Uremická perikarditída

Keď sa u pacientov s vysokou hladinou močovinového dusíka v krvi, ktorý vzniká počas metabolizmu bielkovín, zapáli perikardiálny vak, diagnostikuje sa stav nazývaný uremická perikarditída alebo uremický zápal perikardu. [ 1 ]

Kód MKCH-10

N18.5 Uremická perikarditída.

Epidemiológia

Štatistiky odhadujú prevalenciu uremickej perikarditídy na základe klinických kritérií v rozmedzí 3 – 41 %.

Podľa niektorých údajov sa uremická perikarditída spojená s azotémiou vyskytuje u približne 6 – 10 % pacientov s renálnym zlyhaním: u pacientov s chronickou formou tohto ochorenia sa zaznamenáva 32 – 48 % prípadov, s akútnou formou – 18 %. U pacientov na hemodialýze sa táto patológia vyskytuje v 8 – 14 % prípadov.

Ako poznamenali experti WHO, v poslednom desaťročí zvýšené používanie hemodialýzy a zlepšenie kvality tejto metódy čistenia krvi znížili výskyt uremickej perikarditídy na menej ako 20 % prípadov.

Príčiny uremická perikarditída

Hlavnými príčinami uremickej perikarditídy, zápalu viscerálnej a parietálnej vrstvy perikardiálneho vaku, sú urémia alebo azotémia, pri ktorej hladina močovinového dusíka v krvi prekročí 60 mg/dl (normálna hodnota je 7 – 20 mg/dl).

V prvom rade sa urémia vyskytuje pri akútnom a chronickom zlyhaní obličiek - v dôsledku zníženia rýchlosti glomerulárnej filtrácie (až do ˂ 15 ml/min). Hladiny močovinového dusíka sa môžu tiež významne zvýšiť v dôsledku akútneho kardiovaskulárneho ochorenia, nádoru alebo hyperplázie prostaty, ťažkej dehydratácie, rozsiahlych popálenín s rozvojom popáleninovej choroby.

U pacientov s terminálnym zlyhaním obličiek (pri ktorom je znížená rýchlosť glomerulárnej filtrácie) sa najčastejšie vyskytuje uremická perikarditída, ktorá sa zvyčajne prejavuje ako fibrínózna exudatívna perikarditída.

U pacientov sa dva mesiace po začatí dialýzy môže vyvinúť takzvaná „dialyzačná perikarditída“; u približne 8 % takýchto pacientov je smrteľná. [ 2 ]

Prečítajte si tiež:

• Perikarditída: všeobecné informácie
• Príčiny chronického zlyhania obličiek

Rizikové faktory

V skutočnosti rizikové faktory tohto ochorenia zahŕňajú faktory, ktoré predisponujú k rozvoju vyššie uvedených ochorení a stavov. Napríklad to isté chronické zlyhanie obličiek s urémiou, vrátane:

• Chronická forma pyelonefritídy a chronický zápal obličkových kanálikov - glomerulonefritída - s nefrotickým syndrómom;
• Závažná nefrolitiáza (ochorenie obličkových kameňov);
• Tubulointersticiálne nefropatie;
• Poškodenie obličiek pri reumatoidnej artritíde, polyarteritíde nodose, systémovom lupus erythematosus a iných ochoreniach spojivového tkaniva autoimunitnej povahy;
• Polycystické ochorenie obličiek a nádory;
• Stenóza renálnej artérie vedúca k renálnej ischémii.

Patogenézy

V prvom rade je patogenéza uremickej perikarditídy spojená s akumuláciou toxických metabolitov v tele a dusíkatého „odpadu“ v krvi, ktorý sa pri nedostatočnej funkcii obličiek nevylučuje močom.

Spolu s produktom premeny aminokyseliny arginínu na ornitín - močovinou, môže dochádzať k akumulácii kyseliny glukurónovej (močovej); amoniaku vznikajúceho pri katabolizme bielkovín; produktov energetického metabolizmu tkanív kreatinínu a metabolizmu bielkovín - guanidínu; β2-mikroglobulínu syntetizovaného vo zvýšených objemoch pri zápalových a autoimunitných ochoreniach a iných.

