cholestatickej formy s dlhotrvajúcou žltačkou a svrbením kože.

U 1 % pacientov s ikterickými formami vírusovej hepatitídy E sa vyvinie fulminantná hepatitída. Závažný priebeh vírusovej hepatitídy E sa pozoruje u tehotných žien (najmä v treťom trimestri), ako aj u rodiacich žien počas prvého týždňa po pôrode. Predzvesťou takéhoto priebehu, aj v preikterickom období ochorenia, môžu byť výrazné príznaky hepatitídy E: intoxikácia, horúčka, dyspeptický syndróm, bolesť v pravom hypochondriu. Po objavení sa žltačky sa príznaky hepatálnej encefalopatie rýchlo zhoršujú až po rozvoj kómy. V tomto prípade sa pozoruje výrazná hemolýza, hemoglobinúria, oligúria, ako aj výrazný hemoragický syndróm, spôsobený znížením aktivity (až o 2 – 7 % normálnych hodnôt) hemostatických faktorov zahrnutých v protrombínovom komplexe (II, VII, X). S rozvojom hemoragického syndrómu dochádza k masívnemu gastrointestinálnemu, maternicovému a inému krvácaniu, ktoré často vedie k smrti. Tehotenstvo vo väčšine prípadov končí vnútromaternicovou smrťou plodu, potratom, predčasným pôrodom. Z tých, ktoré sa narodili nažive, každá druhá zomrie do mesiaca. V endemických oblastiach má vírusová hepatitída E u tehotných žien fulminantný priebeh v 70 % prípadov. Úmrtnosť je viac ako 50 %, najmä v treťom trimestri tehotenstva.

Diagnóza hepatitídy E

Pri stanovovaní diagnózy je potrebné zohľadniť súbor epidemiologických údajov a klinických symptómov v preikterickom a ikterickom období.

Prítomnosť vírusovej hepatitídy E môže byť indikovaná:

• predpoklad o prenose choroby vodou:
• návšteva krajiny, kde je vírusová hepatitída E endemická;
• klinické prejavy podobné prejavom vírusovej hepatitídy A;
• detekcia závažných foriem s príznakmi hepatálnej encefalopatie, najmä u tehotných žien v druhej polovici tehotenstva, v ranom popôrodnom období alebo u dojčiacich matiek.

Diagnóza hepatitídy E zahŕňa detekciu anti-HEV IgM v krvnom sére, ktoré sa v krvi objavia 3-4 týždne po infekcii a po niekoľkých mesiacoch vymiznú.

Rozhodujúci význam majú výsledky sérologických štúdií na markery vírusovej hepatitídy A, B a C. Pri absencii protilátok proti vírusu hepatitídy A (anti-HAV IgM), markerov vírusu hepatitídy B (HBsAg anti-HBcore IgM), vírusu hepatitídy C (anti-HCV) v krvnom sére a pri absencii parenterálnej anamnézy (v nasledujúcich 6 mesiacoch pred súčasným ochorením) bude predpoklad hepatitídy E opodstatnený.

Najpresnejšia etiologická diagnóza tohto ochorenia je založená na detekcii vírusových častíc pomocou imunitnej elektrónovej mikroskopie vo vzorkách stolice. Vírusové častice je možné detegovať v stolici od posledného týždňa inkubačnej doby až do 12. dňa od začiatku klinických prejavov ochorenia. Existuje však aj sérologická diagnostika hepatitídy E detekciou špecifických protilátok (anti-HEV a IgG) v krvnom sére pomocou metódy ELISA. V prípade potreby sa používa stanovenie HEV RNA v krvnom sére pomocou PCR.

Objav rôznych markerov infekcie HEV rozšíril moderné diagnostické možnosti. V závislosti od detekcie určitých markerov v krvnom sére možno posúdiť prítomnosť alebo prekonanú hepatitídu E.

Špecifické markery infekcie vírusom hepatitídy E a interpretácia ich detekcie (Mikhailov MI a kol., 2007)

Marker infekcie vírusom hepatitídy E	Interpretácia výsledkov detekcie markerov vírusovej hepatitídy E
IgM anti-HEV	Akútna hepatitída E
IgG anti-HEV (celkové protilátky proti HEV)	Predchádzajúca hepatitída E, ochrana pred hepatitídou E
IgA anti-HEV	Predchádzajúca hepatitída E
HEV antigén	Replikácia vírusu
RNA HEV	Replikácia vírusu

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diferenciálna diagnostika hepatitídy E

Diferenciálna diagnostika hepatitídy E sa vykonáva medzi vírusovou hepatitídou E a inými vírusovými hepatitídami, ako aj akútnou tukovou hepatózou (u tehotných žien). Na rozdiel od akútnej tukovej hepatózy sa vírusová hepatitída E vyznačuje významným (viac ako 20 noriem) zvýšením aktivity ALT a AST. Pri akútnej tukovej hepatóze sa zaznamenáva takmer normálna aktivita transamináz, nízka hladina celkového proteínu s negatívnym výsledkom testu na anti-HEV IgM.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Liečba hepatitídy E

Neexistuje etiotropná liečba hepatitídy E.

Pri vírusovej hepatitíde E sa používa rovnaký komplex terapeutických opatrení ako pri iných akútnych vírusových hepatitídach mierneho a stredného stupňa. V prípade závažného priebehu ochorenia sa liečba hepatitídy E vykonáva na jednotkách intenzívnej starostlivosti (oddeleniach) s použitím všetkých prostriedkov a metód zameraných na prevenciu a liečbu pečeňovej encefalopatie, trombohemoragického syndrómu vrátane použitia kortikosteroidov, inhibítorov proteáz, kyslíkovej terapie, detoxikačnej terapie, kryoplazmy, extrakorporálnych metód detoxikácie.

Pacienti sú prepustení z nemocnice po normalizácii klinických a biochemických parametrov, po ktorých nasleduje dispenzárne pozorovanie 1-3 mesiace po prepustení.

Ako predchádzať hepatitíde E?

Špecifická prevencia hepatitídy E

Vakcína proti vírusovej hepatitíde E prechádza klinickými skúškami. U tehotných žien žijúcich v endemických oblastiach sa odporúča používať špecifický imunoglobulín na profylaktické účely.

Nešpecifická profylaxia hepatitídy E

Opatrenia na zlepšenie zásobovania obyvateľstva vodou, implementácia hygienických opatrení na zníženie výskytu vírusovej hepatitídy A sú tiež účinné proti vírusovej hepatitíde E. Hepatitíde E možno predchádzať vykonávaním zdravotnej osvetovej práce medzi obyvateľstvom zameranej na vysvetlenie nebezpečenstiev používania vody z otvorených vodných plôch (kanály, zavlažovacie priekopy, rieky) na pitie, umývanie zeleniny bez tepelnej úpravy atď.