Glukagonóm pankreasu

Glukagonóm je A-bunkový nádor pankreasu, ktorý produkuje glukagón a klinicky sa prejavuje kombináciou charakteristických kožných zmien a metabolických porúch. Glukagonómový syndróm bol dešifrovaný v roku 1974 C. N. Mallinsonom a kol. V 95 % prípadov je nádor lokalizovaný intrapankreaticky, v 5 % - extrapankreaticky. Pozorované boli iba prípady solitárnych nádorov.

U viac ako 60 % pacientov je malígny. Niekedy glukagonóm produkuje aj iné peptidy - inzulín, PP. Diagnóza sa stanoví zvýšením hladín glukagónu a inštrumentálnymi vyšetreniami. Nádor sa identifikuje pomocou CT a endoskopického ultrazvuku. Liečba glukagonómu spočíva v chirurgickej resekcii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príznaky glukagonómu

Keďže glukagonómy vylučujú glukagón, príznaky glukagonómu sú podobné príznakom diabetes mellitus. Časté sú úbytok hmotnosti, normochrómna anémia, hypoaminoacidémia a hypolipidémia, ale hlavným rozlišovacím klinickým znakom je chronická vyrážka postihujúca končatiny, často spojená s hladkým, lesklým, jasne červeným jazykom a cheilitídou. Šupinaté, hyperpigmentačné, erytematózne lézie s povrchovou nekrolýzou sa nazývajú nekrolytický migračný erytém.

Vo väčšine prípadov majú pacienti charakteristický migrujúci nekrolytický erytém. Začína ako makulopapulárny erytém, potom sa mení na bulbóznu dermatózu. Okrem toho sú pľuzgierovité stúpajúce horné vrstvy epidermy zničené. Vedľa starých prvkov sa objavujú nové. Hojenie prebieha hyperpigmentáciou. Kožné vyrážky sa objavujú častejšie na bruchu, stehnách a holeniach. Patogenéza kožných zmien nie je jasná. Ich súvislosť s hyperglykémiou a hypoacidémiou pozorovanou u pacientov s glukagonómom nie je vylúčená. Hyperglykémia aj hypoacidémia sú dôsledkom zvýšenej glukoneogenézy v pečeni spôsobenej zvýšenou hladinou glukagónu a plazmatické aminokyseliny sa tiež premieňajú na glukózu.

Patologická glukózová tolerancia je spôsobená hyperglykemickým účinkom glukagónu v dôsledku tvorby glukózy a zvýšenej glykogenolýzy.

U pacientov sa často vyvíja veľmi bolestivá glositída a stomatitída. Ich patogenéza nie je jasná. Vyskytuje sa tiež výrazná stáza v tenkom a hrubom čreve, ktorá je spojená s inhibíciou črevnej motility peptidom.

Diagnóza glukagonómu

Rozhodujúcim dôkazom glukagonómu (pri prítomnosti príslušných klinických prejavov) je detekcia vysokých koncentrácií glukagónu v plazme (normálna hodnota je pod 30 pmol/l). Mierne zvýšenie hormónu sa však môže pozorovať pri zlyhaní obličiek, akútnej pankreatitíde, silnom strese a hladovaní. Korelácia so symptómami je nevyhnutná. Pacienti by mali podstúpiť CT brucha a endoskopický ultrazvuk; ak je CT neinformatívne, možno použiť MRI.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Liečba glukagonómu

Radikálne odstránenie glukanómu je možné iba u jedného z troch pacientov s glukagonómom. Resekcia nádoru vedie k regresii symptómov. Liečba glukagonómu streptozotocínom a/alebo 5-fluóruracilom bez predchádzajúceho chirurgického zákroku prináša neuspokojivé výsledky.

Neoperovateľné nádory, prítomnosť metastáz alebo recidivujúce nádory podliehajú kombinovanej liečbe streptozocínom a doxorubicínom, ktoré znižujú hladiny cirkulujúceho imunoreaktívneho glukagónu, vedú k regresii symptómov a zlepšujú stav (o 50 %), ale pravdepodobne neovplyvňujú dĺžku prežitia. Injekcie oktreotidu čiastočne potláčajú sekréciu glukagónu a znižujú erytém, ale môže sa znížiť aj tolerancia glukózy v dôsledku zníženej sekrécie inzulínu. Oktreotid pomerne rýchlo vedie k vymiznutiu anorexie a úbytku hmotnosti spôsobeného katabolickým účinkom nadbytku glukagónu. Ak je liek účinný, pacienti môžu prejsť na predĺženú liečbu oktreotidom v dávke 20 – 30 mg intramuskulárne raz mesačne. Pacienti užívajúci oktreotid by mali navyše užívať pankreatické enzýmy kvôli supresívnemu účinku oktreotidu na sekréciu pankreatických enzýmov.

Existujú správy o úspešnom znížení pečeňových metastáz pomocou embolizácie pečeňových artérií želatínovou penou priamo injektovanou počas katetrizácie.

Na liečbu kožných zmien sa predpisujú zinkové prípravky. Lokálne, perorálne alebo parenterálne podanie zinku spôsobuje ústup erytému, ale erytém sa môže vyriešiť jednoduchou hydratáciou alebo intravenóznym podaním aminokyselín alebo mastných kyselín, čo naznačuje, že erytém určite nie je spôsobený nedostatkom zinku.

Aká je prognóza glukagonómu?

Glukagonóm je zriedkavý, ale podobne ako iné nádory z ostrovčekových buniek, primárny nádor a metastatické lézie rastú pomaly: prežitie je zvyčajne okolo 15 rokov. Osemdesiat percent glukagonómov je malígnych. Priemerný vek nástupu príznakov je 50 rokov; 80 % tvoria ženy. Niektorí pacienti majú mnohopočetnú endokrinnú neopláziu typu I.