Bakteriálna vaginóza

Bakteriálna vaginóza je ochorenie, ktoré vzniká v dôsledku komplexnej poruchy vaginálnej mikroflóry, pri ktorej sa znižuje počet laktobacilov a prevládajú anaeróbne infekčné agensy. Charakteristické sú nasledujúce príznaky: sivý, riedky, zapáchajúci vaginálny výtok a svrbenie. Diagnóza je založená na klinických údajoch a vyšetrení vaginálnych sekrétov. Liečba sa vykonáva perorálnym metronidazolom alebo jeho kombináciou s lokálnym klindamycínom.

[ 1 ]

Epidemiológia

Bakteriálna vaginóza je najčastejšou vaginálnou infekciou u žien v reprodukčnom veku a postihuje 5 % až 70 % žien v rôznych štádiách života.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príčiny bakteriálna vaginóza

Bakteriálna vaginóza je nešpecifické infekčné ochorenie vagíny, ktorého príčina nie je známa. Ochorenie spôsobujú anaeróbne infekčné agensy, ako sú Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis, ktorých koncentrácie sa zvyšujú 10-100-krát a vedú k poklesu laktobacilov. Medzi rizikové faktory patria faktory charakteristické pre pohlavne prenosné choroby. Bakteriálna vaginóza sa môže vyskytnúť u panien. Liečba sexuálneho partnera je nevyhnutná na prevenciu recidívy ochorenia u sexuálne aktívnych žien. Rizikovým faktorom je aj používanie vnútromaternicovej antikoncepcie.

Predtým sa bakteriálna vaginóza považovala za nevýznamnú. V súčasnosti sa predpokladá, že bakteriálna vaginóza zvyšuje riziko vzniku zápalových ochorení panvy, prispieva k rastu endometritídy po potrate alebo pôrode, vaginálnej infekcii po hysterektómii, chorioamnionitíde, predčasnému pretrhnutiu membrán plodového mechúra a predčasnému pôrodu.

[ 8 ], [ 9 ]

Rizikové faktory

Medzi rizikové faktory patria:

• časté sprchovanie;
• promiskuitný sexuálny život alebo mať viacero sexuálnych partnerov;
• systémová antibiotická liečba;
• použitie vnútromaternicových teliesok;
• plávanie vo verejných bazénoch a kúpeľoch.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogenézy

Bakteriálna vaginóza je spôsobená nerovnováhou vaginálnej mikroflóry so zníženým množstvom laktobacilov. Mikrobiota bakteriálnej vaginózy sa nachádzala na koronárnom sulku penisu, mužskej močovej rúre. Neobrezaní partneri môžu pôsobiť ako „rezervoár“, čím zvyšujú pravdepodobnosť infekcie po pohlavnom styku. Ďalším mechanizmom prenosu je kontakt, koža na kožu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Príznaky bakteriálna vaginóza

Vaginálny výtok je nepríjemne zapáchajúci, sivý, tekutý a hojný. Výtok má zvyčajne rybí zápach, zvyšuje sa, stáva sa bohatým a zásaditým po pohlavnom styku a menštruácii. Najčastejšími príznakmi sú svrbenie a podráždenie. Hyperémia a opuch sú menej časté.

Hlavnými a najčastejšími príznakmi bakteriálnej vaginózy sú sťažnosti na nadmernú leucorrhoeu s nepríjemným zápachom. Na začiatku ochorenia má leucorrhoea tekutú konzistenciu, bielu alebo sivastú farbu. Pri dlhom priebehu ochorenia získava žltozelenú farbu. Stáva sa hustejšou, často pripomínajúcou zrazenú hmotu. Má tendenciu peniť, je mierne viskózna, lepkavá a rovnomerne rozložená na stenách vagíny. Množstvo leucorrhoey je v priemere okolo 20 ml za deň (približne 10-krát viac ako je normálne). Niektoré pacientky zaznamenávajú lokálne nepohodlie, svrbenie a pálenie v oblasti vulvy a dyspareuniu. Pri objektívnom vyšetrení je potrebné venovať pozornosť stavu vonkajších genitálií, vonkajšiemu otvoru močovej trubice, sliznici vagíny, krčku maternice a povahe výtoku. Charakteristickým znakom bakteriálnej vaginózy je absencia príznakov zápalu (edém, hyperémia) vaginálnych stien. Sliznica má normálnu ružovú farbu. Kolposkopický obraz sa vyznačuje prítomnosťou dystrofických zmien.

