Plazmaferéza a techniky výmeny plazmy

Terapeutická plazmaferéza a plazmaferéza sú účinné metódy mimotelovej detoxikácie a uznávané metódy liečby ochorení súvisiacich s toxínmi.

Výmena plazmy je jednokrokový postup, pri ktorom sa plazma filtruje cez vysoko porézny filter alebo sa centrifuguje, aby sa odstránili látky s vysokou molekulovou hmotnosťou alebo molekuly viazané na bielkoviny. Plazmatický filtrát sa následne nahradí albumínom (20 % objemu) a čerstvo zmrazenou plazmou (80 % objemu).

Plazmaferéza je dvojkrokový postup, pri ktorom sa filtrovaná plazma ďalej spracováva pomocou adsorpčnej techniky a potom sa vracia do krvného obehu pacienta. Terapeutická plazmaferéza a plazmaferéza sa odporúčajú na filtráciu látok s molekulovou hmotnosťou > 15 000 daltonov. Tieto látky sa ťažšie odstraňujú pomocou tradičných metód RRT: hemodialýzy alebo hemofiltrácie. Príkladmi takýchto látok sú imunitné komplexy (molekulová hmotnosť > 300 kD); imunoglobulíny (napr. IgG s molekulovou hmotnosťou 160 kD); kryoglobulíny; endotoxín (molekulová hmotnosť od 100 do 2 400 x 103 daltonov) a lipoproteíny (molekulová hmotnosť 1,3 x 106 daltonov).

Množstvo plánovanej výmeny plazmy sa vypočíta na základe očakávaného objemu cirkulujúcej plazmy pacienta: [objem cirkulujúcej plazmy = (0,065 x telesná hmotnosť v kg) x (1 - hematokrit v obj. %)]. Odporúča sa vymeniť aspoň jeden objem cirkulujúcej plazmy na jeden zákrok s povinnou náhradou filtrátu za čerstvo zmrazenú darcovskú plazmu.

Plazmová výmenná terapia je indikovaná pri hemolýze po transfúzii alebo perfúzii, pri postischemickom syndróme (myoglobinémii) a pri rejekčnej kríze s vysokými titrami protilátok v období po transplantácii. Okrem toho je použiteľná pri komplexnej intenzívnej liečbe ťažkej sepsy a zlyhania pečene. Táto technika dokáže účinne znížiť koncentráciu širokého spektra prozápalových mediátorov v plazme pacientov so syndrómom systémovej zápalovej odpovede a významne zlepšiť hemodynamické parametre bez akýchkoľvek zmien v predzáťažovom a postzáťažovom stave. Napriek pozitívnym aspektom plazmovej výmennej terapie táto technika nevedie k významnému zníženiu mortality u pacientov so sepsou.

Použitie vysokoobjemovej plazmaferézy pri zlyhaní pečene neovplyvňuje úmrtnosť pacientov, ale stabilizuje parametre krvného obehu a znižuje intrakraniálny tlak. Terapeutická plazmaferéza je schopná odstrániť makromolekulárne látky viazané na albumín, ako sú endotoxíny, benzodiazepíny, indoly, fenoly, bilirubín, aromatické aminokyseliny, žlčové kyseliny atď. Vysokoobjemová plazmaferéza však nie je bez vedľajších účinkov, medzi ktoré patrí predovšetkým rozvoj anafylaktoidných reakcií a riziko potenciálnej infekcie pacienta prostredníctvom darcovskej plazmy. Medzi závažné nevýhody tejto techniky patrí aj neselektivita a schopnosť odstrániť látky s malým distribučným objemom v tele.

Liečba zvyčajne zahŕňa 1-4 procedúry. Sedenia sa konajú denne alebo každé 1-2 dni. Počas plazmaferézy sa zvyčajne v jednom zákroku nahradí 700-2500 ml plazmy. Ako náhradný roztok sa používa 5 alebo 10% roztok albumínu, ako aj koloidy FFP. FFP sa považuje za najlepšie náhradné médium, pretože si po rozmrazení úplne zachováva svoje terapeutické vlastnosti. Intravenózne podávanie špeciálnych roztokov sa začína pred plazmaferézou a pokračuje počas procedúry. Po ukončení plazmaferézy by objem podávaných roztokov nemal byť menší ako objem odstránenej plazmy a z hľadiska množstva podávaných bielkovín by ho mal prevyšovať aspoň o 10 g, čo zodpovedá približne 200 ml plazmy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mechanizmus účinku

