Parenterálna výživa

V praxi sa parenterálna výživa používa pod viacerými názvami: totálna parenterálna výživa, čiastočná, doplnková. Niektorí autori sa domnievajú, že parenterálna výživa by mala byť primeraná a možno ju kombinovať s prirodzenou alebo sondovou výživou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Čo je parenterálna výživa?

Pri nedostatku potravy sa vyčerpávajú obranyschopnosť tela, narúša sa funkcia epitelovej bariéry kože a slizníc, narúša sa funkcia T-buniek, znižuje sa syntéza imunoglobulínov, zhoršuje sa baktericídna funkcia leukocytov, v dôsledku čoho sa zvyšuje riziko infekčných ochorení a sepsy. Hypoalbuminémia má negatívny vplyv na hojenie rán a zvyšuje riziko opuchov (pľúc a mozgu), preležanín.

Pri nedostatku esenciálnych mastných kyselín (linolová, linolénová, arachidónová) sa vyvíja špecifický syndróm, ktorý sa prejavuje oneskorením rastu dieťaťa, olupovaním kože a zníženou odolnosťou voči infekciám. Tento syndróm sa môže vyskytnúť aj pri krátkodobej (5-7 dní) parenterálnej výžive detí bez zaradenia tukových emulzií.

Živinové roztoky na parenterálnu výživu by mali obsahovať rovnaké základné zložky (a v rovnakých pomeroch) ako pri bežnom príjme potravy: aminokyseliny, sacharidy, tuky, elektrolyty, stopové prvky, vitamíny.

Úspech liečby pacientov do značnej miery závisí od vyváženosti podávaných živín, starostlivého výpočtu všetkých zložiek. Pri sepse, ťažkej hnačke, toxikóze sa pozoruje stav hypermetabolizmu, pri ktorom sa zvyšuje stráviteľnosť tukov a znižuje sa množstvo sacharidov. V týchto prípadoch môže podávanie veľkého množstva sacharidov spôsobiť prehĺbenie stresu so zvýšením množstva katecholamínov, zvýšením potreby kyslíka a nadbytkom oxidu uhličitého. Jeho akumulácia prispieva k rozvoju hyperkapnie a s ňou súvisiacej dýchavičnosti, respiračného zlyhania (RF).

Pri predpisovaní parenterálnej výživy sa berie do úvahy fáza stresovej reakcie:

1. adrenergné (v prvých 1-3 dňoch);
2. kortikoid, spätný vývoj (na 4. – 6. deň);
3. prechod do anabolickej fázy metabolizmu (6. – 10. deň);
4. fáza akumulácie tukov a bielkovín (od 1 týždňa do niekoľkých mesiacov alebo rokov po vzniku šokovej, stresovej reakcie).

Vo fáze I si telo vytvára núdzovú ochranu pre prežitie, ktorá je sprevádzaná zvýšením tonusu sympaticko-nadobličkového systému za účasti veľkého množstva hormónov (hypofýza, nadobličky atď.), prudko sa zvyšuje potreba energie, ktorá je uspokojená rozkladom vlastných bielkovín, tukov, glykogénu a dochádza k narušeniu VEO (pozoruje sa zadržiavanie vody a sodíka v tele a uvoľňovanie zvýšeného množstva draslíka, vápnika, horčíka a fosforu močom).

V druhej fáze stresovej reakcie sa znižuje hladina kontrainsulárnych hormónov, katecholamínov, glukokortikoidov, zvyšuje sa diuréza, znižujú sa straty dusíka, znižuje sa katabolizmus, čo sa klinicky prejavuje znížením telesnej teploty, objavením sa chuti do jedla, zlepšením hemodynamiky a mikrocirkulácie.

Vo fáze III začína syntéza bielkovín a charakteristická je hypokaliémia. Dôležitý je tu dostatočný príjem potravy pacientom bez ohľadu na jej možnosti (enterálne alebo parenterálne), ako aj dodatočné podávanie draselných a fosforových solí.