Komplikácie a následky

Vývoj endometritídy, salpingitídy, chorioamnionitídy, cervicitídy a zápalových ochorení panvy je možný, najmä po invazívnych gynekologických zákrokoch.

U tehotných žien je v dôsledku ascendentnej infekcie možná infekcia plodovej vody a plodovej vody, čo môže viesť k spontánnym potratom a predčasným pôrodom. Plod sa môže infikovať prenatálne aj intranatálne. Ak sú v anamnéze komplikácie tehotenstva (predčasné pretrhnutie plodovej vody, nízka pôrodná hmotnosť plodu, mŕtvo narodené dieťa, endometritída, predčasný pôrod, nedonosenosť), je vhodné vykonať vyšetrenie v 12. – 16. týždni na diagnostikovanie bakteriálnej vaginózy.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika bakteriálna vaginóza

Na stanovenie diagnózy musia byť prítomné tri zo štyroch kritérií: sivý výtok, vaginálne pH vyššie ako 4,5, rybí zápach a kľúčové bunky. Klíčové bunky sa identifikujú mikroskopicky na podložnom sklíčku s fyziologickým roztokom (baktérie sa adsorbujú na epitelové bunky a zakrývajú ich okraje). Ak sa na podložnom sklíčku fixovanom fyziologickým roztokom nájdu leukocyty, môže byť prítomná sprievodná infekcia, ako sú trichomonázy, kvapavka alebo chlamýdiová cervicitída, a bude si to vyžadovať ďalšie vyšetrenie.

Diagnózu bakteriálnej vaginózy možno stanoviť na základe klinických kritérií alebo Gramovho farbenia. Klinické kritériá sú definované prítomnosťou aspoň troch z nasledujúcich symptómov alebo znakov:

• Homogénny biely výtok priľnul k vaginálnym stenám bez známok zápalu;
• Prítomnosť kľúčových buniek pri mikroskopickom vyšetrení;
• pH vaginálnej tekutiny > 4,5;
• Rybí zápach vaginálneho výtoku pred alebo po pridaní 10% roztoku KOH.

Pri vyšetrení Gramom zafarbeného náteru je stanovenie relatívnej koncentrácie bakteriálnych morfotypov charakterizujúcich zmenu mikroflóry prijateľnou laboratórnou metódou na diagnostiku bakteriálnej vaginózy. Kultivácia Gardnerella vaginalis na diagnostiku bakteriálnej vaginózy sa neodporúča, pretože nie je špecifická.

Fyzikálne vyšetrenie na bakteriálnu vaginózu

Pri vyšetrení v zrkadle je viditeľná hojná sekrécia bez príznakov zápalu vagíny.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Laboratórne metódy na štúdium bakteriálnej vaginózy

• Hlavné sú mikroskopické metódy. Vlhké (natívne) preparáty sekrétov odobratých z prednej vaginálnej steny a zo zadného fornixu sa podrobia mikroskopii a urobí sa náter na farbenie metylénovou modrou. Nasledujúce ukazovatele sú charakteristické pre vaginálny náter pri bakteriálnej vaginóze:
  • absencia leukocytov v nátere alebo ich nízky počet;
  • absencia laktobacilov alebo ich nevýznamné množstvo;
  • veľké množstvo baktérií pokrývajúcich celé zorné pole: malé kokobacily, koky, vibriá;
  • prítomnosť „kľúčových“ buniek - buniek plochého vaginálneho epitelu, pokrytých mnohými baktériami v dôsledku priamej adhézie na povrch bunky, ako aj „superadhézie“ na priľnuté mikrobiálne bunky.
• Kultúrna diagnostika sa nepoužíva.