Odstránenie plazmy obsahujúcej širokú škálu toxických metabolitov z tela pacienta má priaznivý vplyv na funkciu všetkých životne dôležitých orgánov a systémov. Detoxikačný účinok závisí od objemu nahradenej plazmy. Plazmaferézou sa dosahuje najväčšia eliminácia látok koncentrovaných prevažne v cievnom riečisku, teda tých látok, ktorých fyzikálno-chemické vlastnosti len slabo alebo im vôbec neumožňujú preniknúť do vnútrobunkového sektora. Toto je charakteristické predovšetkým pre veľkomolekulárne metabolity, ako je myoglobín, bielkoviny, a tiež pre väčšinu stredne veľkých molekúl, najmä polypeptidov.

Očakávaný účinok plazmaferézy

Odstránenie širokého spektra toxických látok z krvi, predovšetkým látok s vysokou molekulovou hmotnosťou, je účinným prostriedkom prevencie a liečby akútneho zlyhania obličiek a MOF. Toxické metabolity s nízkou molekulovou hmotnosťou sú rovnomerne rozložené v extracelulárnom (vaskulárnom a intersticiálnom) a bunkovom sektore, takže zníženie ich koncentrácie v krvi je nevýznamné. Detoxikácia tela a intravenózne podávanie terapeutických proteínových roztokov stabilizujú homeostázu, normalizujú transportnú funkciu krvi a jej agregátny stav, zlepšujú mikrocirkuláciu v orgánoch a intracelulárny metabolizmus. Odstránenie fibrinolyticky aktívnych látok z tela plazmou a intravenózne podávanie FFP sa považujú za účinný prostriedok boja proti fibrinolytickému krvácaniu.

Vzhľadom na vyššie uvedené vlastnosti sa plazmaferéza používa najmä v somatogénnej fáze akútnej otravy na liečbu endotoxikózy. V toxikogénnej fáze nie je plazmaferéza vhodná ako univerzálna metóda detoxikácie (ako HD alebo hemosorpcia [HS]), pretože mnohé exotoxináty sa adsorbujú krvnými bunkami, a preto po plazmaferéze zostávajú v tele pacienta.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Terapia na báze sorbentov

V posledných rokoch sa zvýšil záujem o použitie sorbentov pri mimotelovej liečbe závažného hepatorenálneho zlyhania a sepsy. Keďže mnohé toxíny, ktoré sa hromadia v orgánoch a tkanivách za týchto patologických stavov (napr. žlčové kyseliny, bilirubín, aromatické aminokyseliny, mastné kyseliny), hoci sú to látky s priemernou molekulovou hmotnosťou, majú hydrofóbne vlastnosti a cirkulujú v krvi ako komplex s albumínom. Tieto metabolické produkty viazané na bielkoviny sú príčinou vzniku a udržiavania orgánovej dysfunkcie pozorovanej pri zlyhaní pečene. Použitie tradičných metód dialyzačnej terapie neumožňuje odstránenie toxínov viazaných na bielkoviny z plazmy, pretože tieto metódy poskytujú kontrolu iba molekúl rozpustných vo vode a použitie sorpčných metód, najmä v kombinácii s metódami RRT, je úplne opodstatnené na odstránenie hydrofóbnych komplexov viazaných na albumín, ako aj látok rozpustných vo vode.

Sorbenty sa delia na dve veľké skupiny: špecifické a nešpecifické. Sorbenty prvej skupiny používajú špeciálne vybrané ligandy alebo protilátky, ktoré poskytujú vysokú cieľovú špecificitu. Nešpecifická adsorpcia je založená na použití aktívneho uhlia a iónomeničových živíc, ktoré majú schopnosť viazať toxíny a hydrofilné vlastnosti. Tieto látky sa vyznačujú vysokou adsorpčnou kapacitou (>500 m2/g) a ich výroba je menej nákladná. Hoci spočiatku bolo klinické využitie sorbentov brzdené častým výskytom leukopénie a trombocytopénie, nedávne vylepšenia dizajnu a vznik biokompatibilných povlakov oživili záujem o túto pomocnú techniku čistenia krvi.