Vo fáze IV je akumulácia MT možná len pri zvýšenej konzumácii plastickej hmoty s potravinami. Na využitie 1 g bielkovín (aminokyselín) je potrebných 25 – 30 kcal energie. Preto čím je stres závažnejší, tým viac energetických látok pacient potrebuje, ale s povinným zohľadnením doby zotavenia zo stresovej reakcie a tolerancie parenterálnej výživy.

Indikácie a kontraindikácie pre parenterálnu výživu

Indikácie pre parenterálnu výživu:

• črevné zlyhanie vrátane pretrvávajúcej hnačky;
• mechanická črevná obštrukcia;
• syndróm krátkeho čreva;
• ťažká pankreatitída (pankreatická nekróza);
• vonkajšia fistula tenkého čreva;
• predoperačná príprava ako súčasť infúzno-transfúznej terapie.

Kontraindikácie parenterálnej výživy:

• intolerancia na jednotlivé živiny (vrátane anafylaxie);
• šok;
• nadmerná hydratácia.

Prípravky na parenterálnu výživu

Medzi liečivá používané v parenterálnej výžive patria glukózové a tukové emulzie. Kryštalické roztoky aminokyselín používané v parenterálnej výžive slúžia tiež ako energetický substrát, ale ich hlavným účelom je plastický, pretože z aminokyselín sa syntetizujú rôzne bielkoviny tela. Aby aminokyseliny mohli splniť tento účel, je potrebné dodať telu dostatočné množstvo energie vďaka glukóze a tukom - neproteínovým energetickým substrátom. Pri nedostatku tzv. neproteínových kalórií sa aminokyseliny zapájajú do procesu neoglukogenézy a stávajú sa iba energetickým substrátom.

Sacharidy na parenterálnu výživu

Najbežnejšou živinou pre parenterálnu výživu je glukóza. Jej energetická hodnota je približne 4 kcal/g. Podiel glukózy v parenterálnej výžive by mal byť 50 – 55 % skutočného energetického výdaja.

Racionálna rýchlosť podávania glukózy počas parenterálnej výživy bez rizika glukozúrie sa považuje za 5 mg/(kg x min) [0,25 – 0,3 g/(kg x h)], maximálna rýchlosť je 0,5 g/kg x h). Dávka inzulínu, ktorej pridanie je potrebné počas infúzie glukózy, je uvedená v tabuľke 14-6.

Denné množstvo podávanej glukózy by nemalo prekročiť 5-6 g/kg x deň). Napríklad pri telesnej hmotnosti 70 kg sa odporúča podávať 350 g glukózy denne, čo zodpovedá 1750 ml 20 % roztoku. V tomto prípade 350 g glukózy zabezpečí prísun 1400 kcal.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Tukové emulzie na parenterálnu výživu

Tukové emulzie na parenterálnu výživu obsahujú energeticky najnáročnejšiu živinu - tuky (energetická hustota 9,3 kcal/g). Tukové emulzie v 10 % roztoku obsahujú približne 1 kcal/ml, v 20 % roztoku - približne 2 kcal/ml. Dávka tukových emulzií je do 2 g/kg x deň). Rýchlosť podávania je do 100 ml/h pre 10 % roztok a 50 ml/h pre 20 % roztok.

Príklad: dospelému s hmotnosťou 70 kg sa predpíše 140 g alebo 1400 ml 10 % roztoku tukovej emulzie denne, čo by malo poskytnúť 1260 kcal. Tento objem sa transfúziou podáva odporúčanou rýchlosťou za 14 hodín. Ak sa použije 20 % roztok, objem sa zníži na polovicu.

Historicky sa rozlišujú tri generácie tukových emulzií.

• Prvá generácia. Tukové emulzie na báze triglyceridov s dlhým reťazcom (intralipid, lipofundín 5 atď.). Prvý z nich, intralipid, vytvoril Arvid Wretlind v roku 1957.
• Druhá generácia. Tukové emulzie na báze zmesi triglyceridov s dlhým a stredným reťazcom (MCG a LCT). Pomer MCT/LCT = 1/1.
• Tretia generácia. Štruktúrované lipidy.

