Popáleniny

Popáleninová choroba je súbor dysfunkcií rôznych orgánov a systémov, ktoré vznikajú v dôsledku rozsiahlych popálenín. Popáleninová choroba má nasledujúce obdobia: popáleninový šok, akútna popáleninová toxémia, obdobie hnisavo-septických komplikácií a rekonvalescencia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Akútna toxémia

Po úľave od popáleninového šoku (zvyčajne 2-3 dni po poranení) sa v dôsledku resorpcie tekutiny z lézie hromadí v cievnom riečisku veľké množstvo toxických látok - produktov rozpadu tkaniva a bakteriálnej flóry. Inými slovami, popálenina s nekrotickým tkanivom sa stáva zdrojom intoxikácie tela. Väčšina toxických látok sa dostáva do krvi počas prvého týždňa, kedy sa prejaví úplný obraz ťažkej intoxikácie. Počas tohto obdobia sa objem cirkulujúcej plazmy zvyšuje a počet cirkulujúcich erytrocytov naďalej klesá v dôsledku ich deštrukcie a potlačenia krvotvorby v kostnej dreni. Anémia sa vyvíja 4-6 dní po poranení. Transport kyslíka je v dôsledku anémie výrazne znížený. Krvný tlak kolíše v rámci normálnych hodnôt; u malej časti pacientov sa pozoruje mierna hypotenzia. Elektrokardiografické vyšetrenie odhaľuje príznaky hypoxie myokardu a u starších a oslabených pacientov - zlyhanie krvného obehu. V dôsledku zhoršenej ventilačnej funkcie pľúc, narastajúcej dýchavičnosti a zvýšených emisií oxidu uhličitého sa často vyvíja respiračná alkalóza. Funkcia pečene je zhoršená. Funkcia obličiek je normalizovaná, ale prietok plazmy a rýchlosť glomerulárnej filtrácie zostávajú nízke; je zistená nedostatočnosť osmoregulačnej funkcie obličiek.

Popáleninové ochorenie sa vyznačuje delíriom, halucináciami, nespavosťou a často sa vyskytuje motorické nepokoj. Pacienti sú dezorientovaní v čase a priestore, snažia sa vstať z postele a strhávajú si obväzy. Frekvencia duševných porúch je priamo úmerná závažnosti popáleninového poranenia: ak je intoxikačné delírium pri povrchových popáleninách zriedkavé, potom pri hlbokých léziách presahujúcich 20 % povrchu tela sa vyskytuje u 90 % obetí. Výskyt najťažších a najdlhších foriem delíria je uľahčený zneužívaním alkoholu pred poranením.

Popáleniny sú často komplikované zápalom pľúc. V tomto prípade sa stav pacientov prudko zhoršuje, telesná teplota stúpa, objavuje sa kašeľ, dýchavičnosť, cyanóza. V pľúcach sa počuť vlhké chrapľavé zvuky. Bilaterálny zápal pľúc často vedie k rozvoju respiračného zlyhania, jednej z najčastejších príčin smrti. Za obzvlášť nepriaznivú sa považuje kombinácia ťažkých popálenín kože s inhalačnou traumou, keď sa zápal pľúc u všetkých pacientov vyvinie skoro (2-4 dni po poranení).

Vredy gastrointestinálneho traktu sú závažným ochorením, ktoré často sprevádza stav, ako je popáleninová choroba. V tomto prípade výskyt zvratkov pripomínajúcich „kávovú usadeninu“ alebo tmavých dechtových výkalov naznačuje akútne alebo existujúce krvácanie z vredov alebo erózií gastrointestinálneho traktu. Oveľa menej často sú sprevádzané perforáciou žalúdka alebo čriev. Celkový závažný stav postihnutého prekrýva príznaky „akútneho brucha“, v dôsledku čoho je táto komplikácia často rozpoznaná príliš neskoro.

Pri rozsiahlych popáleninách sa často vyskytuje toxická myokarditída a hepatitída. Prejavuje sa zvýšením hladiny transamináz a bilirubínu v krvnom sére. Zvyšuje sa rozklad bielkovín a vylučovanie dusíka močom a dochádza k výrazným poruchám vodno-elektrolytovej rovnováhy.

Počas tohto obdobia je znížená chuť do jedla, zhoršená motorická funkcia čriev, možná je inhibícia alebo motorická agitácia so známkami intoxikácie, delíria, zrakových a sluchových halucinácií a porúch spánku. Stupeň intoxikácie závisí od povahy poškodenia tkaniva. Obdobie toxémie je najzávažnejšie v prítomnosti vlhkej nekrózy s hnisavými popáleninovými ranami. Pri suchej nekróze je intoxikácia oveľa menej výrazná. Trvanie tohto obdobia popáleninového ochorenia je 7-9 dní.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Obdobie hnisavo-septických komplikácií

Toto obdobie popáleninového ochorenia nasleduje po akútnej toxémii, ale často je ťažké medzi nimi stanoviť hranicu. Zvyčajne začína 10 – 12 dní po popálení a zhoduje sa s hnisavým procesom rany a začiatkom odmietnutia neživotaschopných tkanív. Toto obdobie sa pozoruje aj pri rozsiahlych popáleninách IIIA stupňa v prípade silného hnisavého procesu rany. Toto obdobie trvá buď do zahojenia popáleninových rán alebo do ich uzavretia autotransplantátmi, alebo do smrti obete.

