Očkovanie proti chrípke u detí a dospelých: kontraindikácie

Vakcína proti chrípke je zaradená do Národného kalendára až od roku 2006. V európskych krajinách sa vedie kompletná evidencia prípadov chrípky a hoci zďaleka nie je úplná, vakcína proti chrípke viedla k poklesu výskytu ochorenia.

Podľa WHO ochorie na chrípku každoročne 5 – 10 % dospelých a 20 – 30 % detí, na toto ochorenie zomrie 250 000 – 500 000 ľudí na celom svete a ekonomické škody sa pohybujú od 1 do 6 miliónov dolárov na 100 000 obyvateľov.

Vakcína proti chrípke by sa mala podávať chronicky chorým pacientom, tým, ktorí často trpia akútnymi respiračnými infekciami, a deťom predškolského veku. V európskych krajinách sa očkujú starší ľudia, pacienti so srdcovými, pľúcnymi (vrátane bronchiálnej astmy) a obličkovými ochoreniami, diabetes a tiež ľudia s imunosupresiou. V USA je od roku 2008 vakcína proti chrípke pre osoby staršie ako 6 mesiacov zaradená do Národného očkovacieho kalendára.

Očkovanie detí proti chrípke

Očkovanie proti chrípke by sa malo vykonávať už v prvom roku, pretože v tomto veku je vysoký výskyt ochorenia a závažný priebeh ochorenia. V sezóne 2007/08 bol teda podiel detí vo veku 0 – 2 roky medzi chorými na chrípku 38,4 %, vo veku 3 – 6 rokov 43,5 %, zatiaľ čo školáci boli iba 14 % a dospelí 2,8 %. Medzi deťmi hospitalizovanými s potvrdenou chrípkou bolo 50 % detí do 6 mesiacov, 2/3 detí do 1 roka a 80 % detí do 2 rokov. Ďalšia štúdia ukázala, že z detí vo veku 2 – 5 rokov, ktoré ochoreli na chrípku, bolo hospitalizované každé 250., vo veku 6 – 24 mesiacov každé 100. a vo veku 0 – 6 mesiacov každé 10. Podľa konsolidovaných údajov Americkej akadémie pediatrie je frekvencia hospitalizácií pre toto ochorenie 240 – 720 na 100 000 detí vo veku 0 – 6 mesiacov a 17 – 45 na 100 000 detí vo veku 2 – 5 rokov; 37 % hospitalizovaných patrilo do rizikovej skupiny – ich frekvencia hospitalizácií je 500 na 100 000.

A hoci úmrtnosť detí je 1/10 úmrtnosti starších ľudí (0,1 a 1,0 na 100 000), špeciálna štúdia tejto problematiky v USA v rokoch 2004 – 2005 ukázala, že u detí v prvej polovici roka je toto číslo 0,88 na 100 000.

Príznaky chrípky u malých detí sa často líšia od klasického obrazu - vysoká horúčka + intoxikácia + kašeľ a nádcha. V tomto veku, na pozadí vysokej teploty, nie sú febrilné záchvaty nezvyčajné, chrípka často spôsobuje krup, bronchiolitídu, exacerbáciu astmy, často je komplikovaná zápalom stredného ucha, zápalom dutín a zápalom pľúc. Frekvencia zápalu stredného ucha u detí s chrípkou je podľa rôznych štúdií 18-40%, oveľa častejšie u detí mladších ako 2 roky. Komplikácie s myokarditídou, ako aj zo strany nervového systému, nie sú nezvyčajné. Takže v jednej štúdii s 842 deťmi s laboratórne potvrdenou chrípkou malo 72 neurologické komplikácie: encefalopatiu u 10 detí, febrilné záchvaty u 27 a afebrilné - u 29, meningitídu u 2 a mozgovú príhodu v dôsledku hypotenzie - u 4.

Kto by sa mal dať zaočkovať?

Kontingent uvedený v Národnom kalendári nezahŕňa množstvo skupín, ktorých očkovanie proti chrípke má nepochybný účinok a možno ho odporučiť; Kalendár imunoprofylaxie podľa epidemiologických indikácií nerozlišuje rizikové skupiny. Odporúčania platné v USA sú uvedené nižšie, očkovanie proti chrípke by sa malo vykonať u nasledujúcich kategórií ľudí:

