Embolizácia tukom

Keď sa bunky tukového tkaniva dostanú do krvného obehu vo forme kvapôčok alebo guľôčok voľnej kostnej drene, viscerálneho alebo podkožného tuku, vzniká patologický stav alebo klinický syndróm známy ako tuková embólia s čiastočnou alebo úplnou obštrukciou ciev, narušením mikrocirkulácie a homeostázy.

Epidemiológia

Podľa klinických štatistík sa tuková embólia pozoruje u 67 % [ 1 ] až 95 % [ 2 ] ľudí s ťažkými poraneniami kostry, ale príznaky sa objavujú v 10 – 11 % prípadov. Pomerne často zostávajú mierne prejavy nerozpoznané, mnohé prípady syndrómu tukovej embólie nie sú diagnostikované alebo sú diagnostikované nesprávne.

Tuková embólia je takmer nevyhnutným dôsledkom zlomenín dlhých kostí. Približne 0,9 – 2,2 % týchto prípadov vedie k multisystémovej patológii syndrómu tukovej embólie (FES).[ 3 ],[ 4 ] Klasickou triádou príznakov opísaných pri FES je hypoxémia, neurologické poškodenie a petechiálna vyrážka, ktoré sa zvyčajne objavujú 12 – 36 hodín po poranení.

Výskyt tukovej embólie pri izolovaných poraneniach tubulárnych kostí sa odhaduje na 3 – 4 % a pri zlomeninách dlhých kostí u detí a dospievajúcich na 10 %.

U 40 % pacientov sa tuková embólia zistí po chirurgickej fixácii diafyzárnych zlomenín. [ 5 ], [ 6 ]

Príčiny tuková embólia

Najčastejšie je tuková embólia spôsobená zlomeninami dlhých (tubulárnych) kostí a panvy. Tuková embólia pri zlomeninách bedrového kĺbu sa teda pozoruje u takmer tretiny pacientov a tento stav sa môže vyskytnúť po akejkoľvek zlomenine postihujúcej diafýzu stehennej kosti.

Tuková embólia sa môže vyvinúť pri zlomeninách kostí nohy (lýtkovej a holennej kosti), ramena alebo predlaktia, ako aj tuková embólia pri amputácii končatiny.

Uvádzajú sa aj ďalšie možné príčiny, vrátane:

• polytrauma kostry s viacerými zlomeninami a poškodením mäkkých tkanív;
• ortopedické operácie, najmä totálna náhrada bedrového kĺbu a náhrada kolenného kĺbu;
• transplantácia kostnej drene;
• ťažké popáleniny;
• difúzne zmeny pankreasu pri pankreatitíde.

Fatálna tuková embólia pečene sa vyvíja s akútnou nekrózou pečene na pozadí dystrofie a ťažkej alkoholickej obezity.

Jedným z mnohých príznakov kosáčikovitej anémie je tuková embólia ciev sietnice. [ 7 ]

Tuková embólia je možná pri injekciách, napríklad zavedením rádiokontrastnej látky Lipiodol do lymfatickej cievy (počas lymfografie); roztoky kortikosteroidov obsahujúce glycerín; výplne mäkkých tkanív; injekcie vlastného tuku (autotransplantácia) počas lipofillingu.

Mimochodom, syndróm tukovej embólie môže byť komplikáciou po liposukcii (lipoplastike) – odstránení prebytočného tuku. [ 8 ], [ 9 ]

Rizikové faktory

Okrem uvedených dôvodov sa za rizikové faktory vzniku tukovej embólie považujú aj tieto:

• nedostatočná imobilizácia pacientov so zlomeninami;
• významná strata krvi;
• zranenia s rozdrvením kostí končatín;
• postup chirurgickej repozície zlomených kostí a posunutých fragmentov pri rozdrvených zlomeninách, ako aj intraoseálna (intramedulárna) osteosyntéza pri diafyzárnych zlomeninách;
• operácie na maxilofaciálnych kostiach vrátane plastickej chirurgie;
• operácia srdca so sternotómiou (prerezanie hrudnej kosti) a prechodom na umelý obeh krvi;
• dekompresná choroba;
• dlhodobé užívanie kortikosteroidov.

Parenterálna výživa pacientov môže spôsobiť tukovú embóliu ciev pľúc a mozgu. [ 10 ], [ 11 ]

Patogenézy

Pri vysvetľovaní patogenézy tukovej embólie výskumníci predložili mnoho verzií, ale dve sa považujú za najbližšie k skutočnému mechanizmu vývoja tohto syndrómu: mechanickú a biochemickú. [ 12 ]

Mechanická trauma je spojená s uvoľnením adipocytov (tukových buniek) do venózneho krvného obehu v dôsledku posttraumatického zvýšenia tlaku v dutine tubulárnych kostí – miechovom kanáli vyplnenom kostnou dreňou a tukovým tkanivom – a v jednotlivých bunkách hubovitého kostného tkaniva. Tukové bunky tvoria embólie (s priemerom 10 – 100 µm), ktoré upchávajú kapilárne lôžko. [ 13 ]

Zástancovia biochemickej teórie tvrdia, že endogénne tukové častice v krvi sa enzymatickou hydrolýzou lipázou premieňajú na glycerol a mastné kyseliny a transformujú sa na tukové embólie. Najprv sa dostanú do pľúcneho cievneho systému, kde spôsobujú zhoršenie priechodnosti ciev a respiračné príznaky. Menšie tukové globuly sa dostanú do krvného obehu a spôsobujú systémové prejavy. [ 14 ]

Okrem toho adipocyty kostnej drene produkujú adipocytokíny a chemoatraktívne cytokíny, ktoré po uvoľnení do krvného obehu môžu ovplyvniť funkcie rôznych orgánov a systémov. [ 15 ]