Vznik nových molekúl schopných viazať mediátory sepsy na svoj povrch viedol k vývoju mimotelových techník založených na princípe kombinovanej plazmatickej filtrácie a adsorpcie. Na tento účel sa používa plazmatický filter, potom sa plazma pred návratom do krvného obehu prepustí cez náplň so syntetickou živicou, ktorá má zvýšené adsorpčné vlastnosti. Experimentálne štúdie preukázali možnosť výrazného zníženia koncentrácie mediátorov zápalu pomocou tejto techniky, čím sa zvýši imunomodulačný účinok a miera prežitia. Použitie tejto techniky v klinickej praxi je stále veľmi obmedzené, ale predbežné výsledky výskumu sú dosť povzbudivé.

Ďalšou technológiou založenou na sorbentoch je hemolipodialýza, ktorá využíva dialyzačný roztok nasýtený lipozómami a pozostávajúci z dvojitej vrstvy fosfolipidov so sférickou štruktúrou a inklúziami molekúl vitamínu E. Roztok premývajúci lipozómy obsahuje vitamín C a elektrolyty. Táto metóda sa experimentálne používa na odstránenie toxínov rozpustných v tukoch, hydrofóbnych a na albumín viazaných toxínov diagnostikovaných pri sepse.

Použitie špecifických sorbentov je určené pre špeciálne liečebné metódy. Živice potiahnuté polymyxínom-B dokážu účinne viazať lipopolysacharidy – mediátory septického procesu. Použitie živíc významne znižuje obsah lipopolysacharidov v plazme, zlepšuje hemodynamiku a tiež ovplyvňuje zníženie úmrtnosti. Pri tejto metóde hrá významnú úlohu moment začiatku terapie. Keďže nie je možné určiť nástup septického syndrómu pred objavením sa klinických príznakov, „časový faktor“ významne ovplyvňuje výsledky liečby.

V roku 2006 K. Ronco a jeho kolegovia navrhli novú kombinovanú metódu – plazmatickú filtráciu + adsorpciu + dialýzu, ktorá podľa autorov môže mať veľký praktický význam v komplexnej terapii syndrómu multiorgánového zlyhania a sepsy. Metóda je založená na kombinácii všetkých fyzikálnych mechanizmov mimotelového čistenia krvi: konvekcie, adsorpcie a difúzie. Účinnosť tejto kombinovanej metódy sa výrazne zvyšuje elimináciou hydrofóbnych a hydrofilných toxínov viazaných na albumín priamo z plazmy, v dôsledku sekvenčných procesov v mimotelovom obehu, a nie z plnej krvi.

Liečba zlyhania pečene

Dôkazy o zapojení metabolitov viazaných na albumín do patogenézy zlyhania viacerých orgánov u pacientov s ochorením pečene a potreba bezpečnej a biokompatibilnej liečebnej techniky viedli k vývoju konceptu albumínovej dialýzy - molekulárne adsorpčného recirkulačného systému (MARS-terapia). Cieľom metódy je účinné odstránenie hydrofóbnych toxínov viazaných na albumín a látok rozpustných vo vode.

Systém MARS je metóda, ktorá kombinuje účinnosť sorbentu používaného na elimináciu molekúl viazaných na albumín a biokompatibilných moderných dialyzačných membrán. Molekuly viazané na proteíny sa selektívne odstraňujú pomocou albumínu ako špecifického nosiča toxínov v ľudskej krvi. Albumínová dialýza je teda mimotelový systém na nahradenie detoxikačnej funkcie pečene, založený na koncepte dialýzy s použitím špecifickej membrány a albumínu ako dialyzátu. Proteín pôsobí ako molekulárny sorbent, ktorý sa kontinuálne obnovuje recirkuláciou v mimotelovom okruhu. Vďaka „príťažlivému“ účinku albumínu systém dosahuje vysokú úroveň eliminácie látok viazaných na albumín, ako sú žlčové kyseliny a bilirubín, ktoré sa neodstraňujú počas hemofiltrácie. Filtračná membrána používaná v procese albumínovej dialýzy vďaka svojim fyzikálno-chemickým vlastnostiam (schopnosť interagovať s lipofilne viazanými doménami) umožňuje uvoľňovanie komplexov albumínových ligandov prítomných v krvi. Samotná membrána je nepriepustná pre albumín a ďalšie cenné proteíny, ako sú hormóny, faktory zrážanlivosti krvi, antitrombín III. Dve kolóny s aktívnym uhlím a anionomeničovou živicou ako sorbentmi a dialyzátor umožňujú odstránenie metabolických produktov viazaných na bielkoviny aj vo vode rozpustných produktov, vďaka čomu je systém vhodný na použitie u pacientov s hepatorenálnym syndrómom.