• Zdravé deti staršie ako 6 mesiacov.
• Astma a iné chronické ochorenia pľúc, ako je cystická fibróza.
• Srdcové choroby s hemodynamickými poruchami.
• Stavy, ktoré môžu viesť k respiračnej dysfunkcii (aspirácia, zadržiavanie spúta) - epilepsia, neuromuskulárne ochorenia, poranenia miechy, mentálna retardácia
• Imunodeficiencie vrátane HIV infekcie.
• Kosáčikovitá anémia a iné hemoglobinopatie.
• Chronické ochorenie obličiek, metabolické ochorenie, cukrovka,
• Ochorenia vyžadujúce dlhodobú liečbu kyselinou acetylsalicylovou (reumatické ochorenia, Kawasakiho syndróm) ako prevencia Reyovho syndrómu.
• Členovia rodiny a personál starajúci sa o deti mladšie ako 5 rokov (obzvlášť dôležité pre deti mladšie ako 6 mesiacov)

Tieto odporúčania, hoci nezahŕňajú také zjavné rizikové skupiny, ako sú pacienti s organickými léziami centrálneho nervového systému, u ktorých chrípka spôsobuje dlhotrvajúce apnoe, deti s pľúcnymi malformáciami a bronchopulmonálnou dyspláziou, sú pre naše podmienky celkom prijateľné. Samozrejme, očkovanie by sme mali odporúčať aj individuálne všetkým deťom a dospelým.

Očkovanie proti chrípke je bezpečné pre ľudí s chronickými ochoreniami. Publikovaných je dostatok presvedčivých štúdií, ktoré umožňujú bezpečné očkovanie týchto skupín.

Vakcíny proti chrípke

Vakcína proti chrípke sa pripravuje zo súčasných kmeňov vírusov A/H1N1/, A/H3N2/ a B, ktoré každoročne odporúča WHO. Očkovanie proti chrípke sa vykonáva na jeseň, najlepšie pred začiatkom nárastu výskytu ochorenia.

Namiesto predtým vyrábaného gamaglobulínu proti chrípke sa používa normálny ľudský imunoglobulín v dvojnásobnej dávke.

V súčasnosti sa testuje vakcína proti chrípke, ktorá nie je založená na hemaglutiníne a neuraminidáze, ale na matrixovom proteíne 1 a viriónovom nukleoproteíne, ktoré nemutujú; ak by bola úspešná, eliminovala by potrebu každoročného očkovania.

Živé vakcíny sa vyrábajú z atenuovaných kmeňov vírusu (mutantov adaptovaných na chlad) a pri intranazálnom podaní sú schopné vyvolať lokálnu imunitu (produkciu protilátok IgA). V Spojených štátoch, kde sa živá vakcína používa od 5 rokov, a to aj u detí s astmou, bola preukázaná jej vyššia účinnosť v porovnaní s inaktivovanou vakcínou proti A/H1N1 a B.

Vakcína proti chrípke alantoická intranazálna živá suchá pre deti od 3 rokov a dospelých (Microgen, Rusko) - lyofilizát na prípravu roztoku. Obsah ampulky sa rozpustí v 0,5 ml (1 dávka) prevarenej (ochladenej) vody. Vakcína primeraná veku sa podáva jednorazovo v dávke 0,25 ml do každej nosovej priechodky do hĺbky 0,5 cm pomocou dodaného jednorazového rozprašovača typu RD.

Vakcína proti chrípke je slabo reaktogénna. Prípravky by sa mali skladovať pri teplote 2 až 8 stupňov. Čas použiteľnosti je 1 rok.

Inaktivovaná celoviriónová vakcína proti chrípke sa používa u detí starších ako 7 rokov a dospelých. Pozostáva z purifikovaných vírusov kultivovaných na kuracích embryách a inaktivovaných UV žiarením.

Grippovac (NIIVS, Rusko) obsahuje 20 mcg hemaglutinínu podtypu A a 26 mcg B na 1 ml. Konzervačná látka - timerosal. Forma uvoľňovania: ampulky s objemom 1 ml (2 dávky), injekčné liekovky so 40 alebo 100 dávkami. Uchovávajte pri teplote 2-8 °C. Deťom od 7 rokov a dospievajúcim sa podáva intranazálne (pomocou nebulizátora RJ-M4) 0,25 ml do každej nosovej priechodky dvakrát s intervalom 3-4 týždňov, dospelým - od 18 rokov - intranazálne podľa rovnakej schémy alebo parenterálne (s/c) jednorazovo v dávke 0,5 ml.