Spomedzi lipidov sa v posledných rokoch rozšírili liečivá obsahujúce ko-3-mastné kyseliny - eikozapentaénovú (EPA) a dekosapentaénovú (DPA), obsiahnuté v rybom oleji (omegaven). Farmakologický účinok ko-3-mastných kyselín je určený substitúciou kyseliny arachidónovej za EPA/DPA vo fosfolipidovej štruktúre bunkovej membrány, čo znižuje tvorbu prozápalových metabolitov kyseliny arachidónovej - tromboxánov, leukotriénov, prostaglandínov. Omega-3-mastné kyseliny stimulujú tvorbu eikosanoidov s protizápalovým účinkom, znižujú uvoľňovanie cytokínov (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) a prostaglandínov (PGE2) mononukleárnymi bunkami, znižujú frekvenciu infekcií rán a dĺžku hospitalizácie.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Aminokyseliny na parenterálnu výživu

Hlavným účelom aminokyselín pre parenterálnu výživu je zabezpečiť telu dusík pre plastické procesy, ale v prípade energetického nedostatku sa stávajú aj energetickým substrátom. Preto je potrebné udržiavať racionálny pomer neproteínových kalórií k dusíku - 150/1.

Požiadavky WHO na roztoky aminokyselín pre parenterálnu výživu:

• absolútna transparentnosť riešení;
• obsahuje všetkých 20 aminokyselín;
• pomer esenciálnych a nahraditeľných aminokyselín je 1:1;
• pomer esenciálnych aminokyselín (g) k dusíku (g) je bližšie k 3;
• pomer leucínu/izoleucínu je približne 1,6.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Aminokyseliny s rozvetveným reťazcom pre parenterálnu výživu

Zahrnutie esenciálnych aminokyselín s rozvetveným reťazcom (valín, leucín, izoleucín-VLI) do roztoku kryštalických aminokyselín vytvára výrazné terapeutické účinky, ktoré sa prejavujú najmä pri zlyhaní pečene. Na rozdiel od aromatických aminokyseliny s rozvetveným reťazcom zabraňujú tvorbe amoniaku. Skupina VLI slúži ako zdroj ketónových teliesok - dôležitého zdroja energie pre pacientov v kritických stavoch (sepsa, zlyhanie viacerých orgánov). Zvýšenie koncentrácie aminokyselín s rozvetveným reťazcom v moderných roztokoch kryštalických aminokyselín je odôvodnené ich schopnosťou priamo oxidovať vo svalovom tkanive. Slúžia ako dodatočný a účinný energetický substrát v podmienkach, keď je absorpcia glukózy a mastných kyselín pomalá.

Arginín sa v stresových podmienkach stáva esenciálnou aminokyselinou. Slúži tiež ako substrát pre tvorbu oxidu dusnatého, má pozitívny vplyv na sekréciu polypeptidových hormónov (inzulín, glukagón, somatotropný hormón, prolaktín). Dodatočné zaradenie arginínu do potravy znižuje hypotrofiu týmusu, zvyšuje hladinu T-lymfocytov, zlepšuje hojenie rán. Okrem toho arginín rozširuje periférne cievy, znižuje systémový tlak, podporuje vylučovanie sodíka a zvyšuje perfúziu myokardu.

Farmakoživiny (nutraceutiká) sú živiny, ktoré majú terapeutické účinky.

Glutamín je najdôležitejším substrátom pre bunky tenkého čreva, pankreasu, alveolárneho epitelu pľúc a leukocytov. Približne 1/3 všetkého dusíka sa transportuje krvou ako súčasť glutamínu; glutamín sa používa priamo na syntézu ďalších aminokyselín a bielkovín; slúži tiež ako donor dusíka pre syntézu močoviny (pečeň) a amoniakogenezu (obličky), antioxidant glutatión, puríny a pyrimidíny zapojené do syntézy DNA a RNA. Tenké črevo je hlavným orgánom spotrebúvajúcim glutamín; pri strese sa zvyšuje využitie glutamínu črevom, čo zvyšuje jeho nedostatok. Glutamín, ktorý je hlavným zdrojom energie pre bunky tráviacich orgánov (enterocyty, kolonocyty), sa ukladá v kostrovom svalstve. Pokles hladiny voľného glutamínu vo svaloch na 20-50% normy sa považuje za znak poškodenia. Po chirurgických zákrokoch a iných kritických stavoch sa intramuskulárna koncentrácia glutamínu zdvojnásobí a jeho nedostatok pretrváva až 20-30 dní.