Najinformatívnejšou laboratórnou metódou na diagnostiku bakteriálnej vaginózy je detekcia kľúčových buniek (zostúpených vaginálnych epitelových buniek pokrytých malými gramnegatívnymi tyčinkami) v Gramom zafarbených náteroch. Tento indikátor sa zisťuje u 94,2 % pacientok, zatiaľ čo u zdravých žien sa nestanovuje. Výskyt kľúčových buniek pri bakteriálnej vaginóze môže byť spojený s dystrofickými zmenami vaginálnej sliznice, zvýšenou deskvamáciou epitelu a zvýšenou adhéziou gramnegatívnych mikroorganizmov na tieto bunky. pH-metria a aminotest majú pri diagnostike bakteriálnej vaginózy veľký význam. Sú to skríningové metódy a možno ich použiť priamo počas ambulantného vyšetrenia. U pacientok je pH vagíny vždy medzi 5,0 a 7,5. Aminotest je pozitívny v 83,1 % prípadov (výskyt alebo zintenzívnenie nepríjemného zápachu zhnitých rýb - izonitrilu pri zmiešaní rovnakého množstva vaginálneho obsahu a 10 % roztoku hydroxidu draselného).

Liečba bakteriálna vaginóza

Predpisuje sa metronidazolový vaginálny gél 0,75 % počas 5 dní alebo klindamycínový vaginálny krém 2 % jedenkrát denne počas 7 dní. Metronidazol sa podáva perorálne v dávke 500 mg dvakrát denne počas 7 dní alebo 2 g perorálne ako jednorazová dávka. Môžu sa však vyskytnúť systémové nežiaduce účinky. Ženy, ktoré používajú klindamycínový krém, nemôžu používať latexové pomôcky (ako sú kondómy alebo pesary) na antikoncepciu, pretože liek oslabuje latex. U asymptomatických sexuálnych partnerov nie je potrebná žiadna liečba. Metronidazolový vaginálny gél je nevyhnutný pri vaginóze počas prvého trimestra tehotenstva; hoci sa metronidazol používa počas celého tehotenstva, nepreukázalo sa, že znižuje riziko komplikácií v tehotenstve. Metronidazol sa môže profylakticky predpísať pred potratom všetkým pacientkam alebo iba tým, u ktorých vyšetrenie vaginálneho sekrétu odhalí pozitívne kritériá charakteristické pre bakteriálnu vaginózu.

Postup lekára pri diagnostikovaní bakteriálnej vaginózy

• Správa pacienta o diagnóze.
• Poskytovanie informácií o sexuálnom správaní počas liečby.
• Zber sexuálnej anamnézy.
• Prediskutuje s pacientom možnosť a potrebu testovania na iné pohlavne prenosné choroby. Odporúča sa očkovanie proti hepatitíde B.
• Identifikácia predisponujúcich faktorov a ich eliminácia.
• Ak liečba neprinesie žiadne výsledky, mali by sa zvážiť nasledujúce možné príčiny:
  • falošne pozitívny výsledok testu;
  • nedodržiavanie liečebného režimu, nedostatočná terapia;
  • prítomnosť ďalších predisponujúcich a podporných faktorov.

Používa sa dvojstupňová metóda liečby, ktorej hlavným princípom je vytvorenie optimálnych fyziologických podmienok pre vaginálne prostredie a obnovenie mikrobiocenózy. V prvej fáze liečby sa vykonáva lokálna antibakteriálna terapia (metronidazol, klindamycín, chloramfenikol atď.), na zníženie pH sa predpisuje kyselina mliečna, laserová terapia, imunokorektory, estrogény, inhibítory prostaglandínov a antihistaminiká podľa indikácií. V prípade svrbenia, pálenia a bolesti sa používajú lokálne anestetiká. Druhá fáza zahŕňa lokálne použitie bakteriálnych biologických prípravkov: laktobakterín, acylakt, bifidumbakterín, bifidín na obnovenie vaginálnej mikroflóry. Predpisovanie týchto liekov bez predchádzajúcej prvej fázy je zbytočné kvôli výraznej konkurencii medzi vaginálnymi mikroorganizmami. V podstate je zavedenie živých kultúr baktérií mliečneho kvasenia do vagíny „transplantáciou“ týchto mikroorganizmov a ich „prežitie“ do značnej miery závisí od stavu lokálnej imunity, endokrinného stavu a prítomnosti rizikových faktorov.