Inaktivovaná eluátová odstredivá kvapalina vakcíny proti chrípke (Rusko) - používa sa podľa rovnakej schémy ako Grippovac

U detí starších ako 6 mesiacov, dospievajúcich a dospelých sa používajú podjednotkové a delené vakcíny. Deťom očkovaným prvýkrát, ktoré ešte nemali chrípku, ako aj pacientom s imunodeficienciou sa odporúča podať 2 dávky v intervaloch 4 týždňov, v nasledujúcich rokoch jednorazovo. Pri podaní 1 dávky na jar a jednej dávky na jeseň sú vakcíny menej imunogénne.

Vakcína proti chrípke sa podáva intramuskulárne alebo hlboko subkutánne do hornej tretiny vonkajšieho povrchu ramena. Vakcíny sa uchovávajú pri teplote 2 – 8 °C. Čas použiteľnosti je 12 – 18 mesiacov.

Podjednotkové a štiepené vakcíny registrované v Rusku

Očkovanie proti chrípke	Zloženie, konzervačné látky	Dávky a metódy očkovania
Grippol Subunit-Microgen, Rusko	5 mcg 2 kmeňov A a 11 mcg kmeňa B, + polyoxidónium 500 mcg, timerosal. Ampulky 0,5 ml	Pre deti vo veku od 6 mesiacov do 3 rokov, 0,25 ml dvakrát s odstupom 4 týždňov; pre deti staršie ako 3 roky, 0,5 ml jedenkrát.
Grippol® plus Polymérna podjednotka - FC Petrovax, Rusko	5 mcg 2 kmeňov A a B (Solvay Biol.) + polyoxidónium 500 mcg, bez konzervačných látok. Striekačka, ampulky, 0,5 ml liekovky.	Deti staršie ako 3 roky a dospelí: 1 dávka (0,5 ml) jednorazovo
Agrippal S1 – Podjednotka, Novartis Vaccines and Diagnostics Srl, Taliansko	15 mcg 3 kmene, bez konzervačných látok. Dávka v injekčnej striekačke.	Pre deti staršie ako 3 roky a dospelých 1 dávka (0,5 ml) jednorazovo, pre deti do 3 rokov - 1/2 dávky (0,25 ml) - pre tých, ktorí sú očkovaní prvýkrát a nemali chrípku - 2-krát po 1 mesiaci.
Begrivak Split, vakcína Nov Artis, Nemecko	15 mcg 3 kmene, bez konzervačných látok. Dávka v injekčnej striekačke
Vaxigrip Split, Sanofi Pasteur, Francúzsko	15 mcg z 3 kmeňov, bez konzervačných látok. Dávky v injekčnej striekačke, ampulky s objemom 0,5 ml, injekčné liekovky s 10 dávkami.	Pre deti do 9 rokov, 2-krát po 0,25 ml (do 3 rokov) alebo 0,5 ml (3-8 rokov); > 9 rokov - 1 dávka 0,5 ml.
Inflexné V Podjednotka, Berna Biotech, Švajčiarsko	15 mcg 3 kmeňov; virozómy napodobňujú virión. Bez konzervačných látok, formaldehydu a antibiotík.	Pre deti staršie ako 3 roky a dospelých - 0,5 ml intramuskulárne alebo hlboko subkutánne, pre deti od 6 mesiacov do 3 rokov - 0,25 ml (pre deti, ktoré neboli predtým očkované - 2 dávky).
Influvac Podjednotka, Solvay Pharma, Holandsko	15 mcg 3 kmene, bez konzervačných látok a antibiotík. Dávka v samodeštruktívnej striekačke.	Osoby >14 rokov 0,5 ml. Deti <3 roky - 0,25 ml, 3-14 rokov - 0,5 ml, tí, ktorí predtým neboli chorí alebo očkovaní - 2-krát. Očkovanie tehotných žien je povolené.
Fluarix Split, SmithKlineBeachamForm. GmbH, KG, Nemecko	15 mcg 3 kmene, stopy timerosalu a formaldehydu. Dávka do striekačky.	Deti staršie ako 6 rokov - 0,5 ml jedenkrát, 6 mesiacov - 6 rokov - 0,25 ml 2-krát

Registrujú sa podjednotkové vakcíny proti chrípke On-taflu pestované v bunkovej kultúre od spoločnosti Novartis Vaccine and Diagnostics GmbH, Nemecko, a štiepe vakcíny FluvaxN od spoločnosti ChangchukLife Science Ltd., Čína.

Vakcína proti chrípke nie je účinná proti vírusom vtáčej chrípky a jej možným budúcim mutantom. V Rusku a ďalších krajinách boli vakcíny vytvorené z „vtáčích“ kmeňov pre prípad epidémie.