Podávanie glutamínu chráni sliznicu pred vznikom žalúdočných stresových vredov. Zahrnutie glutamínu do nutričnej podpory významne znižuje úroveň bakteriálnej translokácie tým, že zabraňuje atrofii sliznice a stimuluje imunitné funkcie.

Najpoužívanejší je alanín-glutamínový dipeptid (dipeptiven). 20 g dipeptIVENU obsahuje 13,5 g glutamínu. Liek sa podáva intravenózne spolu s komerčnými roztokmi kryštalických aminokyselín na parenterálnu výživu. Priemerná denná dávka je 1,5 – 2,0 ml/kg, čo zodpovedá 100 – 150 ml dipeptIVENU denne pre pacienta s hmotnosťou 70 kg. Odporúča sa podávať liek aspoň 5 dní.

Podľa moderného výskumu umožňuje infúzia alanín-glutamínu u pacientov dostávajúcich parenterálnu výživu:

• zlepšiť dusíkovú bilanciu a metabolizmus bielkovín;
• udržiavať intracelulárny glutamínový pool;
• korigovať katabolickú reakciu;
• zlepšiť imunitné funkcie;
• chrániť pečeň. Multicentrické štúdie zaznamenali:
• obnovenie funkcie čriev;
• zníženie frekvencie infekčných komplikácií;
• zníženie úmrtnosti;
• skrátenie trvania hospitalizácie;
• zníženie nákladov na liečbu parenterálnym podávaním glutamínových dipeptidov.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Technika parenterálnej výživy

Moderná technológia parenterálnej výživy je založená na dvoch princípoch: infúzia z rôznych nádob („fľaša“) a technológia „všetko v jednom“, ktorú v roku 1974 vyvinul K. Solassol. Technológia „všetko v jednom“ je prezentovaná v dvoch verziách: „dva v jednom“ a „tri v jednom“.

Technika infúzie z rôznych nádob

Metóda zahŕňa intravenózne podávanie glukózy, roztokov kryštalických aminokyselín a tukových emulzií samostatne. V tomto prípade sa používa technika súčasnej transfúzie roztokov kryštalických aminokyselín a tukových emulzií v synchrónnom infúznom režime (kvapka po kvapke) z rôznych liekoviek do jednej žily cez adaptér v tvare Y.

Metóda „dva v jednom“

Na parenterálnu výživu sa používajú prípravky obsahujúce roztok glukózy s elektrolytmi a roztok kryštalických aminokyselín, zvyčajne vyrábané vo forme dvojkomorových vakov (Nutriflex). Obsah vaku sa pred použitím zmieša. Táto technika umožňuje zachovať sterilitu počas infúzie a umožňuje súčasne podávať zložky parenterálnej výživy, ktoré sú vopred vyvážené z hľadiska obsahu zložiek.

Metóda „tri v jednom“

Pri použití tejto metódy sa všetky tri zložky (sacharidy, tuky, aminokyseliny) privádzajú z jedného vrecka (kabiven). Vrecká „tri v jednom“ sú navrhnuté s dodatočným otvorom na pridávanie vitamínov a mikroelementov. Táto metóda zaisťuje pridávanie plne vyváženého zloženia živín, čím sa znižuje riziko bakteriálnej kontaminácie.

Parenterálna výživa u detí

U novorodencov je rýchlosť metabolizmu na telesnú hmotnosť 3-krát vyššia ako u dospelých, pričom približne 25 % energie sa vynakladá na rast. Zároveň majú deti v porovnaní s dospelými výrazne obmedzené energetické rezervy. Napríklad predčasne narodené dieťa s hmotnosťou 1 kg pri narodení má iba 10 g tukových zásob, a preto sa pri nedostatku nutričných prvkov rýchlo využije v metabolickom procese. Zásoba glykogénu u mladších detí sa využije za 12 – 16 hodín a u starších detí za 24 hodín.