Hlavným cieľom terapie je zmierniť vaginálne príznaky a prejavy. Preto by sa mali liečiť všetky ženy (tehotné aj netehotné), ktoré majú príznaky. Bakteriálna vaginóza počas tehotenstva je spojená s nepriaznivými výsledkami tehotenstva a niektoré štúdie naznačujú, že liečba tehotných žien s bakteriálnou vaginózou a žien s vysokým rizikom predčasného pôrodu (t. j. žien s anamnézou predčasného pôrodu) môže znížiť výskyt predčasného pôrodu. Preto je rozumné zvážiť, či by sa mali liečiť asymptomatické tehotné ženy s vysokým rizikom. Niektoré autority odporúčajú liečbu bakteriálnej vaginózy u tehotných žien s vysokým rizikom, zatiaľ čo iné sa domnievajú, že je potrebných viac údajov z klinických štúdií. Prebiehajú rozsiahle randomizované štúdie liečby bakteriálnej vaginózy u asymptomatických žien s cieľom určiť prínosy liečby bakteriálnej vaginózy u tehotných žien s nízkym a vysokým rizikom.

Mnohé z bakteriálnej flóry, ktoré charakterizujú bakteriálnu vaginózu, sú izolované z endometria alebo vajíčkovodov žien s PID. Bakteriálna vaginóza sa spája s endometritídou, PID alebo vaginálnou celulitídou po invazívnych zákrokoch, ako je biopsia endometria, hysterektómia, hysterosalpingografia, zavedenie vnútromaternicového antikoncepčného zariadenia, cisársky rez alebo kyretáž. Výsledky jednej randomizovanej kontrolovanej štúdie ukázali, že liečba bakteriálnej vaginózy metronidazolom významne znížila výskyt PID po potrate. Na základe týchto údajov môže byť rozumné liečiť bakteriálnu vaginózu (symptomatickú alebo asymptomatickú) pred chirurgickým potratom. Sú však potrebné ďalšie štúdie, aby sa zistilo, či by sa asymptomatické ženy s bakteriálnou vaginózou mali liečiť pred inými invazívnymi zákrokmi.

Odporúčané liečby bakteriálnej vaginózy u netehotných žien

Metronidazol 500 mg perorálne 2-krát denne počas 7 dní.

• alebo klindamycínový krém, 2 %, jeden plný aplikátor (5 g) intravaginálne v noci - počas 7 dní,
• alebo Metronidazolový gél, 0,75 %, jeden plný aplikátor (5 g) intravaginálne - jeden alebo dvakrát denne, počas 5 dní.

POZNÁMKA: Pacientom treba odporučiť, aby sa počas liečby metronidazolom a 24 hodín po liečbe vyhýbali konzumácii alkoholu. Krém s klindamycínom je na báze oleja a môže poškodiť latexové kondómy a diafragmy. Ďalšie informácie získate od spoločností vyrábajúcich kondómy.

Alternatívne liečby bakteriálnej vaginózy

Metronidazol 2 g perorálne jedenkrát alebo klindamycín 300 mg perorálne dvakrát denne počas 7 dní.

Liečba metronidazolom, podávaným v jednorazovej dávke 2 g, je alternatívnym režimom kvôli jeho nižšej účinnosti pri liečbe bakteriálnej vaginózy.

V mnohých štúdiách sa preukázala účinnosť perorálneho metronidazolu (500 mg dvakrát denne, každý deň) pri liečbe bakteriálnej vaginózy, pričom spôsobuje ústup symptómov, zlepšenie klinického stavu a dysbiózy. V štúdii účinnosti v štyroch randomizovaných kontrolovaných štúdiách sa celková miera vyliečenia 4 týždne po ukončení liečby významne nelíšila medzi 7-dňovým režimom perorálneho metronidazolu a vaginálneho krému s klindamycínom (78 % a 82 %). Randomizované kontrolované štúdie tiež ukázali, že po 7 dňoch liečby nebol významný rozdiel v miere vyliečenia medzi 7-dňovým režimom perorálneho metronidazolu a vaginálneho gélu s metronidazolom (84 % a 75 %). FDA schválil používanie lieku Flagyl ER™ (750 mg) jedenkrát denne počas 7 dní na liečbu bakteriálnej vaginózy.