Kontraindikácie očkovania proti chrípke

Pre všetky vakcíny - alergia na bielkoviny kuracích vajec, na aminoglykozidy (pre vakcíny, ktoré ich obsahujú), alergické reakcie na podanie akejkoľvek vakcíny. Rozdelené a podjednotkové očkovanie proti chrípke sa môže použiť u ľudí s chronickou patológiou vrátane imunodeficiencií, tehotných a dojčiacich žien, pacientov na imunosupresívnej liečbe, v kombinácii s inými vakcínami (v rôznych striekačkách). Neodporúča sa očkovať ľudí, ktorí prekonali Guillain-Barréov syndróm.

Kontraindikácie pre živé vakcíny sú stavy imunodeficiencie, imunosupresia, zhubné nádory, nádcha, tehotenstvo, intolerancia kuracieho proteínu. Dočasné kontraindikácie, rovnako ako pre inaktivované vakcíny, sú akútne ochorenia a exacerbácie chronických ochorení.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Reakcie a komplikácie po očkovaní

Živá vakcína proti chrípke je slabo reaktogénna, teplota nad 37,5° v prvých 3 dňoch je povolená u maximálne 2 % očkovaných osôb. Pri subkutánnom podaní celobunkových vakcín je krátkodobá teplota nad 37,5° alebo infiltráty do 50 mm povolené u maximálne 3 % očkovaných osôb. Pri ich intranazálnom podaní je subfebrilná teplota trvajúca 1-3 dni povolená u maximálne 2 % očkovaných osôb.

Subjednotkové a štiepené vakcíny vyvolávajú slabé krátkodobé (48 – 72 hodín) reakcie u maximálne 3 % očkovaných. Podľa medzinárodných nezávislých štúdií sú subjednotkové vakcíny najmenej reaktogénne. Klinické skúsenosti potvrdzujú nízku reaktogenitu inaktivovaných sipit- a subjednotkových vakcín aj u detí v druhej polovici života. Najväčšie množstvo materiálu (približne 70 000 dávok) o bezpečnosti vakcín pochádza z USA. Existujú aj pozorovania, že vakcína proti chrípke je bezpečná pre deti v prvej polovici roka.

Boli opísané zriedkavé prípady vaskulitídy. Pozorovania v Anglicku u 34 000 ľudí očkovaných rôznymi vakcínami (vrátane 75 % s chronickou patológiou) preukázali nízku frekvenciu všetkých aj alergických reakcií (celkovo v rozmedzí 1 – 3 % pre rôzne vakcíny).

Zriedkavé okamžité reakcie po podaní vakcíny proti chrípke Grippol v roku 2006 sa prakticky nikdy neopakovali.

Je očkovanie proti chrípke účinné?

Vakcína proti chrípke vytvára imunitu 14 dní po podaní, ale u detí, ktoré predtým neprišli do kontaktu s vírusom, sú potrebné 2 dávky vakcíny podávané v intervaloch 4 – 6 týždňov. Imunita je typovo špecifická; vakcína proti chrípke by sa mala podávať každý rok, pretože dochádza k antigénnemu driftu vírusových kmeňov, ako aj k jej krátkemu trvaniu (6 – 12 mesiacov), a to aj v prípade, že sa zloženie kmeňov nezmenilo v porovnaní s predchádzajúcou sezónou.

Vakcína proti chrípke má preventívnu účinnosť 60 – 90 % proti laboratórne potvrdenému ochoreniu, hoci úroveň ochrany u detí a starších ľudí sa považuje za nižšiu. Pri infekcii kmeňmi vírusu, ktoré sa líšia od tých, ktoré sú obsiahnuté vo vakcíne, účinnosť klesá; hoci ochorenie u očkovaných ľudí prebieha miernejšie, výskyt chrípky a úmrtnosť zostávajú nad epidemickým prahom.

Očkovanie proti chrípke je najúčinnejšou metódou na zníženie výskytu a úmrtnosti na chrípku v bežnej populácii aj v rizikových skupinách. Očkovanie proti chrípke znižuje hospitalizáciu detí vo veku 6 – 23 mesiacov (ktoré dostali 2 dávky vakcíny) o 75 % a úmrtnosť o 41 % a ochranný účinok očkovania podávaného 2 roky alebo dlhšie je oveľa vyšší ako pri jednorazovej dávke pred epidémiou. U dospelých s komunitnou pneumóniou očkovaných proti chrípke bola úmrtnosť počas chrípkovej sezóny nižšia – OR 0,3 (0,22 – 0,41). Účinok je obzvlášť výrazný u starších ľudí: počas 10 sezón bolo relatívne riziko pneumónie 0,73 a úmrtia – 0,52.