Počas stresu sa až 80 % energie tvorí z tukov. Rezervou je tvorba glukózy z aminokyselín - glukoneogenéza, pri ktorej sacharidy pochádzajú z bielkovín detského tela, predovšetkým zo svalových bielkovín. Rozklad bielkovín zabezpečujú stresové hormóny: GCS, katecholamíny, glukagón, somatotropné a tyreostimulačné hormóny, cAMP, ako aj hlad. Tieto isté hormóny majú protiinzulárne vlastnosti, preto sa v akútnej fáze stresu zhoršuje využitie glukózy o 50 – 70 %.

Pri patologických stavoch a hlade sa u detí rýchlo vyvíja strata strednej svalovej hmoty, dystrofia; na ich prevenciu je potrebné včasné použitie parenterálnej výživy. Treba tiež pamätať na to, že v prvých mesiacoch života sa mozog dieťaťa intenzívne vyvíja, nervové bunky sa naďalej delia. Podvýživa môže viesť k zníženiu nielen tempa rastu, ale aj úrovne duševného vývoja dieťaťa, čo sa neskôr nekompenzuje.

Na parenterálnu výživu sa používajú 3 hlavné skupiny zložiek, vrátane bielkovín, tukov a sacharidov.

Zmesi bielkovín (aminokyselín): bielkovinové hydrolyzáty - „Aminozol“ (Švédsko, USA), „Amigen“ (USA, Taliansko), „Izovac“ (Francúzsko), „Aminon“ (Nemecko), hydrolyzín-2 (Rusko), ako aj roztoky aminokyselín - „Polyamín“ (Rusko), „Levamin-70“ (Fínsko), „Vamin“ (USA, Taliansko), „Moriamin“ (Japonsko), „Friamin“ (USA) atď.

Tukové emulzie: „Intralipid-20%“ (Švédsko), „Lipofundin-S 20%“ (Fínsko), „Lipofundin-S“ (Nemecko), „Lipozyne“ (USA) atď.

Sacharidy: zvyčajne sa používa glukóza - roztoky rôznych koncentrácií (od 5 do 50%); fruktóza vo forme 10 a 20% roztokov (menej dráždi intimu žíl ako glukóza); invertóza, galaktóza (maltóza sa používa zriedkavo); alkoholy (sorbitol, xylitol) sa pridávajú do tukových emulzií na vytvorenie osmolarity a ako ďalší energetický substrát.

Všeobecne sa predpokladá, že parenterálna výživa by sa mala podávať až do obnovenia normálnej funkcie gastrointestinálneho traktu. Najčastejšie je parenterálna výživa potrebná len veľmi krátke obdobie (od 2 – 3 týždňov do 3 mesiacov), ale pri chronických ochoreniach čriev, chronickej hnačke, syndróme malabsorpcie, syndróme krátkej slučky a iných ochoreniach môže byť dlhšia.

Parenterálna výživa u detí dokáže pokryť základné potreby tela (v stabilnej fáze zápalu čriev, v predoperačnom období, pri dlhodobej parenterálnej výžive, v bezvedomom stave pacienta), mierne zvýšené potreby (pri sepse, kachexii, gastrointestinálnych ochoreniach, pankreatitíde, u onkologických pacientov), ako aj zvýšené potreby (pri ťažkej hnačke po stabilizácii VEO, popáleninách II-III stupňa - viac ako 40 %, sepse, ťažkých poraneniach, najmä lebky a mozgu).

Parenterálna výživa sa zvyčajne vykonáva katetrizáciou žíl pacienta. Katetrizácia (venipunkcia) periférnych žíl sa vykonáva iba v prípade, ak je predpokladané trvanie parenterálnej výživy kratšie ako 2 týždne.

Výpočet parenterálnej výživy

Energetická potreba detí vo veku 6 mesiacov a starších sa vypočítava pomocou vzorca: 95 - (3 x vek, roky) a meria sa v kcal/kg*deň).

Pre deti v prvých 6 mesiacoch života je denná potreba 100 kcal/kg alebo (podľa iných vzorcov): do 6 mesiacov - 100-125 kcal/kg*deň), pre deti staršie ako 6 mesiacov a do 16 rokov sa určuje na základe výpočtu: 1000 + (100 n), kde n je počet rokov.