Perfúziu krvi cez filter MARS zabezpečuje peristaltická pumpa prístroja na umelú obličku. Albumínový dialyzát nasýtený látkami viazanými na bielkoviny a nízkomolekulárnymi látkami rozpustnými vo vode je vo filtri MARS vedený do dialyzátora s nízkou permeabilitou, kde sa látky rozpustné vo vode odstraňujú pomocou bikarbonátového dialyzátu. Prostredníctvom tohto prvku je možné vykonať ultrafiltráciu a korekciu acidobázickej a elektrolytovej rovnováhy plazmy pacienta. Následne sa albumínový dialyzát čistí od molekúl viazaných na bielkoviny prechodom cez kolóny s aktívnym uhlím a aniónomeničovou živicou, po čom regenerovaný roztok albumínu opäť vstupuje do filtra MARS. Prietok v albumínovom okruhu zabezpečuje peristaltická pumpa monitora MARS. Na perfúziu krvi je potrebný venovenózny prístup. Trvanie liečby závisí od telesnej hmotnosti pacienta, veľkosti použitej membrány MARS (dospelý alebo dieťa) a indikácií pre terapiu. V priemere jej trvanie nepresahuje 6-8 hodín.

Počas terapie MARS sa u väčšiny pacientov s fulminantným aj dekompenzovaným chronickým zlyhaním pečene pozorujú významné klinické zmeny. V prvom rade ide o zvrátenie hepatálnej encefalopatie, stabilizáciu systémovej hemodynamiky a zlepšenie funkcie pečene a obličiek. Pozoruje sa aj zníženie intenzity svrbenia kože pri primárnej biliárnej cirhóze. Podľa výskumu sa syntetické funkcie pečene zlepšujú po použití albumínovej dialýzy.

Prvé výsledky o použití albumínovej dialýzy naznačujú možnosť jej využitia u pacientov (vrátane detí) s pečeňovým zlyhaním. Dá sa predpokladať, že mimoriadne zaujímavé môžu byť porovnávacie štúdie účinnosti terapie MARS a novej technológie Prometheus, ktorá sa nedávno objavila na trhu so zdravotníckymi zariadeniami a je založená na princípe frakcionácie plazmy pomocou membrány vysoko priepustnej pre molekuly albumínu s následnou perfúziou filtrátu cez výmenné živice. Publikácie o prvých výsledkoch použitia technológie Prometheus pri liečbe pečeňového zlyhania ukazujú na pomerne vysokú atraktivitu metódy.

Technické aspekty detoxikácie

Cievny prístup pre kontinuálnu renálnu substitučnú terapiu

Úspech akejkoľvek technológie mimotelového čistenia krvi a predovšetkým kontinuálnej RRT do značnej miery závisí od adekvátneho cievneho prístupu. Pri vykonávaní kontinuálnej arteriovenóznej hemofiltrácie sa na katetrizáciu tepien a žíl používajú katétre s najväčším priemerom, aby sa zabezpečil dostatočný gradient uľahčujúci pohyb krvi mimotelovým obehom. Problém cievneho prístupu je najakútnejší, keď je potrebné vykonať zákrok u novorodencov a detí v prvom roku života kvôli malému kalibru tepny a žily. U detí s hmotnosťou do 5 kg sa katetrizácia femorálnych alebo pupočných tepien a žíl vykonáva pomocou jednolúmenových sond s priemerom 3,5 až 5 Fr. Použitie dvojlúmenových venóznych katétrov uľahčilo cievny prístup u pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti počas intermitentných aj kontinuálnych venovenóznych zákrokov. Pri použití dvojlúmenových katétrov je však pravdepodobná recirkulácia krvi, ktorá, ak prekročí 20 % objemu prietoku krvi v mimotelovom obehu, môže viesť k významnej hemokoncentrácii v ňom, zvýšenej viskozite krvi, trombóze filtra a nedostatočnému čisteniu krvi. Vzhľadom na tendenciu recirkulácie krvi zvyšovať sa so zvyšujúcou sa rýchlosťou prietoku krvi, jednotky intenzívnej starostlivosti neodporúčajú vykonávať zákrok pri rýchlosti prietoku krvi vyššej ako 180 – 200 ml/min.