Hnisavý proces v ránach je sprevádzaný ťažkou systémovou zápalovou reakciou a sepsou. Trvanie horúčkovitého stavu je v priemere 2-3 týždne, ale v prípade komplikácií môže trvať 2-3 mesiace. Po odmietnutí chrasty po popálenine sa telesná teplota zvyčajne zníži o 1-1,5 °C. Celkový stav pacientov zostáva ťažký, sťažujú sa na neustálu bolesť v miestach popálenín, zlý spánok, stratu chuti do jedla, podráždenosť, rozmarnosť a často aj plačlivosť. Zvyšuje sa anémia, ktorej príčiny zahŕňajú deštrukciu červených krviniek, inhibíciu erytropoézy, infekčné komplikácie, krvácanie z granulujúcich rán, vredov a erózií gastrointestinálneho traktu. Pri ťažkých popáleninách sa vyvíja neutrofília s prevažujúcim zvýšením počtu pásmových neutrofilov (až o 30 %) a objavením sa ich mladých foriem. Za nepriaznivý znak sa považuje eozinopénia a lymfopénia. Počet leukocytov po odmietnutí neživotaschopných tkanív mierne klesá. U ťažkých pacientov sa zisťuje toxická granularita leukocytov. Dochádza k neustálej strate tkanivových a sérových bielkovín, ktorá dosahuje 80 g/deň a viac. Progresívna hypoproteinémia je prognosticky nepriaznivým znakom. Hypoalbuminémia a zvýšenie počtu globulínových frakcií odrážajú aktivitu infekcie rany a naznačujú porušenie procesov syntézy a resyntézy bielkovín. Priamym potvrdením sepsy je rast mikroorganizmov pri nasiatí krvi na živné médiá.

V štádiu sepsy sú infekčné komplikácie veľmi rozmanité: môže sa vyvinúť zápal pľúc, bronchitída, flegmóna, abscesy, artritída. Časté sú tráviace poruchy, najmä gastrointestinálna paréza. Popáleninové ochorenie je komplikované tvorbou akútnych (stresových) vredov, ktoré sú často sprevádzané krvácaním a perforáciou do brušnej dutiny.

S rozvojom ťažkej sepsy sa stav popálenej osoby výrazne zhoršuje: vedomie je zmätené, orientácia v okolitom prostredí je narušená, koža sa zožltne, časté sú krvácania a petechiálna vyrážka. Popáleninová choroba sa vyznačuje tvorbou metastatických abscesov v podkožnom tuku, svaloch a vnútorných orgánoch. Horúčka je hektická, zle reaguje na farmakoterapiu a je sprevádzaná zimnicou a nadmerným potením.

Pri sepse sa rýchlo vyvíja pretrvávajúca hypochrómna anémia, hypoproteinémia, výrazná leukocytóza, zvýšené koncentrácie zvyškového dusíka a bilirubínu v krvnom sére. V moči sa nachádzajú erytrocyty, leukocyty, valce a bielkoviny. Vysoká leukocytóza a posun leukocytového vzorca doľava pred objavením sa myelocytov naznačujú aktivitu infekčno-toxického faktora so zachovanou reaktivitou tela, zatiaľ čo eozinopénia a lymfocytopénia sa považujú za nepriaznivé znaky.

Ak sa stratená koža chirurgicky neobnoví do 1,5-2 mesiacov, popáleninové ochorenie progreduje do vyčerpania, ktoré je spôsobené výraznými dystrofickými zmenami vnútorných orgánov, hlbokými metabolickými poruchami a prudkým potlačením obranyschopnosti tela. U pacientov sa objavujú preležaniny, rôzne komplikácie z kardiovaskulárneho, dýchacieho, vylučovacieho a nervového systému. Úbytok hmotnosti dosahuje 25-30 %. Pri vyčerpaní popáleninami sú reparačné procesy v ranách výrazne spomalené alebo úplne chýbajú. Granulácie sú bledé, sklovité, so sivým povlakom a veľkým množstvom hnisavého výtoku. V ranách sú často viditeľné hematómy a sekundárna nekróza šíriaca sa do oblastí zdravej kože. Z rán sa vysieva hnilobná anaeróbna mikroflóra, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa.

Rozsiahle hnisavé rany sú príčinou neustálej intoxikácie, hypoproteinémie a horúčky. U pacientov sa rozvíja necitlivosť, znižuje sa ich imunita a postupuje vyčerpanie. Výsledné preležaniny dosahujú veľké rozmery. Popáleninové ochorenie je často sprevádzané rozvojom hnisavej artritídy, svalovej atrofie, stuhnutosti kĺbov a kontraktúr. Priebeh vyčerpania je komplikovaný poškodením vnútorných orgánov s rozvojom ťažkej sepsy, ktorá sa stáva bezprostrednou príčinou smrti.

Trvanie obdobia hnisavo-septických komplikácií je určené dĺžkou existencie popáleninových rán. Ak sa stratená koža úspešne chirurgicky obnoví, pacient sa začne pomaly, ale isto zotavovať: horúčka postupne ustupuje, zlepšuje sa spánok a chuť do jedla, mizne anémia a hypoproteinémia a normalizujú sa funkcie vnútorných orgánov. Pacienti rýchlo priberajú na váhe, stávajú sa aktívnejšími, čo naznačuje začiatok posledného obdobia popáleninovej choroby.

Rekonvalescencia

Trvanie tohto obdobia je 1 – 1,5 mesiaca. Nie všetci, ktorí prekonali popáleniny, však môžu byť v budúcnosti považovaní za zdravých ľudí: niektorí trpia chronickými ochoreniami obličiek (pyelonefritída, nefrolitiáza), zatiaľ čo iní vykazujú známky myokardiálnej dystrofie. Najpočetnejšia skupina rekonvalescentov vyžaduje rekonštrukčnú a regeneračnú liečbu jazvových kontraktúr a deformácií, ktoré vznikli v mieste hlbokých popálenín, takže doba rekonvalescencie u tejto kategórie obetí je predĺžená.