Pri výpočte energetických potrieb sa môžete zamerať na priemerné ukazovatele pre minimálny (základný) a optimálny metabolizmus.

V prípade zvýšenia telesnej teploty pri GS by sa mala stanovená minimálna požiadavka zvýšiť o 10-12%, pri miernej fyzickej aktivite o 15-25%, pri ťažkej fyzickej aktivite alebo kŕčoch o 25-75%.

Potreba vody sa určuje na základe množstva potrebnej energie: pre dojčatá - z pomeru 1,5 ml/kcal, pre staršie deti - 1,0-1,25 ml/kcal.

Pokiaľ ide o telesnú hmotnosť, denná potreba vody pre novorodencov nad 7 dní a dojčatá je 100 – 150 ml/kg, s telesnou hmotnosťou od 10 do 20 kg – 50 ml/kg + 500 ml, nad 20 kg – 20 ml/kg + 1000 ml. Pre novorodencov v prvých 7 dňoch života možno objem tekutín vypočítať pomocou vzorca: 10 – 20 ml/kg x l, kde n je vek, dni.

Pre predčasne narodené deti a deti s nízkou pôrodnou hmotnosťou narodené s telesnou hmotnosťou menej ako 1000 g je toto číslo 80 ml/kg alebo viac.

Potrebu vody je možné vypočítať aj pomocou Aber-Deanovho nomogramu, pričom sa pripočíta objem patologických strát. V prípade deficitu MT, ktorý sa vyvíja v dôsledku akútnej straty tekutín (vracanie, hnačka, potenie), je potrebné najprv tento deficit odstrániť pomocou štandardnej schémy a až potom prejsť na parenterálnu výživu.

Tukové emulzie (intralipid, lipofundín) sa podávajú intravenózne väčšine detí, s výnimkou predčasne narodených detí, pričom sa dávka začína dávkou 1-2 g/kg/deň) a dávka sa v nasledujúcich 2-5 dňoch zvyšuje na 4 g/kg/deň) (ak je tolerovaná). U predčasne narodených detí je prvá dávka 0,5 g/kg/deň), u novorodencov a dojčiat narodených v termíne - 1 g/kg/deň). Pri vyraďovaní detí v prvej polovici roka života s ťažkou hypotrofiou zo stavu črevnej toxikózy sa počiatočná dávka lipidov stanovuje rýchlosťou 0,5 g/kg/deň) a v nasledujúcich 2-3 týždňoch nepresahuje 2 g/kg/deň. Rýchlosť podávania lipidov je 0,1 g/kg/hodinu) alebo 0,5 ml/kg/hodinu.

Pomocou tukov sa do detského tela dodáva 40 – 60 % energie a pri využití tuku sa uvoľní 9 kcal na 1 g lipidov. V emulziách je táto hodnota 10 kcal vďaka využitiu xylitolu, sorbitolu, pridaného do zmesi ako stabilizátor emulzie, a látok, ktoré zabezpečujú osmolaritu zmesi. 1 ml 20 % lipofundínu obsahuje 200 mg tuku a 2 kcal (1 liter 20 % zmesi obsahuje 2000 kcal).

Lipidové roztoky sa pri intravenóznom podávaní nemajú miešať s ničím; nemá sa k nim pridávať heparín, hoci jeho podávanie (intravenózne, prúdovým prúdom súbežne s podávaním tukových emulzií) v bežných terapeutických dávkach je žiaduce.

Podľa Rosenfeldovho obrazného vyjadrenia „tuky horia v plameni sacharidov“, preto je pri parenterálnej výžive podľa škandinávskej schémy potrebné kombinovať podávanie tukov s transfúziou roztokov sacharidov. Sacharidy (roztok glukózy, menej často fruktóza) podľa tohto systému by mali poskytnúť rovnaké množstvo energie ako tuky (50:50 %). Využitie 1 g glukózy poskytne 4,1 kcal tepla. Inzulín sa môže zavádzať do roztokov glukózy v množstve 1 U na 4-5 g glukózy, ale to nie je potrebné pri dlhodobej parenterálnej výžive. Pri rýchlom zvýšení koncentrácie glukózy v roztokoch podávaných intravenózne sa môže vyvinúť hyperglykémia s kómou; aby sa tomu predišlo, mala by sa postupne zvyšovať o 2,5-5,0 % každých 6-12 hodín infúzie.