Konfigurácia hemofiltrov pre kontinuálnu renálnu substitučnú terapiu

Na zníženie strát arteriovenózneho gradientu počas kontinuálnej arteriovenóznej hemofiltrácie sa používajú krátke filtre malej veľkosti s veľkou plochou prierezu. Na prevenciu hemodynamických porúch, najmä na začiatku postupu, je potrebné prísne zohľadňovať objem primárnej náplne hemofiltra. U novorodencov a detí s nízkou telesnou hmotnosťou sa zvyčajne používajú filtre s primárnym objemom 3,7 ml až 15 ml, pričom efektívna plocha membrány nepresahuje 0,042-0,08 m2.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Hemofiltre s vysoko permeabilnými membránami

Na zvýšenie klírensu „stredných“ molekúl počas mimotelových detoxikačných postupov u pacientov s multiorgánovým zlyhaním a sepsou sa používajú hemofiltre s vysoko permeabilnými membránami (do 100 kDa). Výsledky prvých experimentálnych a klinických štúdií naznačujú spoľahlivé zvýšenie eliminácie zápalových mediátorov a klírensy týchto látok pri použití vysoko permeabilných membrán sú podobné pre konvekčné a difúzne princípy prenosu hmoty. Randomizovaná prospektívna štúdia porovnávajúca účinnosť použitia vysoko permeabilných a štandardných hemofiltračných membrán u pacientov s akútnym zlyhaním obličiek a sepsou nepreukázala žiadny pokles koncentrácie albumínu 48 hodín po začatí postupu v oboch skupinách pacientov. Výrazne lepší klírens IL-6 a IL-1 sa pozoroval aj do konca prvého dňa v skupine pacientov liečených vysoko pórovitými filtrami.

Na vyvodenie konečných záverov o vhodnosti použitia hemofiltrácie s vysoko permeabilnými filtrami je potrebné komplexne vyhodnotiť výsledky klinických štúdií a prvých randomizovaných prospektívnych štúdií, ktoré sa v súčasnosti vykonávajú na popredných klinikách v západnej Európe.

Riešenia pre kontinuálnu renálnu substitučnú liečbu

Technológia kontinuálnej RRT vyžaduje povinné používanie vyvážených náhradných elektrolytových roztokov, aby sa úplne alebo čiastočne kompenzoval objem odstráneného ultrafiltrátu. Okrem toho je pri vykonávaní kontinuálnej hemodialýzy a hemodiafiltrácie potrebné používať dialyzačné roztoky. V súčasnosti sa na náhradu používajú dvojzložkové roztoky bikarbonátu, pričom sa zohľadňujú možné poruchy hemodynamiky a metabolických parametrov pri použití acetátových alebo laktátových pufrov. Na dosiahnutie špecifických metabolických cieľov (korekcia acidózy alebo elektrolytovej nerovnováhy) sa zloženie náhradných roztokov výrazne líši. Továrensky vyrobené roztoky obsahujúce bikarbonát sa však v našej krajine zatiaľ nerozšírili a pri určitých pravidlách a opatrnosti možno úspešne použiť jednozložkové, laktátové náhradné a dialyzačné roztoky.

Antikoagulácia

Akékoľvek metódy mimotelového čistenia krvi vyžadujú použitie antikoagulačnej terapie, aby sa zabránilo tvorbe trombov v krvnom obehu. Nedostatočná antikoagulácia vedie spočiatku k zníženiu účinnosti terapie, čo je spojené so znížením rýchlosti ultrafiltrácie a klírensu látok, a následne k filtračnej trombóze, čo vedie k nežiaducej strate krvi, predĺženiu času RRT a výraznému zvýšeniu nákladov na liečbu. Na druhej strane, nadmerná antikoagulačná terapia môže spôsobiť závažné komplikácie, predovšetkým krvácanie, ktorého frekvencia dosahuje 25 %.

V klinických podmienkach je nefrakcionovaný heparín najpoužívanejším antikoagulanciom. Medzi výhody používania tohto lieku patrí štandardizácia metódy, jednoduchosť použitia, relatívna lacnosť a možnosť adekvátneho monitorovania dávky antikoagulancia pomocou dostupných testov. Jednou z dôležitých výhod heparínu je možnosť rýchlej neutralizácie jeho účinku protamínsulfátom. Napriek tomu, že heparín je naďalej najčastejšie používaným antikoagulanciom, jeho použitie je často spojené s vysokým rizikom krvácania. Okrem toho sa preukázala absencia priameho vzťahu medzi frekvenciou jeho vzniku a absolútnym množstvom podaného antikoagulancia. Frekvencia hemoragických komplikácií je do značnej miery určená rovnováhou koagulačného a antikoagulačného systému u pacientov rôznych skupín, ako aj variabilitou polčasu heparínu.