Ako ukazujú štúdie, tieto toxické metabolity pôsobením na perikardiálne tkanivo spôsobujú uvoľňovanie prozápalových cytokínov - interleukínov (IL-1, IL-2, IL-6) a faktora nekrózy nádorov (TNF), čo vedie k fibrínovému aseptickému zápalu (lokalizovanému alebo difúznemu), perikardiálnej infiltrácii s fibrínovým exsudátom a usadeninami fibrínu a kolagénu vo vnútri perikardiálneho vaku, tvorbe adhézií medzi parietálnou a viscerálnou vrstvou, ako aj k perikardiálnym výpotkom - seróznemu a fibrínovému výpotku v perikardiálnej dutine. Krvácanie sa môže vyskytnúť aj v dôsledku poškodenia perikardiálnej mikrocirkulácie. [ 3 ]

Príznaky uremická perikarditída

Klasické príznaky uremického zápalu perikardia sa objavujú: [ 4 ]

• Celková malátnosť, subfebrilná teplota so zimnicou a hyperhidrózou;
• Bolesť na hrudníku, ktorá sa zhoršuje pri ležaní na chrbte. Bolesť je spravidla lokalizovaná v ľavej parasternálnej oblasti (v blízkosti hrudnej kosti), menej často - v interscapulárnej oblasti. Bolesť môže vyžarovať do krku a ramena;
• Dýchavičnosť a suchý kašeľ;
• Palpitácie a arytmie;
• S poklesom krvného tlaku;
• Opuch krčných žíl;
• Opuch nôh;
• Kardiomegália.

Komplikácie a následky

Hlavné život ohrozujúce komplikácie a následky uremickej perikarditídy sú:

• Vývoj srdcovej tamponády, ktorá je spôsobená významným seróznym hemoragickým výpotkom do perikardu; [ 5 ]
• Pľúcny edém;
• Šok.

Okrem toho sa môže vyvinúť stláčacia alebo konstrikčná perikarditída, pri ktorej je funkcia srdca narušená (fibrilácia predsiení) v dôsledku kompresie perikardom, ktorý stratil svoju elasticitu.

Diagnostika uremická perikarditída

Diagnóza uremickej perikarditídy je klinická a vyžaduje dôkladné fyzikálne vyšetrenie s kompletnou anamnézou pacienta.

Vyžadujú sa laboratórne testy: všeobecné a biochemické krvné testy, na stanovenie hladiny močovinového dusíka a kreatinínu v krvi, hladiny elektrolytov a všeobecná analýza moču.

Inštrumentálna diagnostika zahŕňa: röntgen hrudníka, CT alebo MRI hrudníka, echokardiografiu (ultrazvuk) srdca, elektrokardiografiu (EKG).

Pozri tiež - diagnostika perikarditídy

Odlišná diagnóza

V prípadoch uremickej perikarditídy sa diferenciálna diagnostika vykonáva so srdcovými arytmiami, infarktom myokardu, disekciou aorty alebo koronárnej artérie.

Liečba uremická perikarditída

Liečba uremickej perikarditídy vyžaduje hospitalizáciu a peritoneálnu dialýzu alebo intenzívnu hemodialýzu – na zníženie hladiny močovinového dusíka v krvi.

Na úľavu od bolesti (pokiaľ nie sú dôkazy o perikardiálnej tamponáde) sa používajú analgetiká a nesteroidné protizápalové lieky.

Názor odborníkov na intraperikardiálne injekcie kortikosteroidov je nejednoznačný, pretože ich použitie je spojené s rizikom hemotoraxu, infekcie, pneumotoraxu, srdcovej arytmie a u starších pacientov - neurologických komplikácií, hyperglykémie a osteoporózy.

Ak dialyzačná liečba zlyhá, pacienti s uremickou perikarditídou s výpotkom podstúpia perikardiálnu punkciu - perikardiocentézu (do jedného až dvoch týždňov). Pri ťažkej uremickej perikarditíde s výpotkom vedúcej k srdcovej tamponáde je potrebná urgentná perikardiocentéza.

Ak je perikarditída recidivujúca a perikardiálny výpotok je refraktérny, symptomatický a nepriaznivo ovplyvňuje hemodynamiku, uchýlite sa k parietálnej perikardiektómii. [ 6 ]

Prevencia

Odporúčania lekárov na prevenciu uremického zápalu perikardia sa týkajú včasnej a správnej liečby závažných ochorení ovplyvňujúcich funkciu obličiek, ako aj potreby dodržiavať zdravý životný štýl a racionálnu stravu.

Predpoveď

Ak sa uremická perikarditída nelieči, môže viesť k život ohrozujúcim stavom, takže prognóza závisí od včasnej diagnózy a adekvátnej liečby zlyhania obličiek. A keď sa ochorenie diagnostikuje včas a účinne sa lieči, 85 – 90 % pacientov sa zvyčajne uzdraví.