Dadrickova schéma vyžaduje kontinuitu v podávaní glukózových roztokov: aj hodinová prestávka môže spôsobiť hypoglykémiu alebo hypoglykemickú kómu. Koncentrácia glukózy sa tiež pomaly znižuje - súbežne so znižovaním objemu parenterálnej výživy, t. j. počas 5-7 dní.

Použitie roztokov glukózy s vysokou koncentráciou teda predstavuje určité nebezpečenstvo, a preto je také dôležité dodržiavať bezpečnostné pravidlá a sledovať stav pacienta pomocou klinických a laboratórnych analýz.

Roztoky glukózy sa môžu podávať zmiešané s roztokmi aminokyselín, čo zníži konečný obsah glukózy v roztoku a zníži riziko flebitídy. Pri škandinávskej schéme parenterálnej výživy sa tieto roztoky podávajú nepretržite 16 – 22 hodín denne, pri Dadrickovej schéme – nepretržite bez prestávok kvapkaním alebo pomocou injekčných púmp. Do roztokov glukózy sa pridáva potrebné množstvo elektrolytov (vápnik a horčík sa nemiešajú), vitamínové zmesi (vitafuzín, multivitamín, intravit).

Roztoky aminokyselín (levamín, moriprom, aminon atď.) sa podávajú intravenózne na základe bielkovín: 2 – 2,5 g/kg-deň) u malých detí a 1 – 1,5 g/kg-deň) u starších detí. Pri čiastočnej parenterálnej výžive môže celkové množstvo bielkovín dosiahnuť 4 g/kg-deň.

Je lepšie presne vypočítať množstvo bielkovín potrebných na zastavenie katabolizmu na základe objemu ich straty močom, t. j. na základe amínového dusíka močoviny:

Množstvo zvyškového dusíka v dennej dávke moču, g/lx 6,25.

1 ml 7% zmesi aminokyselín (levamín atď.) obsahuje 70 mg bielkovín a 10% zmes (polyamín) obsahuje 100 mg. Rýchlosť podávania sa udržiava na 1-1,5 ml/(kg-h).

Optimálny pomer bielkovín, tukov a sacharidov pre deti je 1:1:4.

Denný program parenterálnej výživy sa vypočíta podľa vzorca:

Množstvo roztoku aminokyselín, ml = Požadované množstvo bielkovín (1-4 g/kg) x MT, kg x K, kde koeficient K je 10 pri 10 % koncentrácii roztoku a 15 pri 7 % koncentrácii.

Potreba tukovej emulzie sa určuje s prihliadnutím na energetickú hodnotu: 1 ml 20% emulzie obsahuje 2 kcal, 1 ml 10% roztoku - 1 kcal.

Koncentrácia glukózového roztoku sa volí s ohľadom na množstvo kilokalórií uvoľnených počas jeho využitia: 1 ml 5% roztoku glukózy obsahuje 0,2 kcal, 10% roztok - 0,4 kcal, 15% - 0,6 kcal, 20% - 0,8 kcal, 25% - 11 kcal, 30% - 1,2 kcal, 40% - 1,6 kcal a 50% - 2,0 kcal.

V tomto prípade bude mať vzorec na určenie percentuálnej koncentrácie roztoku glukózy nasledujúcu formu:

Koncentrácia roztoku glukózy, % = Počet kilokalórií / Objem vody, ml x 25

Príklad výpočtu programu totálnej parenterálnej výživy

• Hmotnosť dieťaťa - 10 kg,
• energetický objem (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• objem vody (600 kcal x 1,5 ml) - 90,0 ml,
• objem bielkovín (2 g x 10 kg x 15) - 300 ml,
• objem tuku (300 kcal: 2 kcal/ml) - 150 ml 20 % lipofundínu.