Schopnosť rýchlo viazať heparín a neutralizovať jeho aktivitu protamínsulfátom tvorila základ regionálnej antikoagulačnej metódy. Počas procedúry RRT sa heparín podáva pred filtrom, aby sa zabránilo jeho trombóze, a požadovaná dávka protamínu sa podáva po filtri, s prísnou kontrolou antikoagulácie v mimotelovom okruhu. Táto metóda znižuje riziko hemoragických komplikácií. Pri jej použití však nemožno vylúčiť heparínom indukovanú trombocytopéniu, ako aj alergické reakcie na podanie protamínsulfátu a rozvoj hypotenzie, bronchospazmu a iných prejavov, ktoré sú mimoriadne nebezpečné pre pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti.

Regionálna citrátová antikoagulácia znižuje riziko krvácania, ale vyžaduje si špeciálnu metódu mimotelovej terapie a monitorovanie koncentrácie ionizovaného vápnika. Táto technika umožňuje účinnú antikoaguláciu, ale vyžaduje si kontinuálne pridávanie vápnika do mimotelového obehu. Okrem toho, keďže metabolizmus citrátu v pečeni, obličkách a kostrovom svalstve je sprevádzaný produkciou bikarbonátu, jedným z vedľajších účinkov tejto techniky je rozvoj metabolickej alkalózy.

V posledných rokoch sa rozšírilo používanie nízkomolekulárnych heparínov, najmä enoxaparínu sodného, nadroparínu vápenatého atď. Hoci používanie nízkomolekulárnych heparínov (molekulová hmotnosť približne 5 kDa) do istej miery znižuje riziko vzniku hemoragických komplikácií, ich cena je v porovnaní s heparínom výrazne vyššia a ich použitie si vyžaduje špeciálne, drahšie monitorovanie. Tieto lieky majú výrazný kumulatívny účinok a mali by sa používať s veľkou opatrnosťou, najmä pri kontinuálnej RRT.

Novou metódou, ktorá umožňuje spoľahlivo znížiť dávky antikoagulancií počas RRT u pacientov s vysokým rizikom krvácania, je modifikácia extrakorporálneho okruhu pomocou techniky vyvinutej vo Vedeckom centre kardiovaskulárnej chirurgie A. N. Bakuleva Ruskej akadémie lekárskych vied. Použitie extrakorporálneho okruhu s intravenóznymi katétrami ošetrenými heparínom pomocou špeciálnej technológie umožňuje nepoužívať systémovú antikoaguláciu počas procedúry. Zároveň sa zachováva účinná funkcia filtra, zvyšuje sa tromborezistencia okruhu a znižuje sa riziko hemoragických komplikácií u pacientov so syndrómom multiorgánového zlyhania.

V súčasnosti vedci pracujú na vytvorení atrombogénnych hemofiltračných membrán, krvných línií a katétrov potiahnutých heparínom.

Pacienti s ťažkou trombocytopéniou a koagulopatiou podstupujú RRT bez systémovej antikoagulácie, ale trvanie kontinuálnych procedúr je obmedzené na 12 – 18 hodín.

V posledných desaťročiach došlo k obrovským zmenám v prístupe k detoxikačným metódam v pooperačnom období u chirurgických pacientov. Je to spôsobené preukázanou účinnosťou eferentných metód pri mnohých patologických stavoch, vznikom mnohých nových, vrátane hybridných, liečebných technológií a pokrokom vo výsledkoch komplexnej intenzívnej starostlivosti. Samozrejme, v blízkej budúcnosti by sme mali očakávať nové multicentrické randomizované štúdie zamerané na určenie typov mimotelovej detoxikácie, ktorých použitie bude najúčinnejšie pri riešení špecifických problémov v určitých klinických situáciách. To otvorí cestu k širšiemu využitiu detoxikačných metód v súlade s „renálnymi“ aj „extrarenálnymi“ indikáciami. Výsledky takýchto štúdií pomôžu určiť najodôvodnenejší čas na začatie používania mimotelového čistenia krvi, jeho „dávku“ a účinnosť v závislosti od konkrétnej metódy terapie u kriticky chorých pacientov vrátane tých, ktorí podstúpili rozsiahle rekonštrukčné operácie.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]