Očkovanie proti chrípke tiež znižuje výskyt akútneho zápalu stredného ucha (o 2,3 – 5,2 %) a exsudatívneho zápalu stredného ucha (o 22,8 – 31,1 %) u detí. Očkovanie proti chrípke znižuje výskyt všetkých akútnych respiračných infekcií.

Na ochranu detí v prvej polovici roka pred týmto ochorením sa skúma účinok očkovania tehotných žien. Údaje z Bangladéša ukázali, že takáto očkovacia látka proti chrípke má účinnosť 63 %: do veku 24 týždňov ochoreli na potvrdenú chrípku 4 % detí oproti 10 % v kontrolnej skupine. Okrem toho sa frekvencia febrilných ARI znížila o 29 %.

Problém vtáčej chrípky

Vysoko patogénny vírus vtáčej chrípky (H5N1) sa množí v črevách vtákov – jeho neuraminidáza N1 je odolná voči kyslému prostrediu a hemaglutinín H5 rozpoznáva epitelové receptory obsahujúce kyseliny sialové, ktoré sú typické pre vtáky. Ľudia majú takýchto receptorov málo (preto ľudia zriedkavo ochorejú), ale priedušnica ošípaných obsahuje oba typy kyselín sialových, čo z nich robí hlavného „miešača“ vírusov. Hromadný prenos z človeka na človeka je možný len vtedy, ak sa zmení špecifickosť hemaglutinínu vtáčieho vírusu.

Postexpozičná profylaxia

Očkovanie proti chrípke by sa malo vykonať pred začiatkom chladného obdobia. Počas epidémie sa používa interferón-a - nosové kvapky Alfaron, Grippferon (10 000 jednotiek/ml) a v eozínach: pre deti vo veku 0-1 rok 1 kvapka (1 000 IU); 1-14 rokov - 2, nad 14 rokov a dospelí - 3 kvapky 2-krát denne počas 5-7 dní (pri kontakte s pacientom s chrípkou) alebo dávka zodpovedajúca veku ráno každé 1-2 dni (počas epidemického obdobia). Čapíky Viferon 1 sa používajú podľa rovnakej schémy. Interferón-gama (Ingaron - 100 000 IU vo fľaši, zriedený v 5 litroch vody) pre deti staršie ako 7 rokov a dospelých, 2 kvapky do nosa: v prípade kontaktu s pacientom s chrípkou - jednorazovo, počas epidemickej sezóny - 2-3 kvapky 30 minút pred jedlom po umytí nosa raz za dva dni počas 10 dní (v prípade potreby opakujte priebeh - po 2 týždňoch).

Na profylaxiu u dospelých a detí starších ako 1 rok sa používa rimantadín (50 mg tablety, 2% sirup pre deti Algirem s alginátom sodným), hoci vírus A1 naň získal rezistenciu. Dávky rimantadínu: 100 mg / deň (deti 7-10 rokov), 150 mg / deň (deti staršie ako 10 rokov a dospelí); Algirem: deti 1-3 roky 10 ml (20 mg) deti 3-7 rokov - 15 ml: (30 mg) - 1-krát denne počas 10-15 dní. Arbidol má podobný účinok - podľa rovnakej schémy: deti 2-6 rokov - 0,05, 6-12 rokov - 0,1, nad 12 rokov - 0,2 g.

Inhibítor neuraminidázy oseltamivir (Tamiflu) je schválený na liečbu a prevenciu chrípky A a B od 1 roka. Pri použití do 36 hodín po kontakte s pacientom zabraňuje chrípke v 80 % prípadov a je účinný proti vtáčej chrípke (ale nie proti akútnym respiračným vírusovým infekciám). Profylaktická dávka pre deti je 1-2 mg/kg/deň, pre dospelých - 75-150 mg/deň - 7 dní po kontakte alebo až 6 týždňov počas epidémie. Zanamivir (Relenza v aerosóle) sa používa od 5 rokov veku, 2 inhalácie 2-krát denne (celkovo 10 mg/deň) na liečbu a prevenciu.

Očkovanie proti chrípke pre ľudí s chronickými ochoreniami

Vakcína proti chrípke vo forme delených a podjednotkových vakcín preukázala svoju účinnosť a bezpečnosť pri podávaní pacientom so závažnými patológiami (astma, leukémia, pacienti po transplantácii pečene, cukrovka, skleróza multiplex atď.). Klinické skúsenosti s očkovaním viac ako 5 000 detí, z toho 31 s rôznymi patológiami, preukázali jej bezpečnosť a účinnosť.