Príznaky tuková embólia

Embolizované tukové kvapôčky sa môžu dostať do mikrociev v celom tele. FES je teda multiorgánové ochorenie a môže postihnúť akýkoľvek mikrocirkulačný systém v tele. Bolo hlásené, že tuk embolizuje pľúca, mozog, kožu, sietnicu, obličky, pečeň a dokonca aj srdce.[ 16 ]

Prvé príznaky syndrómu tukovej embólie sa zvyčajne objavia do 12 – 72 hodín po poranení. Medzi klinické príznaky patria:

• plytké rýchle dýchanie (tachypnoe) a dýchavičnosť;
• bodkovitá vyrážka - petechie - na hrudníku a ramenách, na krku a v podpazuší, na sliznici úst a spojovke dolných viečok (v dôsledku uzavretia kožných kapilár tukovými embóliami);
• tachykardia;
• pľúcny edém;
• hypertermia (v dôsledku poruchy mozgového obehu);
• znížená diuréza.

Intenzita a rozsah vznikajúcich príznakov závisí od stupňa tukovej embólie (mierna, stredná alebo ťažká). Existujú fulminantné, akútne a subakútne formy tukovej embólie. V subakútnom stave sú tri charakteristické príznaky: syndróm respiračnej tiesne, kožné petechie a dysfunkcia centrálneho nervového systému.

Upchatie kapilárnej siete pľúc tukovými guľôčkami – pľúcna tuková embólia – vedie k hypoxémii, teda nedostatku kyslíka v krvi.

A tuková embólia mozgu spôsobuje početné petechiálne krvácania v bielej hmote, edém a lézie bazálnych ganglií, mozočku a interlobálnych sept, čo je u viac ako 80 % pacientov sprevádzané mozgovou hypoxiou a útlmom CNS s bolesťami hlavy, dezorientáciou, agitáciou, kŕčmi, zmätenosťou s delíriom.

Medzi fokálnymi neurologickými príznakmi možno pozorovať jednostrannú svalovú parézu alebo zvýšený tonus dolných končatín, s tým spojenú deviáciu očí (strabizmus) a poruchu reči vo forme afázie. [ 17 ]

Komplikácie a následky

Neurologické následky a komplikácie tukovej embólie môžu zahŕňať ischemické/hemoragické cievne mozgové príhody, ischémiu sietnice, autonómnu dysfunkciu, difúzne poškodenie mozgu, stupor a kómu. Mikrovaskulárne poškodenie sietnice vedie k hemoragickým léziám sietnice, ktoré sa vyskytujú u 50 % pacientov.[ 18 ] Tieto lézie sú samovoľne odznejúce a vymiznú v priebehu niekoľkých týždňov.[ 19 ] Zvyškové poškodenie zraku je zriedkavé.

Zaznamenáva sa vývoj kompartmentového syndrómu a komplexného regionálneho syndrómu bolesti.

Oklúzia 80 % pľúcnych kapilár vedie k zvýšenému kapilárnemu tlaku a spôsobuje akútne zlyhanie pravej komory, ktoré môže byť smrteľné. Až 10 – 15 % prípadov tukovej embólie je smrteľných.

Diagnostika tuková embólia

V súčasnosti je diagnóza tohto stavu založená na klinických prejavoch a na tento účel existuje stupnica závažných (major) a závažných (minor) symptómov. [ 20 ]

Pri stanovení diagnózy môžu byť užitočné krvné testy na hematokrit, počet krvných doštičiek, plyny v arteriálnej krvi a obsah kyslíka a detekcia tukových guľôčok v periférnej plazme pomocou infračervenej spektroskopie. Pacientom s zlomeninami dlhých kostí by sa mal monitorovať obsah kyslíka v krvi kontinuálnou pulznou oxymetriou.

Včasnú detekciu a overenie tukovej embólie uľahčuje inštrumentálna diagnostika: všeobecná röntgenová snímka pľúc a hrudníka; EKG; duplexný ultrazvuk žíl dolných končatín; [ 21 ] CT/MRI mozgu. [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s tromboembolizmom a kardiogénnym pľúcnym edémom, pneumóniou, meningokokovou septikémiou, mozgovým krvácaním, anafylaktickou reakciou rôznych etiológií.

Liečba tuková embólia

Pri syndróme tukovej embólie spočíva liečba v udržiavaní respiračných funkcií a adekvátneho okysličenia krvi pomocou umelej ventilácie cez masku (s kontinuálnym pozitívnym tlakom) a v prípadoch syndrómu akútnej respiračnej tiesne – endotracheálnej umelej ventilácie. [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Infúzna resuscitácia – intravenózne podávanie tekutín – sa vykonáva s cieľom zabrániť vzniku šoku, udržať obehový objem a obnoviť reologické vlastnosti krvi. [ 29 ]

Používajú sa aj systémové kortikosteroidy (metylprednizolón).[ 30 ]

V závažných prípadoch, keď je príčinou tuková pľúcna embólia, môže byť potrebná inotropná podpora zlyhania pravej komory adrenergnými stimulantmi a adrenergnými agonistami.

V posledných rokoch začali resuscitátori používať techniky plazmaferézy a výmeny plazmy. [ 31 ], [ 32 ]

Prevencia

Prijatá stratégia prevencie tukovej embólie je zameraná na včasnú chirurgickú stabilizáciu zlomenín, najmä holennej a stehennej kosti.

Predpoveď

Pri včasnej fixácii zlomeniny a adekvátnej podpornej starostlivosti je prognóza tukovej embólie priaznivá. [ 33 ], [ 34 ] V iných prípadoch môže byť tento stav fatálny.