Zvyšný objem vody na zriedenie glukózy (900 – 450) je 550 ml. Percentuálny podiel roztoku glukózy (300 kcal: 550 ml x 25) je 13,5 %. Pridáva sa aj sodík (3 mmol/kg) a draslík (2 mmol/kg) alebo v pomere 3 a 2 mmol na každých 115 ml tekutiny. Elektrolyty sa zvyčajne riedia v celom objeme roztoku glukózy (okrem vápnika a horčíka, ktoré sa nedajú miešať v jednom roztoku).

Pri čiastočnej parenterálnej výžive sa objem podávaných roztokov určuje odčítaním celkového množstva kalórií a zložiek prijatých s jedlom.

Príklad výpočtu programu čiastočnej parenterálnej výživy

Podmienky úlohy sú rovnaké. Dieťa váži 10 kg, ale denne dostáva 300 g mliečnej zmesi.

• Objem jedla - 300 ml,
• zostávajúci energetický objem (1/3 zo 600 kcal) - 400 kcal,
• zostávajúci objem vody (2/9 z 900 ml) - 600 ml,
• objem bielkoviny (2/3 z 300 ml) - 200 ml 7% levamínu,
• objem tuku (1/3 zo 150 ml) - 100 ml 20 % lipofundínu (200 kcal),
• objem vody na riedenie glukózy (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

Percentuálny podiel roztoku glukózy (200 kcal: 300 ml x 25) je 15 %, t. j. tomuto dieťaťu je potrebné podať 300 ml 15 % roztoku glukózy, 100 ml 20 % lipofundínu a 200 ml 7 % levamínu.

Pri absencii tukových emulzií možno parenterálnu výživu podávať metódou hyperalimentácie (podľa Dadricka).

Príklad výpočtu programu čiastočnej parenterálnej výživy pomocou Dadrickovej metódy

• Objem jedla - 300 ml, objem vody - 600 ml,
• objem bielkoviny (1/3 z 300 ml) - 200 ml 7% roztoku levamínu,
• objem glukózy: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, čo zodpovedá 25 % roztoku glukózy, ktorý by sa mal použiť v množstve 400 ml.

Zároveň nie je možné pripustiť rozvoj syndrómu nedostatku esenciálnych mastných kyselín (linolovej a linolénovej) u dieťaťa; ich potrebné množstvo pri tomto type parenterálnej výživy možno zabezpečiť transfúziou plazmy v dávke 5-10 ml/kg (raz za 7-10 dní). Treba však mať na pamäti, že podávanie plazmy pacientom sa nepoužíva na doplnenie energie a bielkovín.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Komplikácie parenterálnej výživy

• infekčné (flebitída, angiogénna sepsa);
• metabolické (hyperglykémia, hyperchlorémia, acidóza, hyperosmolárny syndróm);
• tuková embólia pľúcneho a mozgového arteriálneho systému;
• infekcia s rozvojom flebitídy (to je uľahčené hyperosmolaritou roztokov), embólia a sepsa;
• acidóza s rozvojom hyperventilácie;
• osmotická diuréza (hyperglykémia) s dehydratáciou;
• hyper- alebo hypoglykemická kóma;
• nerovnováha elektrolytov a mikroelementov.

Pri podávaní parenterálnej výživy je potrebné zabezpečiť, aby koncentrácia glukózy v krvnej plazme bola v rozmedzí 4-11 mmol/l (vzorka krvi sa odoberá z prsta, nie zo žily, do ktorej sa vstrekuje roztok glukózy). Straty glukózy močom by nemali presiahnuť 5 % z množstva podaného počas dňa.

Pri podávaní lipidov sa môže použiť vizuálne hodnotenie: priehľadnosť plazmy pacienta 30 minút po podaní (pomalá injekcia prúdom) 1/12 dennej dávky tukovej emulzie.

Denne je potrebné stanoviť hladinu močoviny, kreatinínu, albumínu, osmolaritu, obsah elektrolytov v krvnej plazme a moči, ukazovatele acidobázickej rovnováhy, koncentráciu bilirubínu, ako aj sledovať dynamiku MT dieťaťa a monitorovať jeho diurézu.

Dlhodobá parenterálna výživa (týždne, mesiace) vyžaduje poskytovanie pacientov mikroelementmi (Fe, Zn, Cu, Se), esenciálnymi lipidmi a vitamínmi.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]