Niektorí zdravotnícki pracovníci sú naďalej znepokojení potenciálnou teratogenitou metronidazolu, ktorá bola preukázaná v štúdiách na zvieratách s použitím veľmi vysokých dávok a dlhodobej liečby. Nedávna metaanalýza však nezistila žiadne dôkazy o teratogenite u ľudí. Niektorí zdravotnícki pracovníci uprednostňujú intravaginálnu cestu podania, pretože nenesie riziko systémových vedľajších účinkov (napr. gastrointestinálne účinky sú vo všeobecnosti mierne až stredne závažné; liek má nepríjemnú chuť). Priemerná maximálna sérová koncentrácia metronidazolu je o 2 % nižšia pri intravaginálnom podaní ako pri štandardných perorálnych dávkach 500 mg a priemerná biologická dostupnosť klindamycínového krému je približne 4 %).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Ďalšie pozorovanie

Ak príznaky ustúpia, nie je potrebné ďalšie sledovanie. Recidíva bakteriálnej vaginózy je bežná. Keďže liečba bakteriálnej vaginózy u asymptomatických tehotných žien s vysokým rizikom môže zabrániť nežiaducim výsledkom tehotenstva, odporúča sa následné vyšetrenie jeden mesiac po liečbe na posúdenie vyliečenia. Na liečbu recidív sa môžu použiť alternatívne režimy. V súčasnosti neexistuje žiadny režim s použitím akéhokoľvek lieku na dlhodobú udržiavaciu liečbu.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Manažment bakteriálnej vaginózy u sexuálnych partnerov

Klinické štúdie preukázali, že liečba sexuálnych partnerov neovplyvňuje účinnosť liečby ženy ani mieru recidívy, preto sa rutinná liečba sexuálnych partnerov neodporúča.

Bakteriálna vaginóza a súvisiace ochorenia

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Alergia alebo intolerancia

U pacientov s alergiou alebo intoleranciou na metronidazol by sa mal uprednostniť klindamycínový krém. Metronidazolový gél sa môže použiť u pacientov, ktorí netolerujú systémový metronidazol, ale pacienti s alergiou na perorálny metronidazol by ho nemali používať intravaginálne.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Tehotenstvo a bakteriálna vaginóza

Bakteriálna vaginóza je spojená s nepriaznivými výsledkami v tehotenstve (skoré pretrhnutie plodovej vody, predčasný pôrod a predčasný pôrod) a organizmy nachádzajúce sa vo zvýšených koncentráciách pri bakteriálnej vaginóze sú často izolované pri popôrodnej endometritíde alebo endometritíde po cisárskom reze. Keďže liečba bakteriálnej vaginózy u asymptomatických tehotných žien s vysokým rizikom (anamnéza predčasného pôrodu) môže znížiť riziko predčasného pôrodu, takéto tehotné ženy by mali byť vyšetrené a ak sa zistí bakteriálna vaginóza, mali by byť liečené. Skríning a liečba by sa mali začať na začiatku druhého trimestra. Odporúčaný režim je metronidazol 250 mg perorálne 3-krát denne počas 7 dní. Alternatívne režimy zahŕňajú metronidazol 2 g perorálne ako jednorazovú dávku alebo klindamycín 300 mg perorálne 2-krát denne počas 7 dní.

Tehotné ženy s nízkym rizikom (ženy bez anamnézy predčasného pôrodu) s príznakmi bakteriálnej vaginózy by sa mali liečiť, kým príznaky neustúpia. Odporúčaný režim je metronidazol 250 mg perorálne 3-krát denne počas 7 dní. Alternatívne režimy zahŕňajú metronidazol 2 g perorálne ako jednorazovú dávku alebo klindamycín 300 mg perorálne 2-krát denne počas 7 dní alebo metronidazolový gél, 0,75 %, jeden plný aplikátor (5 g) intravaginálne 2-krát denne počas 5 dní. Niektorí odborníci uprednostňujú systémovú liečbu u žien s nízkym rizikom pri liečbe možných infekcií horných reprodukčných ciest so subklinickými prejavmi.

Počas tehotenstva sa odporúčajú nižšie dávky liekov z dôvodu snahy obmedziť expozíciu plodu týmto liekom. O používaní metronidazolového vaginálneho gélu počas tehotenstva sú obmedzené údaje. Klindamycínový vaginálny krém sa neodporúča používať počas tehotenstva, pretože dve randomizované štúdie preukázali zvýšenú mieru predčasného pôrodu po liečbe klindamycínovým vaginálnym krémom.

HIV infekcia

Ľudia s HIV infekciou a bakteriálnou vaginózou by mali dostať rovnakú liečbu ako pacienti bez HIV infekcie.

Prevencia

Včasná korekcia hormonálneho a imunologického stavu, normalizácia črevnej mikrobiocenózy.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Predpoveď

Bakteriálna vaginóza má zvyčajne priaznivú prognózu. Pri nedostatočnej liečbe sa môžu vyvinúť komplikácie.